Презентація на тему:
Клінічний випадок

Івано-Франківський національний медичний університет Івано-Франківський обласний клінічний кардіологічний центр Кафедра внутрішньої медицини №2 та медсестринства Підготували студенти 5- групи VI курсу Левенець Роксолана Володимирівна та Шуміліна Яна Романівна Клінічний розбір випадку з практики Івано-Франківськ 2021

Паспортна частина ПІП: Б.М. В… Дата народження: 05.05.1951 Вік: 69р. Стать: чоловіча Місце роботи,посада: Надвірнянська ЦРЛ. Лікар-отоларинголог. Домашня адреса: Івано-Франківська обл., Надвірнянський р-н… Ким направлений: Надвірнянською ЦРЛ Дата, час госпіталізації : у відділення ІМДЛтРТ ЦМКЛ міста Івано – Франківська 01.10.2018 року о 11:10 ранку 05.10.2018 року о 10:00 ранку переведений у відділення АзПІТ ( ВІМзБІТ) Івано-Франківського ОККЦ

Скарги На момент поступлення в ЦМКЛ (01.10.18 р. о 11:10 ранку) пацієнт скаржився на пекучий, тиснучий біль у ділянці серця та груднини, іррадіював в ліву руку та ліву підлопаткову ділянку, що виник раптово у стані спокою (о 10:30 ранку), тривав понад 30 хвилин, супроводжувався задишкою, загальною слабкістю та головним болем. Нітрогліцерин та інших медикаментів не приймав. На момент курації , 18.10.18 року, дані скарги відсутні. З боку інших органів та систем скарг немає.

Анамнез захворювання (зі слів хворого та за даними медичної документації) Зі слів пацієнта 01.10.18 року близько 10:00 год ранку виникли скарги на пекучий, тиснучий біль у ділянці серця, який тривав більше 30 хв, з іррадіацією в ліву руку та ліву підлопаткову ділянку, загальну слабкість, задишку в стані спокою і головний біль. О 10:30 ранку перебуваючи на постійному місці праці(лікар-отоларинголог Надвірнянської ЦРЛ) звернувся до кардіолога Надвірнянської ЦРЛ, яка скерувала його через ШМД в ІФ ЦМКЛ, в якому госпіталізовано в ургентному порядку у відділення ІМДЛтРТ ЦМКЛ для проведення ургентної коронарографії і вибору стратегії реваскуляризації міокарда. О 12:30 ранку проведено коронарографію та черезшкірне коронарне втручання. 05.10.18 року о 10:00 ранку у клінічно стабільному стані хворого переведено у відділення АзПІТ ( ВІМзБІТ) ОККЦ. Час “ПМК-КатЛаб” – 120 хв. Рівень доказовості – І B.

Рекомендації ESC 2019 року

Анамнез життя Ріс та розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. У фізичному та психомоторному розвитку не відставав від однолітків. В дитинстві хворів на ГРВІ, пневмонію. Туберкульоз, венеричні та інфекційні захворювання , включаючи COVID-19,у себе та родичів заперечує, ЦД-заперечує. Пацієнта хворіє на артеріальну гіпертензію та аритмію протягом 10 років (Періодично показник артеріального тиску підвищувався до 160/90 мм.рт.ст.) Для нормалізації тиску крові приймав Ко-Диротон, а для нормалізації ритму - Аритміл (Аміодарон). Спадковий анамнез: обтяжений, батьки хворіли на артеріальну гіпертензію, батько помер внаслідок ІМ. Алергійний анамнез-не обтяжений. Шкідливі звички – заперечує. Спостерігається у сімейного лікаря з приводу артеріальної гіпертензії та аритмії протягом 10 років. Приймає Ко-Диротон для нормалізації тиску та Аритміл (Аміодарон) для попередження аритмії. Цільового значення АТ (130/80 мм.рт.ст.) не досягає.

Дані об’єктивного обстеження Загальний стан середньої важкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Будова тіла- нормостенік. Шкірні покриви чисті, теплі,вологі, бліді. Ділянок депігментації і патологічних елементів не виявлено, Forrester IІВ .

Дані об’єктивного обстеження Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, склери білого кольору. Язик рожевого кольору, вологий, чистий. Підшкірна клітковина розвинута нормально, з рівномірним розподіленням. Ріст 176 см, вага 80 кг ІМТ- 25,8 кг/м2 (норма: 20-25 кг/м2) Лімфатичні вузли не пальпуються. Щитоподібна залоза без патологічних змін. Периферійні набряки відсутні.

Дані об’єктивно обстеження Органи дихання При огляді : форма грудної клітки звичайна, приймає участь у акті дихання,носове дихання утруднене. Число дихальних рухів – 22/хв. Пальпаторно: болючих місць,ущільнень,набряків не виявлено. Перкуторно : вкорочений легеневий звук в нижніх відділах легень. Аускультативно: вислуховуються вологі дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах легень, що відповідає Killip IIа.

Дані об’єктивно обстеження Органи кровообігу При огляді серцевої ділянки видимих змін не виявлено. При пальпації: верхівковий поштовх розлитий, знаходиться у V міжребір’ї на 0.5 см досередини від lin .mediaclavicularis sinistra. Перкуторно : права межа на 1 см виступає назовні від правого краю груднини, верхня – по верхньому краю III ребра по парастернальній лінії, ліва на рівні l. medioclavicularis sinistra. Аускультативно – тони серця аритмічні, ослаблені. Пульс ритмічний- 45 уд/хв ЧСС –42-50 уд/хв.; АТ -140/90 мм. рт. ст. Варикозне розширення вен відсутнє, периферійні набряки відсутні.

Дані об’єктивного обстеження Органи травлення Язик рожевого кольору, вологий, чистий. Живіт правильної форми, не збільшений, приймає участь в акті дихання. При поверхневій пальпації м’який, не болючий. Симптоми подразнення очеревини від’ємні. Перистальтика збережена . Характер випорожнень звичайний, патологічних змін не виявлено. Печінка не виступає з-під краю ребрової дуги . Селезінка не пальпується. Фізіологічні відправлення в нормі. Сечовидільна система Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, 5-6 разів на добу, характер сечі не змінений.

План обстеження Тропонін І ЕКГ в динаміці Коронарографія Вибір стратегії реваскуляризації за шкалами SYNTAX І ,SYNTAX ІІ та ESC УЗД серця ЕхоКГ Коагулограма (гематокрит,фібриноген,МНС, АЧТЧ,ПІ, протронбіновий час) Ліпідограма (заг. холестерин, триацилгліцерини, ЛПВГ,ЛПНГ) Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, загальний білок, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза) Оцінка ризику фатальної та нефатальної події в найближчі 10 років за шкалами SCORE та ACC/AHA, Garfield.

ЕКГ J i

Висновок Ритм синусовий, неправильний, дрібнохвильова ФП із частотою 600/хв, частота шлуночкових скорочень – 42- 50 /хв.,електрична вісь серця візуально відхилена вправо, біоелектрична активність серця помірно знижена. Відсутність приросту зубця R від V1-V4 , наявність патерну QS у V1,V2,V3 без зміщення сегмету ST, субендокардіальна депресія сегменту ST в ділянці верхівки і латеральної стінки ЛШ.

Тропонін І (05.02.18.) – 30,2 нг/мл (при нормі до 1 нг/мл) Тропонін І (02.10.18.) – 18 нг/мл (при нормі до 1 нг/мл)

Асистент Федорченко Михайло Володимирович просимо показати коронарографію на етапі діагностики Діагностична коронарографія

Коронарографія від 02.10.18 50-60% TIMI-1-2 тромби

Висновки Правий тип кровопостачання серця Коронарні артерії атеросклеротично змінені. ЛКА: наявні тромби в дистальному сегменті ОГ та в проксимальному сегменті гілки тупого краю ОГЛКА, TIMI-1 Стеноз проксимального та медіального сегментів (Culprit lesion) ПМГ ЛКА 50-60%, TIMI-1 ПКА без гемодинамічно значимих звужень.

Стандартизований поділ на сегменти та номенклатура томографічної візуалізації серця (Американська Асоціація Серця – АНА, 2015, 2018) Правий тип кровопостачання серця

Вибір стратегії реваскуляризації міокарда за шкалою SYNTAX І Результат:       Поражение 1   (сегменти6-7): 3.5+2.5= 6 (сегмент 12a): 1x2= 2 (сегмент 13): 0.5x2= 1 Тромбоз 1 Всего в поражении 1 10     ИТОГО: 10

Вибір стратегії реваскуляризації міокарда за шкалою SYNTAX І 0-22 бали 23-32 бали Більше 33 бали

Вибір стратегії реваскуляризації міокарда за шкалою SYNTAX-ІІ 69 69

Вибір стратегії реваскуляризації міокарда за шкалою SYNTAX-ІІ Heart Team

Черезшкірні коронарні втручання чи аортокоронарне шунтування у стабільних хворих з ІХС без ураження стовбуру лівої коронарної артерії Кількість КА зі значущим стенозом у проксимальному сегменті* 1 чи 2 судини уражені 3 судини уражені Проксимальне ураження ПМШГ ЛКА Syntax Індекс ≥ 23 Syntax Індекс ≤ 23 Кардіологічний консіліум Низький операційний ризик** Первинне ЧКВ АКШ НІ ТАК Heart Team

Михайло Володимирович просимо показати коронарографію на етапі тромбекстракція з ангіопластикою

Тромбекстракція з ангіопластикою від 10.10.18 50-60% TIMI-1-2 тромби

Протокол За допомогою радіального? доступу у ОГ ЛКА у дистальний сегмент введений провідник, по якому введено аспіраційний катетер і проведена тромбекстракція із дистального сегменту ОГ ЛКА та проксимального сегменту ОМ (гілки тупого краю). Після чого проведена ангіопластика у проксимальному сегменті гілки тупого краю та у дистальному сегменті ОГ ЛКА. Контрольна ангіографія показала повне відновлення кровоплину в ОГ ЛКА. Culprit-cтеноз у проксимально-медіальному сегменті передньо-міжшлуновочкової гілки залишено для подальшого спостереження і медикаментозного лікування. Інтродюсер та провідник забрані, на місці пункції a.radialis накладено тиснучу пов’язку.

ЕКГ в динаміці 17.10.18 До Після

ЕКГ в динаміці (17.10.18) До Після

Трансторакальна ЕхоКГ(04.10.18р.) Аорта: 3,8 см (2,6-4,0 см),на рівні синуса Вальсальви: 4,2 см (3,0-4,0 см) Аортальний клапан: - розходження стулок 1,4-1,5 см (1,9-2,0 см) - у основі правої коронарної стулки кальцинат 7мм, - Δ P=4V², де V – швидкість кровоплину на АК=1м/с Δ P=4х1²=4 мм.рт.ст (N до 10 мм рт ст) Ліве передсердя: 4,6 см (до 3,8 см) Мітральний клапан: М-тип, регургітація (++). Лівий шлуночок – КДР – 5,5см (3,7-5 см) КСР -4,0 (2,3-3,6 см) КДО -144 (чол . до 170 мл) КСО – 70 (16-76 мл) ФВ- 51%

Транторакальна ЕхоКГ Зони гіпокінезу в передньо-перетинково-верхівково-бокових сегментах МШП – в діастолу - 1,6см, в систолу - 1,8см (0,7-1,1) Систолічне потовщення 0,2 см ( N= 0,2-0,3 см) - нормокінезія ЗСЛШ –в діастолу - 1,46 см, в систолу – 1,66 см Систолічне потовщення 0,2 см( N= 0,2-0,3 см) - нормокінезія ВТСЛШ = 0,55 – концентрична гіпертрофія ЛШ ПШ – 2,9 см (до 2,7) ЛА – 2,1 см (1.8-2,0) Перикард – сепарація 0,6 см над правим шлуночком(60 мл випоту) (N=30-50мл)

Висновок: Кальциноз основи правої коронарної стулки аортального клапана Пролапс МК IІ ст, трансмітральна регургітація(++) Субендокардіальний фіброз у стадії формування по передньо-перетинково-верхівково-бокових сегментах лівого шлуночка. Концентрична гіпертрофія ЛШ Фракція викиду збережена.

РЕКОМЕНДАЦІЇ АМЕРИКАНСЬКОЇ АССОЦІАЦІЇ ЕХОКАРДІОГРАФІЇ 16 сегментів ЛШ (парастернальний доступ): BASE – базальний відділ: Сегменти: А - передні, AS – передньо-септальні, AL – передньо-латеральні, I - задні, IS - задньосептальні, IL – задньо-латеральні MID – середній відділ : Сегменти: А - передні, AS – передньо-септальні, AL – передньо-латеральні, I - задні, IS - задньосептальні, IL – задньо-латеральні APEX – верхівковий відділ : Сегменти: А – передні I – задні L – латеральні S - септальні

Акінезія – 3 бали (ФВ-15%) Гіпокінезія - 2 бали (ФВ-40%) Нормокінезія – 1 бал (ФВ-65%) Дискінезія – 4 бали (ФВ-0%) Аневризма – 5 балів (ФВ-0%) WMSI - Wall motion score index Приклад оцінювання згідно R. Lebeau et al., 2018: А. Базальні сегменти 1- передньо-перегородковий 2-передній 3-передньо-боковий 4-задньо-боковий 5-задній 6-задньо-перегородковий Б. Середні сегменти 7-передньо-перегородковий 8-передній 9-передньо-боковий 10-задньо-боковий 11-задній 12-задньо-перегородковий В. Верхівкові сегменти 13- перегородковий 14-передній 15-боковий 16-задній

WMSI: Нормокінезія 8х1=8 Гіпокінезія 8х2=16 24/16=1,5 WMSI=1,5 LVEF = 0.93 − (0.26 × WMSI) = 0,93 – (0.26 х 1.5) = 51% 

Загальний аналіз крові (05.10.18 р.) 1. Назва показника Результат Од. вимір. Реф.знач. 2. Гемоглобін 160 г/л 130-160 3. Еритроцити 4,9 Т/л 4,0-5,0 4. Кольоровийпоказник 0,97 0,85 – 1,15 4. Тромбоцити 260 Г/л 180-320 5. Лейкоцити 12,0 Г/л 4,0-9,0 6. ШОЕ 35 Мм/год 1-10 7. Еозинофіли 0,5 % 0,5-5 8. Лімфоцити 6 % 18-40 9. Моноцити 3 % 3-11 10. Нейтрофіли 11. Паличкоядерні 9 % 1,0-6,0 12. Сегментоядерні 70 % 47-72

Біохімічний аналіз крові (05.10.18р) № Назвапоказника Результат Од. вимірювання Референтні значення 1. Загальний білок 72,5 г/л 65-85 2. Загальнийхолестерин 5,4 ммоль/л 4,5-5 3. Триацилгліцерини 0,87 ммоль/л 0,45-1,86 4. Сечовина 12,0 ммоль/л 2,5-8,2 5. Креатинін 94,7 мкмоль/л 50-98 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Білірубін загальний Калій Натрій Кальцій Хлор АЛТ АСТ 27,5 4,07 131,6 2,4 107,4 146,2 401,8 мкмоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ОД/п ОД/п 4,5-20,5 3,5-5,5 131-150 2,1-2,6 95-110 До 36 До 34

Ліпідограма (5.10.18р.) Дисліпідемія ІІа тип за Фредріксоном Коефіцієнт атерогенності = (ЛПНЩ+ЛПДНЩ)/ЛПВЩ № Назвапоказника Результат Од. вимірювання Референтні значення 1. Загальний холестерин 5,4 ммоль/л

Загальний аналіз сечі (05.10.18р) № Назва показника Результат Од.вимір. Референт. знач. 1. Кількість 80,0 мл 2. Колір жовта світло-жовтий 3. Прозорість прозора прозора 4. Питома вага 1050 1014-1028 5. Реакція(рH) 5,0 5,0-7,0 6. Білок(г/л) 0,313 г/л не виявлено 7. Глюкоза н/в ммоль/л не виявлено 8. Лейкоцити 5-6 6-8 вп.з 9. Епітелій плоский поодинокий вп.з.

ШКФ ШКФ за CKD-EPI = 72 мл/хв/1,73 кв.м2

Коагулограма(05.10.18р) Показник Результат Одиниця вимірювання Референтне значення Показник Результат Од вимірювання Норма Протромбіновийіндекс 80 % 80-120 АЧТЧ 45,9 с 28-38с МНС 1,3 2-3 Фібриноген 3,96 г/л 2-4 Гематокрит 0,46 0,4-0,48

Оцінка ризику фатальної та не фатальної події в найближчі 10 років за шкалою SCORE 67 років Чоловіча стать САТ - 140 мм. рт. ст. Холестерин –5,4 ммоль/л Шкідливих звичок немає Ризик фатальної події - 18%, дуже високий Сумарний ризик – 54% Ризик нефатальної події – 36%

Оцінка ризику фатальної та нефатальної події в найближчі 10 років за алгоритмом ASCVD ACC/AHA

TNM-like classification for heart failure: HLM (по аналогії із класифікацією TNM у онкологічній практиці) Висновок: H2L1M0

Класифікація СН АСС/АНА (2001) D C B A

I ФК - Пацієнти із захворюванням серця, у яких виконання звичайних фізичних навантажень не викликає задишки, втоми або серцебиття. II ФК - Пацієнти із захворюванням серця і помірним обмеженням фізичної активності. Задишку, втому, серцебиття відзначають при виконанні звичайних фізичних навантажень. III - Пацієнти із захворюванням серця і вираженим обмеженням фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, але навіть при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття. IV - Пацієнти із захворюванням серця, у яких будь-який рівень фізичної активності викликає зазначені вище суб'єктивні симптоми. Останні виникають також у стані спокою.

Таблиця відповідності клінічних стадій СН

ШКАЛА ОЦІНКИ ВАЖКОСТІ СИМПТОМІВ, ПОВ’ЯЗАНИХ З ФІБРІЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ mEHRA (ЄВРОПЕЙСЬКА АСОЦІАЦІЯ РИТМУ СЕРДЦЯ) КласEHRA Ознаки EHRAI «Симптомівнема» EHRAIIa «Легкісимтоми»,нормальнащоденнадіяльністьнестраждає EHRAIIb «Помірнісимптоми»,нормальнащоденнадіяльністьнестраждає, але пацієнта турбують симптоми (наприклад, незначназадишка) EHRAIII «Важкісимптоми»;нормальнащоденнадіяльністьстраждає EHRAIV Непрацездатність,нормальнащоденнадіяльністьприпиняється

Черезстравохідна Ехо-Кг. При фібриляції передсердь тромби можуть найчастіше утворюються всередині вушка лівого передсердя

Черезстравохідна Ехо-КГ Вушко ЛП (LAA) спонтанне контрастування LA

Черезстравохідне ЕхоКГ двох пацієнтів А Б Ліве передсердя

При 0 балів антитромботична терапія не рекомендується, При 1 балі бажана антикоагулянтна терапія, але можлива терапія аспірином. При 2 та більше балів рекомендується антикоагулянтна терапія Розрахунокіндексуризику(CHA2DS2-VASc) C –Серцеванедостатність/дисфункціялівого шлуночка +1 H–Артеріальна гіпертензія +1 A– Вік>75 років +2 D– Цукровий діабет +1 S– Перенесений раніше інсульт/транзиторнаішемічна атака/тромбоемболії +2 V– Інфаркт міокарда/ захворювання периферичних артерій/ аортальна атеросклеротична бляшка +1 A– Вік 65-74 роки +1 S– Жіноча стать +1 Сумарний бал – 4бали Діапазон 0-9 ШКАЛАCHA2DS2VASCДЛЯОЦІНКИРИЗИКУТРОМБОУТВОРЕННЯТАІНСУЛЬТУ

Реєстр GARFIELD-AF - оцінка майбутнього ризику смертності внаслідок ішемічного інсульту та кровотеч (включаючи геморагічний інсульт)

Ризик смертності від ішемічного інсульту і кровотеч при відсутності лікування Ризик смертності від ішемічного інсульту і кровотеч при лікуванні варфарином Ризик смертності від ішемічного інсульту і кровотеч при лікуванні НОАК

Ризик смертності від ішемічного інсульту і кровотеч у розрахунку на рік Ризик смертності від ішемічного інсульту і кровотеч у розрахунку на 2 роки

Клінічний діагноз Діагноз основний: ІХС: Гострий субендокардіальний (NSTEMI) інфаркт міокарда з локалізацією у передньо-перетинково-верхівково-латеральних сегментах ЛШ від 01.10.18р. ГСН Killip IIa. Forester-ІІ. Ургентна коронарографія 01.10.18 р ЛКА: тромбоз дистального сегмента ОГ та проксимального сегмента гілки тупого краю ОГ ЛКА, TIMI I. Стеноз проксимально-медіального сегмента ПМШГ ЛКА 50-60% TIMI І. Ad hoc : тромбекстракція та балонна ангіопластика дистального сегмента ОГ та проксимального сегмента гілки тупого краю ОГ ЛКА, TIMI III. Кардіосклероз дифузний, фібриляція передсердь, постійна форма, EHRA IIа. CHA2DSVASс – 4б. Кальциноз основи правої коронарної стулки аортального клапана. Пролапс МК IІ ст, трансмітральна регургітація(++). ХСН IIА за В.Х, Василенком-М.Д. Стражеском, стадія С за критеріями ACC/AHA, H2L1M0, ФК ІIІ зі збереженою ФВ ЛШ за критеріями NYHA. Діагноз супутній: Гіпертонічна хвороба III стадія, ступінь 3, ризик 4 (дуже високий). Концентрична гіпертрофія ЛШ.Дисліпідемія IІa за Фредріксоном.

Антитромботична терапія у пацієнтів, які підлягають ЧКВ

≥25 балів – короткотривала Подвійна Антитромбоцитарна Терапія (3-6 міс)

Значення 2 і більше асоційоване з сприятливим співвідношенням користь/ризик для подовження ДАТ, в той час як значення менше 2 вказує на несприятливий характер цього співвідношення. Результат – 3б Шкала DAPT Показник Число балів Вік старше 75 років -2 Вік 65-74років -1 Куріння на момент обстеження 1 Діабет 1 Інфаркт міокарду на момент обстеження 1 Факт перенесених ІМ або коронарноїангіопластики 1 Діаметрстентаменше3 мм 1 Стентпокритийпаклітакселем 1 Серцева недостатність,ФВ менше 30% 2 Венозний шунт 2

Нормалізаційні емболії при фібриляції передсердь в момент відновлення синусового ритму. 1. Рання нормалізаційна емболія виникає в момент встановлення синусового ритм. Тромби, що утворюються в період функціональної діастоли при перших скороченнях передсердя з течією крові можуть поступати в судини головного мозку легень селезінки нирок тощо. 2. Пізня нормалізаційна емболія (2-3 тижні після виписки) це ситуація, яка може розвинутись через два тижні після встановлення синусового ритму коли систолувало лише одне передсердя, наприклад праве, що імітувало на ЕКГ синусовий ритм. Резюме: антикоагулянтну терапію після встановлення синусового ритму слід проводити не лише трьох тижні до відновлення ритму, але й чотири тижні після.

Найкращий метод лікування – хірургічна катетерна абляція

Лікування Модифікація способу життя. Режим – кардіореабілітації – 1 фаза. DASH-дієта: обмеження солі до 2 г/добу,збагачення раціону овочами, фруктами, морепродуктами. тарілка здорового харчування – овочі, фрукти (300 г/день)

Лікування 1. Антитромбоцитарна терапія: Аспірин 300мг/д в перший день і в подальшому по 100мг/д Клопідогрель (Плавікс) у перший день 300мг за один прийом, з 2 дня по 75 мг 1р/день. 2. Антикоагулянти: Еноксапарин 0,8 мл 2р/д п/ш за схемою із поступовим зниженням дози і відміною на 5-6 день. - перипроцедурна антикоагуляція У подальшому ривароксабан 20 мг 1р/д згідно контролю динаміки шкал CHA2DS2VASC, DAPT. 3. Корекція частоти серцевих скорочень Конкор 2,5 мг 1 р/д під контролем АТ та ЧСС 4. Антигіпертензивна терапія: Ко-диротон(лізиноприл – 10 мг, гідрохлортіазид - 12,5 мг) 1 р/д в один і той же час 5. Антиішемічна терапія: Предуктал ОD 80 мг 1 р/д 3 місяці

через стимуляцію піруватдегідрогенази

Лікування 6. Статини: Роксера (Розувастатин)40 мг 1 р/д після вечері При відсутності ефекту протягом 4-6 тижнів додаємо Езитиміб 10мг, у вигляді комбінованого Poly-pill препарату Розоліп + (Розувастатин 40 мг. +Езитиміб 10 мг 1 т. 1 р/д. : У разі неефективності додаємо інгібітор PCSK9: Алірукомаб п/ш 145 мг., 2 р/місяць. Нольпаза 40мг 1р/д натще.

Дякуємо за увагу!