Презентація на тему:
нестероідні

Ювенільний ревматоїдний артрит у дітей. Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова Кафедра педіатрії №1 “Клінічний протокол надання медичної допомоги дітям з РА від 08.05.12 р. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) - одна з найбільш значимих медичних та соціально – економічних проблем сучасного суспільства: Поширеність складає 0,05-0,6%, Смертність становить 0,5-1%. Переважно хворіють дівчатка Хворіють діти віком до 16 років Хронічний перебіг Асоціація з галотипами HLA Суттєво знижує якість життя дитини Є причиною розвитку інвалідності. Актуальність теми. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Ювенільний ревматоїдний артрит (ЮРА) Артрит невстановленої етіології, тривалістю ≥ 6 тижнів, що розви-вається у дітей в віці до 16 років при виключені іншої патології суглобів. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Етіологія Етіологія не встановлена Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Фактори ризику: Генетична схильність. Інфекційні агенти Дисбаланс імунної системи. RA, rheumatoid arthritis.1 de Vries R. Curr Opin Rheumatol. 2011; 23:227-232. 2.Cooles FAH, et al. Curr Opin Rheumatol. 2011;23:233-240. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Зменшення хрящової тканини Запальні ушкодження Активація комплементу Синтез цитокінів Антиген Синтез антитіл і активації комплементу Аутоантитіла : RF, анти- ССР TNF- IL-1 TNF- IL-6 IL-6 IL-10 TNF- Plasmocyte Макрофаг Дендритні клітини Кісткові ерозії S.B. Cohen, 2005 Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Патогенез: Фаза ініціації: Медіаторна фаза Лімфоїдна фаза. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Класифікації ювенільних артритів Американська колегія ревматологів (ACR) Європейська ліга проти ревматизму (EULAR) Міжнародна ліга Ревматологічнихассоціацій(ILAR) Ювенільнийревматоїднийартрит Ювенільний хронічний артрит Ювенільнийідиопатич-нийартрит Системний Системний Системний Поліартикулярний (серонегативнийісеропозитивний) > 4 суглобів Поліартикулярний ПоліартикулярнийРФ+ ПоліартикулярнийРФ - Оліго(пауци)артикулярний Оліго(пауци)артикулярний Оліго(пауци)артикулярний Персистуючий Прогресуючий Ювенильныйпсориатичнийартрит Псориатичнийартрит Ювенільнийанкилозуючийспондиліт Ентезитнийартрит Інші артрити Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Критерії діагностики ЮА Початок захворювання до 16 років; Ранкова скутість, яка триває 1 годину і більше. Припухлість м'яких тканин; Артрит одного або більше суглобів. Тривалість суглобових змін більше 6 тижнів. Симетричний, одночасний артрит. Ревматоїдні вузлики. Ревматоїдний фактор сироватки крові. Характерні рентгенологічні зміни в уражених суглобах. Виключення усіх інших ревматичних захворю-вань. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Суглобовий синдром Множинне ураження суглобів. Ураження 2-4 суглобів – олігоартрит (пауциартрит). Ураження ≥ 5 суглобів – поліартрит. Артралгії Припухлість суглобів Ранкова скутість Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Клінічні варіанти захворювання Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Системний варіант Вік дебюту: до 6 років • Стать: дівчатка = хлопчики Складає 10-20 % випадків ЮРА. Початок – гострий або підгострий. Гарячка > 2 тижнів Лихоманка – фебрильна або гектична, підйом температури переважно в ранковий час, часто супро-воджується ознобом, а падіння температури – рясним потом. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Системний варіант: Ревматоїдна висипка Не супроводжуються свербіжем; Нестійкі, з'являються і зникають протягом короткого відрізку часу; Посилюються на висоті лихоманки; Локалізуються в ділянках суглобів, на обличчі, бокових поверхнях тулуба, сідницях і кінцівках. Іноді висип може бути уртикарним або геморагічним. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Системний варіант: Лімфаденопатії; Гепатоспеномегалія; Полісерозіти; Артралгії; Артрити : оліго-, поліартрит; Міалгія ; Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Системний варіант з олігоартритом або відстроченим суглобовим синдромом. Симетричний артрит крупних суглобів. На початку – ексудативні зміні, а в подальшому – деформації і контрактури. Іноді суглобовий синдром відстрочений і розвивається через декілька місяців, або років після появи системних проявів. Турбують артралгії, міалгії на висоті гарячки. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Системний варіант з поліартритом На початку захворювання формується поліартикулярний або генералізований суглобовий синдром з ураженням шийного відділу хребта. В подальшому швидко розвиваються стійкі деформації і контрактури, аміотрофії, гіпотрофії. Ураження очей. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Складає 30-40 % випадків ЮА. Виділяють 2 варіанти: РФ “+” та РФ “-”; Іноді супроводжується субфебрильною темпера-турою та лімфаденопатією Розрізняють три окремі підтипи ПА РФ«–»; Поліартикулярний варіант Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Поліартикулярний варіант Серонегативний по РФ субтип Може виникнути в любому віці. Частіше хворіють дівчатка. Ураження суглобів симетричне; Артрит крупних та дрібних суглобів, з ураженням висково-нижньощелепного суглобу та шийного відділу хребта. Високий ризик розвитку увеїту, особливо в ранньому (до 5 років) віці дебюту захворювання. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

РФ-негативний варіант 1й підтип нагадує ранній початок олігоартриту за винятком кіль-кості суглобів, що вражаються в перші 6 місяців хвороби; асиметричними артритами; ранній вік дебюту хвороби; хворіють переважно дівчатка; високий ризик розвитку іридоцикліту; асоціація з HLA DRB10801; часто позитивний тест на ANA. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001 At least three distinct subsets of RF-negative polyarthritis can be identified: The first is a form that closely resembles early-onset oligoarticular juvenile idiopathic arthritis, except for the number of joints affected in the first 6 months of disease. Like that illness, RF-negative polyarthritis is characterised by asymmetric arthritis, early age at onset, female predominance, frequent positive ANAs, increased risk of iridocyclitis, and association with HLA-DRB1*0801. These similarities have led to the view that this subset and early-onset oligoarthritis are the same disease, with the former representing a rapid arthritis spread in the latter. The demonstration that ANA-positive oligoarthritis shares homogeneous clinical features with ANA-positive RF-negative polyarthritis, but not with ANA-negative RF-negative polyarthritis, lends support to this view. Studies on the frequency of the various disease subsets in different ethnic populations also lend support to this notion. In countries where ANA-positive, early onset, iridocyclitis-associated oligoarthritis is rare, the equivalent RF-negative polyarthritis is also seldom seen. The second subset of RF-negative polyarthritis is similar to adult onset RF-negative rheumatoid arthritis, and is characterised by overt symmetric synovitis of large and small joints, onset in school age, increased ESR, negative ANA, and variable outcome. The third subset is a form known as dry synovitis, which shows negligible joint swelling but stiff ness, flexion contractures, and normal or slightly raised ESR. This subset is often poorly responsive to treatment and could follow a destructive course. Ravelli A & Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007;369 :767-78

РФ-негативний варіант 2й підтип подібний до ПА РФ«–» дорослих; наявність симетричного синовіїту великих і ма-лих суглобів; дебют хвороби в шкільному віці; підвищене ШОЕ; ANA«–» ; різний прогноз захворювання; Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001 At least three distinct subsets of RF-negative polyarthritis can be identified: The first is a form that closely resembles early-onset oligoarticular juvenile idiopathic arthritis, except for the number of joints affected in the first 6 months of disease. Like that illness, RF-negative polyarthritis is characterised by asymmetric arthritis, early age at onset, female predominance, frequent positive ANAs, increased risk of iridocyclitis, and association with HLA-DRB1*0801. These similarities have led to the view that this subset and early-onset oligoarthritis are the same disease, with the former representing a rapid arthritis spread in the latter. The demonstration that ANA-positive oligoarthritis shares homogeneous clinical features with ANA-positive RF-negative polyarthritis, but not with ANA-negative RF-negative polyarthritis, lends support to this view. Studies on the frequency of the various disease subsets in different ethnic populations also lend support to this notion. In countries where ANA-positive, early onset, iridocyclitis-associated oligoarthritis is rare, the equivalent RF-negative polyarthritis is also seldom seen. The second subset of RF-negative polyarthritis is similar to adult onset RF-negative rheumatoid arthritis, and is characterised by overt symmetric synovitis of large and small joints, onset in school age, increased ESR, negative ANA, and variable outcome. The third subset is a form known as dry synovitis, which shows negligible joint swelling but stiff ness, flexion contractures, and normal or slightly raised ESR. This subset is often poorly responsive to treatment and could follow a destructive course. Ravelli A & Martini A. Juvenile idiopathic arthritis. Lancet 2007;369 :767-78

Олігоартикулярний варіант Субтип з раннім початком Вік дебюту: 1-5 років; Стать: хлопчики < дівчатка; Клінічні ознаки: артрит крупних суглобів, часто асиметричний; У 25 % випадків швидко розвивається деструкція суглобів; Іридоцикліт у 30-50 % хворих; Запальні зміни в крові можуть бути відсутні. • РФ«–» • ANA – 70-80% • HLA: HLA-А2; HLA-DRB1*11; HLA-DRB1*08 Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Олігоартикулярний варіант Субтип з пізнім початком Виникає в віці 8-15 років; Стать: хлопчики > дівчатка; Враження суглобів: асиметричний артрит суглобів, пе-реважно нижніх кінцівок – п’яточна ділянка, суглоби стоп, кульшові суглоби, тощо. 5-10 % хворих – іридоцикліт. ШОЕ підвищується одночас-но зі скутісттю суглобів; Підвищення концентрації СРБ ; РФ«–»; ANA – в низь-кому титрі; • HLA: HLA-В27. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Артрит, асоційований з ентезитом • Вік дебюту: >6 років • Стать: хлопчики > дівчатка • Клінічні ознаки: • симетричний артрит крупних суглобів, бурсит; • дактиліт • ентезопатія й ентезит • гострий іридоцикліт • РФ«–» • ANA«–» • HLA-B27 – 80-90% хворих • Перебіг: • часто розвивається сакроілеїт Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Клінічна діагностика ЮРА План обстеження Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Функціональний клас за Штейнброкером: І ІІ ІІІ. IV Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Лабораторні дослідження Клінічний аналіз крові; Мікробіологічне дослідження. Біохімічний аналіз крові: Ревматоїдний фактор Антинуклеарні антитіла (АНА) Імунологічне дослідження крові. Імуногенетичне дослідження. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Інструментальні методи дослідження: ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД органів черевної порожнини та вражених суглобів, Рентгенографія ОГК та вражених суглобів, МРТ, КТ вражених органів та суглобів. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Інструментальні методи дослідження Рентгенографія при захворю-ваннях суглобів дає специфічні рентгенологічні ознаки. Однак чутливість методу на ранній стадії захворювань низька. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Рентгенологічні зміни за О. Steinbrocer (1949): чотири стадії захворювання: І ст. – остеопороз, переважно епіфізарний; ІІ ст. - остеопороз і початкова деструкція хряща, звуження суглобової щілин ІІІ ст. – виражена деструкція хряща і кістки, кісткові ерозії V ст. – симптоми ІІІ ст. і анкілози. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Інструментальні методи дослідження Більш чутливими методами дослідження є УЗД суглобів і МРТ. УЗД суглобів дозволяє виявляти навіть невелику кількість випоту в порожнині суглобів і в піхвах сухожилків і виявити, формування паннуса при РА, оцінити ширину суглобних щілин, контури кісток, виявити кісткові ерозії. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Інструментальні методи дослідження МРТ – дозволяє на ранній стадії виявити стончення суглобного хряща, кісткових ерозій й провісника цих ерозій, товщину синовіальної оболонки, наявність випоту. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Дифференціальна діагностика ЮРА Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Туберкульоз, хвороба Лайма Гостра ревматична лихоманка РеА, та інші артрити Ювенільний анкілозуючий спондиліт Системний червоний вовчак Захворювання крові: геморрагічний васкуліт, гемофілія, лейкоз Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Лікування Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Загальні принципи лікування Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Немедикаментозне лікування 1. Режим: В періоді загострення: Обмеження рухової активності: Повна іммобілізація суглобів з накладанням лонгет протипоказана ! Фізичні вправи дозволяють зберегти функціональну ак-тивність суглобів. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

ЛФК Щоденні вправи, які допомогають збільшувати об'єм рухів у суглобах, ліквідують сгинальні контрактури і відновлюють м'язову масу. Використовують статичні ортези типу шин, лонгет, стельок та динамічні ортези у вигляді легко зйомних апаратів. Статичні ортези слід носити переривчасто і протягом дня обов'язково знімати для стимуляції м'язової системи. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Медикаментозне лікування Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

1. Ефективна боротьба з хворобою мож-лива, якщо лікування на ранній стадії аг-ресивне. 2. Раннє призначення базисних протиза-пальних препаратів (БПЗП). 3. При підборі лікарських засобів перевагу надавати оригінальним препаратам, зареєстрованим для використання у дітей. Золотий стандарт лікування ЮРА Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Лікарські препарати: Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Нестероїдні протизапальні препарати Призначають хворим з недеструктивними ураженнями суглобів без системних проявів; На ранніх стадіях захворювання (не більше 6-12 тижнів до встановлення діагнозу). Надаємо перевагу селективним інгібіторам ЦОГ-2. НПЗП можуть провокувати розвиток ДВС-син-дрому або синдром активації макрофагів, тому їх слід обережно призначати під час загострен-ня системних проявів ЮРА. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Глюкокортикостероїди: Призначаємо при наявності сис- темних проявів захворювання; Високій персистуючій активності процесу; Недостатній ефективності НПЗП і в/суглобового і/або в/венного введення ГКС; Доза преднізолона не повинна перевищувати 0,2-0,5 мг/кг на добу, а добова доза – 15 – 20 мг. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Внутришньосуглобово Локальна терапія ГКС. Швидко ліквідує запальний процес в суглобі; Зберігає їх функціональну спроможність; Для в/суглобового введення використовують ГКС про-лонгованої дії; Введення ГКС слід прово-дити не частіше 1 разу в 1-3 міс. в один і той же суглоб. Протипоказано введення в кульшовий суглоб ризик розвитку аваскулярного некрозу головки стегнових кісток. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Хворобо-модифікуючі препарати: Базисні протизапальні препарати (БПЗП). Метотрексат- ефективний при всіх клінічних варіантах ЮА. Сульфасалазин – ефективний у хворих з пізнім олігоартикулярним і поліартикулярним ЮА. Не рекомен-довано його використання при сис-темному варіанті ! Циклоспорин – при системних варіантах, при лікуванні увеїту, при синдромі активації макрофагів. Лефлумід – у випадках важкого прогресуючого перебігу захворю-вання, рефрактерного до застосування метотрексату. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Генно-інженерні біологічні препарати Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Aнти-TNF препарати при РА Препарат Доза та застосування Адалімумаб Adalimumab 4роківі15-30кг: 20мгкожні2тиж. >4роківі>30кг: 40мгп/шкірнокожні 2тиж. Етанерцепт Etanercept Підшкірно в дозі 0,4 мг/кг на 1 введення (не більше 25 мг) або по 0,8 мг/кг 1 раз у тиждень. ІнфліксімабInfliximab Вводять в дозі 3-10 мг/кг на введення. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Інші хворобо-модифікуючі препарати Saag KG, et al. Arthritis Rheum. 2011;59:762-784; prescribing information of individual agents. Препарат Дози та застосування АбатацептAbatacept У дітей старше 6 років приполіартикулярно-муЮА, довенно у дозі 10 мг/кг 1 раз на міс. РітуксімабRituximab Вводятькрапельновдозі375 мг/м21 раз втижденьпротягом4тижнів;   Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Профілактика Уникати надмірної інсоляції. Уникати переохолодження. Намагатися не міняти кліматичний пояс. Зменшити контакти з інфекціями. Виключити контакт з тваринами. Протипоказано проведення будь-яких профілактичних щеплень (крім реакції Манту) і використання всіх препаратів, що підвищують імунну відповідь організму. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Артрити Артри т ( грец. αρθρον — суглоб), загальна назва запальних процесів, а в широкому сенсі — будь-яких хвороб суглобів. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Реактивний артрит це запальне негнійний захворювання суглобів, яке розвивається після гострої кишкової або сечостатевої інфекції. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Причини розвитку реактивних артритів Хламідії: 2. Кишкові мікроорганізми . 3. ГРЗ. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Реактивний артрит Синдром Рейтера Етіологія – chlamidia, yersinia, salmonella, shigella Уретрит Кон'юнктивіт Дистрофія нігтів з кератодерміей на підошвах і долонях Асиметричний артрит, с переважним ураженням суглобів нижніх кінцівок - “Сосископодібна” деформація - Ахілобурсит Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001 Реактивные артриты развиваются через 1,5-2 нед. после перенесенных инфекционных заболеваний. Наиболее частым инфекционным агентом являются хламидии, вызывают синдром Рейтера, который Рейтера включает уретрит, конъюнктивит, асимметричный артрит, с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, «сосискобразная» деформация пальцев, энтезопатии, поражение кожи и слизистых оболочек (дистрофия ногтей с кератозом, кератодермия на подошвах и ладонях).

Реактивний артрит (після ентеробактеріальних інфекцій) Етіологія-yersinia,salmonella, shigella Гарячка Висип Біль у шлунку, діарея в 50% випадків ШОЕ, CRP Aртралгії або артрит нижніх кінцівок Характерною особливістю ієрсиніозу є лущення шкіри долонь і стоп Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001 После энтеробактериальных инфекции (иерсиниоз, сальмонеллез, кампилобактерная инфекция) иногда развивается тяжелый артрит. Иерсиниоз может протекать с лихорадкой, сыпью, артралгиями, артритом, высокими лабораторными показателями активности и может являться маской системного варианта ЮРА. Характерной особенностью иерсиниоза является шелушение кожи ладоней и стоп. Как правило, поражаются крупные суставы нижних конечностей, а также мелкие суставы пальцев стоп и кистей. Предшествующую диарею или боли в животе отмечают только 50% пациентов.

Діагностика При артриті дитина повинна бути оглянута ревматологом. офтальмологом на предмет виключення увеїту. необхідна консультація фтизіатра. ортопеда. гематолога, онколога. генетика. Лабораторні : Загальний аналіз крові; Загальний аналіз сечі; Аналіз кала на я/г; Аналіз кала на дизгрупу. Для підтверждення діагнозу серологічне дослідження з метою виявлення антитіл до бактерій, дослідження синовіальної рідини, епітеліальних клітин уретри, кон'юнктиви для визначення антиген хламідій. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Диагностика З інструментальних методів обстеження необхідно провести: : - ультразвукове дослідження суглобів; - рентгенографію суглобів; - МРТ суглобів показано при підозрі на патологію м'яких тканин; - КТ суглобів допомагає при диференціальній діагностиці туберкульозу кісток, остеомієліту, пухлин кісток; Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001

Лікування реактивних артритів етіотропне - пацієнтам назнается курс антибакте-ріальних препаратів, при хронічному перебігу АБ в поєднанні з імуно-модуляторами. З протизапальною і знеболюючою метою пацієнти отримують нестероїдні протизапальні засоби. Endocrinologic and Metabolic Drugs Advisory Committee July 27, 2001