Презентація на тему:
Травматологія[Ушкодження хребта]

УШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА ЛЕКЦІЯ №5 Завідувач кафедри травматології та ортопедії Професор СУЛИМА ВАДИМ СТАНІСЛАВОВИЧ

Актуальність проблеми травм хребта. Анатомія хребта як системи опори, захисту і руху. Класифікація травматичних пошкоджень хребта. Клініка травматичних пошкоджень хребта. Надання невідкладної допомоги потерпілим з травмами хребта. Консервативні методи лікування. Хірургічні методи лікування. ПЛАН Проф. Сулима В.С.

Травми хребта належать до найбільш важких і прогностично несприятливих видів пошкоджень опорно-рухової системи людини. Вони спостерігаються, за даними різних авторів, від 3% до 12% від усіх травм, найчастіше у осіб найбільш працездатного віку (18-40 років), характеризуються довгими строками лікування і високою (87%) первинною інвалідністю. Ступінь інвалідності потерпілих залежить від важкості самої травми, післятравматичних ускладнень та від методів лікування Актуальність Проф. Сулима В.С.

Хребет - основна частина кистяка людини, є органом опори, руху і захисту. Складається з 24 хребців: 7- шийних, 12 – грудних, 5 – поперекових, 5 - зрощених хребців крижової кістки і з 3-5 недорозвинутих хребців куприка Анатомія Проф. Сулима В.С.

Кожний окремий хребець за виключенням 1 шийного, складається з тіла і дуги. Дуга, за допомогою двох симетрично розташованих ніжок разом з тілом хребця утворюють отвір. Отвори хребців формують канал хребта, в якому розміщений спинний мозок з нервовими корінцями Анатомія Проф. Сулима В.С.

На дузі хребця розміщені 7 паростків: 1 - непарний остистий, 2 - парний поперечний 3 - чотири суглобові відростки, які служать для рухового з’єднання хребців між собою Анатомія Проф. Сулима В.С.

Нижня частина дуги хребця з обох боків зверху і знизу звужена вирізками, які при співставленні двох хребців утворюють міжхребцеві отвори, через які виходять з каналу хребта спинномозкові нерви Анатомія Проф. Сулима В.С.

Хребет людини має своєрідну форму, зумовлену прямоходінням. В ньому розрізняють вигини до переду (лордоз) в шийному і поперековому відділах, а також назад (кіфоз) в грудному і крижовому відділах. Вказані фізіологічні викривлення зменшують осьові навантаження на хребет Анатомія Проф. Сулима В.С.

Тіла хребців, крім 1 і 2 шийних, з’єднані між собою міжхребцевими дисками. Всього у людини нараховується 23 диски. Висота диска складає в середньому 1/3 висоти сусіднього хребця. Так, товщина диску в грудному відділі становить 3-5 мм, а в поперековому 10-12 мм Міжхребцевий диск складається з пульпозного ядра в центрі і оточуючого його фіброзного кільця. Зверху і знизу він вкритий гіаліновими пластинками, які тісно зрощені з сусідніми хребцями. Через ці гіалінові пластинки шляхом дифузії відбувається харчування міжхребцевого диска, який в дорослої людини не має автономної судинної системи Анатомія Проф. Сулима В.С.

Фіброзне кільце складається із внутрішнього і зовнішнього шарів колагенових волокон, які надзвичайно стійкі на розрив і своїми кінцями проростають в тіла хребців. В склад пульпозного ядра входять сполучнотканинні і хрящові клітини, колагенові волокна і желатиноподібна прозора маса - міжклітинна речовина Пульпозне ядро придає пружність міжхребцевому диску і рівномірно розсіює осьове навантаження згідно законам фізики і біомеханіки. Вказані властивості міжхребцевих дисків зумовлюють їх основні фізіологічні функції: - функція міцного з’єднання і утримання тіл суміжних хребців; - функція напівсуглоба, що забезпечує рухомість тіл хребців; - функція амортизатора, який сприймає і гасить всі навантаження на хребет Анатомія Проф. Сулима В.С.

Поряд з диском у з’єднанні хребців приймають участь зв’язки і міжхребцеві суглоби. За своїми механічними властивостями зв’язки характеризуються величезною міцністю на роз тяжіння і розрив. Згідно Паризької анатомічної номенклатури в організмі дорослої людини налічується 796 зв’язок, які з’єднують між собою 206 кісток. З них на хребет припадає 6 зв’язок Анатомія Проф. Сулима В.С.

Вздовж всього хребта спереду і ззаду тіл хребців від черепа до крижової кістки розташовані передня і задня поздовжні зв’язки. Між дужками хребців розміщені жовті зв’язки, які складаються в основному із еластичних волокон, що придають їм своєрідний жовтий колір. Ці зв’язки мають значну амплітуду розтягнення, в той же час найбільш міцні на розрив. Поперечні і остисті відростки з’єднані між собою міжпоперечними і міжостистими зв’язками, а над верхівками остистих паростків пролягає надостиста зв’язка Анатомія Проф. Сулима В.С.

Міжхребцеві диски, зв’язки, міжхребцеві суглоби разом з багатьма поверхневими і глибокими, довгими і короткими м’язами спини забезпечують надійне з’єднання хребців і рухомість хребта в цілому Анатомія Проф. Сулима В.С.

Особливість кровопостачання хребта і спинного мозку відіграють вагому роль в патогенезі захворювань. Існують три басейни кровопостачання хребта і спинного мозку: - верхній або шийний артеріальний басейн – a. vertebralis, яка забезпечує кровопостачання шийного відділу хребта і спинного мозку та 1-2 грудних сегментів; - середній або грудний артеріальний басейн – a. Adamkiewiсz забезпечує кровопостачання грудного і частково поперекового відділів хребта і спинного мозку; нижній або поперековий артеріальний басейн – a. Desproges-Gotteron забезпечує кровопостачання поперекового і крижового відділів хребта і спинного мозку. Венозна система хребта і спинного мозку не повторює артеріальну систему за виключенням передньої і задньої спинномозкових вен. Система вен є автономною Анатомія Проф. Сулима В.С.

Класифікація травматичних пошкоджень хребта А.Стабільні (мінімальні) пошкодження хребта: 1) забій заднього опорного комплексу; 2) переломи остистих паростків; 3) переломи поперечних паростків; 4) крайові переломи тіл хребців; 5) пошкодження поздовжніх зв’язок; 6) пошкодження міжпоперечних зв’язок; 7) пошкодження надостистих та міжостистих зв’язок Б.Нестабільні (максимальні) пошкодження хребта, що приводять до відповідного ступеня нестабільності та потребують корекції і стабілізації: 1) компресійні переломи тіл хребців; 2) компресійні переломо-вивихи хребців; 3) розривні переломи; 4) вертикальні переломи; 5) переломи суглобових паростків; 6) переломи ніжок дуг хребців; 7) переломи дужок з пошкодженням жовтих зв’язок. Проф. Сулима В.С.

Клініка 1. Забій заднього опорного комплексу хребта супроводжується локальними поверхневими болями з наявністю гематоми в м’яких тканинах, незначним порушенням рухової функції хребта. Осьове навантаження на хребет рідко викликає біль. На рентгенограмах хребта структурних змін не виявляється. Консервативне лікування (холод, спокій) повністю відновлює функцію хребта Проф. Сулима В.С.

Клініка 2. Переломи остистих паростків. Чітка локалізація болю, деформація остистого паростка, його патологічна рухомість, гематома. Рухи в хребті обмежені, болючі, незначне напруження паравертебральних м’язів. На спондилографії в боковій проекції відмічається лінія злому, може бути зміщення відламків. Лікування консервативне, симптоматичне з використання фізпроцедур. Проф. Сулима В.С.

Клініка 3. Аналогічна клініка переломів поперечних паростків. Однак біль локалізується збоку, глибокий, рухи в хребті значно обмежені, напруження паравертебральних м’язів, наявний симптом Ласега, „прилиплої п’ятки”. На рентгенографії відмічається перелом паростка, часто із зміщенням відламків. Лікування консервативне з застосуванням новокаїнових блокад, фізичних методів лікування, холоду, теплових процедур. Проф. Сулима В.С.

Клініка 4. Крайові переломи тіл хребців (частіше передньо - верхнього краю тіла хребця) стаються після незначної травми. Відмічається глибокий біль при рухах, фізичному навантаженні. На спондилографії в боковій проекції наявний крайовий відламок тіла хребця переважно зі зміщенням. Лікування консервативне: ліжковий режим (2-3 тижні), реклінація, масаж, фізпроцедури Проф. Сулима В.С.

Клініка 5. Пошкодження поздовжніх зв’язок зустрічається рідко як самостійна ізольована травма. При цьому біль глибокий, посилюються при навантаженні. Рухи в хребті обмежені болючі. Рентгенологічно структурних змін не виявляється. Лікування консервативне. 6. Пошкодження міжпоперечних зв’язок. Рухи в хребті різко обмежені. Болі постійного характеру, глибокі, як правило, з одної сторони. Спостерігається напруження паравертебральних м’язів. Рентгенологічних змін немає. Лікування консервативне: спокій, холод, УВЧ, блокади, теплові процедури. Проф. Сулима В.С.

Клініка 7. Пошкодження надостистих та міжостистих зв’язок. Болі при пальпації локалізовані в між остистому проміжку. Остисті паростки не деформовані, може бути гематома. Рухи обмежені, осьове навантаження не болюче. Напруження паравертебральних м’язів. Рентгенологічно – збільшення міжостистих проміжків. Лікування консервативне. Мінімальні пошкодження не супроводжуються неврологічними симптомами Проф. Сулима В.С.

Б. Максимальні пошкодження хребта. Компресійний перелом тіла хребця Клініка Проф. Сулима В.С.

Б. Максимальні пошкодження хребта. 1. Компресійні переломи тіл хребців. Методика визначення ступеня компресії за Vinz H.(1964) Клініка Коефіцієнт втрати висоти хребця (К) при його компресії залежить від відношення вентральної висоти зламаного хребця (H1) до середньої величини суми вентральної висоти вище – і нижче лежачого хребців (H2+H3) : 2 К= Н1____ х 100% (Н2+Н3):2 Н1 Н2 Н3 Проф. Сулима В.С.

Наприклад: Н1=10 мм, Н2=24 мм, Н3=26мм, К= 10 х 100%=40% 25 Це означає, що за даними рентгенометрії визначена фактична передня висота пошкодженого хребця, котра складає 40%, а втрачено відповідно 60% його початкової висоти. Н1 Н2 Н3 Проф. Сулима В.С. Рентгенограмометрія

Рентгенограмометрія Ступені компресії вентральної висоти тіла хребця Проф. Сулима В.С. Ступінь компресії Фактична вентральна висота Коефіцієнт втрати вентральної висоти (%) I 90 10 II 70 30 III 50 50 IV 30 70 V 10 90

2. Компресійні переломо-вивихи. Відрізняються від попередніх тим, що крім компресії на рентгенографії відмічається вивих скомпресованого хребця назад в бік каналу хребта. При цьому може стискатись дуральний мішок з проявом неврологічних симптомів. Якщо виникає порушення функції спинного мозку, то перелом називається ускладненим. Класифікація травматичних пошкоджень хребта Проф. Сулима В.С.

3. Розривні переломи. Крім компресії тіла хребця, виникає руйнування декількох зон у вигляді кісткових фрагментів, які зміщуються в різному напрямку, в тому числі і в бік каналу хребта. Виникає значна його нестабільність, часто з порушенням функції спинного мозку Класифікація травматичних пошкоджень хребта 4. Вертикальні переломи. Компресія тіла хребця незначна. На рентгенографії наявна вертикальна лінія зламу з наявністю кісткових фрагментів зі зміщенням по довжині. Характеризується значною нестабільністю хребта Проф. Сулима В.С.

5. Переломи суглобових паростків. Виникають при прямій травмі або при значній екстензії. Можуть бути різні комбінації переломів з одного або з двох боків. На рентгенографії визначається сколіоз, зближення остистих паростків. Дуже часто виникає компресія дурального мішка з порушенням функції спинного мозку і значною нестабільністю хребта Класифікація травматичних пошкоджень хребта Проф. Сулима В.С.

6. Переломи ніжок дуг хребців. Рідко діагностуються на звичайній рентгенограмі. На комп’ютерній томографії відмічається розрив кільця каналу хребта зі зміщенням відламків. Супроводжуються нестабільністю хребта, нерідко порушенням функції спинного мозку Класифікація травматичних пошкоджень хребта Проф. Сулима В.С.

7. Переломи дужок з пошкодженням жовтих зв’язок. Виникають внаслідок прямої травми заднього опорного комплексу. Можуть бути однобічні та двобічні. Часто ламається і остистий відросток хребця. Відламки дужок або весь комплекс зміщується в бік каналу хребта з компресією дурального мішка. На звичайній рентгенографії рідко діагностуються. На комп’ютерній томографії розрив кільця хребетного каналу, з відповідним його звуженням. Класифікація травматичних пошкоджень хребта Проф. Сулима В.С.

Травма хребта з ушкодженням спинного мозку (СМ) належить до найбільш важких травм людського організму, оскільки при деяких формах ушкоджень вона спричиняє смертність до 60-70% і призводить до важкої інвалідизації потерпілих (більшість з них стають інвалідами 1 та 2 груп) Хребетно-спинномозкова травма Проф. Сулима В.С. Щороку в Україні хребетно-спинномозкову травму (ХСМТ) отримують понад 2000 людей. Переважна їх більшість – це особи молодого віку

це сукупність анатомічних, біохімічних і фізіологічних порушень зумовлених травмою, стан тимчасового пригнічення рефлекторної діяльності спинного мозку. Це охоронне гальмування нервових клітин, виникаюче в результаті їх переподразнення з наступним втомленням і виснаженням. Тобто це реакція самозахисту зі сторони спинного мозку Спінальний шок Проф. Сулима В.С.

Виникаючі при спінальному шоці функціональні порушення частково чи повністю зворотні. Глибина і тривалість спінального шоку залежить від важкості травми Спінальний шок Проф. Сулима В.С.

Спінальний шок виникає не тільки в дистальному відділі спинного мозку, де він виражений найбільше, а і в проксимальному відділі. Спінальний шок триває в середньому 1–2 місяці. Явища спінального шоку в перші години, дні і навіть тижні після травми можуть зумовлювати клінічну картину фізіологічного перериву спинного мозку Спінальний шок Топографія спинномозкових ушкоджень Проф. Сулима В.С.

При закритих травмах хребта в ділянці пошкодження спинного мозку виникає складний комплекс анатомічних і патофізіологічних процесів як зі сторони нервових елементів так і зі сторони судинної системи Спінальний шок Проф. Сулима В.С.

Спінальний шок Особливе місце займають розлади кровообігу на відстані від місця локалізації основного патологічного вогнища Проф. Сулима В.С.

Особливості саме магістрального типу кровопостачання спинного мозку Топографія спинномозкових ушкоджень зумовлюють можливість виникнення ішемічних вогнищ в типових ділянках – С4-С5, Д4-Д8, Л1-Л2 сегментах (найбільш часто в критичних зонах кровопостачання – середньогрудних сегментах спинного мозку)

При названих нестабільних (максимальних) пошкодженнях хребта хворий відмічає різкі глибокі болі в хребті. Значне порушення опорної, рухової і захисної функції, нестабільність хребта. Відмічається напруження паравертебральних м’язів. Клініка Проф. Сулима В.С.

Наявні симптоми натягу: Ласега, Васермана, Мацкевича, Нері, Дежеріна. Виникає порушення чутливості у вигляді гіпестезії, анестезії у відповідному сегменті. Часто супроводжуються глибоким моно- або парапарезом на відповідному рівні. При більшому ураженні функції спинного мозку виникає плегія з втратою сухожильних рефлексів, больової чутливості, порушенням функції органів таза по типу затримки сечі і стільця або нетримання сечі і калу. Клініка Проф. Сулима В.С.

Травма хребта з ушкодженням спинного мозку Проф. Сулима В.С.

Травма хребта з ушкодженням спинного мозку Проф. Сулима В.С.

Клінічні форми травм спинного мозку ділять на : Струсу СМ властиві зворотні порушення функцій СМ, які після лікування повністю або майже повністю зникають протягом перших 5-7 діб. Клінічно проявляється сегментарними (у вигляді слабкості м’язів) або чутливими розладами в зоні травмованих сегментів СМ. Іноді можуть бути провідникові порушення у вигляді затримки сечі, зменшення сили в дистальних від рівня травми відділах або провідникові чутливі розлади у вигляді гіпертонусу та ін. Травма хребта з ушкодженням спинного мозку Проф. Сулима В.С.

Забій характеризується виникненням як зворотних функціональних, так і незворотних морфологічних змін у вигляді контузійних зон ішемічного або геморагічного характеру. Клінічно це проявляється синдромом часткового або повного порушення провідності СМ. При забоях СМ неврологічна симптоматика стійка і як правило повністю не регресує. Динаміка неврологічної симптоматики дуже важлива Травма хребта з ушкодженням спинного мозку Проф. Сулима В.С.

Стиснення СМ може бути зумовлено кістковими відламками хребців, ушкодженням зв’язок і дисків, крововиливами (гематомами), набряком та поєднанням цих причин Травма хребта з ушкодженням спинного мозку Проф. Сулима В.С.

Група А – хворі з анестезією і плегією нижче рівня травми. Група В – хворі з неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, рухи відсутні. Група С – хворі з неповним порушенням чутливості, є слабкі рухи, але сила м’язів недостатня для ходіння. Група Д – хворі с неповним порушенням чутливості нижче рівня травми, є рухи, сила м’язів достатня для ходіння з сторонньою допомогою. Група Е – хворі без чутливих і рухових порушень нижче рівня травми. Оцінка функціонального стану хворих з хребетно-спинно-мозковою травмою (ХСМТ) (за Frankel) Проф. Сулима В.С.

Надання невідкладної допомоги потерпілим з травмами хребта Проф. Сулима В.С.

Надання невідкладної допомоги потерпілим з травмами хребта Протишокова терапія : знеболюючі, краще наркотичні анальгетики транспортна іммобілізація. Хворого необхідно покласти на твердий щит в положенні на спині або на звичайні носилки в положенні на животі. При пошкодженні шийного відділу хребта використовують для іммобілізації шийним коміром Шанца, дротяною шиною Крамера Проф. Сулима В.С.

спрямована на усунення спінального шоку, профілактику і лікування набряку спинного мозку. Невідповідність між ОЦК та об'ємом судинного русла, потребує призначення препаратів Гидроксиэтилкрахмалю (Гекодез, Гекотон), гіпертонічного (3 – 7%) розчину хлориду натрію. При брадикардії, низькому артеріальному тиску вводять атропіну сульфат, сольові розчини, дофамін, накладають еластичні панчохи на нижні кінцівки Перша допомога потерпілим з травмами хребта Проф. Сулима В.С.

раннє (до 8 год) введення великих доз (30 мг/кг) метилпреднізолону в/в болюсно, через 2 – 4 год вводять повторно в дозі 15 мг/кг, в подальшому – у дозі 5 мг/кг через кожні 4 год протягом 48 годин після травми, покращує прогноз. Метилпреднізолон є інгібітором перекисного окиснення ліпідів. Препарат інгібує гідроліз ліпідів, підтримує кровопостачання тканин спинного мозку і аеробний енергетичний метаболізм, покращує виведення з нейронів кальцію, посилює збудливість нейронів і проведення імпульсів. В цьому відношенні метилпреднізолон у багато разів активніше Дексон, преднізолону і гідрокортизону Перша допомога потерпілим з травмами хребта Проф. Сулима В.С.

лазикс у дозі 40 – 60 мг в/в або в/м, знеболюючі і седативні препарати. нейропротектори: пірацетам у дозі 5,0-10,0 мл в/в і церебролізин – по 15 – 30 мл також в/в. - катетеризацію сечового міхура і забезпечити відтік сечі. Перша допомога потерпілим з травмами хребта Проф. Сулима В.С.

Мінімальні пошкодження хребта підлягають Консервативному функціональному лікуванню. Метод „керованого активного лікування” полягає в ліжковому режимі в середньому на 6-8 тижнів, використанні реклінаційного валика, ранній активізації хворого, ЛФК за відповідним регламентом Консервативні методи лікування Проф. Сулима В.С.

До консервативного лікування належить також репозиційний метод в положенні на животі з наступним накладанням гіпсового корсета. При переломах шийного відділу хребта можливе одномоментне вправлення під наркозом, витяжіння петлею Глісона або Консервативні методи лікування Проф. Сулима В.С.

скелетним витяжінням скобою за тім’яні горби з вагою 3-4 кг. Через 4 тижні накладають торакокраніальну гіпсову пов’язку на 3 місяці. Консервативні методи лікування Проф. Сулима В.С.

при максимальних пошкодженнях хребта (при переломах з порушенням функції спинного мозку) в ургентному порядку виконується декомпресійна ламінектомія з ревізією хребетного каналу і фіксацією металоконструкціями або керамікою Хірургічні методи лікування Проф. Сулима В.С.

Вперше механічну стабілізацію хребта виконав Fritz Lange в 1886 році. Впродовж понад 100 років розроблено різні способи фіксації хребта. Roy-Camille R., в 1970 році опублікував новий спосіб внутрішньої фіксації хребта пластинками, які закріплювались шурупами через ніжки дужок. Цей спосіб фіксації виявився надійним і біомеханічно обґрунтованим, тому що ніжки дужок є „силовим ядром” хребця, мають найбільшу концентрацію кортикального шару на одиницю площі Проф. Сулима В.С. Хірургічні методи лікування

В 1988 році на нашій кафедрі проф. Клепачем М.С. розроблений, впроваджений в клініку метод лікування – зовнішньої транспедикулярної стабілізації і керованої корекції при переломах хребта Проф. Сулима В.С. Досягнення кафедри Хірургічні методи лікування

ВЕРТЕБРОПЛАСТИКА при остеопоротичних переломах Балонна вертебропластика цементом під контролем флюороскопа Проф. Сулима В.С.

Sextant та Sextant 2 (MEDTRONIC, США) Мініінвазивне лікування хворих з переломами хребців Проф. Сулима В.С.

Транспедикулярна система TangoRS L3-L5 и спонділодез кейджами Pezo –T в сегменті L4-L5 Мініінвазивне лікування хворих з переломами хребців Проф. Сулима В.С.

Передній спонділодез L1-L3 з заміщенням тіла L2 імплантатом Obelisc Obelisc – імплантати для заміщення дефектів грудних та поперекових хребців при травмах, пухлинах, інфекційних та дегенеративних процесах Мініінвазивне лікування хворих з переломами хребців Проф. Сулима В.С.

Проф. Сулима В.С. Дякую за увагу !