Презентація на тему:
ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНОРЕФЛЮКСНА ХВОРОБА В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ

ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНОРЕФЛЮКСНА ХВОРОБА В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ к.м.н. І.О.Боровик

печія як кардинальний симптом ГЕРХ зустрічається у 20-40% всього населення. при вагітності цей симптом відзначається у 48% жінок.  в 2009 році в Україні зареєстровано 31 190 таких пацієнтів, при цьому більше як в 10 тис захворювання було виявлено вперше

В 1786 році Hunter вперше згадує про запальні зміни в стравоході, що виникають під впливом шлункового соку В 1872 р. Frank запропонував термін «езофагіт». В 1935р. Winlelstein детально описав клініку, так званого, «пептичного езофагіту», виділив його в окрему нозологічну форму. В 1966р Термін «рефлюксна хвороба» був запропонований J. Rasetti.

На IV Європейському гастроентерологічному тижні в Берліні в 1995р дано визначення гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ). Професор з Бельгії J. Janssens на даному форумі привів найбільш повне визначення цієї хвороби: ГЕРХ - хронічне рецидивуюче захворювання, що виявляється характерними симптомами і / або запалення дистальних відділів стравоходу внаслідок рефлюксу - регулярно повторюваного закидання в стравохід шлункового або дуоденального вмісту.

Визначення ВООЗ  Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — це хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або функціональних порушень 

ГЕРХ – це хвороба, що має клінічну та ендоскопічну складові. Найчастіше спостерігаються як клінічні ознаки, так і запально-ерозивні зміни слизової оболонки. Проте, за даними езофагоскопії, у певної частини хворих спостерігаються клінічні симптоми при незмінній слизовій оболонці і, навпаки, – дефекти  дистальних відділів слизової оболонки стравоходу за відсутності клінічних ознак захворювання. В обох випадках слід розглядати таке захворювання, як ГЕРХ.

Причини розвитку та фактори, що сприяють появі симптомів ГЕРХ: • аксіальна кила стравохідного отвору діафрагми; • інтенсивні фізичні навантаження; • психоемоційне перенапруження; • патологія гастродуоденальної зони (виразкова хвороба, дуоденостаз, дуоденогастральний рефлюкс); • нераціональне харчування; • прийом медикаментів, що знижують тонус стравохідного сфінктера; • зловживання алкоголем та паління; • стани, пов’язані з підвищенням внутрішньочеревного тиску (вагітність, використання корсетів і бандажів, метеоризм, ожиріння); • інші причини (склеродермія, цукровий діабет).

Основні чинники ризику ГЕРХ: стрес, поза (тривалі нахили тулуба), ожиріння, вагітність, паління, діафрагмальна грижа, ліки - антагоністи кальцію, b-блокатори, антихолінергічні засоби.

Класифікація ГЕРХ неерозивна ГЕРХ (наявні симптоми ГЕРХ, однак відсутні ерозивні зміни СО стравоходу; спостерігається приблизно у 60% хворих на ГЕРХ); ерозивна ГЕРХ (наявні ерозивні зміни стравохідного епітелію різного ступеня вираженості; виявляється у 37% хворих); ускладнення ГЕРХ (стравохід Баррета) (визначається у 3% хворих).

Симптоми ГЕРХ печія, зустрічається у 83% хворих; кисла відрижка та зригування; одинофагія (біль при ковтанні й проходженні їжі по стравоходу); дисфагія (утруднення проходження їжі по стравоходу); біль за грудиною

Позастравохідні прояви ГЕРХ • отоларингологічні, пов’язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, кашлю та інших симптомів; • бронхолегеневі, зумовлені як прямою дією агресивних факторів, так і розвитком езофагобронхіального рефлексу; • кардіальні – біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія та інші кардіальні симптоми за аналогією до «бронхопульмональної маски» також можуть з’являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід; • стоматологічні – карієс, пародонтоз, стоматит та інші ураження ротової порожнини.

вираженість клінічних проявів не корелює із тяжкістю процесу за даними ендоскопії: спостерігається наявність великої кількості та значних проявів симптомів за відсутності запально-ерозивних змін стравоходу і, навпаки, ерозії стравоходу можуть не супроводжуватися клінічними ознаками ГЕРХ.

Діагностика ГЕРХ Езофагоскопія є інформативним методом діагностики ГЕРХ, оскільки дає змогу визначити наявність або відсутність симптомів езофагіту (гіперемія, набряклість СО, зникнення контрастності Z-лінії, зниження характерного блиску СО стравоходу, поява ерозій стравоходу).

Ендоскопічна картина ГЕРХ

Діагностика ГЕРХ Внутрішньостравохідний рН-моніторинг – полягає у введенні в дистальні відділи стравоходу рН-зонда та фіксації його там на тривалий час (найефективніше – не менше ніж на 24 години);

рН-моніторинг визначає величину і тривалість закислення (рH

рН-моніторинг найефективніший метод діагностики позастравохідних проявів ГЕРХ, при неефективності кислотознижуючої терапії, оцінці контролю над закисленням при стравоході Баррета, для перед-операційного підтвердження ГЕРХ для контролю медикаментозної терапії

Рентгеноскопія для діагностики кили стравохідного отвору діафрагми; ахалазії кардії, дивертикулів, інфільтративних форм раку стравоходу

ІПП-тест пробне емпіричне лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) осіб із наявністю печії протягом 7-14 днів. Якщо під впливом такої терапії симптоми зникають, діагностується ГЕРХ.

Симптоми тривоги дисфагія, одинофагія, загрудинний біль, схуднення, кровотеча, анемія, блювання, погіршення апетиту, підвищення температури, наявність об’ємного утворення

обов’язковим є ендоскопічне дослідження стравоходу при будь-яких підозрах на малігнізацію, тривалих або частих рецидивуючих симптомах, неефективності лікування, атиповій симптоматиці, ускладненнях у осіб старших 40 років, великих діафрагмальних килах, сумнівах щодо можливості іншої патології, передопераційній підготовці

Диференційна діагностика ГЕРХ з іншими хворобами стравоходу (ахалазія кардії, пухлини стравоходу, дивертикули, езофагоспазм, кила стравохідного отвору діафрагми, езофагіти, не пов’язані з рефлюксом тощо)

Диференційна діагностика ГЕРХ

Загальні принципи лікування ГЕРХ Головним напрямом лікування ГЕРХ, безумовно, є фармакотерапія. Але важливу роль також відіграє модифікація стилю життя та корекція харчування пацієнта, що дають змогу зробити медикаментозне лікування ефективнішим і, найголовніше, допомагають зменшити ризик рецидиву хвороби.

Загальнолікувальні заходи: • уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см); • відмова від паління і зловживання алкоголем; • зниження маси тіла; • відмова від носіння корсетів, бандажів, тугих поясів, що збільшують внутрішньочеревний тиск; • активна боротьба з кашлем; • виключення підняття більше 8-10 кг; • обмеження робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.

Дієтичні рекомендації: • рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями; • виключення переїдання;  • прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години; • відмова від «під’їдання» вночі, горизонтального положення одразу після їди; • уникнення поспішного вживання їжі; • обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м’ята, молоко, жирне м’ясо та риба); • уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви); • обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (пиво, шампанське, газовані мінеральні води, бобові); • бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера.

Фармакологічний арсенал правило Белла: для ефективного усунення симптомів ГЕРХ та лікування запально-ерозивних змін стравохідного епітелію необхідно підтримувати рівень рН у стравоході вище 4,0 протягом не менше 16 годин на добу.

Курс терапії ГЕРХ ІПП становить не менше 4-8 тижнів у дозах для омепразолу – 20 мг 2 р/д, лансопразолу – 30 мг 2 р/д, пантопразолу – 40 мг 1 р/д, езомепразолу – 40 мг 1 р/д, рабепразолу – 20 мг 1 р/д

Принципи лікування ГЕРХ «step-up» - із поступовим посиленням терапії «step-down» - з послідовним послабленням терапії

Тактика «step-down» передбачає застосування ІПП у стандартних ефективних дозах до досягнення клініко-ендоскопічної ремісії, а згодом перехід на підтримуючі, як правило, половинні від стандартних дози ІПП

У разі необхідності постійної тривалої терапії ІПП важливим є проведення індикації H. pylori. Якщо гелікобактеріоз є, то згідно з рекомендаціями Маастрихтського консенсусу 3-2005 необхідно провести ерадикацію H. pylori, а потім продовжити регулярний прийом ІПП.

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів суттєво поступаються ІПП не відповідають правилу Белла призводять до формування більш грубої рубцевої тканини до звикання та «синдрому відміни»

Фармакологічний арсенал Прокінетики (блокатори дофамінових рецепторів) домперідон (мотиліум, моторикум, мотінол, мотінорм, домідон) у дозі 10 мг 3-4 рази на добу перед вживанням їжі та у разі потреби перед сном.

Фармакологічний арсенал Антациди сприяють нейтралізації та адсорбції хлористоводневої кислоти в просвіті шлунка, не впливаючи на її продукцію Рені, альмагель-нео, маалокс, фосфалюгель, тальцид, гастал, алюмаг,

Фармакологічний арсенал сульпірид (еглоніл) у добовій дозі 100-200 мг/д, який характеризується незначною прокінетичною активністю, але здебільшого усуває або зменшує невротичні та депресивні розлади.

Хірургічне лікування застосовують у разі неефективності консервативного лікування, повторних кровотеч, пептичних стриктур, легеневих ускладнень, стравоходу Баррета, підозр на малігнізацію, параезофагеальних та великих аксіальних килах стравохідного отвору діафрагми.

ПРОГНОЗ ГЕРХ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зазвичай протікає сприятливо і не супроводжується серйозними ускладненнями. Хронічне неконтрольоване запалення може призвести до заміщення плоского епітелію стравоходу метаплазованого циліндричним епітелієм (стравохід Берретта). Стравохід Берретта асоційований з підвищеним ступенем ризику розвитку аденокарциноми.

ГАСТРОЕЗОФАГАЛЬНО-РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА «верхівка айсберга» за висловом D. Castelle "Современная медицина открыла так много новых болезней, что махнула рукой на старые".  А. Васильєв