Презентація на тему:
Травматична хвороба - сучасні аспекти надання медичної допомоги

Травматична хвороба - сучасні аспекти надання медичної допомоги Кафедра хірургії ФПО Доц. Герасимець Ю.М.

ТРАВМАТИЧНА хвороба- сучасний погляд на проблему Термінологія и епідеміологія Класифікація ушкоджень Єтіологія і патогенез Клініка и діагностика Оцінка тяжкості Хірургічне лікування 1 Зміст 2 3 4 6 5

ПРОБЛЕМИ В ЛІКУВАННІ ТРАВМАТИЧНОЇ ХВОРОБИ Патогенез Клініка Оцінка тяжкості Діагностика Хірургічне лікування Інтенсивна терапія Відновлювальне лікування Травматична хвороба Термінологія Класифікація

ХІРУРГІЯ УШКОДЖЕНЬ ПОЛІТРАВМА ТРАВМАТИЧНА ХВОРОБА ПОШИРЕННІСТЬ ПОЛІТРАВМ ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ

ХіРУРГІЯ УШКОДЖЕНЬ- розділ хірургії, який вивчає загальні порушення життєдіяльності організму, внаслідок травми з позицій цілісного организму

Нейро-хірургія Щелепно-лицева Гінеко-логія Судинна Термічних ушкоджень Військово-польова ЛОР органів Офтальмологія Тора-кальна Абдомінальна Уроло-гія Травма-тологія Ендо-кринна Дитяча Пластична Амбула-торна Онко-хірургія ХІРУРГІЯ УШКОДЖЕНЬ ХіРУРГіЯ УШКОДЖЕНЬ

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ «ПОЛІТРАВМА» – множественные и сочетанные травмы, которые требуют экстренных диагностических и лечебных мероприятий (В.Ф.Пожариський, 1989); – одновременное повреждение двух и более АФО, одно из которых опасное для жизни (И.А.Ерюхин, 1996; H.J.Qesten, Regel, 1998); – множественные, сочетанные и комбинированные травмы (А.А.Пушнов, 1998); – нелогично построенный термин, потому что травма одна - а повреждений много (Е.К.Гуманенко, 1999); – (АО) множественные повреждения, тяжесть которых превышает 17 баллов по ISS, с последующей дисфункцией систем организма (T.P.Ruedy, W.M.Murphy et all. 2000); – совокупность больше двух повреждений, которые требуют специализированного лечения (Н.В.Корнилов, Э.Г.Грязнухин, 2004).

ПОЛІТРАВМА- важкі множинні й поєднані поліорганні й полісистемні ушкодження, при яких виникає травматична хвороба

ВИЗНАЧЕННЯ ТЕРМІНУ «ТРАВМАТИЧНА ХВОРОБА » – комплекс изменений жизнедеятельности организма, который возникает при тяжелых травмах, от момента травмирования до определения исходов болезни (С.А.Селезнев, 1973); – жизнь организма после повреждения органов, которое ограничивает их функцию, вызывает местные и общие патологические процессы и нарушения гомеостаза (В.К.Кулагин, 1978); – нарушения жизнедеятельности организма при тяжелых травмах, которые проявляются комплексом расстройств его функций и совокупностью адаптивных реакций, которые направлены на сохранение жизни, функциональное и структурное восстановление (С.А.Селезнев, Г.С. Худайберенов, 1984); – жизнь организма от момента травмы до выздоровления или гибели (И.И.Дерябин, О.С.Насонкин, 1987); - политравма приводит к двойной болезни „Zweitkrankheit” которая не есть простой суммой отдельных повреждений и типичного течения, а обусловлена тяжелым шоком, гипоксиєй и метаболическими нарушениями (Е.Jungck, U.Mommsen, V Schumpelick, 1989).

ТРАВМАТИЧНА ХВОРОБА - фазний патологічний процес, який поступово розвивається при важких механічних пошкодженнях (політравмах)

499 694 510 306 543 632 452 0 100 200 300 400 500 600 700 800 УКРАЇНА Київ Харків Львів Одеса Донецьк Крим РІВЕНЬ ТРАВМАТИЗМУ ПО РЕГІОНАМ (на 10.000 населения) 2006 Р. Травмовано 2,5 млн.чол.

Нозологічна структура політравм щодо населення і травмованих в Україні на 10 000 населення Доросле населення Кількість травм Кількість політравм

ПОЛІТРАВМА В СТРУКТУРІ УШКОДЖЕНЬ 20-25 % 60-70 % Мирний час Бойові дії ПОЛІТРАВМА - важкі множинні і поєднані пошкодження при яких виникає ТРАВМАТИЧНА ХВОРОБА

ДИНАМІКА КІЛЬКОСТІ ЗАГИБЛИХ ВІД ТРАВМ

ЛЕТАЛЬНІСТЬ В ДОРОЖНЬО-ТРАНСПОРТНИХ ПРИГОДАХ НА 100 ПОТЕРПІЛИХ

Класифікація ушкоджень По характеру По локалізації По кількості По ступеню тяжкості Полі травма механічна травма; термічна травма; Променеві ушкодження; Хімічні ушкодження; електро-травма голова (шия); хребет грудна клітина; живіт заочеревинний простір таз (тазові органи) кінцівки ізольована множинна поєднанна комбінована легка І ст., середньої важкості ІІ ст., тяжка без загрози для життя ІІІ ст., тяжка з загрозою для життя; ІV ст., вкрай важка

Класифікація травм по характеру Травма Механічна Відкрита Закрита струс забій стиснення крововилив гематома; надрив; розрив; відрив; руйнування розчавлювання перфорація; перелом поодинокі множинні непроникні проникаючі наскрізні діаметральні сліпі радіальні тангенціальні сегментарні Термічна травма Загальне переохолодження тепло-вий удар опік відмороження 1 ступінь; 2 ступінь; 3а ступінь; 3б ступінь; 4 ступінь Електротравма Променеві ушкодження Хімічні ушкодження

Голова Черепно-мозкова травма Щелепно-лицеві ушкодження Ушкодження ЛОР- органів Ушкодження органів зору закрыта открытая ушкодження м'яких тканин струс головного мозку забій головного мозку здавлювання головного мозку субарахноїдальний крововилив епідуральна гематома субдуральна гематома; внутрімізкова гематома; гідрома; перелом склепіння черепа; перелом скроневої кістки; перелом підстави черепа; руйнування мозкової тканини зовнішня лікворея ушкодження м'яких тканин дефекти м'яких тканин ушкодження анатомічних утворень губи; підборіддя щоки носа внутрішнього вуха носової перетинки; носових ходів; носоглотки; мови; м'якого неба ковтки; надгортанника; голосових зв'язок; гортані; зовнішнього вуха середнього вуха Переломи кісток лицьового черепа подинокі множинні відкриті закриті кісток носа; щелепи; виличної кістки Зліва справа зниження тонусу очного яблука; крововилив під конюктиву; у порожнину очного яблука; поранення проникаюче непроникаюче роговиці склери очної ямки (кісток); повік класифікація по локалізації

Хребет Відкрита Закрита З ушкодженням кісток та Зв’язок Відділи хребта З ушкодженням Спинного мозку Поодинокі множинні Ушкодження зв’язок; Переломи тіл хребців компресійні оскольчаті Переломи відростків поперекових; остистих; дужок З порушенням анатомічної цілості повна часткова без порушення анатомічної цілості струс забій стиснення перегин Шийний С1-7; грудний Th8-12; поперековий L1-5; сідничний С1-5; куприковий класифікація по локалізації

Грудна клітина Закриті Відкриті Торако-абдомінальні поранення з переважаючою, торакальною травмою; з переважаючою абдомінальною травмою з однаково вираженою травмою забій (м’яких тканин) ушкодження реберного каркасу і кісток плечового поясу зліва справа задньобоковий відділ; передньобоковий відділ; перелом ребер; перелом ключиці; перелом лопатки; перелом с образованием реберного клапана З ушкодженням внутрішніх органів З ускладненнями легень бронхів; трахеї стравоходу серця великих судин міжреберних артерій; лімфатичного протока діафрагми ранні; РДС; пневмоторакс закритий; відкритий клапанний; - гемоторакс; - забій легень - пульмоніти; - плеврит пізні пневмонія емпієма плеври остеомієліт ребер бронхіальні нориці абсцес легень гангрена легень сепсис легенева недостатність класифікація по локализації

Живіт (в т.ч. заочеревинний простір) відкрита закрита Черевна стінка без пошкодження внутрішніх органів з пошкодженням внутрішніх органів Пошкодження порожнистих органів стравохід шлунок ДПК тонка кишка худа кишка здухвинна кишка товста кишка сліпа висхідна поперечна спадна сигмоподібна пряма кишка непроникаючі в органи проникаючі в органи класифікація по локалізації

Таз закриті відкриті Переломи кісток без ушкодження тазових органів Ушкодження тазових органів Ушкодження великих судин та нервових стовбурів Переломи без порушення цілості тазового кільця крайові переломи зліва справа лонної кістки крижової кістки переломи з порушенням тазового кільця зліва справа переднього півкільця заднього півкільця поздовжній перелом здухвинної кістки поздовжній перелом крижової кістки розрив крижово-здухвинного зчленування Жіночі статеві органи Чоловічі статеві органи матка додатки вагіна вульва статевий член сімяний канатик яєчки калитка простата сім’яні міхурці класифікація по локалізації

Кінцівки відкриті закриті Ушкодження суглобів Ушкодження сухожилків Пошкодження магістральних судин Пошкодження кісток Пошкодження мяких тканин Пошкодження нервів гемартроз руйнування значні граничні ушкодження звязкового апарату згиначів розгиначів без кровотечі внутрішня кровотеча зовнішня кровотеча з вен артерій компенсована ішемія некомпенсована ішемія незворотня ішемія плечева ліктьова променева кістки кисті стегнова великогомілкова малогомілкова кістки стопи поширені руйнування обмежені ушкодження тривале стиснення: з явищами необерненої ішемії без них стиснення струс забій Повний перерив контузія часткове ушкодження цілості Внутрішньо- стволове ушкодження класифікація по локалізації

І. Гострий період “Золотий час” Зменшення ОЦК Стимуляція нервово-ендокринної діяльності Стимуляція обмінних процесів Первинна недостат- ність життєво-важли- вих органів Первинний травматичний токсікоз Централизація кровообігу Аутогемо-дилюція Метаболичні порушення Тканинна аутоагресія та імунодепресія Полісистемні порушення а) Шоковий 1-2 доби б) Ранні післяшоко-ві реакції 2-3 доба децентралізація кровообігу тромбогеморагічні порушення недостатність ендокринної діяльності гіпоксемія ендотоксикоз гістотоксична гіпоксія жирова емболія вентиляційно-перфузійні порушення Дія механізмів термінової адаптації 1

Легенева РДС ІІ. Період ранніх проявів 4-7 доба пізні посляшокові реакції Поліорганна недостатність вторинні порушення функції життєво-важливих органів “шокові органи” Серцева Ниркова Печінкова Недостатність ЦНС енцефалопатія Зворотні морфологічні зміни життєво-важливих органів Незворотні морфологічні зміни життєво-важливих органів Летальний результат травми Несумісні з життям Нестійка адаптація 7 доба 3 доба

ІІІ. Період генералізації раньової інфекції Період травмати-чного виснаження ендоінфекція, госпітальна, раньова інфекція Летальний результат ТБ абсцеси перитоніт непрохідність Нориці та інш. дефіцит ваги тіла астенічний синдром, загальна депресія системні розлади внутрішніх органів, амілоїдоз анатомічна реабілітація анатомо-функціональна реабілітація Амбулаторне лікування Соціальна реабілітація інвалідізація Виздоровлення Результат травматичної хвороби Початок дії механізмів Стійкої адаптації ІV. Період реконвалесценції Дія механізмів стійкої адаптації Місяці післятравматична пневмонія, гнійний ендобронхіт, нагноєння ран перитоніт емпієма плеври анаеробна інфекція сепсис і інш. Відновлення енергетичних резервів клітинного метаболізму Збільшення лімфоцитів, імуноглобулінів відновлення функції життєвоважливих органів

Синдром взаємного обтяження при політравмі зумовлений синергічністю патогенетичних механизмів, які пов’язані з ушкодженням органів і систем різних анатомічних ділянок Множинні колото-різані рани з ушкодженням трахеї, сердця, лівої легені, печінки, шлунка, тонкої та товстої кишки.

Порівняльна характеристика типових симптомів ушкоджень при політравмі та їх частота в залежності від характеру травми

Структура ушкоджень внутрішніх органів при політравмі в залежності від характеру травми

Інформативність діагностичних тестів при політравмі:

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАПАРОЦЕНТЕЗУ

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ІНФОРМАТИВНІСТЬ ДІАГНОСТИЧНИХ ТЕСТІВ

І. Своєчасність проведення діагностичних заходів - визначення черговості діагностичних заходів ІІ. Принцип забезпечення безпеки діагностики в потерпілих з політравмою ІІІ. Адекватність діагностичних заходів ІV. Забезпечення максимальної еффективности діагностики. ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ

ТЕРМІНИ ВИКОНАННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ЗАХОДІВ ТБ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ: - своєчасність безпека адекватність ефективність ТБ+ ФР

Хворий. В., 31 рік Іст.Хвор. № 11256 Тяжка краніо-абдоміно-торако-скелетна травма

Тактико-діагностичний алгоритм при політравмі ТРАВМА Стабільний стан Шок І-ІІ ст. Шок ІІІ ст. Термінальний стан Приймальний відділ Скарги, анамнез, клінічна картина, лабораторні тести, рентгенографія, УЗД, ЕКГ, ендоскопичні дослідження, АКТГ, огляд специалістів. Операційна Катетеризація центральних вен, сечового міхура, зонд. шлунка, торакопункція, ШВЛ, клін. картина, рентгенографія, УЗД, ЕКГ, ендоскопічні дослідження, АКТГ, огляд специалістів Операції: торакоцентез, лапароцентез, лапаротомія, торакотомія, МОС, лапаростомія, інші Протишокова Катетеризація центральних вен, сечового міхура, зонд. шлунка, торакопункція, ШВЛ, клін. картина, рентгенографія, УЗД, ЕКГ, ендоскопічні дослідження, АКТГ, огляд специалістів БРІТ Протишокові заходи при порушеннях вітальних функцій Післеопераційні хворі Стаціонар Планове лікування Контрольне дослідження Планові операції Легка Середньої важкості Тяжка Вкрай тяжка

ОЦіНКА ВАЖКОСТІ УШКОДЖЕНЬ

Оцінка важкості і прогноза у постраждалих з політравмою по шкалі PTS-Гановер ( Oestern H.J. і співав., 1982)

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ - ТЕРМІНОЛОГІЯ „Хірургічна реанімація” – хірургічні втручання, спрямовані на збереження життя потерпілих у комплексі реанімаційних заходів; „Інтенсивна хірургія” – хірургічні заходи, спрямовані на збереження життя, профілактику й ліквідацію ранніх і пізніх ускладнень у комплексному лікуванні травматичної хвороби; „Диференційована хірургічна тактика”– диференційований підхід до строків, обсягу, послідовності, пріоритетності виконання хірургічних втручань залежно від важкості й прогнозу перебігу травматичної хвороби й можливостей етапу лікування.

Екстрені - (негайні) 10-20 хв. після надходження Невідкладні - (ушкодження внутрішніх органів з інтенсивною кровотечею) 1 година Термінові першої черги – до 12 годин Термінові другий черги – протягом 12-48 годин Відтерміновані - остеосинтез із приводу переломів довгих костей, таза й ін. Планові - у періоді реконвалесценції з метою реабілітації хворих. ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПОВНИЙ СКОРОЧЕНИЙ МІНІМАЛЬНИЙ

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ДОМІНУЮЧА КОНКУРУЮЧА СУПУТНЯ ПОСЛІДОВНО СИМУЛЬТАННО

БЛАГОПРИЄМНИЙ тяжкість по шкалі РТS меньше 34 балів, АФП - меньше 620 балів. НЕБЛАГОПРИЄМНИЙ тяжкість по шкалі РТS більше 35 балів, АФП - 620 и більше балів. СУМНІВНИЙ тяжкість по шкалі РТS більше 35 балів, АФП - меньше 620 балів. ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ПРОГНОЗ ОБ’ЄМ ТЕРМІНИ ПРІОРІ-ТЕТНІСТЬ ПОСЛІДОВНІСТЬ БЛАГОПРИЄМНИЙ повний невідкладні термінові 1 черги 2 черги домінуюча конкуруюча (послідовність.) супутня послідовно СУМНІВНИЙ скорочений невідкладні термінові 1 черги домінуюча конкуруюча послідовно симультантно НЕБЛАГОПРИЄМНИЙ мінімаль-ний екстренні невідкладні домінуюча конкуруюча симультантно

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА скорочен. мінімаль- ний мінімаль- ний повний повний скорочений повний - мінімальн. ПРОГНОЗ Гострий П ІІ пер. ІІІ пер. ІV пер. БЛАГОПРИЄМНИЙ Г -скорочений Гр Ж Т-скорочений СТ-сокращен. * ** T - СТ- повний СУМНІВНИЙ Г Гр Ж Т СТ * ** T - СТ - - НЕБЛАГОПРИЄМНИЙ Г Гр Ж * - -

ПРИНЦИП ОБОВЯЗКОВОГО ПРОВЕДЕННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ Дотримання правила “золотого часу“, включало: інфузійну терапію, імобілізацію, знечулення

ПРИНЦИП НАБЛИЖЕНИЯ ГОСПИТАЛЬНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ДОПОМОГИ ДО МІСЦЯ КАТАСТРОФИ ранній початок протишокової терапії Удосконалення способів транспортування Розгортання шпиталів в місцях масових санітарних втрат навчання персоналу особливостям надання допомоги при політравмі

хв. Б. (і.хв. № 13541) ПРИНЦИП ОДНОЧАСНОЇ ДІАГНОСТИКИ ВСІХ УШКОДЖЕНЬ НА ШПИТАЛЬНОМУ ЕТАПІ программу лікувально-діагностичних заходів послідовність та оптимальні терміни хірургічних втручань зміст та об’еєм інтенсивної терапії хірург нейрохірург травматолог реаніматолог визначають:

ПРИНЦИП ПОЄДНАННЯ ДІАГНОСТИЧНИХ ТА НЕВІДКЛАДНИХ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ Заходи по ліквідації загрози для життя виконують негайно, інтенсивну терапію виконують разом з реалізацією діагностичних програм Хв. К. (і.хв. № 14976)

ПРИНЦИП ОПТИМАЛЬНОГО ПО ЧАСУ ВИКОНАННЯ ТЕРМІНОВИХ ОПЕРАЦІЙ Тяжка поєднана торако-абдоміно-скелетна травма Торакоцентез, дренування плевральної порожнин по Бюлау Лапароцентез, лапаротомія, вшивання печінки Металлоостеосинтез АВФ переломів обох стегон і гомілки (36 годин) Хв. Р. (і.хв. № 21745)

ПРИНЦИП ВИПЕРЕДЖУЮЧОГО ЛІКУВАННЯ РОЗЛАДІВ ЖИТТЄДІЯЛЬНОСТІ ТА УСКЛАДНЕНЬ тяжка торако-абдомінальна травма Після операцій по життєвим показам, с метою профілактики ускладнень, виконана фіксація реберного клапану шпицями Кіршнера та танталовим дротом Хв. М. (і. х. № 14237)

ПРИНЦИП ПРОВЕДЕННЯ ВІДНОВНИХ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ З ЕТАПНОЮ РЕАБІЛІТАЦІЄЮ Хв. П. (і. хв. № 978) Тяжка торако-абдоміно-скелетна травма, заміна метода фіксації

ПОРІВНЯЛЬНИЙ АНАЛІЗ РЕЗУЛЬТАТІВ

АНАЛІЗ ЛЕТАЛЬНОСТі В ГРУППАХ Час до смерті Причини летальних наслідків % від травмованих Група І Група ІІ Летальність до 24 год Шок 24,8 13,2 Крововтрата > 20% ОЦК 10,7 6,9 Інші 2,5 3,2 Всього 38,0 23,3 2 – 5 доба Поліорганна недостатність Серцево-легенева Печінково-ниркова 9,9 6,6 3,3 10,7 6,9 3,8 Тромбоемболічні ускладнення 1,7 1,9 Всього 11,6 12,6 6 діб и більше Поліорганна недостатність 1,7 1,3 Плевропневмонії 1,6 2,5 Гнійно-септичні ускладнення 2,5 4,4 Всього 6,6 8,2 Разом 56,2 44,0

Хірургічну допомогу при політравмі необхідно надавати тільки в умовах спеціалізованих центрів

Дякую за увагу!