Презентація на тему:
НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ

НАБУТІ ВАДИ СЕРЦЯ

СТАТИСТИКА НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ Частота НВС – 0,5 – 1,0 % населення України НВС складають 20 – 25 % всіх захворювань серця: займають ІІІ місце після АГ і ІХС Частота НВС за секційними даними – 3,5 – 8,3 % Оперативне лікування показане в 25 %

Питома вага уражень клапанного апарату при набутих вадах серця (%) N.B! Мітральний стеноз – найбільш поширена вада: 83,2 % уражень МК, 64 % усіх НВС (М.Амосов, 1983) Співвідношеняя МС : НМК = 10 : 1 !!! Автор Рік Матер. МК АК ТК КЛА АК+МК ТК+ін Тареєв Є. 1956 Секц. 90,0 50,0 20,0 1,0 Clawson 1958 Секц. 73,6 10,0 3,9 Йонаш В. 1962 Клін. 55,0 17,0 27,0 1,0 Амосов М. 1983 Опер. 71,5 8,8 12,3 7,4 Амосов М. 1990 Опер. 67,2 9,6 14,4 Наші дані 1995 Клін. 64,6 22,1 (2в) 13,3

ЕТІОЛОГІЯ НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ РЕВМАТИЗМ ІНФЕКЦІЙНИЙ ЕНДОКАРДИТ АТЕРОСКЛЕРОЗ ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ СПОЛУЧНО-ТКАНИННІ ДИСПЛАЗІЇ (с-м Марфана, с-м Елерса-Данлоса) ІДІОПАТИЧНИЙ ПМК (с-м Берлоу) СИФІЛІС ТУПІ ТРАВМИ ГРУДНОЇ КЛІТКИ, ПОРАНЕННЯ СЕРЦЯ ДИФУЗНІ СПОЛУЧНО-ТКАНИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ (СЧВ, РА, ССД, АС)

КЛАСИФІКАЦІЯ НАБУТИХ ВАД СЕРЦЯ VI Нац. конгрес кардіологів України, 2000 За локалізацією: -мітральні; -аортальні; -трикуспідальні; -комбіновані (стеноз+недостаність одного клапана); -поєднані (при ураженні декільнох клапанів); Варіанти: “чистий” стеноз; “чиста”недостатність; комбінована вада з перевагою стенозу, комбінована вада з перевагою недостатності, комбінована вада без чіткої переваги; поєднана мітрально-аортальна вада. За етіологією: -ревматичні; -неревматичні (з уточненням етіології) За стадією: I, II, III, IV, V

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ДАНІ АТ в порожнинах серця Площа AV 4 - 6 см2 Окружність 9 - 11 см Об’єм ЛП 50-60 мл “Критична площа” 1–1,5 см2 МІТРАЛЬНИЙ КЛАПАН 120 120 25 5 25 8

МІТРАЛЬНИЙ СТЕНОЗ STENOSIS ATRIOVENTRICULARIS SIN., Vinssens,1715 ОСОБЛИВОСТІ: Формується через 5 –15 років після ревматичної гарячки Жінки – 75 – 84 % Ревматичний анамнез відсутній у 60 % ПАТАНАТОМІЧНІ ВАРІАНТИ: МС у вигляді діафрагми з щілеподібним отвором (“петля гудзика”) – 85 %; лійкоподібне втягнення стулок в лів.шлуночок (“рибячий рот”,“чистий стеноз”); Поєднання 1 і 2.

СТАДІЇ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ І ст. – компенсації (AV ³ 2,5 см2 – І бар’єр): ХОК – N. -АТлп до 10-15 мм рт.ст. -діастол. градієнту в 2 р. -ЛП скарги (–), мелодія МС, ПСШ, формув. р-mitrale ІІ ст. –легеневого застою (AVпульсації ПШ і < ЛШ >ЛА,ЛП,застій коренів, ЕКГ:правограма, ГЛП

СТАДІЇ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ІІІстадія – правошлуночкової недостатності -гіпертрофія,склероз артеріол -стійка ЛГ (ІІ бар’єр) -гіпертрофія і ділатація ПШ - > ДАТ в ПШ СН за ПШ-типом Ro: >ЛА,ЛП,ПШ,ПП ЕКГ:р-mitrale, ГПШ ІVстадія – дистрофічна (різкого ураження міокарда) -виснаження ЛП – МА -застій в обох колах -тромбоутворення -відносна НТК задишка в спокої, блідість, ціаноз,гепатомегалія, набряки, атрофія м’язів Ro-значне >ПП,ЛП,ПШ, ЕКГ –МА, ГПШ ІІІстадія – правошлуночкової недостатності V стадія - термінальна

СИМПТОМИ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ЗАДИШКА,КАШЕЛЬ, КРОВОХАРКАННЯ,СЕРЦЕВА АСТМА, АРИТМІЯ (ЕКСТРАСИСТОЛІЯ, МИГОТЛИВА АРИТМІЯ) АСТЕНІЧНА БУДОВА,“ТРИКОЛІРНИЙ ПРАПОР СТЕНОЗУ” “ПОСТУКУЮЧИЙ” ПРИСКОРЕНИЙ, РАПТОВИЙ ВЕРХІВКОВИЙ ПОШТОВХ, ЗАПІЗНІЛИЙ І ТОН (с. Коссіо) ЗМІЩЕННЯ МЕЖ СЕРЦЯ ВВЕРХ, ВПРАВО І ВЛІВО (!?) ПУЛЬС – М’ЯКИЙ,МАЛИЙ (зниження ХОК),(А)РИТМІЧНИЙ, при атіомегалії – PULSUS DIFERENS (с. Попова) АТ - НОРМАЛЬНИЙ

АУСКУЛЬТАТИВНІ ФЕНОМЕНИ ПРИ МІТРАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ І “плескаючий” тон над верхівкою ІІ тон акцентований над легеневим стовбуром Тон відкриття МК - OS Тричленний “ритм перепела”: І + ІІ + OS Діастолічний шум: ПСШ, інтервальний ПДШ Мелодія МС: І + ІІ + OS + ДШ

АУСКУЛЬТАТИВНІ ФЕНОМЕНИ ПРИ МІТРАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ “шум кузні” (с. Боткіна С.П.) – при МА Систолічний шум відносної НТК Діастолічний шум Грехем-Стіла внаслідок НКЛА Дрібноміхурчасті хрипи і крепітації вздовж верхньої і лівої межі серця (легеневі ознаки за С.П.Боткіним)

Аускультативна картина при мітральному стенозі Нормальна аускультативна картина Мітральний стеноз (синусовий ритм) Мітральний стеноз (миготлива аритмія)

ДІАГНОЗ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ПРЯМІ ОЗНАКИ (КЛАПАННІ): 1 ПЛЕСКАЮЧИЙ І ТОН 2 ТОН ВІДКРИТТЯ МК 3 ДІАСТОЛІЧНИЙ ШУМ І ДІАСТОЛІЧНЕ ТРЕМТІННЯ 4 ЕХО-КГ -ОЗНАКИ НЕПРЯМІ ОЗНАКИ: ЛІВОПЕРЕДСЕРДНІ ЛЕГЕНЕВІ ПРАВОШЛУНОЧКОВІ

М-Ехокардіограма при мітральному стенозі Мітральний стеноз Норма

В-Ехокардіограма при мітральному стенозі Норма Мітральний стеноз

Рентгенологічні зміни при мітральному стенозі Норма Мітральний стеноз

УСКЛАДНЕННЯ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ І ГРУПА (пов’язані з застоєм в МКК): кровохаракання легенева кровотеча серцева астма легенева гіпертензія: - недостатність КЛА, - аневризма ЛА ІІ ГРУПА (пов’язані з дилятацією камер) миготлива аритмія тромбоемболії синдроми здавлення: - медіастінальний, - порушення ковтання, - охриплість голосу, - анізокорія, - pulsus diferens

В-Ехокардіограма при мітральному стенозі Норма Мітральний стеноз

Рентгенологічні зміни при мітральному стенозі Норма Мітральний стеноз

УСКЛАДНЕННЯ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ І ГРУПА (пов’язані з застоєм в МКК): кровохаракання легенева кровотеча серцева астма легенева гіпертензія: - недостатність КЛА, - аневризма ЛА ІІ ГРУПА (пов’язані з дилятацією камер) миготлива аритмія тромбоемболії синдроми здавлення: - медіастінальний, - порушення ковтання, - охриплість голосу, - анізокорія, - pulsus diferens

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ТИРЕОТОКСИКОЗ МІКСОМА ЛІВОГО ПЕРЕДСЕРДЯ ПРОЛАПС МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ Норма Міксома лівого передсердя

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ Пролапс МК Норма МС

ЛІКУВАННЯ МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ І стадія – спостереження ІІ – ІV стадія – оперативне лікування ! -операц. летальність при ІІ-ІІІ ст. – 0 –0,1% -операц. летальність при ІV ст. – 1,9 % -частота рестенозу 4,9 – 38 % (КНДІССХ, 2001) V стадія – симптоматична терапія

АНАТОМО-ФІЗІОЛОГІЧНІ ДАНІ Площа аортального “вікна”- 2,5–3,5 см2 Гемодинамічні розлади при - 0,5–0,75 см2 N.B.! Зниження ХОК настає лише при звуженні аортального отвору > 75 %! АНАТОМІЧНІ ВАРІАНТИ СТЕНОЗУ АОРТИ надклапанний ( коарктація аорти) клапанний (аортальний стеноз) підклапанний (субаортальний стеноз, ГКМП)

НАЙЧАСТІШІ ПРИЧИНИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ВРОДЖЕНІ ЗМІНИ АК (бікуспідальний АС) РЕВМАТИЗМ ІДІОПАТИЧНИЙ КАЛЬЦИФІКОВАНИЙ СТЕНОЗ (вада Менкеберга) (E.Braunwald, 1999) STENOSIS OSTII AORTAE

СТАДІЇ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗУ І стадія – повної компенсації ( ХОК – N ) Подовження систоли ЛШ Підвищення АТ в ЛШ >швидкості кровотоку ч/з Ао Виник. клапанного градієнту САТ (до 150 мм рт.ст. і >) Гіперфункція ЛШ Скарги (-) СШ з’являється при стенозі 15 % ІІ стадія – прихованої серцевої недостатності (ХОК –N) ГЛШ (ММ > в 3-4 р. >к-ті залишкової крові >діастолічного наповнення вкл. мех. Франка-Старлінга швидка втомлюваність задишка при навантаж. головокружіння СШ ЕКГ, Ro - ГЛШ

СТАДІЇ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ІІІ стадія – відносної коронарної недостатності тоногенна дилятація міогенна дилятація ДАТ лш АТ лп ХОК АТ мкк стенокардія головокружіння синкопе при навантаженні задишка >ЛШ ЕКГ-ГЛШ,корон. недостатність IV стадія – вираженої лівошлуночкової недостатності мітралізація вади Серцева астма, набряк легень МА, гепатомегалія V стадія - термінальна Правошлуночкова і тотальна СН

СИМПТОМИ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗУ Задишка Ангінальні болі 50-80 % Серцебиття 33 % Головокружіння 75 % Знепритомнення 5-50 % Загальна слабкість Втомлюваність Аортальна блідість Резистентний високий повільний верх. поштовх Систолічне тремтіння 75% Pulsus rarus,parvus,tardus, longus et anacroticus Артеріальна гіпотензія, у 10-20 % - арт. гіпертензія N.B.! Поєднання кількох класичних ознак зустрічається лише у 20 % чистого АС. В 80 % АС асоціюється з іншими вадами !

АУСКУЛЬТАТИВНА КАРТИНА ПРИ АОРТАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ Ослаблення І тону 50% “систолічний ляск”10% Характерний СШ Ослаблення ІІ т.

ЕХОКАРДІОГРАМА ПРИ АОРТАЛЬНОМУ СТЕНОЗІ АК не візуалізується або стулки АК ущільнені Амплітуда розходження стулок АК знижена Вібрація стулок АК в систолу В просвіті аорти – додаткові ехо-структури Виражена гіпертрофія ЗСЛШ і МШП Помірне збільшення порожнини ЛШ

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ ЗМІНИ ПРИ АОРТАЛЬНИХ ВАДАХ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ПРЯМІ (КЛАПАННІ) ОЗНАКИ: -систолічне тремтіння -ромбоподібний СШ над Ао -послаблення ІІ т. над Ао -ЕхоКГ –ознаки АС -кальциноз АК при Ro-скопії НЕПРЯМІ ОЗНАКИ (лівошлуночкові) -посилений зміщений вліво-вниз в. поштовх -аортальна конфігурац. cерця, напружена пульсація ЛШ (при Ro) -ГЛШ (ЕКГ,ЕхоКГ,Ro)

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗУ ВІДНОСНИЙ АС: аневризма Ао, атеросклероз Ао, анемія, функціональний (юнацький)шум вигнання; ДЕФЕКТ МІЖШЛУНОЧКОВИЙ (VSD) ДЕФЕКТ МІЖПЕРЕДСЕРДНИЙ (ASD) СТЕНОЗ ЛЕГЕНЕВОЇ АРТЕРІЇ ФУНКЦІОНУЮЧА АРТЕРІАЛЬНА ПРОТОКА КОАРКТАЦІЯ АОРТИ ГКМП(субаортальний стеноз) Шум вигнання Шум регургітації ФАП VSD ASD

НЕДОСТАТНІСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА (механізми компенсації) І ст–повної компенсації (ХОК–N,ДАТ–N) >діастолічного об’єму ЛШ (60 200 мл) механізм Франка-Старлінга ( >УО ) тоногенна дилатація ЛШ рефлекторні ритмічні зміни ПСТ > ЧСС - < діастоли - < регургітації < КДТа - > об’єму крові в аорті < фази ІC, > періоду вигнання ІІ ст. – прихованої СН - ГЛШ Симптоми (-) Посилена пульсація, ДШ, >Атп, ЕКГ,Ro -ГЛШ ІІІ ст. –субкомпенсації міогенна дилятація > КДТ лш Зниж.фіз.акт, стенокардія, ДАТ

СИМПТОМИ НЕДОСТАТНОСТІ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА СЕРЦЕБИТТЯ ПУЛЬСАЦІЯ СУДИН ГОЛОВОКРУЖІННЯ СИНКОПЕ КАРДІАЛГІЇ СТЕНОКАРДІЯ аортальна блідість “sea-saw” – с-м Дреслера “танець каротид” колив. голови- с-м Мюссе пульс. язичка – с-м Мюлера “гра” зіниць – с-м Ландольфі псевдокапілярн.пульс Квінке зміщення резистентного куполоподібного в.поштовху розшир. меж серця і суд.пучка Ps. celer-brevis, altus-magnus Pistol shot sound Подвійний тон Траубе Подвійний шум Дюроз’є Високий пульсовий АТ, “нескінченний тон”, с-м Хіла

АУСКУЛЬТАТИВНА КАРТИНА ПРИ АОРТАЛЬНІЙ НЕДОСТАТНОСТІ ТАХІКАРДІЯ ОСЛАБЛЕННЯ І т. ОСЛАБЛЕННЯ ІІ т. ПОЯВА ІІІ т. БЕЗІНТЕРВАЛЬНИЙ ПРОТОДІАСТОЛІЧНИЙ ШУМ систолічний тон функц. СШ Коррігана СШ відносної НМК ПСШ Флінта

ЕХОКАРДІОГРАМА ПРИ НЕДОСТАТНОСТІ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА аортальна регургітація

ЕХОКАРДІОГРАМА ПРИ НЕДОСТАТНОСТІ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА збільшення просвіту аорти гіперкінез стінок аорти стулки АК не візуалізуються або ущільнені, потовщені сепарація стулок і вібрація діастолічна вібрація ПСМК збільшення ЛШ гіперкінез МШП,ЗСЛШ ПСШ Флінта сепарація стулок АК Вібрація ПСМК

ДИФДІАГНОЗ АОРТАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ І МІТРАЛЬНОГО СТЕНОЗУ >0,12s

ПРОГНОЗ ПРИ ВАДАХ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ТРИВАЛА БЕЗСИМПТОМНА КОМПЕНСАЦІЯ ЗАДИШКА,СТЕНОКАРДІЯ – трив. життя 4 – 5 р. СИНКОПЕ при навантаженні – трив. життя 3 –4 р. Поява ЛШ СН – 2 роки переживає лише 39 % Приєднання ПШ СН – 2 роки переживає 12 % При НАК трив. життя від появи симптомів 6,4 р. N.B.! Особливість аортального стенозу – висока частота раптової зупинки серця – 24 %.

ЛІКУВАННЯ АОРТАЛЬНИХ ВАД ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ: КСРлш > 55 мм АС – градієнт тиску > 50 мм рт. ст., площа аортального отвору < 0,75 см2 N.B.! СУЧАСНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРИ АВ: оперувати до розвитку вторинних ускладнень і дисфункції лівого шлуночка - “хворі з АВ декомпенсують один раз !” Нормальна ФВ – планова операція Дисфункція ЛШ – термінова операція Виражена СН – екстренна операція

Дякую за увагу!