Презентація на тему:
Виразкова хвороба у практиці сімейного лікаря

Виразкова хвороба у практиці сімейного лікаря Асистент кафедри терапії та сімейної медицини ФПО к.м.н. С.Є. Шостак

Від ВХ страждають люди молодого і середнього віку. Ускладнення ВХ (стеноз, перфорація, пенетраця, малігнізація) є загрозливими для життя хворого. Частий рецидив ВХ (без лікування) значно погіршує якість життя хворого.

Доказова медицина (ДМ) – це стратегічний напрямок сучасної медичної науки і практики, який ґрунтується на бездоганній медичній інформації і зорієнтований на підвищення рівня наукових досліджень, суттєве поліпшення діагностики, профілактики, лікування і прогнозу захворювань людей, оптимізацію діяльності органів державної системи охорони здоров’я.

Основні завдання доказової медицини Стандартизувати діяльність науковців, лікарів і організаторів системи охорони здоров’я на принципах доказової медицини; Підвищити ефективність фармакотерапії і виліковування гострих захворювань і синдромів (особливо невідкладних станів), а хронічних – стабілізувати тривалу ремісію, зменшити летальність і поліпшити якість життя хворих; Підвищити безпечність лікування, тобто, понизити ризик появи ускладнень і погіршення перебігу захворювання шляхом раціонального призначення лікарських засобів і методів лікування; Оптимізувати економічне забезпечення лікування, зокрема, надаючи перевагу менш дорогим і водночас достатньо ефективним лікарським засобам, методам діагностики і лікування.

Особливо важливим в практичному плані є забезпечення практичних лікарів перевіреними достовірними даними, які виключають суб’єктивізм окремої думки, погляд окремого інституту чи замовлення фармакологічної фірми або концерну.

За рівнями достовірності виділяють наступну градацію повідомлень: А – висока достовірність. Вона ґрунтується на систематичних оглядах, інформацію отримують шляхом систематичного пошуку даних усіх опублікованих раніше клінічних випробувань, критичної оцінки їх якості і узагальнення результатів методом мета-аналізу; В – помірна достовірність. Базується на результатах щонайменше декількох незалежних рандомізованих контрольованих клінічних досліджень; С – обмежена достовірність. Ґрунтується на результатах щонайменше одного клінічного дослідження, що не задовольняє критерії якості, наприклад, без рандомізації; Д – невизначена достовірність. Тут враховується думка експертів (консультантів); клінічні дослідження відсутні.

НР було визначено як основний чинник ВХ. Численними рандомізованими дослідженнями (рівень доказовості А і В) було доведено, що при ерадикації НР значно зменшується частота рецидивів і ускладнень ВХ. Збираються конгреси, з’їзди, де повідомляється про ефективні схеми для ерадикації НР. Падає рівень захворюваності на гелікобактер-залежні захворювання у розвинутих капіталістичних країнах, де населення використовує якісні антимікробні і антисекреторні препарати, що знову ж таки вказує на правильний напрямок наукової думки того часу. У міжнародній науковій спільноті все частіше звучить думка про реальність виліковування виразкової хвороби. Як просто: «Знищимо НР – вилікуємо ВХ» або «Немає НР – немає виразки».

Причини виникнення пептичних виразок 97-98% випадків виразкоутворення пов’язують з Нelicobacter pylori та нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ). 2-3% гастродуоденальних виразок виникають при патологічній гіперсекреції у випадку гіперпаратіреозу, синдромі Золлінгера-Еллісона, системному мастоцитозі, хворобі Крона, при опіковій хворобі, інфаркті міокарда та органічних ураженнях ЦНС.

НЕЗМІННІ ФАКТОРИ РИЗИКУ: Генетична схильність; Гіперпродукція соляної кислоти і пепсину; Вік і стать; Порушення гастродуоденальної моторики.

ЗМІННІ ФАКТОРИ РИЗИКУ: Порушення режиму харчування; Шкідливі звички; Нервово-психічні перевантаження; Професійні фактори і спосіб життя, Helicobacter pylori.

Helicobacter pylori Електронограма (зі згоди E.Rauws) НР на слизовій шлунка (гістологічний препарат)

Патогенез дуоденального виразкоутворення H. pylori Антральний гастрит Надлишок звільненого гастрину Збільшення маси парієтальних клітин

Гіперпродукція соляної кислоти Шлункова метаплазія в ДПК Колонізація клітин шлункового типу у ДПК бактеріями H. pylori Дуоденіт Дуоденальна виразка

Виразкова хвороба – це порушення з боку: регуляторних пептидів (порушена рівновага більш ніж 20 різних ендорфінів) циклазної системи (цАМФ і цГМФ) кінінової системи простагландинової системи

у 1994 році міжнародне агентство по вивченню раку (International Agency for Research on Cancer) віднесло НР до канцерогенів І класу. Було точно встановлено, що НР викликає атрофічний гастрит і кишкову метоплазію, які є найбільш документованими маркерами вірогідної карциноми шлунка. Результати проспективних досліджень виявили, що у хворих, інфікованих НР, ризик розвитку раку шлунка зростає в 3-6 разів. При успішній ерадикації НР (досліди проводилися на монгольських тушканчиках) ризик розвитку раку зменшувався з 35% до 7 %.

Успішна ерадикація НР відстрочує рецидив ВХ на 3-5-7 років, На порядок зменшується кількість ускладнень (кровотеч і перфорацій). У людей з недоведеною генетичною схильністю до гіперхлоргідрії при ерадикації НР нормалізується кислотоутворення і структура слизової оболонки гастродуоденальної зони.

Європейські рекомендації по лікуванню НР-інфекції Обов'язкові покази до ерадикації: пептична виразка (активна чи неактивна) виразкова кровотеча низькодиференційована MALT-лімфома гастрит з вираженими морфологічними змінами стан після резекції з приводу c-r шлунку Рекомендовані покази до ерадикації: функціональна (невиразкова) диспепсія після проведення повного обстеження наявність випадків раку в родині (кровні родичі) тривале лікування ГЕРХ ІПП терапія НПЗП стан після операції з приводу пептичної виразк бажання хворого

Методи діагностики H.pylori C13 сечовинний дихальний тест Серологічний метод Швидкий уреазний тест Гістологічний метод Цитологічний метод Бактеріологічний метод (виділення, ідентифікація і визначення біологічних властивостей чистої культури збудника ) Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) Стул-тест

у всіх випадках контролю ефективності лікування ВХ, незалежно від обраного вами методу, повторна діагностика проводиться не раніше, ніж через 4 тижні після закінчення курсу лікування.

Маастрихтська схема Перша лінія терапії: І П П 2 р/д у стандартній дозі флемоксин-солютаб 1,0 г 2 р / д кларитроміцин 0,5 г 2 р/д Курс 7 днів Друга лінія терапії: І П П (ланзап, омез, контролок) 2 р/д у стандартній дозі тетрациклін 2,0 г/д Де-нол 120 мг 4 р / д метронідазол 0,5 г 3 р / д Курс 10 днів

Пептична виразка в активній і неактивній фазі Виразкова кровотеча Низькодиференційована MALT-лімфома Гастрит з вираженими морфологічними змінами Стан після резекції шлунка з приводу раку шлунка Суворі показання до ерадикації H. pylori:

Відносні показання до ерадикації: Функціональна диспепсія Випадки сімейного раку шлунка Додаткове лікування гастроезофаеальної рефлюксної хвороби ІПП Планова терапія нестероїдними протизапальними засобами Стан після операції з приводу пептичної виразки Бажання хворого

Невизначені показання до ерадикації: Профілактика раку шлунка Відсутність симптомів Негастроентерологічні захворювання

Тривала підтримуюча терапія (1/2 підтримуючої дози ліків від кількох місяців до 1 року) Терапія за вимогою (3-4 дні ліки у повній дозі, далі 2 тижні – у половинній) Переривчаста терапія (за ендоскопічими показаннями при наявності активної виразки) Терапія у вихідні дні (хворий приймає відповідні ліки тільки у пятницю, суботу і неділю)