Презентація на тему:
Тромбоемболія легеневої артерії: Фактори Ризику, Діагностика та Лікування

Тромбоемболія легеневої артерії: Фактори Ризику, Діагностика та Лікування 2008

Сильні фактори ризику (ВШ>10) Переломи (стегна, ноги) Репозиція уламків стегнової кістки, коліна Велике хірургічне втручання Велика травма Пошкодження хребта

Середньої значущості фактори ризику (ВШ 2-9) Арторскопія колінного суглоба Хіміотерапія Хронічна серцева та дихальна недостатність Злоякісні пухлини Терапія оральними контрацептивами Параліч після інсульту Вагітність (післяпологовий період) Попередня венозна тромбоемболія Тромбофілія

Слабкі фактори ризику (ВШ 3 днів Знерухомлення у сидячому положені (тривалий переліт, поїздка авто) Старший вік Лапароскопічні операції Ожиріння Вагітність (допологовий період) Варикозне розширення вен

1. Фактори ризику тромбоемболії Спадкові фактори Набуті (незмінні) Набуті (змінні)

Заміна аргініну на глутамін в положенні 506 (Arg506 --> Gln) -Фактор V Лейдена – найрозповсюдженіша спадкова коагулопатія в США та зустрічається у 5% європеоїдної популяції -Фактор V Лейдена підвищує ризик венозного тромбозу 3-8 раз Протромбін G A 20210 мутація -Мутація протромбіну 20210 – це друге найбільш часте спадкове порушення. -2% всього населення є гетерозиготами за цією ознакою. Генетичні фактори ризику: ФV Лейдена та мутація гену протромбіну Мутація гену протромбіну та фактор V Лейдена Гіперкоагуляція!

Спадкові фактори Набуті (незмінні) Набуті (змінні)

Спадкові фактори Набуті (незмінні) Набуті (змінні)

2. Діагностика тромбоемболії

Діагностика емболії легеневої артерії (ТЕЛА) Клінічні ознаки / Попередня діагностика Аналіз крові (аналіз на D-димер) Променева діагностика

Клінічні ознаки і симптоми тромбозу глибоких вен Тромбоз глибоких вен -Набряк ноги -Біль або болючість в нозі -Відчуття підвищення температури в ділянці набряку або ушкодження ноги -Почервоніння або зміна кольору шкіри. Напрямок току крові Стінка вени клапани Клапани Тромб на біфуркації

Діагностика тромбозу глибоких вен (ДТВ) Дуплекс сонографія венографія

КТ Венографія Jonetz-Mentzel L et al. Zentralbl Chir 2002; 127: 755±759 Radiation Medicine: Vol. 22 No. 2, 77–81 p.p., 2004 Мал. 47-річний чоловік з доведеною емболією ЛА після подорожі літаком. а: Контрастна удосконалена багатосекційна спіральна КТ венографія показує тромб в лівій підколінній вені. б: Парасагітальний багатошаровий КТ знімок показує 5-сантиметровий тромб в лівій підколінній вені

Симптоми і ознаки ТЕЛА

Клінічні ознаки і симптоми ТЕЛА “Біль в грудях“ -“Біль в грудях“ дуже розповсюджена ознака.... -Багато інших можливих діагнозів: гострий коронарний синдром, розшаровуюча аневризма, пневмоторакс, міалгії тощо. -Багатьом пацієнтам, у яких підозрювали ТЕЛА, встановлюють інший діагноз!

Попередня вірогідність: оцінювання Wells PS. Thromb Haemost 2000;83:416–20. Оцінювання за 14-бальною шкалою Бали Емболія ЛА або тромбоз глибоких вен в анамнезі Частота серцевих скорочень >100 ударів за хв. Нещодавнє хірургічне втручання або іммобілізація Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен Альтернативний діагноз менш вірогідний, ніж емболія легеневої артерії Кровохаркання Онкологія Клінічна вірогідність Низька Середня Висока

Женевська шкала Клінічна вірогідність Низька Середня Висока Таблиця №1. Предиктори емболії легеневої артерії Женевська шкала Бали Емболія ЛА або тромбоз глибоких вен в анамнезі Частота серцевих скорочень >100 ударів за хв. Нещодавнє хірургічне втручання Вік (роки) 60-79 ≥80 РаСО2

Предиктори емболії легеневої артерії у відділенні невідкладної допомоги: Переглянута Женевська шкала Стаття

Таблиця 2. Переглянута Женевська шкала Варіабельність Коефіцієнт регресії Бали Фактори ризику Вік > 65 р 0,39 1 ТГВ та ТЕЛА в анамнезі 1,05 3 Хірургічні втручання (під загальною анестезією) 0,78 2 або переломи (нижніх кінцівок) Онкологічне захворювання 0,45 2 (солідна пухлина або гематологічна, в процесі росту або на початку лікування < 1 р) Симптоми Однобічний біль в нижніх кінцівках 0,97 3 Кровохаркання 0,74 2 Клінічні симптоми ЧСС ≥95 ударів/хв 0,67 5 75-94 ударів/хв 1,20 3 Біль в нижніх кінцівках при 1,34 4 пальпації глибоких вен та однобічний набряк Клінічна вірогідність Середня 4-10 Низька 0-3 Висока ≥11 ТГВ = тромбоз глибоких вен; ЕЛА = емболія легеневої артерії

Уельська шкала

Первинна стратифікація ризику

Принципові маркери стратифікації ризику Клінічні маркери Маркери ПШ дисфункції Маркери міокардіального пошкодження Шок Гіпотензія Дилятація ПШ,гіпокінез чи тиск наповнення( Ехо-КГ) Дилятація ПШ( КТ спіральна) ↑pro-BNP, тиск ПШ Тропонін Т чи І позитивний

Оцінка діагностичних критеріїв відповідно до клінічної вірогідності

Оцінка діагностичних критеріїв відповідно до клінічної вірогідності

Низька середня висока Додіагностична вірогідність а тепер ? D-Димер тест

D-Димер (Продукти деградації фібрину) D-Димер Kohler et al. N Engl J Med 342:1792-1801, 2000

Запалення Нікотин Рак Хірургічні втручання і т. ін. D-Димер не специфічний для ТЕЛА !! Фактори, що впливають на рівень D-Димеру:

Значення D-Димер тесту: -Якщо негативний немає необхідності в подальшій діагностиці -Скринінговий тест для пацієнтів з гострими клінічними симптомами (близ. 3-5 днів !!) -Дуже чутливий при гострому тромбозі/фібринолізі -Не специфічний для ТЕЛА та ТГВ -Дуже високе прогностичне значення -Відмінний скринінговий тест для амбулаторних пацієнтів

Рентгенографія грудної клітки з метою виключення ТЕЛА: Не специфічна, не чутлива!

Радіонуклідна діагностика (сцинтіграфія легень) Значна проблема: близько 75% всіх досліджень не є вирішальними!!!

-Високий відсоток сумнівних результатів -Більшість пацієнтів потребує подальших обстежень -Рішення про початок терапії або утримання від неї дуже важке -Хибно позитивний? (пневмонія, рідина та ін.), особливо в пацієнтів похилого віку з великою кількістю захворювань із залученням легень. Іноді дійсно ефективно для: -Здорових, молодих суб'єктів без конкуруючих серцево-легеневих захворювань -Суб'єктів з порушеною функцією нирок.... Радіонуклідна діагностика: деякі найбільші проблеми...

Інвазивна ангіографія легеневої артерії -Обмежена придатність - 24г/д -вартість -інвазивність -обмежена точність при субсегментарній емболії -технічне забезпечення -нечасте застосування -не всі радіологи використовують цей метод !

Спіральна комп'ютерна томографія (спіральна КT) Однозрізова спіральна КТ

Досягнення спіральної комп'ютерної томографії -Легко доступний метод діагностики -Пряма візуалізація тромба -Візуалізація медіастенальних та паренхіматозних структур -Більшість пацієнтів з підозрюваною ТЕЛА отримують інший діагноз (розшаровуюча аневризма, пневмонія, пневмоторакс, рак та ін.)

Надає розірвані дані Звичайна КТ Однозрізова Спіральна КT Безперервний об'єм даних Техніка

Багатоканальна КТ „Рекомендовані стандарти“ -Найважливіше досягнення з часу впровадження в клінічну практику спіральної КТ -Багатоканальна КТ більш результативна за інвазивну ангіографію при субсегментарній ТЕЛА. Багатозрізова КТ

Спіральна комп'ютерна томографія Спіральна КT: Чи дійсно настільки надійний інструментальний метод для виключення клінічно наявної ТЕЛА, що антикоагулянти можуть бути безпечно відмінені, якщо КТ знімки нормальні ? Goodman LR et al. Radiology 2000;215:535-42. Swensen SJ et al. Mayo Clin Proc 2002;77:130-8 ТАК !

Візуалізаційний метод першої лінії в 2007: Багатозрізова КТ

Цінність багатоканальної КT та D-Димер тесту у пацієнтів без клінічних ознак тромбозу глибоких вен, без проведення УЗД нижніх кінцівок Perrrier A et al. N Engl J Med 352,1760-68,2005. Пацієнтів, які мали ТГВ всупереч від’ємним результатам КТ:

Тромболізис: так / ні Центральна ТЕЛА Периферична ТЕЛА Спіральна КT Ехокардіографія Без дисфункції ПШ Дисфункція ПШ -Системний тромболізис -Хірургічна тромбектомія Стандартна терапія: гепарин / НМГ Kucher N. Eur Heart J. 2003, 24:366-76

Стандартні схеми ТЛТ при ТЕЛА

Протипоказання до проведення ТЛТ Абсолютні Геморагічний інсульт чи інсульт нез’ясованої етіології в анамнезі Ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців неоплазма, ураження ЦНС, кровотеча травматичні ушкодження, хірургічні втручання, або ЧМТ (перенесені протягом останніх 3 тижнів) ШК кровотечі, що виникали протягом останнього місяця Відносні - ТІА за останні 6 місяців - пероральна антикоагулянтна терапія - вагітність, 1–й тиждень після пологів - рефрактерна гіпертензія (САТ >180 мм. рт. ст. ) - прогресуючі захворювання печінки - інфекційний ендокардит - активна пептична виразка - післяопераційний період

Стандартна терапія Гепарин, перевага низькомолекулярному гепарину (НМГ) 3-5 днів 3 місяці (ТГВ) 6 місяців (ТЕЛА) Гепарин Кумарин Кумарин Кумарин

Схеми п/ш введення НМГ чи Фондапариноксу

Схема в/в введення НФГ (доза в залежності від АЧТЧ)

Довготривале лікування (1)

Довготривале лікування (2)

Венозні фільтри Показані при абсолютних протипоказах до антикоагулянтів і ризику повторних епізодів Рутинна постановка фільтрів у пацієнтів із ТЕЛА не рекомендується ІІb B ІІ B

Cпецифічні групи ( вагітність) НМГ, антагоністи К не рекомендовані в 1 і 3 триместрі, можуть розглядатися в 2 триместрі ТЛТ - подібно емболектомії є доречним при життєво -загрожуючих ситуаціях Антикоагулянтна терапія( щонайменше 3 м) після пологів Без достовірного ризику для плода 1,2 триместр КТ опромінення є нижчим, ніж перфузійна сцинтіграфія, 75% чутливіша при тонкій грудній клітині, краща , ніж пульмоангіографія

Cпецифічні групи( онкопатологія) фактором схильності розвитку і повтору ТЕ. Перший епізод немотивованої ТЕЛА не вимагає скринінгових тестів У онкологічних хворих із підтвердженою ТЕЛА НМГ ( перші 3-6 міс.) і повинна продовжуватися невизначено або визначено щодо терміну лікування C-r.

Специфічні групи( тромб в правих відділах) Збільшується ризик ранньої смертності у хворих з гострою ТЕЛА Негайна терапія є обовязковою, але оптимальне лікування є контроверсійним за відсутності контрольованих трайлів. Ефективними є тромбектомія, тромболізис Монотерапія антикоагулянтами є менш ефективною

Гепариніндукована тромбоцитопенія Життєвозагрожуюче імунологічне ускладнення Моніторування числа тромбоцитів Призупинити введення гепарина За необхідності альтернативні антикоагулянти

Легенева гіпертензія хронічна легенева ендартеріектомія за можливості (терапія вибору) і медикаментозне покращення легеневої циркуляції