Презентація на тему:
ВЕНОЗНІ ТРОМБОЕМБОЛІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ В ХІРУРГІНІЙ ПРАКТИЦІ

ВЕНОЗНІ ТРОМБОЕМБОЛІЧНІ УСКЛАДНЕННЯ В ХІРУРГІНІЙ ПРАКТИЦІ Тернопільська університетська лікарня відділення судинної хірургії к.м.н. Костів С.Я.

Щорічно 160 первинних випадків ТГВ на 100000 населення; Щорічно 50 первинних випадків ТЕЛА на 100000 населення; 25 % випадків ТГВ і ТЕЛА виникають в хірургічних стаціонарах. Загальні витрати на лікування ХВН у країнах ЄС щороку досягають 600 – 900 млн. євро.

Фактори ризику ВТЕ Попередні ТГВ і ТЕЛА; Вік старше 60 років Хірургічні втручання Травма Іммобілізація довше 3 днів Ожиріння Застосування естрогенів Тромбоцитоз Поліцитемія Вагітність і пологи Дегідратація Гепарин-індукована тромбоцитопенія Злоякісні пухлини Цитостатична терапія Гострі і хронічні захворювання легень Наркоз з використанням міорелаксантів Захворювання сполучної тканини Антифосфоліпідний синдром

Ризик виникнення ВТЕ ускладнень

Визначення клінічної ймовірності ТГВ Правило Уэллса для диагностики ТГВ (Wells P.S., Anderson D.R., Bormanis J., et al. Value assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. The Lancet. 1997;351:1795-8.)

Клінічна діагностика ТГВ Спонтанний біль в ділянці стопи і гомілки, що посилюється під час ходьби Поява болю в литкових м'язах при тильному згинанні стопи, передньо-задньому стисканні гомілки Біль при пальпації в проекції магістральних вен Набряк гомілки і стопи або виявлення асиметрії окружності (більше 1,5 см) гомілки і стегна.

Лікувальна програма ТГВ Припинення росту і поширення тромбу; Попередження ТЕЛА; Відновлення прохідності просвіту вени.

Препарати, що впливають на систему гемостазу Засоби, що знижують коагуляційний потенціал крові (антикоагулянти); Засоби, що попереджують агрегацію тромбоцитів; Препарати, що впливають на м'язовий шар стінки вени

Класифікація прямих антикоагулянтів 1. Залежні від АТ ІІІ інгібітори тромбіну: - нефракціонований гепарин - низькомолекулярні гепарини - сулодексид - гепариноїд данопароїд 2. Незалежні від АТ ІІІ інгібітори тромбіну: - гірудин, гіруген - олігопептиди (аргатробан, іногатран)

Нефракціонований гепарин (знижує ризик тромбоемболічних післяопераційних ускладнень на 55 %) Лікувальна доза гепарину складає – 400 – 800 МО/кг на добу; Профілактична доза – 250 – 300 МО/кг на добу

Номограмма введення НФГ при внутрішньовенному введенні

Режими дозування гепарину

Недоліки гепарину Гіпокоагуляціний ефект є важкопередбачуваним; Невеликий період напівввиведення препарату потребує частого введення; Значні коливання концентрації препарату в крові потребують моніторингу згортальної системи; Можливий розвиток гепариніндукованої тромбоцитопенії і остеопорозу.

Діагностичні критерії гепариніндукованої тромбоцитопенії Тромбоцитопенія, якій передувало введення гепарину, із зниженням кількості тромбоцитів нижче 150 х 109/л або більше ніж на 30 % від вихідного рівня; Гепаринотерапія, що проводилась щонайменше за 5 днів до розвитку тромбоцитопенії; Виключення інших причин розвитку тромбоцитопенії.

Переваги НМГ У меншій мірі зв'язуються із тромбоцитами і тромбоцитарним фактором V; У меншій мірі впливають на проникливість судинної стінки; Рідше викликають остеопороз; Висока біодоступність (близько 90 %); Швидке досягнення анти Ха – і анти ІІ а активності в плазмі крові (5 – 7 хвилин)

НМГ Лікувальні дози НМГ підбирають із врахуванням маси тіла пацієнтів; Для профілактики ТГВ використовують стандартизовані дози НМГ

Антикоагулянти, що дозволені до використання в Україні

Лабораторні показники, що необхідно контролювати пр використанні прямих антикоагулянтів

Антагоністи вітаміну К Ключовим моментом ефективності і безпеки застосування АВК є підтримання Міжнародного нормалізованого відношення в межах ефективного і безпечного терапевтичного діапазону – 2,0 – 3,0 Встановлена чітка залежність виникнення тромбоемболічних ускладнень або, навпаки, геморагічних ускладень у випадку виходу значення МНВ за терапевтичний діапазон

Антагоністи вітаміну К застосовують із І– ІІ доби лікування з досягненням терапевтичної межі МНВ 2,0 – 3,0 Схема насичувальної терапії варфарином

Тривалість використання антикоагулянтної терапії після ВТЕУ (Guidelines o the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2276—2315)

Реґіонарна тромболітична терапія Переваги: Доставка препарату переважно до місця тромбозу Більш швидкий та повноцінний тромболізис Високі місцеві концентрації препарату дозволяють досягнути швидкого ефекту Локальна терапія супроводжується низьким ризиком кровотеч

Реґіонарна тромболітична терапія Покази до РТЛТ: Молодий та середній вік хворих Відсутність важкої супутньої патології Строки захворювання до 7 діб від початку захворювання Порівняно невеликий об'єм ураження глибоких вен нижніх кінцівок та малого тазу, що захоплюють не більше 2 анатомічних сегментів венозного судинного русла.

Визначення ризику і профілактика ВТЕУ в стаціонарі (Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F. et al. Prevention of Venous Thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133:381—453.)

Власні дослідження Еластичне бинтування нижніх кінцівок необхідно виконувати щонайменше ніж за 2 год. перед оперативним лікуванням; При ознаках дисплазії сполучної тканини профілактичне введення антикоагулянтів необхідно розраховувати за масою тіла, а не в стандартних дозах

Дякую за увагу!!!