Презентація на тему:
Грижі живота етіологія, патогенез, класифікація, клініка, загальні принципи лікування

Грижі живота етіологія, патогенез, класифікація, клініка, загальні принципи лікування доц. Пятночка В.І.

Грижі живота дуже поширені. Досить сказати, що в країнах СНД, у США, у Великобританії щорічно оперується до 500 тисяч хворих із грижами. Сучасна герниология збройна точними анатомічними зведеннями і величезним практичним досвідом. Глибоко вивчені этиологические фактори і патогенез гриж. Піддано критичному аналізу безліч способів операцій, серед яких виділені найбільш надійні і патогенетически обґрунтовані. Досягнуте не вичерпує проблеми, не знижує її актуальності. Творчі пошуки хірургів продовжуються як у нашій країні, так і за її межами. Особливо слід зазначити фундаментальні роботи Н.И. Кукуджанова, Н.В. Воскресенского, Ю.А. Нестеренко, И.П. Иоффе, К.Д. Тоскина, В.В. Жебровского, Н.Н. Волобуєва, И.Ф. Бородіна, М.Н. Яцентюка, M.Y. Rogomof, F. Fleming, E. Girard.

За сформованою традицією грыжесечение є однієї з перших операцій починаючого хірурга, і цей крок дуже важливий, тому що операція при грижі далеко не завжди відноситься до розряду простих. Навіть найбільш розповсюджені втручання з приводу пахової чи стегнової грижі при недотепному травматичном оперировании таять у собі небезпека обмеження нервів, поранення великих судин і сечового міхура, розвитку інфекції в рані. Видатний російський хірург С.П. Федоров писав: “У нас вважається, що грижа – є операція легка … насправді ця операція зовсім не проста з погляду правильного і гарного виконання”.

Короткий історичний нарис Зведення про грижі і перші методи їхнього лікування прийшли до нас із глибокої стародавності. Згадування про їх можна зустріти в роботах Гіппократа (V століття до н.е.), Галена (I століття н.е.), Цельса (I століття н.е.).Саме Цельс дав класичне визначення грижі як випинання нутрощів через придбані й уроджені ворота, назвавши її hernia. Оперативні посібники цього періоду були примітивні і калечащи, і це природно, адже лише в другій половині XX століття з'явилися анатомічні дослідження, що поклали початок науковому підходу до вивчення даної проблеми, що створили теоретичну базу сучасної герниологии. Це монографії A. Cooper (1804), F. Messelbach (1816), C. Yangenbeck (1821), П. Заболоцкого (1855). Пізніше з'явилися праці А.А. Боброва (1894), Н.В. Богоявленского (1901). Природно, що прогрес у хірургії гриж найтіснішим образом зв'язаний з відкриттям знеболювання і впровадження в клінічну практику асептики й антисептики.

Першу пластичну операцію при паховій грижі зробив у 1885 році Y. Champinniere у Франції. А.А. Бобрів у 1892 році подібну операцію зробив у Росії. Величезну роль у розвитку пластичної хірургії гриж черевної стінки зіграли I, VI, VIII, XV і XVIII з'їзди російських хірургів. У роботі цих з'їздів широко освітлені актуальні питання лікування гриж білої лінії живота, пахових, пупочных, стегнових, післяопераційних гриж. Рішення зазначених з'їздів послужили стимулом для подальших клінічних і експериментальних досліджень.

Грижі живота поділяються на зовнішні і внутрішні. Зовнішньою грижею (hernia abdominalis externa) називають таке хірургічне захворювання, при якому через різні отвори в мышечно-апоневротическом шарі передньої чи задньої черевної стінки і тазового дна відбувається випинання нутрощів разом із пристеночным листком очеревини при цілісності шкірних покривів. Ці отвори (“слабкі місця”) можуть бути природними анатомічними утвореннями, наприклад, пупочное кільце, щілини в білій лінії живота, паховий канал, стегнове кільце, трикутник Пети, проміжок Грюнфельда-Лесгафта, чи виникати у випадку травм, чи операцій захворювань, наприклад, післяопераційні, посттравматические, невропатичні і штучні грижі. Внутрішніми грижами (hernia abdominalis interna) називають такі грижі живота, що утворяться усередині черевної порожнини в очеревинних кишенях і чи складках проникають у грудну порожнину через природні чи придбані отвори і щілини діафрагми.

До поняття “грижі” наближаються поняття “эвентрация” і “випадання”. Эвентрация – гостро розвивається дефект в очеревині і мышечно-апоневротическом шарі передньої черевної стінки, у результаті чого створюються устя для розгерметизації черевної порожнини і виходу нутрощів за її межі. Эвентрации бувають уродженими, травматичними і післяопераційними. Випаданням називають такі стани, коли відбувається випинання чи органа частини його, не покритою очеревиною, наприклад, випадання матки через чи піхву прямої кишки через sphincter ani externum. Складові частини грижі: грижові ворота, грижової мішок і грижовий уміст.

Грижові ворота – це отвір у мышечно-апоневротическом шарі, через которое відбувається випинання париетальной очеревини і нутрощів живота. Форма грижових воріт може бути овальної, круглої, щелевидной, трикутної і невизначений. Границі грижових воріт вариабельны – від декількох сантиметрів у діаметрі при пупочных грижах до 20-30 див і більш при післяопераційних. Виключення складають так називані невропатичні грижі, при яких грижових воріт ні, але на великому протязі черевної стінки, унаслідок денервации, атрофируется чи втрачає тонус м'язовий шар, а повноцінні апоневротические тканини відсутні. Тоді ця частина черевної стінки починає випинатися. Прикладом може служити релаксація чи діафрагми розповсюджена атрофія м'язів черевної стінки внаслідок операційної травми.

Грижовий мішок – частина париетальной очеревини, що випала через грижові ворота. Розрізняють шийку, тіло і верхівку грижового мішка. Його величина широко варіює. Очеревина, що утворить мішок, може мати нормальну будівлю, але частіше стовщена внаслідок постійної травматизації й асептичного запалення, а при післяопераційних грижах являє собою щільні фіброзні утворення, вистелені зсередини мезотелием. Грижовим вмістом звичайноa є рухливі органи черевної порожнини: сальник, петлі тонкої кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная, сліпа кишка і т.д. Умістом диафрагмальной грижі можуть бути шлунок, бруньки, селезінка, печінка.

Класифікація Грижі живота класифікуються по анатомічним, этиологическим і клінічних ознаках. Анатомічно розрізняють пахову, стегнову, пупочную грижі, а також грижі білої лінії живота. Набагато рідше зустрічаються грижі спигелевой лінії і мечоподібного відростка, поперекові, сідничні, промежностные і диафрагмальные грижі. По этиологии всі грижі розділені на уроджені (hernia congenita) і придбані (hernia asgusita). Велику групу складають так називані післяопераційні грижі, що виникають у різних ділянках черевної стінки після операцій. Якщо ці операції вироблялися з приводу грижі, то знову виникаючі в тій же області грижі називають рецидивними. Якщо рецидив настає два і більш рази, то такі грижі називають багаторазово рецидивирующими. Грижі живота, що утворилися після травм називають травматичними, а в зв'язку з деякими хворобами, наприклад, після поліомієліту – невропатичними.

Клінічна класифікація Вільна чи вправимая (hernia reponibilis) – така грижа, при якій уміст грижового мішка вільно переміщається з черевної порожнини в грижової мішок і назад. Невправимая чи частково вправимая грижа (hernia irreponibis seu acereta). Це стан грижі обумовлений спаечным процесом у черевній порожнині. Защемлена грижа (hernia incarcerata). Суть обмеження полягає в тому, що органи, що вийшли в грижової мішок, піддаються сдавлению в області шийки. При цьому розвиваються розлади крово- і лимфообращения й існує реальна погроза омертвіння защемлених органів. Защемлена грижа - не локальний процес. Будучи в більшості випадків однієї з форм кишкової непрохідності, вона викликає важкі розлади гомеостазу, виразність яких найтіснішим образом зв'язана з тривалістю обмеження. Обмеження при грижах буває эластическим, каловим, ретроградним (hernia Maidl) і пристеночным (hernia Richter). Обмеження дивертикулу Меккеля називається грижею Литтре (hernia Littre). Запалення грижі є наслідком проникнення інфекції в грижової мішок. Це може відбутися при запаленні червоподібного чи відростка дивертикулу Меккеля, розташованих у грижі при обмеженні, при перфорації виразок кишечнику. Результатом запалення може стати утворення флегмони грижового мішка.

Этиология і патогенез Найважливішим этиологическим моментом виникнення гриж є порушення динамічної рівноваги між внутрішньочеревним тиском і здатністю стінок живота йому протидіяти. У здорової людини, незважаючи на наявність “слабких місць”, тонус м'язів діафрагми і черевного преса утримують органи черевної порожнини в їхніх природних умістищах навіть при значних коливаннях внутрішньочеревного тиску, наприклад, при піднятті ваг, кашлі, дефекації, утрудненому сечовипусканні, родоразрешении і т.д. Механізм утворення грижі складний і різноманітний. Крім місцевих факторів, що привертають, в основі яких лежать зміни топографоанатомического чи розташування фізико-механічних властивостей тканин тієї області, де виникла грижа, загальні фактори також сприяють появі гриж будь-якої типової локалізації. Місцеві фактори, вивчення яких необхідно для вибору патогенетически обумовленого методу операції, ми вивчимо в наступній лекції. Загальні фактори утворення гриж прийнято поділяти на дві принципово різні групи: що привертають і роблять.

До факторів, що привертають, відносять особливості конституції людини, що склалися на основі спадкоємних чи придбаних властивостей. Це насамперед спадкоємна схильність до утворення гриж, також типові, полові і вікові розходження в будівлі тіла. До конституціональних факторів варто віднести зміни в черевній стінці, зв'язані з вагітністю, несприятливими умовами праці і побуту, а також різного патологічного стану, наприклад, чи ожиріння виснаження. Виробляючими є фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного чи тиску його різким коливанням, наприклад, важкий фізична праця, часта плач і лемент у дитячому віці, важкі пологи, кашель при хронічних захворюваннях, тривалі запори, утруднення сечовипускання при аденомі предстательной чи залози при стриктурі сечівника. Роль спадкоємної схильності не викликає сумніву. Мова йде про спадкоємну передачу особливостей анатомічної будівлі черевної стінки. При ретельному вивченні анамнезу вплив цього фактора виявляється в 20-25% хворих (А.П. Крымов). R. Berger установив, що з кожних 4-х хворих один походить з родини, у якій в інших її членів також малася грижа.

Вважається, що в чоловіків грижі живота утворяться частіше, ніж у жінок. Це сформована думка - результат значної переваги в чоловіків пахових гриж. Однак відомо, що конституція жінки в більшому ступені привертає до утворення грижі живота. Так, диафрагмальные, пупочные, стегнові, післяопераційні, запирательные, промежностные грижі і грижі спигелиевой лінії частіше зустрічаються в жінок. Важливим этиологическим фактором, що обумовлює ослаблення черевної стінки в жінок, є вагітність, при якій тканини черевної стінки (м'яза, апоневроз і фасції) перетерплюють значну трансформацію: гіпертрофуються, розтягуються. Спостерігається перебудова судинної мережі і периферичних нервів. Лише в добре тренованих спортсменок черевна стінка цілком відновлює свою структуру і тонус після пологів. В інших жінок черевна стінка залишається в різному ступені розтягнутої й атоничной, зберігається розширення білої лінії живота і пупочного кільця, діастаз прямих м'язів живота. Особливо наочні ці зміни в многорожавших жінок. Утворенню грижі сприяє чи ожиріння виснаження, як наслідок різних патологічних станів. При ожирінні м'яза черевної стінки атрофичные, в'ялі. Механізм утворення грижі при виснаженні зв'язаний зі зникненням жиру з тканин, що супроводжується збільшенням розмірів тих щілин і отворів у черевній стінці, що раніше були їм заповнені. У результаті знижується резистентність “слабких місць” до дії внутрішньочеревного тиску і створюються сприятливі умови для розвитку грижі.

Фактори, що привертають, не несуть у собі фатальної неминучості утворення грижі. Необхідна дія якого-небудь з виробляючих факторів, наприклад, важкої фізичної праці, що звичайно має місце в 60-80% хворих із грижами (П.И. Тихов; Н.И. Кукуджанов; А.И. Баришників).

Загальні принципи лікування гриж живота Усунути грижу можна тільки оперативним шляхом. Застосування бандажа є паліативним заходом. Воно показано тільки в тих випадках, коли по тій чи іншій причині операція не може бути зроблена. У розвитих країнах Америки і Європи оперативний метод також є основним. Однак досить широко розповсюджений, особливо в США, ін'єкційний метод. Суть його полягає у введенні в тканину грижових воріт і в порожнину грижового мішка дратівних і склерозирующих речовин (розчини кислот і лугів), що викликають обмежене асептичне запалення з утворенням щільної рубцевої тканини, що нерозсмоктується. Таким чином, досягається облітерація грижового мішка і рубцювання грижового дефекту. Обов'язковою умовою ін'єкційної терапії є повна вправимость грижі. При ін'єкційному методі нерідко виникають серйозні ускладнення: некроз насінного канатика, поранення судин і утворення гематом, септичні абсцеси черевної порожнини, гангрена кишки, хімічний перитоніт і т.д.

Основним принципом оперативного лікування гриж живота є індивідуальний, диференційований підхід до вибору методу грыжесечения. При рішенні цієї задачі необхідно враховувати форму грижі, її патогенез, стан тканин черевної стінки і величину грижового дефекту. Операція при грижі повинна бути максимально простий і найменш травматичной. Цей принцип, однак, повинний ґрунтуватися на впевненості, що обране втручання забезпечить радикальне лікування. Якщо при основній масі неускладнених пахових, стегнових і пупочных грижах можна домогтися гарних результатів за допомогою досить простих способів грыжесечений, то при складних грижах (післяопераційних, великих, гігантських, рецидивних, багаторазово рецидивирующих, що сковзають, комбінованих і диафрагмальных) оперативне лікування часте представляє важку задачу.

Найважливішим принципом операції при грижах є її бездоганне технічне виконання. Погана хірургічна техніка по улучному вираженню В.И. Добротворского “... може дискредитувати будь-який, навіть найкращий спосіб”. Грыжесечение в легких випадках не вимагає вершин оперативної майстерності і багаторічного досвіду. Однак саме тут виявляється уміння хірурга дбайливо відноситися до тканин, легко орієнтуватися в топографо-анатомічних взаєминах, забезпечити максимальну асептичность операції і ретельний гемостаз. Глибоко осмислена і добре виконана операція приносить величезне задоволення і при гарному результаті зміцнює віру хірурга у свої сили.

Численні способи операцій при грижах систематизуються за принципом переважного використання тих чи інших тканин черевної стінки. Існує п'ять основних методів герниопластики: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) м'язова; 4) пластику за допомогою додаткових біологічних чи синтетичних матеріалів (аллопластика, ксенопластика, експлантація); 5) комбінована (використання аутотканей і чужорідних тканин).

Перші три методи поєднуються в аутопластические, інші два прийнято називати аллопластическими. Кожен метод пластики в даний час детальне вивчений. На їхній основі запропонована безліч способів операцій. Якщо вибір способу грыжесечения визначається патогенетической сутністю грижі, то вибір методу операції повинний забезпечити його надійність в аспекті віддалених результатів. Перевага фасциально-апоневротической пластики полягає в тому, що при цьому методі найбільше повно реалізується принцип з'єднання однорідних тканин, у результаті чого відбувається їхнє надійне зрощування. Прикладом таких операцій служать способи Мартынова і Ру-Оппеля при пахових грижах, спосіб Мейо при пупочных, способи Напалкова, Вишневського і Мартынова при лікуванні післяопераційних гриж.

Як правило, операції, засновані на створенні фасциально-апоневротической дубликатуры найменш травматичны. Однак їхня надійність знаходиться в прямої залежності від величини грижового дефекту, ступеня натягу тканин при їхньому зшиванні і прочностных якостей фасций і апоневрозу. У тих випадках, коли вони стоншені, атрофичны чи разволокнены, а також при рубцевій зміні тканин у зоні пластики, при великих дефектах застосування фасциально-апоневротической пластики приводить до частого виникнення рецидивів. Основним методом лікування грижі є мышечно-апоневротическая пластику. При цьому методі зміцнення дефекту черевної стінки виробляється не тільки апоневрозом. але і м'язами. Цей принцип лікування лежить в основі величезної кількості оперативних способів. Найбільше поширення при пахових грижах одержали способи Жирара, Спасокукоцкого, Бассини, Постемского, Киршнера; при пупочных - спосіб Мейо; при післяопераційних і білий лінії живота - спосіб Сапежко і його численні модифікації.

Широко застосовується також пластика за допомогою додаткових біологічних і синтетичних матеріалів. Трансплантати, у залежності від їхнього походження поділяються на: а) аутологичные (узяті в межах того самого організму); б) аллогенные (узяті в організмі того ж виду, що й організм реципієнта); в) ксеногенные (узяті в організмі іншого виду); г) эксплантаты (небіологічні тканини); д) комбіновані трансплантати (сполучення біологічної, частіше аутологической і небіологічної тканини).

Показаннями до застосування пластичних матеріалів при вентральних грижах є: 1) рецидивні, особливо багаторазово рецидивирующие грижі; 2) первинні грижі великих розмірів при в'ялій черевній стінці в зв'язку з атрофією м'язів, фасций і апоневрозу; 3) післяопераційні грижі з множинними грижовими воротами, коли ушивання грижових воріт місцевими тканинами не дає повної впевненості в їхній заможності; 4) гігантські грижі з розмірами дефекту черевної стінки більш 10х10 див; 5) “складні” пахові грижі - великі прямі, косі з прямим каналом, що сковзають і комбіновані з вираженою атрофією м'язів, разволокнением апоневрозу, гіпоплазією зв'язувань. З біологічних тканин найбільше поширення в хірургії гриж одержали: аутологические трансплантати шкіри, аллогенные трансплантати твердої мозкової оболонки і ксеногенные трансплантати очеревини.

Численні експериментальні дослідження свідчать про те, що будь-який біологічний трансплантат у процесі імплантації перетерплює виражені запально-деструктивні зміни, ступінь яких варіює від помірної дистрофії до некрозу, знаходиться в прямої залежності від природи самого пластичного матеріалу, його антигенности і способу обробки. Найбільш сприятливими для заміщення дефекту черевної стінки, безсумнівно, є аутологичные тканини. Біологічне споріднення при цьому виді трансплантації дозволяє домогтися найбільш надійного приживлення пластичної тканини. Однак і в цьому випадку відзначаються структурні зміни в трансплантаті, що обумовлені денервацией і порушенням кровообігу: гистологически в ранній термін після пересадження спостерігаються виражені запальні зміни, а у віддалені - явища часткової атрофії і фіброзу. Пересадження аллогенных і, тим більше, ксеногенных тканин дійсно завжди супроводжуються реакцією трансплантаційного імунітету, що приводить до загибелі чужорідної тканини. Однак у тих випадках, коли пластична тканина не володіє високою антигенною напруженістю, процес руйнування трансплантата відбувається дуже повільно і незначно, причому одночасно з руйнуванням розвиваються регенераторні процеси, що заміщають загиблі ділянки трансплантата. В остаточному підсумку трансплантат цілком заміщається тканинами реципієнта. Це найбільш сприятливий шлях морфологічної трансформації чужорідної пластичної тканини в організмі реципієнта, що забезпечує успіх пересадження. У тих же випадках, коли пластична тканина володіє високою антигенною активністю, руйнування трансплантата відбувається набагато швидше, ніж він заміщається тканинами реципієнта. Як правило, пересадження закінчується розбіжністю післяопераційної рані і відторгненням некротических залишків пластичної тканини.

Усі пластичні матеріали, застосовувані в реконструктивній хірургії передньої черевної стінки, мають ті чи інші достоїнства і недоліки. Вивчення віддалених результатів свідчить про те, що за допомогою трансплантатів удається різко знизити кількість рецидивів. І якщо в даний час можна заперечувати доцільність застосування якого-небудь пластичного матеріалу, то відкидати метод узагалі - значить не зауважувати тих позитивних якостей, що лежать у його основі. Це насамперед зменшення травматичности операції і підвищення її надійності.

Клінічна картина защемлення грижі дуже характерна і, як правило, типова. Обмеження звичайне супроводжується раптово з'являються болями в області грижового випинання, а іноді і по всьому животі. Характер, інтенсивність і іррадіація хворій різні в залежності від виду обмеження, що постраждав органа, віку хворого й ін. Іноді, особливо в літніх і старих людей, болі незначні і порівняно легко переносяться, в інших випадках, особливо в молодих, досягають великої сили і можуть супроводжуватися тахікардією і зниженням артеріального тиску. Болі можуть бути постійними, наростаючими чи схваткообразными - при гострій непрохідності кишечнику, що розвивається. Іноді болю стихають у зв'язку з омертвінням кишки. Подібне з'ясування характеру болів і динаміки розвитку болючого синдрому має велике діагностичне значення. Кардинальною ознакою обмеження вільної вправимой грижі є неможливість вправляння грижового випинання в черевну порожнину. Грижове випинання збільшується в обсязі, стає напруженим і хворобливим. При перкусії визначається притуплення (якщо в грижовому мішку містяться рідину, сальник) чи тимпаніт (роздута петля кишки). При невправимой грижі діагноз обмеження ставиться на підставі раптового виникнення хворій, хворобливості і напруги грижового випинання.

Важливою ознакою обмеження є також відсутність передачі кашлевого поштовху в область грижового випинання. Обмеження грижі часто супроводжується блювотою, іноді повторної. Спочатку блювота буває рефлекторною, а пізніше обумовлена інтоксикацією. При обмеженні того чи іншого відділу кишечнику розвиваються явища кишкової непрохідності. При обстеженні живота визначаються: здуття живота, посилення перистальтики кишечнику, антиперистальтические хвилі. У деяких хворих з'являється настійний позив до дефекації, можуть відходити гази і кал з частини кишки, розташованої дистальнее місця обмеження. Характерно, що спорожнювання кишечнику при цьому не поліпшує –самопочуття хворого. Загальний стан хворого перший час після обмеження грижі залишається задовільним. Правда, раптовість болючого приступу, як правило, викликає відоме занепокоєння хворого. З'являються слабість, сухість у роті, спрага. Пульс і температура тіла змінюються незначно. Надалі, із прогресуванням гострої непрохідності кишечнику, самопочуття і стан хворого швидко погіршуються через наростання інтоксикації і розвитку перитоніту.

Ізольоване обмеження сальника, маткової труби, яєчника, сечового чи міхура його дивертикулу супроводжується болючим синдромом і порушенням функції цих органів. Остання обставина виявляється не відразу і не завжди. Явища гострої непрохідності кишечнику відсутні, у зв'язку з чим у клінічній картині обмеження болючий синдром в області грижового випинання стає ведучим. Велику небезпеку в зв'язку з труднощами діагностики представляє пристеночное обмеження кишки – грижове випинання при цьому малих розмірів і визначається з працею, непрохідність кишки буває неповної, після консервативні заходів настає поліпшення самопочуття, а защемлена ділянка кишки, тим часом, часто і незабаром піддається некрозу. У випадку обмеження з первинною появою грижі хворий може категорично відкидати наявність грижі в минулому. Об'єктивно грижове випинання може чітко не визначатися. Однак сукупність симптомів гострої непрохідності кишечнику, локальних болів в області, де звичайно бувають грижі, поряд із хворобливістю при пальпації зони чи каналу кільця дозволяють поставити правильний діагноз. Це стосується також і обмежень у внутрішнім кільці.

У хворих похилого віку симптоми обмеження не мають звичайній яскравості і виразності. Болю в області грижового випинання й у животі можуть бути виражені слабко. До цих болів люди відносяться по-особливому, тому що при тривалому користуванні бандажем вони досить часто уже випробували неприємні болючі відчуття, звикли до них, а тому можуть не додати належного значення знову з'явилися болям при обмеженні. Тільки при терплячому і наполегливому розпиті вдається з'ясувати, що раптове посилення хворій у животі й в області грижового випинання все-таки мало місце і воно супроводжувалося чи нудотою блювотою, після чого хвор “стало зовсім погано”. Удається також з'ясувати, що при спробі вправити грижу мали місце болю, “яких раніш не було”, і що вправляння в зв'язку з цим не удалося. Непрохідність кишечнику, що розвивається в зв'язку з обмеженням грижі, у старих хворих має особливості, що утрудняють діагностику. Так, період, коли після обмеження кишки спостерігається посилена перистальтика її відділу, що приводить, у старих людей нетривалий, після чого з'являється парез кишечнику зі здуттям живота. Живіт м'який, нерізко роздутий, симптоми роздратування очеревини відсутні чи виявляються нечітко. Хворобливість невелика, визначається тільки при порівняно глибокій пальпації.

У зв'язку з некрозом защемленого органа (частіше кишки) з'являються симптоми інтоксикації і перитоніту: погіршення загального стану, слабість, спрага, сухість у роті, частий пульс, блювота, підвищення температури тіла, здуття живота і т.д. У старих людей усі ці симптоми звичайно виражені слабкіше, ніж у молодих. Про цьому необхідно пам'ятати і правильно оцінювати навіть нерізкоі виражені, “стерті” клінічні ознаки. Приводом для помилкової діагностики гриж нерідко служать запальні процеси в пахових лімфатичних вузлах, метастази пухлини в ці вузли, натёчные абсцеси, варикозні вузли в кінцевому відділі поверхневої вени стегна.

Хірургічна тактика при защемлених грижах Защемлена грижа підлягає негайному оперативному лікуванню. Єдиним протипоказанням до операції є агональное стан хворого. Насильницьке вправляння защемленої грижі неприпустимо, тому що може викликати крововиливу в м'які тканини, стінку кишки і брижі, тромбоз судин, відривши брижі, перфорацію кишки. Крім того, така спроба може привести до мнимого вправляння грижі. Лише у виняткових випадках, коли хворої категорично відмовляється від чи операції має такі захворювання, як свіжий інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, а з моменту обмеження пройшло не більш 1-1,5 годин, припустиме короткочасне застосування деяких консервативних мір: 1.     уведення підшкірно 1 мол 0,1% розчину атропіну; 2.     спорожнювання сечового міхура; 3.     тепла очисна клізма; 4.     обколювання тканин поблизу грижових воріт 0,25% розчином новокаїну; 5.     підведення таза.

Цей лікувальний комплекс виконаємо обов'язково в умовах стаціонару під спостереженням досвідченого лікаря. Якщо протягом години грижа не вправилася, хворого варто оперувати, а при відмовленні від операції наполегливо переконувати хворого в її необхідності. У ряді випадків самі хворі, володіючи сумним досвідом і через острах майбутньої операції роблять вправляння защемленої грижі в домашніх умовах. При цьому існує небезпека розриву защемленого органа і мнимого вправляння. Можливі різні варіанти мнимого вправляння. Наприклад, при грубих маніпуляціях можна: 1.     відокремити весь грижової мішок від навколишніх тканин і вправити його разом із защемленим органом у черевну чи порожнину предбрюшинную клітковину; 2.     відірвати шейку від інших відділів грижового мішка і вправити її разом із защемленим органом у черевну чи порожнину предбрюшинную клітковину; 3.     цілком відірвати шейку грижового мішка як від його тіла, так і від париетальной очеревини і разом із защемленим органом вправити в черевну порожнину; перемістити в багатокамерному грижовому мішку защемлені внутрішності з однієї камери в іншу, лежачу глибше, найчастіше в предбрюшинной клітковині.

Важливо своєчасне виявлення мнимого вправляння грижі, тому що в даному випадку швидко розвиваються явища кишкової непрохідності і загального перитоніту. Типова клініка защемленої грижі при цьому отсутствует, зокрема, немає напруженого грижового випинання, позитивного симптому кашлевого поштовху й ознаки невправляемости. Однак різка хворобливість при пальпації м'яких тканин в області грижових воріт, підшкірні крововиливи, болі в животі й анамнестические дані дозволяють припустити мниме вправляння і зробити екстрену операцію. При вправлянні грижі під час анестезії, проведенні розрізу, на інших етапах операції, необхідно після розсічення грижового мішка знайти й оглянути защемлений орган через герниолапаротомную рань. Якщо орган не виявлений, показана лапаротомия чи интраоперационная лапароскопия через грижової мішок. Найбільш важливим етапом при защемленій грижі є виділення грижового мішка, його розкриття, а потім, після розсічення защемленого кільця, - огляд і оцінка життєздатності органів. Защемлені відділи сальника випливає резецировать у всіх випадках. Що ж стосується визначення життєздатності кишкової стінки, то правильність рішення цього питання багато в чому залежить від досвіду і кваліфікації хірурга. Основними критеріями при визначенні життєздатності тонкої кишки є:

1) відновлення нормального рожевого кольору; 2) відсутність странгуляционной борозни і темних плям, що просвічують крізь серозну оболонку; 3) збереження пульсації судин брижі; 4) наявність перистальтики; Якщо всі зазначені ознаки в наявності, то кишка може бути визнана життєздатної і занурена в черевну порожнину.

При найменшому сумніві потрібно зробити резекцію кишки. Безперечними ознаками нежиттєздатності кишки служать її темне фарбування, тьмяна серозна оболонка, в'яла стовщена стінка, відсутність перистальтики кишки і пульсації судин брижі. Варто звернути увагу на зміни защемлених брижів. Різкий запальний набряк чи брижів велика гематома в облич старечого віку зі склеротичними ламкими судинами може послужити причиною вторинного тромбозу з наступним некрозом стінки кишки. У зв'язку з цим при різко инфильтрированной брижам також варто зробити резекцію кишки. Особливо потрібно зупинитися на обмеженні ковзних гриж, коли виникає необхідність в оцінці життєздатності защемленого органа в тій його частині, що не покрита очеревиною. Найбільше часто зсковзують і ущемляються сліпа кишка і сечовий міхур. У першому випадку при некрозі кишкової стінки роблять серединну лапаротомию і резекцію правих відділів товстої кишки з накладенням илеотрансверзоанастомоза. Після закінчення цього етапу операції приступають до пластичного закриття грижових воріт. При некрозі стінки сечового міхура необхідна його резекція з накладенням эпицистостомы. У важких випадках обмежуються тампонадой околопузырной клітковини і накладенням високого свища сечового міхура (Савельєв В.С., 1976).

При флегмоні грижового мішка операцію варто починати зі среднесрединной лапаротомии. Це зменшує небезпеку інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Роблять резекцію ділянки кишечнику, що знаходиться в грижовому мішку, між що відводить і приводить петлями накладають анастомоз кінець у чи кінець, при великій різниці в діаметрах просвітів відділів кишки, що зшиваються, бік у бік. Середньо серединний розріз черевної стінки ушивають наглухо. Потім розрізом над грижовою “пухлиною” розсікають шкіру, клітковину і грижової мішок. Видаляють гнійний экссудат. Дуже обережно надсікають грижові ворота, рівно настільки, щоб можна було витягти і видалити защемлену петлю і сліпі кінці кишки, залишені в черевній порожнині. Виділення грижового мішка з навколишніх тканин не роблять. Шейку мішка ушивають кисетным швом, після чого порожнина грижового мішка заповнюють тампонами. Утворення кишкового свища припустимо лише при “операції розпачу” у важкохворих, коли резекцію кишечнику робити не можна. Пластику грижових воріт в умовах гнійної інфекції категорично протипоказана. По-перше, - це даремно, по-друге, небезпечно через можливість розвитку найтяжкої гнильної флегмони черевної стінки.

При обмеженні гігантських вентральних гриж одномоментное вправляння в черевну порожнину грижового вмісту іноді становить велику небезпеку, тому що може привести до стійкого парезу кишечнику, підвищенню внутрішньочеревного тиску з наступним порушенням серцевої діяльності і подиху. У цих, дуже рідких випадках показана двухэтапная операція. На першому етапі розсікають кільце, що ущемляє, і, якщо петля кишечнику життєздатна, грижової мішок, а потім шкіру ретельно ушивають. Після виведення хворого з важкого стану і спеціальної підготовки роблять другий етап - пластику черевної стінки. При защемлених грижах застосування складних пластичних операцій на черевній стінці повинне бути обмежено, тому що існує реальна небезпека інфікування операційної рані, особливо в момент розкриття грижового мішка.

Пахові грижі зустрічаються набагато частіше, ніж всі інші грижі живота. Якщо хворі з вентральними грижами складають 8-18 % від загального числа хворих хірургічних стаціонарів, то 75-80 % з них хворі з паховими грижами. Пахові грижі спостерігаються переважно в чоловіків. Це зв'язано з тим, що паховий канал у жінок набагато частіше має щелевидную форму, краще укріплений м'язами і сухожильними шарами, трохи длиннее і вже, чим у чоловіків. Співвідношення чоловіків і жінок при пахових грижах приблизно 6:1. Основними анатомічно обумовленими різновидами пахових гриж є косі (hernia inguinalis externa s. obtigua) і прямі (hernia inguinalis interna s. directa) грижі. Однак, поряд з цими класичними видами, практично важливе знання їхніх варіантів, хоча вони зустрічаються рідко. Це косі грижі з прямим каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные і комбіновані пахові грижі. В останні роки у вітчизняній і закордонній літературі наполегливо виділяють так називані важкі чи складні форми пахових гриж. До них відносяться насамперед грижі великих і дуже великих розмірів, невправимые, що сковзають, рецидивні і багаторазово рецидивирующие.

Косі пахові грижі в залежності від походження грижового мішка бувають уродженими і придбаними. Для більш глибокого розуміння принципового розходження між цими двома формами косих пахових гриж доречно згадати особливості ембріонального розвитку пахової області, що знаходяться в тісному зв'язку з процесом опущення яєчка. При косих пахових грижах грижової мішок робить шлях від глибокого пахового кільця, через паховий канал під шкіру в кореня мошонки і може при сприятливих для розвитку грижі умовах опуститися в мошонку, утворити пахово-мошонкову грижу. Коса пахова грижа, повторюючи хід пахового каналу, спрямована зверху вниз, позаду і наперед, зовні усередину. У своєму розвитку вона проходить ряд послідовних стадій: 1) косу грижу, що починається, коли дна грижового випинання лікар досягає пальцем, введеним у зовнішній отвір пахового каналу, лише при натуживании чи хворого кашлі; 2) канальну грижу, при якій дно грижового мішка доходить до зовнішнього отвору пахового каналу; 3) косу пахову грижу насінного канатика, при якій грижа виходить з пахового каналу і пальпируется у виді опухолевидного утворення пахової області; 4) косу пахово-мошонкову грижу, коли грижове випинання, випливаючи по ходу насінного канатика, опускається в мошонку.

Уроджена пахова грижа, при якій грижовим мішком є піхвовий відросток очеревини (processus vaginalis peritonei), нерідко сполучається з водянкою яєчка і насінного канатика. У цьому випадку можливі наступні варіанти: 1) піхвовий відросток частково облитерирован; при цьому отшнуровывается його частина, безпосередньо прилежащая до яєчка, стаючи порожниною водянки; верхній відділ піхвового відростка очеревини стає грижовим мішком; 2) піхвовий відросток очеревини, залишаючись незагоєним у глибокого (внутрішнього) отвору пахового каналу, облитерируется на окремих ділянках. Це приводить до сполучення уродженої грижі з кистами насінного канатика. За даними Н.И. Кукуджанова уроджені грижі спостерігаються в 1-2 % чоловіків, а різні аномалії, зв'язані з облітерацією піхвового відростка очеревини, спостерігаються, у середньому, у 10 % чоловіків.

Косі пахові грижі з прямим каналом зустрічаються, в основному, у літніх хворих на тлі різкої атрофії і розслаблення м'язових, фасциальных і апоневротических утворень пахової області. У результаті цього глибокі отвори пахового каналу наближаються до поверхневого. Сам канал розширюється, коротшає, утрачає косий напрямок, усе більш і більш перетворюючи в прямий широкий отвір, що веде в черевну порожнину. Такі грижі досягають великих і дуже великих розмірів. Уся задня стінка пахового каналу зруйнована. Розміри пахового проміжку досягають 7-7,5 див у довжину і 3-5 див у висоту. Внутристеночные пахові грижі також є косими. Зустрічаються дуже рідко, у 0,1-0,3 % від загального числа пахових гриж. Основною відмінністю є те, що грижової мішок виступає з-під оболонки насінного канатика, проникаючи між шарами передньої черевної стінки. Найбільше часто він розташовується над апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота.

Осумкованная пахова грижа відрізняється тим, що має два грижових мішки, ув'язнених один в іншому. З черевною порожниною повідомляється тільки внутрішній мішок. З зовнішнього мішка, не розкривши внутрішній, проникнути в черевну порожнину неможливо. Околопаховая грижа - коли грижової мішок виходить з пахового каналу не через зовнішній його отвір, а через щілину в апоневрозі зовнішнього косого м'яза живота. Пряма пахова грижа - яка випинає очеревину в області fovea inguinalis medialis і проникає в паховий канал поза насінним канатиком, через паховий проміжок. Ця грижа завжди придбана. Комбіновані пахові грижі - відносяться до складних пахових гриж і характеризуються тим, що в хворого на одній стороні маються два чи три окремих грижових мішки, що не повідомляються між собою і із самостійними грижовими отворами, що ведуть у черевну порожнину. Практична значимість цих гриж у тім, що одна з них може бути під час операції переглянута.

Ковзні пахові грижі - грижі, при яких в утворенні грижового мішка крім париетальной очеревини бере участь і вісцеральну очеревину, що покриває на невеликому протязі орган, що зсковзує. Найбільше практичне значення мають ковзні пахові грижі сечового міхура, сліпої кишки і жіночих полових органів (яєчників, труб, матки). Та обставина, що одна зі стінок грижового мішка ковзної грижі утворена прилежащим органом, розташованим забрюшинно, є причиною частих ускладнень як під час операції, особливо, якщо неї робить малодосвідчений хірург, так і в післяопераційному періоді. Рецидивні пахові грижі. Варто розрізняти рецидивну пахову грижу, що виникла через який-небудь проміжок часу після грыжесечения, і багаторазово рецидивирующую, коли вона знову з'являлася після 2-3 і більшої кількості операцій. Це найбільш складні форми пахових гриж, лікування яких вимагає високої майстерності хірурга.

Основна кількість рецидивів пахових гриж виявляється протягом перших 3-х років після операції. Частіше рецидивируют прямі, ковзні і великі пахові грижі. Похилість до повторних рецидивів в оперованих дуже велика, склала в середньому 35-40 %. Основною причиною рецидиву грижі є неправильний вибір хірургом методу операції, невідповідного патогенезу грижі і технічні погрішності самої операції. Видатний російський хірург С.П. Федоров з цього приводу писав: “у нас вважається, що грижа є операція легка... насправді ця операція зовсім не проста з погляду правильного і гарного виконання.”

Клініка і діагностика пахових гриж Клінічна картина при неускладнених пахових грижах досить типова. Скарги хворого на наявність опухолевидного випинання в паховій області і болі різної інтенсивності, особливо при фізичній напрузі, у більшості випадків відразу дозволяють припустити наявність грижі. Діагностичні труднощі виникають у тих випадках, коли грижове випинання невелике, наприклад, при що починаються чи канальних грижах, а також, коли воно атипично розташовано, наприклад, при межстеночных грижах. У цих випадках діагноз ставлять на підставі вивчення анамнезу, огляду і пальпації пахової області. Пахові грижі малих розмірів можуть не заподіювати яких-небудь незручностей і хворобливих відчуттів. У той же час, при тривалому існуванні грижі, великих її розмірах, при ковзних і рецидивирующих формах болю є постійним симптомом і основною скаргою хворих. Болі локалізуються в нижніх відділах живота, у паху, иррадиируют у поперек і хрестець. Чим більше грижове випинання, тим більше значні незручності воно заподіює при ходьбі і фізичній роботі, різко обмежуючи працездатність. Часто хворі з паховою грижею скаржаться на хронічні запори. При ковзній грижі сечового міхура до звичайних симптомів приєднуються прискорене сечовипускання, різі в сечівнику, болі над лоном, що зникають після вправляння грижі. У літніх хворих нерідко спостерігається затримка сечі. Соскальзывание в грижові ворота сліпої кишки супроводжується болями і здуттям живота, запорами.

Яскрава клінічна картина спостерігається при запаленні червоподібного відростка в грижі. При цьому поряд з посиленням хворій з'являється нудота, блювота, затримка стільця і газів, підвищується температура тіла, учащається пульс і визначаються симптоми роздратування очеревини в нижніх відділах живота. Варто підкреслити, що хронічне запалення червоподібного відростка в грижі привносить особливості в клінічну картину: частіше виникають біл унизу живота, запори, нудота, погіршується апетит. У жінок, при залученні в грижові ворота внутрішніх полових органів, також спостерігаються болі в животі, іноді иррадиирующие в поперек. При огляді хірург повинний звертати увагу на форму і величину грижового випинання в різних положеннях хворого - вертикальному і горизонтальному. При косій паховій грижі випинання має довгасту форму, розташовано по ходу пахового каналу, часто опускається в мошонку. При прямій грижі воно округле чи овальне, знаходиться в медіальної частини пахового зв'язування, поруч із зовнішнім краєм лона. У тих випадках, коли грижове випинання розташоване вище проекції зовнішнього отвору пахового каналу, варто запідозрити наявність околопаховой чи межстеночной грижі. Якщо маються два випинання, можлива комбінована грижа. При великих пахових грижах у чоловіків половина мошонки з боку грижі різко збільшена, шкіра її розтягнута, половою член ухиляється в протилежну сторону, а при гігантських грижах він ховається в складках шкіри.

Яскрава клінічна картина спостерігається при запаленні червоподібного відростка в грижі. При цьому поряд з посиленням хворій з'являється нудота, блювота, затримка стільця і газів, підвищується температура тіла, учащається пульс і визначаються симптоми роздратування очеревини в нижніх відділах живота. Варто підкреслити, що хронічне запалення червоподібного відростка в грижі привносить особливості в клінічну картину: частіше виникають біл унизу живота, запори, нудота, погіршується апетит. У жінок, при залученні в грижові ворота внутрішніх полових органів, також спостерігаються болі в животі, іноді иррадиирующие в поперек. При огляді хірург повинний звертати увагу на форму і величину грижового випинання в різних положеннях хворого - вертикальному і горизонтальному. При косій паховій грижі випинання має довгасту форму, розташовано по ходу пахового каналу, часто опускається в мошонку. При прямій грижі воно округле чи овальне, знаходиться в медіальної частини пахового зв'язування, поруч із зовнішнім краєм лона. У тих випадках, коли грижове випинання розташоване вище проекції зовнішнього отвору пахового каналу, варто запідозрити наявність околопаховой чи межстеночной грижі. Якщо маються два випинання, можлива комбінована грижа. При великих пахових грижах у чоловіків половина мошонки з боку грижі різко збільшена, шкіра її розтягнута, половою член ухиляється в протилежну сторону, а при гігантських грижах він ховається в складках шкіри.

Нерідко, у момент огляду грижове випинання не контурируется: воно вправлено в черевну чи порожнину ховається в гладких хворих у товщі жиру. У зв'язку з цим більш інформативним діагностичним тестом є обстеження пахової області, при якій роблять пальпацію грижового випинання, визначення його розмірів, ступеня вправимости, розмірів внутрішнього отвору пахового каналу, форми і величини яєчок. Фіксують чи наявність відсутність варикозного розширення вен насінного канатика. Проводять диференціальну діагностику прямої, косою і стегнової гриж. У нормі зовнішній отвір пропускає пучка. При грижі, у залежності від її величини, діаметр отвору збільшується до 2-3 див і більш, пропускаючи 2-3 пальця, а іноді, при гігантських грижах, усю кисть. Не витягаючи палець, хірург пропонує хвор чи натужитися покашляти. При цьому він відчуває толчкообразное тиск на верхівку пальця - симптом кашлевого поштовху. Визначення цього симптому особливо важливо в діагностиці початкової чи канальної гриж.

При різкому розширенні пахового каналу палець легко просувається по ходу грижі. Якщо грижа коса, то розширений хід повторює напрямок насінного канатика, а якщо пряма, то палець направляється прямо, проникаючи в паховий проміжок. Іноді удається визначити пульсацію a. epigastrica interna. При прямій грижі пульсація цієї артерії відчувається зовні від пальця, а при косою - кнутри. Таким чином, отримані при огляді хворого зведення в сукупності з викладеними раніше анатомічними даними дозволяють до операції досить точно диференціювати косу пахову грижу від прямої. Діагностика пахової грижі в жінок відрізняється тим, що введення пальця в зовнішній отвір пахового каналу практично неможливо. Приходиться обмежуватися оглядом і пальпацією грижового випинання, що при прямій грижі розташовується над паховим зв'язуванням, а при косою опускається в зовнішню полову губу.

Діагностика ковзних пахових гриж до операції дуже важлива, тому що визначає дії хірурга під час утручання, крім випадкового поранення органів. Наявність ковзної грижі варто припускати: 1) при довгостроково існуючих грижах великих розмірів із широкими грижовими воротами; 2) при багаторазово рецидивирующих грижах, коли нерідко відбувається руйнування задньої стінки пахового каналу; 3) при наявності скарг хворого, характерних для соскальзывания того чи іншого органа; 4) при частковій чи повної невправимости грижі; 5) коли при пальпації грижового мішка (після вправляння вмісту) визначається тестоватость консистенції; іноді грижове випинання складається як би з двох частин, одна з яких більш стовщена; 6) коли спостерігається сечовипускання в два прийоми (при ковзних грижах сечового міхура спочатку хворий спорожняє сечовий міхур, а потім, після вправляння грижі, у нього з'являється позив на сечовипускання). При підозрі на наявність ковзної грижі доцільно застосовувати додаткові методи дослідження: ирригоскопию, цистографию, цистоскопію, бимануальное гінекологічне дослідження. Якщо виникла думка про залучення в процес чи сечоводу бруньки, необхідно зробити инфузионную урографию. При наявності опухолевидного утворення в паховій області випливає насамперед виключити лімфаденіт і натечные абсцеси. На відміну від пахової грижі запальна пухлина не змінюється в розмірах, невправима. Паховий канал не розширений. Нерідко виражене почервоніння шкірних покривів, підвищена температура тіла, пальпація пухлини безболісна. Натечные абсцеси спостерігаються при туберкульозі хребта. Для цього захворювання характерні порушення функції хребта і специфічні рентгенологічні зміни тіл хребців. Невправимость пухлини і відсутність розширення зовнішнього отвору пахового каналу, а також наявність флуктуації дозволяють виключити грижу.

Іноді, у гладких жінок з відвислим животом, виникають утруднення при диференціації пахової чи стегнової грижі. У цьому випадку важливо, орієнтуючись на кісткові виступи, оглядаючи хвору в горизонтальному положенні, точно визначити проекцію пахового зв'язування.Якщо грижове випинання вище цієї проекції, то грижа пахова, якщо нижче - стегнова. Відмінність косої пахово-мошонкової грижі від водянки яєчка полягає в тім, що водянкова пухлина має округлу чи овальну форму, чіткі границі, плотно-эластическую консистенцію. При перкусії, у випадку наявності водянки, визначається тупий звук, тоді як при грижі - частіше тимпаніт. При водянці позитивний симптом просвічування. Хворого поміщають проти джерела світла - електричної лампи і виявляють просвічування через стетоскоп (діафаноскопія), приставлений до мошонки. Водянкова рідина прозора і пропускає світло, тоді як кишкові петлі і сальник світлові промені не пропускають. Однак, потрібно пам'ятати про можливе сполучення водянки чи яєчка насінного канатика і грижі. Відрізнити придбану косу грижу від уродженої до операції можна тільки приблизно, але це не має великого практичного значення.

Оперативне лікування пахових гриж У більшості випадків операції з приводу вільної пахової грижі може бути виконана під місцевим знеболюванням. Виключення складають діти першого років життя, хворі, що не переносять новокаїн, а також ті випадки, коли хворий натаивает на загальному знеболюванні. Основні етапи грыжесечения. Існує величезна кількість операцій при паховій грижі, але усі вони відрізняються друг від друга лише завершальним етапом - пластикою пахового каналу. Інші етапи операції виробляються однотипно. Перший етап - доступ до пахового каналу. Другий етап - виділення з навколишніх тканин і видалення грижового мішка. Третій етап - ушивання пахового отвору до нормальних розмірів при його чи розширенні руйнуванні. Четвертий етап - пластику пахового каналу. Однієї з найважливіших причин рецидиву пахової грижі є стандартне застосування якого-небудь одного способу операції без обліку специфіки топографії пахового каналу, виду грижі, віку хворого, розмірів грижових воріт, стану тканин. Така тактика порочна. За даними вітчизняних хірургів, стандартне оперирование пахових гриж приводить до рецидивів у 6,9-28,5% випадків. У той же час у клініках, що спеціально займаються цим питанням, відсоток рецидивів знижений до мінімуму, коливаючись між 0 і 3.

Особливо погані віддалені результати спостерігаються при складних формах пахових гриж, коли для їхнього лікування застосовують способи Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При цьому при прямих пахових грижах рецидиви спостерігаються в 18-24% випадків, пахові грижі великих розмірів рецидивируют у 18-25% випадків, а ковзні грижі - у 43%. Частота повторних рецидивів досягає 24-42%. Пояснення цього факту в тім, що за допомогою традиційних способів зміцнення передньої стінки пахового каналу недостатньо надійно усувається основна причина утворення грижі - слабість задньої стінки. Лише в тих випадках, коли паховий проміжок надійно прикритий м'язами, що нерідко спостерігається при косих грижах невеликих розмірів у молодих хворих, способи зміцнення передньої стінки пахового каналу за умови ушивання глибокого отвору до нормального діаметра можуть значною мірою гарантувати успіх лікування. При прямих пахових грижах і при складних формах гриж (косих із прямим каналом, що сковзають, надпузырных, комбінованих, рецидивних) основна увага хірурга повинна бути спрямована на зміцнення задньої стінки пахового каналу. У випадках же великих і гігантських пахових гриж і при багаторазово рецидивирующих грижах, коли паховий канал цілком зруйнований, виникає необхідність у створенні нового пахового каналу за рахунок аутопластической реконструкції його чи стінок шляхом використання додаткових пластичних матеріалів. При цьому потрібно намагатися зберегти анатомічне розташування пахового каналу і його фізіологічну роль. У винятково рідких випадках у глибоких старих після багаторазових операцій доцільно ліквідувати паховий канал, попередньо видаливши яєчко і насінний канатик. Грижові ворота при цьому ушивають по принципах лікування післяопераційних гриж.

Способи зміцнення передньої стінки пахового каналу Спосіб Жирара. Після видалення грижового мішка й ушивання його глибокого отвору внутрішню косу і поперечну м'язи на всьому протязі пахового каналу поверх насінного канатика пришивають до пахової стінки. Потім накладають другий ряд швів між медіальним шматком розсіченого апоневрозу і пахового зв'язування. Після цього латеральний шматок апоневрозу у виді дубликатуры підшивають до медіального третім рядом швів. При накладенні швів поблизу лонного горбка необхідно стежити, щоб знову утворений зовнішній отвір пахового каналу пропускало кінчик мізинця. Сдавление насінного канатика швами створює небезпека порушення харчування яєчка. Недоліком способу Жирара є многорядность швів, що сильно травмують пахове зв'язування і разволокняют неї. Спосіб Спасокукоцкого. Цей спосіб є модифікацією способу Жирара. Відрізняється він тим, що м'язи і медіальний шматок апоневрозу пришивають до пахового зв'язування одним швом. При цьому способі пахове зв'язування травмується в меншому ступені. Шов Кимбаровского. При цій модифікації реалізується принцип з'єднання однорідних тканин. Перший шов накладають таким чином, щоб верхній шматок апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота огортав нижні краї внутрішньою косою і поперечної м'язів. Для цього перший вкол голки роблять, відступаючи на 1-1,5 див догори від краю розрізу апоневрозу. Голка проходить через усю товщу підлягаючих м'язів і повертається на передню поверхню медіального шматка апоневрозу в самого краю. Потім цією же голкою захоплюють пахове зв'язування. Інші шви накладають у такий же спосіб. У результаті попереду від насінного канатика до пахового зв'язування підшивають нависаючі краї м'язів, обкутані апоневрозом. Латеральний шматок апоневрозу зовнішнього косого м'яза укладають зверху медиально і фіксують до нього вузловими лавсановими швами.

Способи зміцнення задньої стінки пахового каналу. Спосіб Бассини. Це клінічний спосіб зміцнення задньої стінки пахового каналу, що має безліч модифікацій. В оригінальному виді його виконують у такий спосіб. Під насінним канатиком накладаються глибокі шви: 1) між краями прямого м'яза і її піхвою й окістям лонного горбка; тут досить 1-2 швів; 2) між внутрішньою косою і поперечної м'язами, а також поперечною фасцією з однієї сторони і паховим зв'язуванням з іншої. Ці шви цілком ліквідують паховий проміжок. Таким чином, задню стінку пахового каналу зміцнюють поперечною фасцією і м'язами. Укладають насінний канатик і поверх нього зшивають краю апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Спосіб Кукуджанова. Запропонований в основному для прямих і складних форм пахових гриж: великих косих із прямим каналом, рецидивних. Після видалення грижового мішка й ушивання глибокого пахового кільця накладають шви: а) між піхвою прямого м'яза живота і зв'язуванням Купера. Для цього застосовують невелику круглу обкалывающую голку і синтетичні нитки. Шви (3-4) накладають протягом 3 див від лонного горбка до фасциального футляра подвздошных судин, захищаючи їх при цьому лопаточкою і не здавлюючи. У випадку наміченого натягу до зав'язування швів у самому медіальному відділі піхви прямого м'яза роблять ледве косий розріз, що попускає, довжиною 2-2,5 див. Зшивання тканин з натягом варто вважати грубою технічною помилкою. Описаний момент операції має велике значення, створюючи міцне дно пахового каналу; б) між з'єднаним сухожиллям, а також верхнім краєм розсіченої фасції і нижнім краєм поперечної фасції і паховим зв'язуванням. Самий останній шов накладають у медіального краю глибокого отвору пахового каналу. Операцію закінчують створенням дубликатуры апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота.

Стегнові грижі Стегновими називають грижі, що виходять через стегновий канал. Вони складають 5-8 % усіх гриж живота, бувають частіше, ніж пахові, становлять труднощі для діагностики, частіше ущемляються і мають більш підступний плин. Зустрічаються переважно в жінок у другій половині життя. По нашим даним з 1830 хворих з вентральними грижами стегнові грижі спостерігалися в 98 (5,3 %) хворих (96 жінок і 2 чоловіків). Абсолютна перевага жінок порозумівається тим, що в них більш широкий таз, тобто велика виразність м'язової і судинної лакун і менша міцність пахового зв'язування. Грижовими воротами при стегновій грижі є стегнове кільце (anulus femoralis), що розташовується в самому медіальному відділі судинної лакуни й обмежене медиально-лакунарной зв'язуванням, попереду - паховим зв'язуванням, позаду - куперовской зв'язуванням, латерально - піхвою стегнової вени. Стегнове кільце заповнене жировою клітковиною. Тут же залягає великий лімфатичний вузол Розенмюллера-Пирогова.

Стегновий канал (canalis femoralis) утвориться при проходженні грижі. Його внутрішнім отвором є стегнове кільце, зовнішнім - овальна ямка: отвір у широкій фасції стегна, через яке проходить велика підшкірна вена (v. saphena magna). Канал має трикутну форму. Його стінками є: попереду - задненижняя поверхня пахового зв'язування і задня поверхня ділянки поверхневого листка широкої фасції стегна, позаду - глибокий листок широкої фасції, зовні - медіальна стінка стегнової вени і її фасциальное піхва. У процесі формування стегнова грижа проходить три стадії: 1) початкову, коли грижове випинання не виходить за межі внутрішнього стегнового кільця; 2) неповну (канальну), коли грижове випинання не виходить за межі поверхневої фасції, не проникає в підшкірну жирову клітковину скреповского трикутника; 3) повну, коли грижа проходить весь стегновий канал, його внутрішній і зовнішній отвір і виходить у підшкірну клітковину стегна.

Клініка і діагностика стегнової грижі Найбільш характерна клінічна ознака повної типової стегнової грижі - наявність грижового випинання в області бедренно-пахового згину. Як правило, це гладке напівсферичне утворення невеликих розмірів, що розташовується нижче пахового зв'язування кнутри від стегнових судин. Стегнові грижі великих розмірів також зустрічаються, але дуже рідко. Як правило, єдине, що може наштовхнути на думку про існування стегнової грижі - скарги хворого на болі в паху, нижній частині живота, верхніх відділах стегна. Нерідко, першим клінічним проявом служить обмеження грижі, що зустрічається досить часто. При обмеженні кишечнику в кишковому плині защемлених стегнових гриж можна виділити три періоди. Перший період: ще не відбулися омертвіння защемлених кишкових петель і важкі зміни в організмі хворого, обумовлені кишковою непрохідністю. Другий період: некроз кишкових петель у грижовому чи мішку за його межами (при ретроградному обмеженні), виражені симптоми кишкової непрохідності, але ще немає виразних проявів перитоніту і важкої інтоксикації. Цей період звичайно триває від 2-го до 8-го години від моменту обмеження. Третій період: запущене обмеження, коли виразно визначаються явища перитоніту і важкої інтоксикації, звичайно случається спустя 8-10 годин з моменту обмеження. У порівнянні з іншими розповсюдженими грижами живота стегнові грижі відносно часто викликають труднощі при диференціальній діагностиці, особливо в гладких хворих. Диференціювати випливає з прямою паховою грижею, паховим лімфаденітом, доброякісними пухлинами в скорновском трикутнику. У рідких випадках може бути прийняте за стегнову грижу варикозне розширення в області устя великої підшкірної вени. У виняткових випадках за стегнову грижу може бути прийнята аневризма стегнової артерії.

Лікування. Усі способи операції при стегновій грижі в залежності від доступу до грижових воріт поділяють на стегнові, пахові і внутрішньочеревні, а по методу ліквідації грижових воріт - на прості і пластичні. Зі стегнових способів найбільш розповсюджений спосіб Бассини, при якому доступ до грижі здійснюється вертикальним розрізом на стегні, що проходить через центр грижового випинання. Після видалення грижового мішка, грижові ворота ліквідуються шляхом зшивання пахової і лонной зв'язування. Серед пахових способів найчастіше застосовується спосіб Руджи-Парлавеччио. Тут доступ до грижового мішка здійснюється через паховий канал. Потім, після видалення грижового мішка грижові ворота також ліквідуються зшиванням пахової і куперовской зв'язування.

Післяопераційні грижі Післяопераційні грижі черевної стінки виходять з черевної порожнини в області післяопераційного рубця і розташовуються під шкірними покривами. Будучи, власне кажучи, наслідком хірургічних операцій, а нерідко і дефектів хірургічної техніки, вони вже протягом багатьох десятиліть привертають увагу хірургів. Післяопераційна грижа, особливо великих і гігантських розмірів, різко знижує якість зробленої операції, іноді заподіюючи хвор не менше страждань, чим те захворювання, із приводу якого він оперований. Класифікація Післяопераційні грижі класифікуються по величині, локалізації грижового дефекту і клінічній ознаці. Відповідно до класифікації розрізняють: а) малу післяопераційну грижу, що локалізується в якій-небудь області передньої черевної стінки, не змінює конфігурацію живота і визначається тільки пальпаторно; б) середню післяопераційну грижу, що займає частину якої-небудь області, випинаючи неї; в) велику - коли грижа цілком займає яку-небудь область передньої черевної стінки, деформуючи живіт хворого; г) гігантську, що займає 2-3 і більш областей, різко деформуючи живіт хворого, заважаючи йому ходити. При формулюванні діагнозу поряд із указівкою величини грижі і її локалізації слід уточнити клінічна ознака: вправимая, невправимая, частково вправимая, защемлена, багаторазово рецидивирующая, перфоративная, з явищами часткової чи гострої кишкової непрохідності.

Рідкі грижі живота До рідко зустрічаються відносяться грижі мечоподібного відростка, бічні грижі живота, поперекові, запирательные, промежностные і сідничні. Великого практичного значення ці грижі не мають. Приведемо лише загальну характеристику кожного виду названих гриж. Грижі мечоподібного відростка (hernia processus xyphoidei) утворяться при наявності уроджених чи придбаних дефектів (ущелин, отворів) у ньому. У нашій клініці був один хворий з такою грижею. Діагностика повних гриж мечоподібного відростка не важка. Лікування зводиться до видалення грижового мішка і пластику дефекту мечоподібного відростка. Бічні грижі (hernia ventralis lateralis) живота утворяться по ходу спигелиевой лінії і біля прямих м'язів живота. Розрізняють три види бічних гриж живота: 1) прості (грижової мішок проходить товщу черевної стінки і розташовується під шкірою); 2) интерстициальные (грижової мішок розташовується між м'язами в толще черевної стінки); 3) проперитонеальные (грижової мішок розташовується між поперечною фасцією й очеревиною).

Поперекові грижі (hernia lumbales) при відповідному анатомічній неповноцінності можуть утворитися в області трикутників Лесгафта-Грюнфельда і Петиту. Умістом цих гриж бувають тонка і товста кишки, сальник, сечовід і брунька. Запирательные грижі (hernia obturatoriae) виникають при широкому запирательном каналі. Грижової мішок починає формуватися з боку порожнини таза в області запирательной ямки, потім проходить через запирательный канал і виходить на внутрішній поверхні стегна під м'язами, що приводять. Запирательные грижі частіше бувають неповні. Тоді клінічна картина їх неясна, і вони розпізнаються тільки при обмеженні під час оперативного втручання. Ці грижі можна віднести до внутрішніх гриж живота. Промежностные грижі (hernia perineales) бувають передніми (грижове випинання визначається кпереди від межседалищной лінії) і задні. Передні промежностные грижі бувають тільки в жінок і беруть початок у пузирно-матковому поглибленні очеревини. Початком задньої промежностной грижі є в чоловіків пузирно-прямокишкове а в жінок – маточно-прямокишкове поглиблення тазової очеревини. Сідничні грижі (herniae ischiadicae) розрізняють двох видів: 1) грижі великого сідничного отвору ( щовиходять над грушоподібним м'язом і виходять під грушоподібним м'язом); 2) грижі малого сідничного отвору. Грижі розташовуються під великим сідничним м'язом і іноді виходять з-під її нижнього краю. При сідничних грижах хворі скаржаться на болі в сідничній області при ходьбі, при стрибках. Болю можуть иррадиировать по ходу сідничного нерва, що порозумівається тісним контактом грижового випинання з цим нервом.

Клінічна картина рідких гриж живота визначається анатомічними особливостями (локалізацією грижі), стадією розвитку грижі і характером умісту. Ведучим симптомом для всіх цих гриж є болі, що виникли і підсилюються при фізичному навантаженні, при ходьбі і зникаючі чи слабшають у спокої. У перші стадії розвитку (начинающиеся і неповні) рідкі форми гриж розпізнати дуже важко. Як і внутрішні грижі, вони розпізнаються при обмеженні (давши бурхливу картину гострого живота) під час оперативного втручання. Повні грижі діагностувати легше – появляющиеся при фізичному чи навантаженні натуживании і зникаюче в спокої випинання, супроводжуване вищенаведеною симптоматикою, дає повну підставу зробити висновок про наявність грижі. Однак і повні грижі не завжди розпізнаються. А.П. Крымов (1929) описав спостереження, коли промежностную грижу прийняли за поліп і висікли разом із сальником і частиною товстої кишки. Класичних методів оперативного лікування рідких гриж не існує. Закриття грижових воріт хірург визначає відповідно виявленим змінам і анатомічним особливостям.

Дякую за увагу !