Презентація на тему:
Проблеми надання довготривалої медичної допомоги населенню Гіпертензивний синдром Суглобовий синдром у практиці сімейної медицини

Ковельський фаховий медичний коледж Кравчик Л.В., викладач внутрішньої медицини

Здоров’я населення - соціальний індикатор суспільного прогресу Державне стратегічне планування медичної галузі - вивчення тенденцій захворюваності та поширеності хвороб, ефективності сучасних профілактичних заходів За рівнем смертності населення Україна посідає друге місце серед країн ЄС — 14,6 на 1000 осіб населення (середньоєвропейський показник — 10,5, країн ЄС — 9,7), людей працездатного віку Низька народжуваність, високий рівень поширеності хронічних неінфекційних захворювань (ХНІЗ), невисока очікувана тривалість життя (66,12 років у чоловіків і 76,03 років у жінок) Протягом останніх п’яти років в Україні спостерігається зменшення рівня первинної захворюваності — на 4,85%, показник поширеності хвороб у цей період дещо зріс — до 185 462,7 на 100 000 осіб населення. Зберігається проблема накопичення хронічної патології серед населення України Причини: демографічні зсуви, зміни переважаючого типу патології з інфекційної на неінфекційну, посилення проявів нездорового способу життя, нерівністю в стані здоров’я та його охороні між населенням між окремими його прошарками всередині країн

Артеріальна гіпертензія, за визначенням Комітету експертів ВООЗ, — це постійно підвищений систолічний та/чи діастолічний артеріальний тиск Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертензія або гіпертонічна хвороба) — це підвищений артеріальний тиск при відсутності очевидної причини його підвищення, ураження органів-мішеней Вторинна гіпертензія (симптоматична) — це гіпертензія, причина якої може бути виявлена

Вік. В цілому рівень діастолічного АТ підвищується до 55 років, потім змінюється мало. Систолічний АТ постійно зростає з віком Стать. Середні рівні АТ і поширеність АГ у жінок молодого і середнього віку дещо менші, ніж у чоловіків. Пізніше ця залежність змінюється аж до реверсії Спадковість.Виявлено тісну кореляцію між АТ найближчих родичів (батьки, брати, сестри) Маса тіла. Надлишкова маса асоціюється з 2–6 кратним підвищенням ризику виникнення АГ Паління. Ефект кожної сигарети триває біля 30 хвилин. Вже на 1-й хвилині після її випалювання САТ підвищується на 15 мм рт. ст., а на 4-й — на 25 мм рт. ст. Психосоціальні фактори. Стрес сприяє підвищенню АТ Соціально-економічний статус.  Зі зростанням економіки в суспільстві реєструється неухильне підвищення рівнів АТ і поширеності АГ серед малозабезпечених верств населення Фізична активність. У осіб, що ведуть малорухомий спосіб життя, ризик виникнення АГ на 20–50% вищий, ніж у фізично активних

Кухонна сіль. Її вживання понад фізіологічну норму позитивно корелює з рівнем АТ Інші мікроелементи. Існує зворотний зв’язок між вживанням К+, Са+ та Mg+ і рівнем АТ Макроелементи: білки, жири, вуглеводи, харчові волокна Кава та кофеїн. АГ виникає втричі частіше серед тих, хто вживає від 1 до 5 чашок кави на день порівняно з тими, хто не вживає кави взагалі Алкоголь. Частота АГ найменша серед осіб, що вживають алкоголь в окремих випадках, і поступово зростає в залежності від зростання щоденної кількості вживаних алкогольних напоїв

Категорії САТ мм рт. ст. ДАТ мм рт. ст. Оптимальний < 120 140

Згідно з цією класифікацією, артеріальною гіпертензією є підвищення САТ до 140 мм рт. ст. і вище або ДАТ до 90 мм рт. ст. і вище, якщо таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях АТ (не менш ніж 2–3 рази у різні дні протягом 4 тижнів) Класифікація АГ за рівнем артеріального тиску вказує на ступінь його підвищення (не на стадію захворювання)

Стадія І Об’єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней відсутні Стадія ІІ Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції. Гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ, ЕХОКГ, рентгенографії) або генералізоване звуження артерій сітківки, або мікроальбумінурія та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі (у чоловіків 115–133 ммоль/л, у жінок 107–124 ммоль/л) Ураження сонних артерій — потовщення інтіми-медії ≥ 0,9 мм або наявність атеросклеротичної бляшки Стадія ІІІ Є об’єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней з симптомами з їх боку та порушенням функції

Серце Інфаркт міокарда Сгостра та хронічна серцева недостатність Мозок Інсульт Транзиторна ішемічна атака Гостра гіпертензивна енцефалопатія Судинна деменція Очне дно Крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього Нирки Ниркова недостатність Концентрація креатиніну в плазмі у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л Судини Розшарування аорти Оклюзивне ураження периферичних артерій

Основні фактори ризику  Вік (у чоловіків > 55 років, у жінок > 65 років) Високий пульсовий тиск у осіб похилого віку (≥ 60 мм рт. ст) Паління Дисліпідемія (загальний холестерин >5,0 ммоль/л або холестерин ліпопротеїнів низької щільності >3,0 ммоль/л, або холестерин ліпопротеїдів високої щільності < 1,0 ммоль/л у чоловіків і  1,7 ммоль/л) Глюкоза плазми натще 5,6 — 6,9 ммоль/л Порушення толерантності до глюкози Абдомінальне ожиріння (окружність талії > 94 см у чоловіків і >80 см у жінок) Серцево-судинні захворювання у сімейному анамнезі (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок)

 Цукровий діабет Глюкоза плазми натще ≥ 7,0 ммоль/л Глюкоза плазми крові через 2 години після навантаження ≥ 11,0 ммоль /л Цереброваскулярні хвороби (ішемічний інсульт, крововилив у мозок, транзиторна ішемічна атака) Хвороби серця (ІМ, стенокардія, перенесена операція реваскуляризації, СН ІІА-ІІІ) Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність — креатинін сироватки у крові у чоловіків >133 мкмоль/л, у жінок >124 мкмоль/л), протеїнурія ≥ 300 мг/добу Оклюзивні ураження периферичних артерій Важка ретинопатія (геморагії, ексудати, набряк диску зорового нерва)

1. анамнез 2. фізикальне обстеження 3.лабораторно-інструментальне обстеження: вимірювання АТ на обох руках вимірювання АТ на ногах аналіз крові загальний аналіз сечі загальний рівень креатиніну в плазмі крові з розрахунком кліренсу креатиніну або швидкості клубочкової фільтрації рівень калію та натрію, цукру, холестерину та тригліцеридів в плазмі крові реєстрація ЕКГ офтальмоскопія очного дна ультразвукове дослідження серця та нирок

Допплерографія сонних артерій Білок в сечі (за добу) Гомілково-плечовий індекс АТ (

Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт. ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт. ст. чи вищий, необхідно перш за все переконатись у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2–3 рази протягом місяця Винятком є люди, у яких при першому вимірюванні виявлено високий тиск (180/110 мм рт. ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней або супутні захворювання, або 3 і більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони складають групи високого та дуже високого ризику ускладнень

Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях >160/100 мм рт. ст., слід призначати медикаментозне лікування, а також немедикаментозні заходи Хворим з АТ 140/90–155/99 мм рт. ст. медикаменти призначають в тому разі, якщо вони мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише в тому разі, якщо після 1–3 місяців спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (>140/90 мм рт. ст.)

Слід намагатися досягти повної його нормалізації, тобто зниження до рівня, нижчого за 140/90 мм рт. ст., а у хворих високого і дуже високого ризику — нижчого за 130/80 мм рт. ст.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, під терміном «суглобовий синдром» розуміють різні за походженням групи захворювань, які мають загальні риси і закономірності розвитку, що відносяться до системних уражень сполучної тканини ревматизм ревматоїдний артрит системний червоний вовчак (СЧВ) системна склеродермія дерматоміозит системні васкуліти різноманітні захворювання суглобів хвороби хребта запального і дегенеративного характеру хвороби навколо суглобових м’яких тканин (периартрити, бурсити, міозити)

• біль • скутість • припухлість і деформація суглоба • почервоніння шкіри • підвищення температури шкіри над суглобом • атрофія м’язів • болючість під час пальпації суглоба • порушення активних і пасивних рухів • крепітація

Оцінюючи зміни в суглобі, ми застосовуємо такі терміни • артралгія — біль у суглобі без об’єктивних ознак зміни суглоба • артрит — біль поєднується з іншими ознаками запалення (набряклість, гіперемія, підвищення температури тіла над суглобом) • моноартрит — артрит 1—3 суглобів • поліартрит — ураження понад 3 суглобів • артроз — дегенеративне ураження хряща

Клінічні прояви Ступінь активності Наслідки Серцева недос-татність Основні Додаткові Кардит (ендоміо-кардит) Артрит Хорея Лихоманка Артралгії Абдомі-нальний синдром I(мінімаль-ний) II (помірний) III (високий) Без вад серця ** Вади серця Одужання І (ФК II—І) ІІА (ФК III—II) ІІБ (ФК IV -III) III (ФК IV, зрідка III) Кільцеподіб на еритема Ревматичні вузлики Серозити

Діагностичне правило: два великих або один великий і два малих критерії, доказ попередньої стрептококової інфекції – підтвердження діагнозу Докази попередньої стрептококової інфекції: підвищений титр АСЛ – О та інших протистафілококових антитіл, виділення із зіва стрептокока групи А, недавно перенесена скарлатина Прояви великі малі Кардит Поліартрит Хорея Кільцеподібна еритема Підшкірні вузлики Попередня ревматична лихоманка або ревматична вада серця Артралгія Лихоманка Підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, поява СРП, подовження інтервалу РQ на ЕКГ

Лейкоцитоз із зміщенням вліво, еозинофілія, моно- і лімфоцитоз, ШОЕ збільшена Диспротеїнемія (> альбумінів, < глобулінів, зниження А/Г коефіцієнта

1. Хворого з підозрою на ревматичну лихоманку необхідно госпіталізувати. 2. Ацетилсаліцилова кислота 4–8 г/добу, розділених на 4 або 5 прийомів; у разі тяжких проявів кардиту → додатково ГК, зазвичай преднізон (преднізолон) 1–2 мг/кг/добу впродовж 2–8 тиж 3. Антибіотикотерапія 1) феноксиметилпеніцилін (п/о) 1 млн МО (500 мг) кожні 12 год впродовж 10 2) цефалоспорини І покоління, напр. цефадроксил 1 г кожні 24 год, цефалексин 750 мг кожні 12 год протягом 7–10 днів 3)  при сумнівах відносно того, чи хворий прийматиме антибіотик п/о впродовж 10 днів → бензилпеніцилін 1,2 млн. ОД в/м одноразово 4) у пацієнтів з гіперчутливістю I типу на пеніциліни → макролід (еритроміцин 500 мг кожні 12 год впродовж 10 днів; кларитроміцин 250 мг — кожні 12 год впродовж 10 днів або 500 мг у вигляді таблетки з модифікованим вивільненням — кожні 24 год впродовж 5 днів; азитроміцин 500 мг у перший день, в подальшому 250 мг — кожні 24 год впродовж 4 днів

НПЗП – індометацин, діклофенак натрію 150 мг/добу 1 міс, наступне зниження дози до 100 -75 мг протягом 3 міс При тривалому використанні – поєднання з кислотознижуючими препаратами (фамотидин, маалокс, омепразол, вентер) При затяжному перебігу – делагіл, плаквеніл (0,25 та 0,2 г двічі на добу до 6 – 12 міс) Смптоматичне лікування

Первинна профілактика: ефективне лікування стрептококової ангіни Вторинна профілактика: в осіб, у яких поставлено точний діагноз ревматичної лихоманки, необхідно проводити профілактику рецидивів до 30-річного віку і до 5-ти років після розвитку останнього рецидиву хвороби: 1) бензатинбензилпеніцилін 1,2 млн Од. в/м кожні 4 тиж. (кожні 3 тиж. у хворих з вадою клапанів серця або з частими рецидивами) або пеніцилін V 250 мг 2 × на день п/о; 2) у хворих з гіперчутливістю до пеніциліну →  еритроміцин 250 мг 2 × на день п/о

Весною і восени – профілактика біциліном з саліцилатами, хінгаміном або амідопірином Організація лікування хворих в домашніх умовах, в умовах денного стаціонару, поліклініки тощо Активне виявлення та ліквідація вогнищ інфекції Звільнити від нічних змін, тривалих відряджень Застерегти від охолоджень, фізичних та емоційних навантажень Раціональне і збалансоване харчування Профілактичне медикаментозне лікування 2 рази на рік (6 – 8 тиж)

хронічне системне запальне сполучнотканинне захворювання суглобів із складним аутоімунним патогенезом, що характеризується прогресуючим ураженням переважно периферичних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту і призводить до порушення функції суглобив, їх деформації, а у майбутньому до інвалідизації хворого

Не встановлена. Для виникнення РА необхідна участь навколишніх факторів і спадкової схильності, що реалізується на рівні імунної системи Генетичні чинники Інфекційні агенти (вірус Епштейн-Барра, стрептококи, мікоплазми, вірус гепатиту В, епідемічного паротиту, краснухи, простого герпесу, аденовірусу, натуральної віспи) Інтерлейкіни-1, -6, -17, -18; фактор некрозу пухлини Сприяючі фактори (переохолодження, травма суглобів, холодний і вологий клімат)

1) вранішня скутість протягом 1 год і більше 2) артрит трьох і більше суглобових зон протягом 6 тиж і більше 3) артрит суглобів кистей протягом 6 тиж і більше 4) симетричний артрит протягом тижнів і більше 5) ревматоїдні вузлики під шкірою на розгинальних поверхнях кінцівок або навколосуглобових областях 6) згинальні контрактури або анкілозування суглобів ульнарна девіація "бутон'єрка" "шия либедя"

«ласти моржа» — відхилення І–ІV пальців у п’ястково-фалангових суглобах у ліктьовий бік «лебедина шия» — згинальна контрактура п’ястково-фалангових суглобів, перерозгинання у проксимальних міжфалангових суглобах та розгинання дистальних «бутоньєрка» — стійке згинання проксимальних міжфалангових суглобів та розгинання дистальних

І ст. — білясуглобовий остеопороз, відсутність деструктивних змін ІІ ст. — білясуглобовий остеопороз з незначною деструкцією субхондральної кістки; незначне звуження суглобових щілин, поодинокі узури ІІІ ст. — білясуглобовий остеопороз з ознаками деструкції хряща і кістки; виражене звуження суглобових щілин, множинні узури; підвивихи; девіація кісток ІV ст. — зміни, характерні для ІІІ стадії, разом з анкілозом

1) лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, нормохромна чи гіпохромна анемія 2) диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення гамма- та альфа2-глобулінів та вмісту фібриногену 3) ревматоїдний фактор (реакція Ваалер – Роуза перевищує 1 : 32, латекс-тест — 1 : 40), збільшення антинуклеарного фактора, збільшення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду 4) підвищення вмісту IgG; IgM; IgA, зниження Т-лімфоцитів, зокрема Т-супресорів

& У ранньому віці – системні форми & Рідко уражаються дрібні суглоби & Переважно асиметричне ураження великих та середніх суглобів & Часто у дівчаток після 10 років іридоцикліт з олігоартритом & Ураження шийного віділу хребта & У хлопців-підлітків – сакроілеїт & Переважно поліартрит без ревматоїдного фактора (до 25% випадків)

ЮРА

1. Лихоманка фібрильна або гектична 2. Висипання плямисті, плямисто-папульозні, еритематозні, зрідка –геморагічні 3. Ураження серця – міоперикардит 4. Ураження легень – пневмоніт, альвеоліт 5. Полісерозит (перикардит, плеврит, перитоніт) 6. Васкуліт 7. Лімфоаденопатія 8. Гепатоспленомегалія

1. Хворобомодифікуючі антиревматичні препарати 1) синтетичні  а) традиційні: метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин, сполуки золота, хлорохін, гидроксихлорохін б) цільові: тофацитиніб, баріцитиніб 2) біологічні  а) оригінальні: антицитокінові — адалімумаб, анакінра,  тоцилізумаб неантицитокінові — абатацепт, рутиксимаб б) біосиміляри: біосимілярний інфліксимаб

2. НПЗП п/о виключно з метою разового купірування об'єктивних і суб'єктивних симптомів запалення. При наявності протипоказів або непереносимості  парацетамол і/або слабкі опіоїди (напр., трамадол) 3. ГК внутрішньосуглобові ін'єкції коли захворювання (або його загострення) уражає тільки один або декілька суглобів (повторні ін'єкції в той сам суглоб не частіше, ніж кожні 3 міс.). Дози в залежності від розмірів суглоба: метилпреднізолону ацетат 4–80 мг, бетаметазон 0,8–4 мг, дексаметазон 0,2–6 мг

На кожному етапі захворювання 1) кінезотерапія — збільшення сили м'язів, покращення мобільності, профілактика контрактур і деформацій, уникнення інвалідності 2) фізіотерапія — електро-, лазеро-, термо-, кріотерапія, масажі і бальнеотерапія викликають анальгезуючий, протизапальний та міорелаксуючий ефект 3) психологічна підтримка

У разі 1) сильного болю, незважаючи на максимальну консервативну терапію 2) зруйнування суглобу, яке настільки обмежує об'єм рухів, що призводить до тяжкого порушення мобільності Види оперативних втручань: синовіектомія, реконструкційні або корекційні операції, артродез, алопластика

Лімфоцитаферез, плазмолейкоцитаферез (видалення ЦІК) Кріомодифікация аутоплазми (видалення факторів патогенності) Інкубація лейкоцитарної маси з імуномодуляторами (зміна активності імунної системи)

Остеоартроз – хронічне прогресуюче захворювання суглобів, за якого порушується метаболізм та структура суглобового хряща, що призводить до його дистрофії та деструкції нормальний суглоб рання стадія - дегенерація суглобового хряща пізня стадія - майже повне руйнування хряща (ущільнення і деформація суглобових поверхонь кісток, крайові остеофіти, хрящовий детрит в суглобовій порожнині)

функціональні перевантаження (професійні, побутові, спортивні) з мікротравмуванням хряща травми суглобів інфекційні і неспецифічні запалення суглобів дісплазії, що призводять до порушення конгруентності суглобових поверхонь порушення статики (плоскостопість, викривлення хребта і т.і.)  хронічний гемартроз  метаболічні захворювання (подагра, хондрокальциноз, ожиріння, гемохроматоз, алкаптонурія, хвороба Вільсона і т.і.) ішемія кістки і остеонекроз  остеодистрофія (хвороба Педжета)  нервові порушення з втратою чутливості  ендокринні порушення (акромегалія, гіперпаратіреідізм, цукровий діабет, аменорея)  спадкова схильність (вузликовий поліостеоартроз )

Біль у суглобі Крепітація Ранкова скутість Вік більше 37 років Кісткова деформація (здуття)  Рентгенологічно – остеофіти, деформація суглобів Синовіальна рідина (світла, в'язка, число клітин менше 2000 на 1 мл)

Категорії пацієнтів І-а – хворі із хронічними запальними захворюваннями суглобів (артрити) ІІ-а – хворі із дегенеративно-дистрофічним ураженням органів опори (артрози, остеопороз) Психологічно-соціальна адаптація хворого Контроль за функціональним станом суглобів, м’язів Забезпечення достатнього об’єму рухів у суглобах, збереження м’язової сили та попередження атрофій Після ліквідації загострення зменшення болю подальше відновлення функції попередження загострень

Які медикаменти готує фельдшер для надання допомоги хворому з гіпертонічним кризом? а) папаверин, димедрол, но-шпа б) димедрол, анальгін в) ніфедіпін, клонідін, магнію сульфат г) пеніцилін, амідопірин д) кофеїн, кордіамін

За наявності симптомів ураження суглобів рекомендоване обстеження а) загальний аналіз крові б) білки і білкові фракції крові в) холестерин крові г) пункція суглоба д) рентгенографія суглоба