Презентація на тему:
СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РЕВМАТИЗМ(РЕВМАТИЧНУ ГАРЯЧКУ),   ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ У ХВОРИХ

СУЧАСНІ ПОГЛЯДИ НА РЕВМАТИЗМ(РЕВМАТИЧНУ ГАРЯЧКУ),   ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ,ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ Лектор: Лихацька В.О.

© Історичні віхи вивчення ревматизму ХVІІ ст. – Томас Сайденхем - описання гостого поліартриту як самостійного захворювання (типова ревматична гарячка) 1635 р. - Ballonius – запропопонував термін “р е в м а т и з м” 1788 р. - Pitcairn – відзначає часте ураження серця при ревматизмі 1815 р. - Mathey – “Вивчення ревматизму серця” 1818 р. – Ф.Волковинський “Історія ревматичного кардиту” 1832, 1835, 1840 – Ж.Буйо 1836 р. – Г.І.Сокольський “О ревматизме мышечной ткани сердца»

«…тиранічний закон Буйо, який встановив тісний зв’язок ревматичного артриту і кардиту»: "захворювання, яке називається гострий суглобовий ревматизм, при більш детальному і серйозному розгляді виглядає як запалення системи серозно - фібринозних оболонок взагалі. Перикард, що належить до числа серозно-фіброзних мембран, вражається ревматизмом. Спостерігається і гостре запалення внутрішньої серозно - фібринозної оболонки, яке до моїх досліджень ніколи під спеціальною назвою не описувались, а мною названо ендокардитом, оскільки я для мембрани серцевих порожнин вибрав назву ендокард. Це запалення серед серцевих захворювань грає значну роль, тому його перехід в хронічне скрите запалення приводить до дуже важливих змін серцевих клапанів ....Без сумніву, в етіології цього запалення перше місце належить ревматизму.“   РЕВМАТИЗМ - хвороба БУЙО – СОКОЛЬСЬКОГО (А.І.Нестеров)

© Статистика ревматизму Поширеність ревматичної гарячки: в індустріально розвинених країнах - 0,005 % в країнах, що розвиваються - 0,01 % в Україні -0,066 % ! ? (2002 р.)

© Визначення нозології Р Е В М А Т И З М - СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЬНЕ ТОКСИКО-ІМУННЕ ЗАХВОРЮВАННЯ СПОЛУЧНОЇ ТКАНИНИ, З ПЕРЕВАЖНОЮ ЛОКАЛІЗАЦІЄЮ ПРОЦЕСУ В СЕРЦЕВО-СУДИННІЙ СИСТЕМІ, СЕРЕД СХИЛЬНИХ ДО НЬОГО ОСІБ, ПЕРЕВАЖНО 5 – 17 РОКІВ, ЩО ЕТІОЛОГІЧНО ПОВ’ЯЗАНЕ З ß- ГЕМОЛІТИЧНИМ СТРЕПТОКОКОМ ГРУПИ А ПЕВНОГО СЕРОТИПУ

©Етіологічні аспекти ревматичної гарячки “РЕВМАТИЗМ – ЦЕ СТРЕПТОКОКОВИЙ СЕПСИС У СЕНСИБІЛІЗОВАНОМУ ОРГАНІЗМІ” М.Д.Стражеско B C A G F Str. 70 СЕРОТИПІВ М-протеїн 1,3,5,6,14,18,19,24,27,29 “ревматогенні штами”-?

N.B.! Вірусна теорія, персистенція L-Str. - І.Мікроорганізм Streptococcus pyogenes Фарингіт Імпетіго Гломерулонефрит Безсимптомне носійство Ревматична гарячка Скарлатина

© ЛАНКИ ЕПІДПРОЦЕСУ ПРИ РГ ІІ. Макроорганізм Сприйнятливість: -тварини не хворіють -? -діти раннього віку -? -роль імунітету – захворює лише 3 % Ризик рецидиву 6 –13 р. вищий, ніж після 25 р. ІІІ. Фактори зовнішнього середовища сенсибілізація до продуктів житєдіяльності стрептокока частота дії

© Патогенетичні аспекти РГ ІМУННА ПРИРОДА РГ за Mc. Carty: латентний період 3 тижні титр антитіл АСЛ і АСК, γ-глобуліни - підвищені позитивний профілактичний ефект пеніцилінів експеримент. підтверджння імунних ушкоджень латентний період між стрептококовою інфекцією і повторними атаками РГ не скорочується, а залишається таким же, як і при першій атаці ТОКСИКО-ІМУННА КОНЦЕПЦІЯ РЕВМАТИЗМУ (Kholly, Rotta et al., 1978)

Внутрішньокліт антигени: -цитоплазматичної мембрани -гіалуронова к-та капсули -М-протеїн Позаклітинні екзоферменти: стрептолізин-О, дезоксирибонуклеаза стрептолізин-S, гіалуронідаза, стрептокіназа алергічне запалення ушкодження основної речовини активація фібринолізу гістамін, серотонін, кініни поруш. гумор.імунітету, накопич., циркуляція антитіл Пригнічення фагоцитозу поруш. мікроциркуляції -клітинна ексудація -проліферація -утвор. глікополісахаридів -утвор. колагену -фіброз Автоімунне запалення Активація комплементу Т-лімфоцити імуноглобул. ЦІК, АСЛ-0+С4 ККФ фіксовані імунні комплекси підвищ.активн. лізосом

© Патоморфологія ревматизму Дезорганізація сполучної тканини (А.І. Струков) Мукоїдне набухання Фібриноїдні зміни Гранулематоз Склероз Морфологічна верифікація ревмокардиту (Дж.Х.Столерман, 1975): Ашофівська гранульома в міокарді Бородавчастий ендокардит клапанів Аурікуліт задньої стінки лівого передсердя

© Діагностика ревматизму О.А.Кисель (1859-1938): "Ревматизм у детей" ( 1940) -..."Для ревматизма абсолютными признаками являются ревматические узелки, круговая эритема, хорея и особая форма артрита, быстро переходящая с одного сустава на другой. Наличие только одного из этих признаков окончательно решает вопрос о наличии ревматизма у ребенка. Может быть, к абсолютным признакам следовало бы отнести совершенно своеобразное поражение сердца при ревматизме,так как при поражении сердца у детей от других причин подобной клинической картины мы не наблюдаем. Для поражения сердца ревматического происхождения характерно постоянное прогрессирование порока сердца, причем нередко в это время больной ни на что не жалуется".

© Діагностичні критерії РГ Т.Джонс –1944р., перегляд ARA - 1965,1982 рр. прийняті ВООЗ -1987р., AHA –1992 р. 1.Кардит 2. Поліартрит 3. Мала хорея Сіденгама 4. Кільцеподібна еритема 5. Ревматичні вузлики І. Великі критерії

© Діагностичні критерії РГ Клінічні: Ревматичний анамнез Артралгії Гарячка Лабораторні: Реактанти гострої фази (неспецифічні ознаки запалення) Подовження P-Q ІІ. Малі критерії

© Діагностичні критерії РГ Збільшення титру АСЛ-О Висів із зіву стрептокока-А Недавно перенесена скарлатина ІІІ. Підтвердження стрептококової інфекції Оцінка діагностичних критеріїв: 2 великих або 1 великий+ 2 малі+ дані про стрептококову інфекцію говорять про велику ймовірність РГ

© КАРДИТ ЗАПАЛЬНИЙ СИНДРОМ СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ КАРДІОМЕГАЛІЯ ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВІ ШУМИ АРИТМІЇ І БЛОКАДИ Важкість кардиту: дилятація + СН

© ПОЛІАРТРИТ УРАЖЕННЯ ВЕЛИКИХ СУГЛОБІВ МІГРУЮЧИЙ ХАРАКТЕР АРТРИТУ ШВИДКОПЛИННІСТЬ ПРОЦЕСУ ЕФЕКТ ПРОТИЗАПАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ ВІДСУТНІСТЬ ДЕФОРМАЦІЙ ПОВНЕ ФУНКЦІОНАЛЬНЕ ВІДНОВЛЕННЯ

© МАЛА ХОРЕЯ ХОРЕІНІЧНИЙ ГІПЕРКІНЕЗ М’ЯЗЕВА СЛАБКІСТЬ СТАТОКООРДИНАТОРНІ ПОРУШЕННЯ СУДИННА ДИСТОНІЯ ПСИХОПАТОЛОГІЧНІ РОЗЛАДИ

© Хореїнічний гіперкінез

© КІЛЬЦЕПОДІБНА ЕРИТЕМА ERYTHEMA ANNULARE, MARGINATUM « абcолютна ознака акт. ревматизму»! ERYTHEMA NODOSUM ( глибокий дермо-гіподермальний васкуліт) Токсико-алергічна реакція: -інфекція -алергія -саркоїдоз !

© Клінічні прояви ревматизму КЛІНІЧНІ ФОРМИ СУГЛОБОВА (з ураженням шкіри) СЕРЦЕВА МОЗКОВА (нейроревматизм) ЗМІШАНА (вісцеральна) УРАЖЕННЯ СЕРОЗНИХ ОБОЛОНОК І СУДИН: ПЕРИКАРДИТ ПЛЕВРИТ ПЕРИТОНІТ КОРОНАРИТ ПУЛЬМОНІТ НЕФРИТ

© Клінічна КЛАСИФІКАЦІЯ ревматичної гарячки (2001 р.) Клінічні варіанти Клінічні прояви Активність процесу Наслідок СН, ФК основні додаткові 1.Гостра ревматична гарячка 2.Рецидивна (повторна) ревматична гарячка Кардит Артрит Хорея Кільце- подібна  еритема -Ревмат. вузлики Гарячка Артралгії Мала хорея Абдомінальн синдром Серозити ІІІ -висока ІІ -помірна І - мінім. Без серцевих змін Ревматична хвороба серця: -без вади -вада серця -неакт.фаза І (ФК ІІ-І) ІІА (ФК ІІІ-ІІ) ІІБ (ФК IV-III) ІІІ (ФК IV, іноді ІІІ)

© КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ АКТИВНОСТІ РЕВМАТИЗМУ (А.І.Нестеров, 1973, В.А.Насонова, !979,1989) І ст.(мінімальний): – в’ялоперебігаючий або латентний ревмокардит, – артралгії, еритема, вузлики, – невиражені ознаки хореї, енцефаліту ІІ ст.(помірний): – підгострий або рецидивний кардит, кардит з СН, – поліартрит, плеврит, нефрит, серозит ІІІ ст. (максимальний): – панкардит, гострий або підгострий диф.міокардит з СН, --полісерозити

©ЛАБОРАТОРНІ КРИТЕРІЇ АКТИВНОСТІ РЕВМАТИЗМУ (А.І.Нестеров, 1973, В.А.Насонова, !979,1989) Показник Норма Активність (ступінь) І ІІ ІІІ Лейкоцити, *109 До 8,0 До 10,0 10,0-12,0 > 12,0 нейтрофільоз, моно-цитоз, еозинофілія ШЗЕ, мм/год До 18 До 20 20 - 40 > 40 Фібриноген, г/л 4,0 4,0 – 5,0 5,0 – 6,0 > 6,0 СРП - (+) або (-) (+),(++) (+++/+) Сіркомукоїд, од 0,200 0,200-0,220 0,220-0,300 > 0,300 ДФА, од 0,200 0,200-0,220 0,220-0,300 > 0,300 Сіалові к-ти, од 0,200 0,200-0,220 0,220-0,300 > 0,300 a2-глобуліни, % 8 8 - 12 12 - 15 > 15 j-глобуліни, % 16 16 - 20 20 - 25 > 25

© ПЕРЕБІГ РЕВМАТИЗМУ ГОСТРИЙ ПІДГОСТРИЙ ЗАТЯЖНИЙ ЛАТЕНТНИЙ РЕЦИДИВНИЙ В.Т.Талалаєв спостерігав з 1913 по 1927 рр. 4 випадки рецидивного ревмокардиту: “...тут ми маємо справу з багатоприступною формою гострого ревматизму... . Така форма абсолютно смертельна, спостерігається в дитячому і юнацькому віці, її тривалість від 5 місяців до 1 – 1,5 років.” В.Т.Талалаев “Острый ревматизм”,1929

© ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ РЕВМАТИЗМУ НА СУЧАСНОМУ ЕТАПІ Відносна стабілізація в більшості країн (5 випадків на 100000 населення) N.B. спалах РГ у США (1985-1987 рр.) -18,1/100тис. (P.Pope, 1990) Збільшення випадків латентного ревматизму тенденція до початку хвороби в 20 –30 віці збільшення випадків ревматизму без ураження клапанного апарату серця

© ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМУ За ураженням суглобів Реактивний артрит Ревматоїдний артрит Паліндромний ревматизм Вовчаковий синдром Саркоїдоз За ураженням серця Неревматичний кардит Нейроциркуляторна астенія ( за ВООЗ ) Нейроциркуляторна дистонія (за Н.Н Савицьким) Ідіопатичний ПМК

© ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФУЗНОГО НЕРЕВМАТИЧНОГО МІОКАРДИТУ (NYHA) В Е Л И К І ПЕРЕНЕСЕНА ІНФЕКЦІЯ З РОЗВИТКОМ В НАСТУПНІ 10 ДІБ: застійної СН кардіогенного шоку синдрому МЕС патзмін на ЕКГ підвищення активності КФК,МВ-КФК,ЛДГ,ЛДГ1 М А Л І -ЛАБОРАТОРНЕ ПІДТВЕРДЖЕННЯ ПЕРЕНЕСЕНОЇ ІНФЕКЦІЇ -ТАХІКАРДІЯ -ОСЛАБЛЕННЯ І ТОНУ -РИТМ ГАЛОПУ -СУБЕДОКАРДІАЛЬНА БІОПСІЯ Легкий міокардит – 1 + 5 або 6 + два малих Тяжкий міокардит 1 + 2 або 3 або 4

© Клінічні особливості неревматичного міокардиту - скорочений або відсутній латентний період між інфекцією і проявами міокардиту - переважання осіб середнього віку - поступовий розвиток хвороби без виражених ознак активності запального процесу - дисоціація між вираженістю кардиту і “скупими” лабораторними даними - домінування скарг кардіального характеру (кардіалгії, серцебиття задишка), їх постійність, резистетнтність до судинних і анальгетичних препаратів - повільна динаміка на фоні протизапальної терапії - наявність змін ЕКГ(100%) і порушень ритму (20%)

© ДІАГНОСТИКА НЦД (NYHA) РЕСПІРАТОРНІ СКАРГИ: “дихання із зітханням”, “нездатність” зробити глибокий вдих, незадоволеність повнотою вдиху, відчуття ядухи, задишка. СЕРЦЕВІ СКАРГИ: серцебиття, кардіалгії, дискомфорт. АСТЕНІЯ: підвищена нервова збудливість, головокружіння, знепритомнення, дискомфорт в натовпі, немотивована загальна слабкість

© ДІАГНОСТИКА НЦД ДОДАТКОВІ ОБ’ЄКТИВНІ ОЗНАКИ (за Levander-Lindgren) “Дихання з зітханнями” під час огляду Лабільність пульсу і артеріального тиску Збільшення ЧСС на 20 уд/хв в положенні стоячи впродовж 8 хв (симпатикотонічний ортостатизм) Підвищений дермографізм Депресія ST та інверсія Т в спокої, що поглиблюється в ортостазі Низька фізична працездатність (при велоергометрії) Підвищення сухожильних рефлексів

© ЛІКУВАННЯ РЕВМАТИЧНОЇ ГАРЯЧКИ ЕТІОТРОПНА ТЕРАПІЯ: Бензилпеніцилін (пеніцилін G) –1,5 – 4 млн. Од./добу 5(?!) –10 днів і перехід до вторинної профілактики або еритроміцин 0,25 * 4р./д. 7-10 днів - “ - або кларитроміцин 0,25 * 2р./д 5днів - “ – N.B.! Неефективні: тетрацикліни, сульфаніламіди, хлорамфенікол, триметоприм

© ЛІКУВАННЯ РЕВМАТИЧНОЇ ГАРЯЧКИ ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ (схема за Taranta, Stollerman): Атралгія,артрит з мін.проявами –анальгетики типу кодеїну; Помірний або тяжкий артрит – АСК 90 –100 мг/кг/д 2 тижні, 60-70 мг/кг/д наступні 6 тижнів; Кардит з СН і суглобовими проявами (або без них) – ГКС 40 – 60 мг/д –2 –3 тижні з поступовим зниженням і відміною за 3 тижні Діклофенак – натрію 150 мг/д 3 міс і до завершення атаки

©Первинна профілактика ревматизму Гострий стрептококовий тонзилофарингіт: Амоксацилін 1,0 –1,5 г/д 10 днів При наявності ФР – бензилпеніцилін 1,5 –4,0 г/д 5 днів -біцилін 1500000 одноразово -екстенцилін 2400000 одноразово N.B.! При стрептококовому фарингіті, тонзиліті – резистентність до пеніциліну у 38 % !

©Вторинна профілактика ревматизму КРУГЛОРІЧНА: біцілін–5 1500000 1 раз в 3-4 тижні або екстенцилін 2400000 1 раз в 3-4 тижні до досягнення 18- (25 – при ураженнях серця) річного віку і не менше 5 років після останнього рецидиву Сезонна: А С К Н П З С Поточна: пеніцилін 10 днів ??? профілактика інф.ендокардиту !