Презентація на тему:
ОБГРУНТУВАННЯ АКТИВНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

ОБГРУНТУВАННЯ АКТИВНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ проф. Дзюбановський І.Я. доц. Поляцко К.Г.

Актуальність: Питома вага хворих на гострий холецистит старше 60 років складає 57 – 60 %. Частота ускладнених форм сягає від 53% до 84,2 % (Андрущенко В.П., 2001; Мамчин В.І., 2001); Рівень п/о летальності у хворих старечого віку складає від 8,6 до 12,2 %, а при активно-вичікувальній тактиці до 43% (Алиев С.А, 1998). Питання терміновості виконання операції при гострому холециститі в різних вікових групах різними хірургічними школами трактується неоднозначно (Русин В.І., 2001; Мамчич В.І., 2001; Захараш М.П.,2001). Штучне директивне підвищення активності з виконанням екстрених операцій у хворих на гострий холецистит призвело тільки до зростання рівня післяопераційної летальності. 28% хірургів країн Європи спочатку використовують можливості консервативного лікування; екстрені операції виконують у хворих на гострий холецистит лишень при наявності “вільних вікон” в графіку операцій (Cameron C .et el,2000).

Доцільність активної хірургічної тактики у хворих на гострий холецистит обумовлена тим, що морфологічні зміни в жовчному міхурі, які виникають на фоні внутрішньоміхурової гіпертензії й обумовлені запальним процесом, безслідно не зникають і призводять до розвитку численних інтра- та екстраміхурових ускладнень (Бобров О.Є, і співавт.2004). “Мниме” покращення стану хворого при інфузійній і антибактеріальній терапії найчастіше є суб’єктивно “удаваним”, а тому не завжди об’єктивно відображає зворотність запально-деструктивного процесу в жовчному міхурі. (Дзюбановський І.Я і співавт.,2004).

Завдання дослідження: визначити оптимальні строки операції у хворих різного віку з врахуванням клініко-морфологічної форми та класу операційно-анестезіологічного ризику; проаналізувати результати активної лікувальної тактики у хворих на гострий холецистит в різних вікових групах.

Проаналізовані результати лікування 378 хворих на гострий калькульозний холецистит в віці 20 – 90 років обох статей. Прооперовано 308 пацієнтів. Вивчали: морфологічними, морфометричними, імуно-морфологічним методами проведено дослідження 126 жовчних міхурів видалених під час оперативних втручань у хворих на ГКХ віком 20-59 років – 67 препаратів (І група) та віком 60 років та старші – 59 препаратів. Контролем для І групи слугували 12 жовчних міхурів, які отримано під час судово-медичних розтинів практично здорових осіб віком 20-59 років (черепно-мозкова травма), для ІІ групи – 11 жовчних міхурів осіб віком 60 років та старших; Кореляцію сонографічних та морфологічних змін жовчного міхура досліджено у 118 прооперованих пацієнтів. Порівнювали результати активно-вичікувальної та активної тактики у лікувіанні госрого калькульозного холециститу.

Вікова структура обстежених пацієнтів

Строки поступлення з моменту захворювання

Клінічні варіанти перебігу ГКХ у пацієнтів різних вікових груп 20-59 рр. 60 р. та старші

Гістологічна верифікація ГКХ

Характер ускладнень ГКХ віком 20-59 років віком 60 років та старші

Морфологічно спостерігалася виражена склеротична дегенерація стінок судин з достовірним зменшенням діаметру їхнього просвіту, наявність дрібних тромбів в мікроциркуляторному руслі, що свідчить за місцеві гемоперфузійні порушення в стінці жовчного міхура.

Морфометрична характеристика середніх артерій жовчного міхура у хворих на гострий холецистит

Морфометрична характеристика дрібних артерій жовчного міхура у хворих на гострий холецистит

Тобто, у хворих літнього і старечого віку, внаслідок оклюзії локального мікроциркуляторного русла розвивається спочатку первинно-тканинна ішемія з розвитком місцевих дистрофічних змін з наступною активацією локального інфекційного процесу.

Аналіз проведених показників свідчать, що в І групі спостережень при гострому холециститі локальний імунний гомеостаз відповідає посилено на пошкодження, тобто знаходиться в умовах гіперфункції,а y ІІ групі він виснажений і відповідає неадекватно на ураження. У людей похилого віку при гострому холециститі структурно-функціональні зміни більш виражені в порівнянні з особами молодшої вікової групи. Швидкість наростання розвитку запально-деструктивного процесу в жовчному міхурі, що зв’язаний з первинною локальною ішемією у літніх людей більше виражений ніж пацієнтів молодого і зрілого віку.

При визначенні показань і вибору строків оперативного втручання у хворих на гострий холецистит оцінювали динаміку ( кожні 6-12 годин) 12 сонографічних ознак локального запального процесу жовчевого міхура і ступінь операційно-анестезіологічного ризику за шкалою Larsen S.F.(1987) та Goldman L. (1995), адаптована для хворих з гострим холециститом.

Специфічність УЗД критеріїв гострого холециститу - вогнищеві гіпоехогенні зони стінки жовчного міхура -100% - ехопрозора смужка за передньою або задньою стінками жовчного міхура - 100% - наявна вільна рідина в підпечінковому просторі і в інших відділах черевної порожнини - 100% - подвоєння контуру стінки жовчного міхура з відшаруванням слизової у просвіті жовчного міхура -100% - товщина стінки жовчного міхура більше 5 мм - 100% - подвоєний контур стінки жовчного міхура без відшарування слизової - 98%; - збільшений жовчний міхур - 88 %; - ехощільність стінки жовчного міхура - 97 % - ехощільність вмісту жовчного міхура - 84 %

Вивчення специфічності ультрасонографічних критеріїв оцінки запального процесу стінки жовчного міхура показав, що однократне ультрасонографічне дослідження при поступленні в 100% випадках достовірно відображає факт гострого запалення жовчного міхура. Однак, достовірність виявлення деструкції стінки жовчевого міхура при однократному сонографічному обстеженні складала лишень 44%. Достовірність виявлення деструкції стінки жовчного міхура при динамічному ехографічному обстеженні ( кожні 6, 12, 24, 36 годин) з моменту поступлення пацієнтів в стаціонар на протязі однієї – трьох діб зростає до 100 %.

Для об’єктивізації УЗД картини патоморфологічних форм гострого холецистииу визначали ехощільність стінки жовчного міхура та його вмісту. Інформацію отримували у вигляді гістограми, що відображає розподілення ехоінтенсивності досліджуваної зони ультразвукового зрізу.

Алгоритм лікувальної тактики у хворих на гострий холецистит

Алгоритм лікувальної тактики у хворих на гострий холецистит

Алгоритм лікувальної тактики у хворих на гострий холецистит

При І клніко-морфологічній формі захворювання екстренно ( в межах 3-6 годин) оперовано 24 пацієнта: - при І – ІІ класі ОАР до 3 годин з часу поступлення - 15 пацієнтів - при ІІІ – ІУ класі ОАР до 6 годин - 9 пацієнтів. При ІІ клніко-морфологічній формі Терміново ( в строки 6 – 24 години) незалежно від класу ОАР оперовано 151 пацієнт.

В невідкладному порядку ( через 24 - 48 годин) - при І – ІІ класі ОАР оперовано 44 хворих - вимушено (через 48 – 72 години) - 64 пацієнти при ІІІ-ІV класі ОАР. В плановому порядку ( після 3 діб) оперовано 25 хворих. Консервативно ліковано 70 хворих з ІІІ-ІV класом ОАР при відсутності в динаміці сонографічних ознак гострого холециститу.

Вибір методу операції Холецистектомія з міні-доступу виконувалася за оригінальною методикою (Деклараційний патент на винахід № 65478 А)

Характер оперативних втручань у хворих на гострий холецистит в різних вікових групах

Терміновість операцій в різні періоди досліджень

Результати хірургічного лікування хворих на ГКХ в різні періоди дослідження

Дякую за увагу !