Презентація на тему:
Відомості про лікування розсіяного склерозу

Розсіяний склероз хронічне, прогресуюче захворювання ЦНС, що проявляється розсіяною неврологічною симптоматикою внаслідок демієлінізуючого процесу і яке має в типових випадках ремітуючий перебіг

Розсіяний склероз Хвороба, її основні симптоми були вперше описані Крювельє близько 150 років назад. Першим детальним описанням перебігу РС є описання життя внука Георга ІІІ, князя Августа де Есте. Автобіографія цього принца, який жив на півночі Італії в місті Ферара, містить відомості, які Шарко і інші вчені розцінили як типову картину РС.

ІСТОРІЯ ВИВЧЕННЯ РС В окрему нозологічну форму хвороба була виділена французьким неврологом Шарко, який першим через 30 років описав тріаду симптомів (ністагм, скандовану мову та інтенційний тремор) і встановив демієлінізуючий процес та утворення склеротичних бляшок в НС).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Епідеміологія. РС починається у віці від 20 до 40 років. Найчастіший вік початку хвороби від 21 до 25 років, а у жінок на 2-3 роки раніше. Почастішали випадки дебюту РС в дитячому віці та у віці після 45 років

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ Жінки хворіють в 1,5-2 рази частіше, ніж чоловіки (це дозволило запідозрити роль гормональних факторів в патологічному процесі). Зараз у всьому світі нараховується близько 2 млн. хворих на РС.

Розсіяний склероз РС відноситься до групи демієлінізуючих захворювань, основним патологічним проявом яких є руйнування мієліну. Мієлін – це білково-ліпідна мембрана нервової клітини (в ЦНС – олігодендроциту, в периферичній нервовій системі – шванівської клітини), яка огортає аксон.

функція мієліну Основна функція мієліну – це збільшення швидкості проведення нервового імпульсу та живлення аксона

Основні причини росту розсіяного склерозу Покращання якості діагностики після впровадження лабораторних (імунологічних) та електрофізіологічних (ВП, МРТ) досліджень Прийняття уніфікованих діагностичних шкал Збільшення можливостей симптоматичної та антибактеріальної терапії, що привело до збільшення % випадків з тривалим перебігом хвороби Істинне зростання захворюваності на РС

Етіологія Спадкові генетичні фактори Зовнішні фактори Інфекційні (коли збудник самостійно вражає тканину мозку або індукує розвиток аутоімунних реакцій). Географічні (склад грунту, води, число сонячних днів в році, тощо). Токсичні (екзогенні, ендогенні інтоксикації, екологічна ситуація). Соціальні (умови побуту, гігієнічні умови, психоемоційні стреси). Дієтичні (переважання в дієті м`ясних продуктів). Інші зовнішні фактори (травми голови)

СПАДКОВІ ГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ В цілому для імуногенетичних досліджень використовується і сімейний і популяційний методи аналізу, методи оцінки алельного набору генів, що кодують будову білку, а також дослідження генетичних факторів, які беруть участь в розвитку експериментальних моделей демієлінізації

Основні гени, що можливо відповідають за схильність до РС

СПАДКОВІ ГЕНЕТИЧНІ ФАКТОРИ Всі ці гени (мультигенність) обумовлюють своєрідність імунних реакцій кожної людини і грають вирішальну роль в запуску імунного процесу, універсального за своїм механізмом.

ПАТОГЕНЕЗ Найбільше значення в патогенезі РС мають аутоімунні механізми, що ведуть до руйнування мієліну, хоча до цього часу невідомо, чи аутоімунні реакції є первинними, чи вторинними. Основна теорія патогенезу - інфекційно-алергічна аутоімунна теорія.

ПАТОГЕНЕЗ . Зовнішній інфекційний агент (вірус) втілюється в клітини олігодендроглії мієлінової оболонки, викликає дезінтеграцію мієліну, спотворює синтез нуклеїнових кислот. Нові білкові сполуки набувають властивостей А-генів, до яких виробляється А-тіла переважно проти основного білку мієліну

ПАТОГЕНЕЗ Розвиваеться аутоімунна реакція, яка веде до руйнування мієліну, до запально-проліферативних процесів та формування склеротичних бляшок. В крові циркулюють патологічні імунні комплекси, які містять А-тіла до основного білку мієліну, до ліпідів та інших білків. Спотворюються всі види обміну, порушується гормональна активність.

Патогенез інфекційно-алергічна аутоімунна теорія фазність: в перших стадіях - аутоалергія, пізніше – стійкий імунодефіцит

Фактори аутоімунного процесу Стан гематоенцефалічного бар`єру (ГЕБ) Рівень антиген представлення в тканині і активність адгезії клітин до ендотелію судин Активація Т-клітин Недостатність контролюючих систем, тобто зрив механізмів контролю за імунними реакціями

Цитокіни

ПАТОГЕНЕЗ Прозапальні цитокіни підвищують рівень експресії молекул адгезії і ГКГ, активують Т- В-клітини, пригнічують активність супресорних механізмів і безпосередньо руйнують мієлін.

ПАТОГЕНЕЗ основними винуватцями хронічного демієлінізуючого процесу є активаційні прозапальні цитокіни (в основному інтерлейкіни ФНП та ростовий трансформуючий бета і гама інтерферон).

ПАТОГЕНЕЗ Клінічні та імунологічні прояви патологічного процесу при РС пов`язані між собою, причому імунологічні випереджають клінічні. При РС порушений баланс між активаційними та супресорними цитокінами, що проявляється в першу чергу в аутоімунних реакціях на антигени мієліну.

ПАТОГЕНЕЗ Таким чином, згідно загальноприйнятої на сьогоднішній день аутоімунній теорії розвитку РС несприятливе поєднання 1) генетичних факторів, 2) зовнішніх інфекційний факторів, неповноцінності імунорегуляції

Стадійність імунологічних реакцій В стадії загострення зростає кількість протеолітичних ферментів, посилюються процеси ПОЛ, пригнічуються клітинні фактори імунітету, гіперстимулюються гуморальні фактори імунітету, виникає гіперпродукція аутоантитіл, зростає проникливість ГЕБ зростає рівень протимозкових цитотоксичних А-тіл.

Стадійність імунологічних реакцій В стадії ремісії: знижується інтенсивність ПОЛ, активуються Т-супресори, знижується утворення аутоантитіл, нормалізується функція ГЕБ, знижується рівень протимозкових цитотоксичних антитіл

Патогенез місцевого процесу в ЦНС периаксіальний неврит з демієлінізацією очищення від продуктів розпаду мієліну фагоцитами глії фаза репарації і склерозу вогнища

АНАТОМІЯ МОЗОЧКА

attachment:/5/attachment5.jpeg

attachment:/5/attachment5.jpeg

Дебют хвороби відчуття парестезій у вигляді поколювання, затерпання в руці чи нозі, які протягом 3-4 днів поширюються, тривають 1-2 тижні, а потім поступово зникають рухові порушення – слабкість в ногах (частіше у віці 25-40 років) ретробульбарний неврит ураження окорухових нервів - косоокість та диплопія поява розладів функції тазових органів (затримка сечопуску, імперативні поклики) гострий вестибулярний синдром мозочкові розлади – атаксія, дискоординація

ПРОБА РОМБЕРГА

Типові клінічні прояви Рухові розлади у вигляді пірамідного синдрому із слабкістю та спастичністю в 89-97 % Атаксія – мозочкова, сенситивна, вестибулярна 62-74 % Чутливі порушення: а) болі пароксизмальні по типу невралгії, хронічні дизестезії; б) сенситивна атаксія 72-74 %. Стовбурові симптоми – вестибулярні, дизартрія, ураження ЧМН (VІІ, V) 47-58 % Зорові та окорухові розлади (ретробульбарний неврит, міжядерна офтальмоплегія) 42-52 % Вегетативні розлади (тазові та сексуальні порушення) 46-60 % Неспецифічні симптоми – когнітивні, порушення пам`яті, уваги, мислення - 62 % Пароксизмальні симптоми (симптом Лермітта, епінапади)

ПЯТКОВО_КОЛІННА ПРОБА НА КООРДИНАЦІЮ

П’ятково-колінна проба

ПРОБА НА ДИСМЕТРІЮ РУХІВ

ВИДИ АТАКСІЙ

ВИДИ АТАКСІЙ

Клінічні прояви РС

СИМПТОМ БАБІНСЬКОГО

СИМПТОМ БЕХТЕРЕВА

Клінічні форми Церебральна: коркова (епінапади, психічні розлади), очна (зорова), стовбурова, мозочкова Спинальна: шийна, грудна, люмбосакральна, псевдотабетична Церебрально-спинальна

Перебіг Гострий Підгострий Хронічний: ремітуючий, ремітуюче-прогресуючий, прогресуюче-ремітуючий, прогресуючий (злоякісний)

Періоди хвороби Період загострення Період ремісії повної, часткової Стаціонарний період

Ступені важкості РС дефект ходи виявляється лише після фізичного навантаження, або не виявляється зовсям ходить самостійно (без сторонньої допомоги), але відчуває втому на відстані 2-3 км ходить самостійно (без сторонньої допомоги, хода спастична або спастико-атактична). Відчуває втому на відстані 200-300 м хода зі сторонньою допомогою, характеристика ходи та ж. не ходить або втратив зір

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Шкала Functional Systems (G.F.Kurtzke)

Розширена шкала ступеня інвалідизації

Розширена шкала ступеня інвалідизації

Розширена шкала ступеня інвалідизації

ДІАГНОСТИКА За шкалою Позера (1983) для достовірного РС необхідна наявність не менше 2 вогнищ та 2 загострень або 2 загострення одного клінічного вогнища і одного параклінічно виявленого вогнища

ДІАГНОСТИКА Для діагностики з допомогою МРТ застосовують критерії Фазекас та Paty. Згідно критеріям Фазекас для РС типова наявність не менше 3 вогнищ, 2 з який повинні бути розташовані перивентрикулярно, 1 – субтенторіально (в стовбурі чи в мозочку) з діаметром не менше 6 мм. Чутливість цих критеріїв – 88 %.

ДІАГНОСТИКА Згідно критеріям Paty для РС типова наявність 4 вогнищ на МРТ-грамі, 1 з них повинне бути розміщеним перивентрикулярно. Чутливість цих критеріїв - 94 %,

ЗМІНИ НА МРТ

ЗМІНИ НА МРТ

НЕВРИТ ЗОРОВОГО НЕРВА

Стандарт ДІАГНОСТИКИ Таким чином, “золотим стандартом” діагностики РС в даний час є: дані анамнезу. клінічна оцінка хвороби. результати МРТ. дослідження ліквору і крові

Патогенетичне лікування Імунотерапія Глюкокортикоїди і АКТГ Цитостатики та імуномодулятори, антиметаболіти та інші неспецифічні імуносупресори Цитокіни і антицитокінові агенти (інтерферони) Антигеноспецифічна імунотерапія (кополімери)

І. Глюкокортикоїди і АКТГ преднізолон 1-1,5 мг/кг ваги 10-14 днів з поступовим зниженням дози протягом 2 місяців. метилпреднізолон (метіпред) 500-1000 мг в день 3-5 днів в/в на 500 мл фізрозчину з наступною терапією преднізолоном в дозі 0,5-1 мг/кг ваги 3-7 днів з наступним зниженням дози протягом 2-3 тижнів. В таблетках (медрол, метіпред, урбазон) 80 мг через добу 5 днів з поступовим зниженням дози Дексаметазон в/в або в/м по схемі 8 мг на день – 7 днів, 4 мг – 4 дні, 2 мг – 3 дні Сінактен-депо (синтетичний АКТГ) по 1 мл в/м 3 дні підряд, потім по 1 мл через день ще 10-12 днів (тобто всього 12-15 ін`єкцій) або по 1 мл 7-10 днів

ІІ. Цитостатики та імуномодулятори Імуномодулятори: Т-активін по 100 мкг п/ш щодня ввечері 5 днів підряд, потім по 1-3 ін`єкції кожні 10 днів. Тімалін по 10 мг в/м 2 рази в день 5 днів, а потім кожних 10 днів по 2 ін`єкції. мієлопід, левамізол

ІІІ. Інтерферони Бетаферон (фірми Шерінг, Німеччина). Вводиться по 8 МО через день п/ш. Ребіф – рекомбінантний людський інтерферон бета (фірма “Serono”). Вводять по 6 і по 12 млн. МО через день п/ш 3 рази на тиждень. Інтерферон бета 1а (Avonex) . Індуктори вироблення інтерферонів: проперміл, аміксин, циклоферон, продигіозан

ІV. Антигеноспецифічна імунотерапія Кополімери : копаксон фірми “Teva”, Ізраїль. Застосовується в дозі 20 мг в день протягом 6-24 місяців п/ш Імуноглобуліни 2мг/кг ваги

Базова терапія вітаміни групи В десенсибілізуючі засоби амінокислоти (глутамінова, метіонін) ноотропи АТФ, кокарбоксилаза Біостимулятори Ентеро-, гемосорбцію Антиагреганти (трентал, курантіл) Антиоксиданти (вітамін Е, пармідин) Ангіопротектори Інгібітори протеолітичних ферментів (емоксипін) Стимулятори регенерації (даларгін 1 мг 2 рази в день в/м 10 днів)

Симптоматичне лікування РС Тазові порушення: прозерін, галантамін зменшують гіперрефлексію детрузора α- адреноблокатори (празозин) зменшують диссинергію дії сфінктера і детрузора) Спастичність Міорелаксанти (баклофен 5 мг 3 рази; мідокалм 50 мг; скутаміл С; елатин 10 мг; мелектін по 20 мг; сірдалуд (агоніст a рецепторів) 1-2 мг 3 рази в день, потім по 4 мг 3 рази в день.) Дандролен

Симптоматичне лікування РС Тремор β- адреноблокатори (анаприлін, пропранолол) барбітурати (фенобарбітал). клоназепам, карбамазепам, ізоніазід. препарати L-dopa: наком, мадопар При гіперкінетичній формі: адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, тразікор, обзідан) антидепресанти (амітриптилін)

Симптоматичне лікування РС Психопатологічні симптоми (депресія, насильний плач, сміх, емоційна лабільність) амітриптилін по 20-75 мг в день (побічна дія – затримка сечопуску) Флюоксетин – препарат з нового покоління антидепресантів – гальмують зворотнє захоплення серотоніну Астенічний синдром Психостимулятори (пемолін, метилфенідат), допамінергічні препарати: амантадин, селегелін. Пароксизмальні симптоми карбамазепін, фінлепсин (м`язові спазми), дифенін

ГОСТРИЙ РОЗСІЯНИЙ ЕНЦЕФАЛОМІЄЛІТ (ГРЕМ) інфекційно-алергічне захворювання, яке характеризується гострим розвитком дисемінованого ураження головного та спинного мозку з меншим втягненням в процес периферичних нервів

Клінічні форми ГРЕМ енцефаломієлополірадикулоневрит поліоенцефаломієліт оптикоенцефаломієліт і оптикомієліт дисемінований мієліт

енцефаломієлополірадикулоневрит Енцефаломієлополірадикулоневрит – найбільш розповсюджена форма, яка характеризується ураженням всіх відділів нервової системи.

Поліоенцефаломієліт Поліоенцефаломієліт – різновидність енцефаломієліту з ураженням ядер черепних нервів мозкового стовбура і сірої речовини спинного мозку.

оптикомієліт Оптикоенцефаломієліт і оптикомієліт – подібні захворювання, при яких неврит зорового нерва поєднується зі симптомами ураження головного і спинного мозку

Дисемінований мієліт Дисемінований мієліт – коли уражається спинний мозок на різних рівнях. Описаний прогресуючий енцефаломієліт і так званий міалгічний енцефаломієліт, для якого поряд із загально-мозковими і вогнищевими симптомами, характерний виражений м`язовий больовий синдром.

Типи чутливих порушень при енцефаломіеліті

Лікування ГРЕМ кортикостероїди – преднізолон, метилпреднізолон анаболічні гормони – неробол, ретаболіл препарати К+ препарати Са++ десенсибілізуючі засоби дегідратуючі засоби

Дякую за увагу !