Презентація на тему:
Сучасні погляди на методи оперативного лікування хворих на пахову грижу в світлі попередження рецидивів у хворих.

Сучасні погляди на методи оперативного лікування хворих на пахову грижу в світлі попередження рецидивів.

тенденція до збільшення числа хворих на пахову грижу у старших вікових групах велика кількість виконання оперативних втручань з приводу пахових гриж 4 - 10 % від загальної кількості операцій висока частота рецидивів 20 - 45 % при традиційних підходах до герніопластики обмежені функціональні можливості та важка супутня патологія, що нерідко стримує хірурга в адекватному виборі хірургічної тактики Актуальність проблеми

Основні принципи лікування пахових гриж були сформульовані ще в кінці XIX століття E.Bassini (Італія) і H.O.Marcy (США). Вони першими вказали на важливість відновлення нормальних анатомічних співвідношень при пластиці пахових гриж, а саме привернули увагу хірургів до необхідності відновлення задньої стінки пахового каналу і внутрішнього пахового кільця. Довели ключову роль цих структур в профілактиці виникнення гриж пахової ділянки. З тих пір на основі класичного способу пахової герніопластики Bassini було розроблено багато методик, основою яких було зміцнення вище згаданих анатомічних структур.

Деякі з них довели свою спроможність і широко застосовуються в хірургічній практиці. Проте, частота рецидивів гриж після хірургічного лікування досягає 10% при первинних і до 30% при повторних операціях. Лише в клініках, котрі спеціалізуються в герніології, частота рецидивів не перевищує 2% в строго відібраних групах хворих.

У зв'язку з високою захворюваністю паховими грижами і безальтернативністю хірургічного лікування, проблема не може бути вирішена силами лише вузькоспеціалізованих стаціонарів. Пахові герніопластики виконуються практично в будь-якому загальнохірургічному стаціонарі, при цьому вживані хірургічні методики часто відповідають не стільки сучасним досягненням герніології, скільки «установкам» конкретної клініки, що цілком зрозуміло за відсутності універсальної методики. На результатах операцій з приводу пахових гриж не може не відобразитись і існуюче уявлення про герніопластику, як про операцію для початківця хірурга, тоді як класики хірургії завжди оцінювали «зрілість» хірурга за наслідками саме цих «простих оперативних втручань».

Основна маса хворих з паховими грижами, що поступають в загальнохірургічні стаціонари для планового оперативного лікування, — це мужчини від 30 років і старше. Часто це ерудовані люди, ознайомлені, у загальних рисах, з варіантами лікування гриж і орієнтовані на конкретну операцію. Хворі у молодому віці, як правило, потребують повної, а головне, максимально швидкої реабілітації, включаючи готовність до важкої фізичної роботи. З цими чинниками не можна не рахуватись при виборі способу оперативного втручання.

Хворі літнього і старечого віку часто мають важкі супутні захворювання, малопридатні для надійної пластики власні тканини, що слід враховувати при виборі анестезії і способу операції. Багато хто з них рішаються на операцію, щоб мати нагоду продовжувати активно працювати. Швидка реабілітація має для них не менше значення. Тому, в даний час вибір способу герніопластики не повинен грунтуватись лише на міркуваннях хірургічної доцільності або конкретної хірургічної школи. Хірург зобов'язаний володіти різними видами ефективних операцій і вміти грамотно вибрати оптимальний у кожному конкретному випадку, спосіб пластики.

При виборі методу пахової герніопластики традиційно враховуються анатомічні особливості пахової ділянки і наявною грижею. З впровадженням в хірургічну практику сучасних малотравматичных методик оптимальний вибір методу операції визначається також загальним станом хворого і рядом соціальних чинників.

Технічні аспекти вибору способу операції Вибір способу пахової герниіопластики повинен визначатися перш за все ступенем руйнування задньої стінки пахового каналу і внутрішнього пахового кільця. Класична установка російської хірургічної школи «Коса грижа вимагає зміцнення передньої стінки пахового каналу» не повинна вводити в оману. Способи, зміцнюючі передню стінку, застосовні лише при дуже невеликих косих грижах (початкові форми), коли внутрішнє пахове кільце ще має нормальний діаметр. Тільки у цієї категорії хворих ризик рецидиву при застосуванні вказаних способів буде мінімальний. Їх не слід застосовувати у хворих з ознаками вродженої слабкості сполучної тканини. Вся решта гриж вимагає зміцнення в тому або іншому варіанті задньої стінки пахового каналу і формування внутрішнього пахового кільця

Відзначена недостатня ефективність пластики передньої стінки пахового каналу. Не дивлячись на простоту цих методик, частота виникнення рецидивів гриж склаладає не менше 11% незалежно від розмірів грижі. При пластиці цими способами рецидивних гриж, частота рецидивів збільшувалася до 20%. Причина таких результатів в недостатній патогенетичній обгрунтованості цих способів при набутих пахових грижах у дорослих. Вони не ліквідовують змін внутрішнього пахового кільця і поперечної фасції, виниклих на фоні грижі. Пластика задньої стінки пахового каналу традиційними способами є більш ефективна.

При прямих грижах рецидиви виникають в 7,4% оперованих хворих, а при пластиці невеликих косих гриж — лише в 5%. Проте, при великих косих грижах ефективність цих способів нівелюється більш ніж удвічі і не відрізняється від пластики передньої стінки. Недостатньою виявилася ефективність зміцнення задньої стінки і при рецидивних грижах — рецидиви до 13,3% випадків. Герніопластіка за Lichtenstein показала високу ефективність в залежності від виду пахової грижі і її розміру .

Вибір способу пластики залежно від виду пахової грижі Тип грижі Спосіб пластики Початкові форми косих гриж без розширення внутрішнього пахового кільця Пластика передньої стінки пахового каналу Невеликі косі грижі з розширенням внутрішнього кільця пахового каналу і збереженою задньою стінкою пахового каналу; Невеликі прямі грижі з частковим руйнуванням задньої стінки пахового каналу. Метод вибору: пластика задньої стінки пахового каналу власними тканинами (Кукуджанов, Shouldice). Метод резерву: пластика «без натягу» (Lichtenstein, системою PHS) лапароскопічна герніопластика (Corbitt) Великі косі і прямі грижі Метод вибору: пластика «без»натягу (Lichtenstein, Nyhus, системою PHS) Метод резерву: за Постемпським. Рецидивні грижі Метод вибору: пластика «без»натягу (Lichtenstein, Nyhus, системою PHS) Метод резерву: за Постемпським.

ОПЕРАЦІЇ ЗВУЖЕННЯ ПАХОВОГО КАНАЛУ без його розкриття Спосіб Черні Спосіб Ру Спосіб Оппеля

ОПЕРАЦІЇ ВІДНОВЛЕННЯ ПАХОВОГО КАНАЛУ до його нормальної структури (пластика передньої стінки пахового каналу) Спосіб Мартинова Спосіб Жирара Спосіб Спасокукоцького Спосіб Кімбаровського

ОПЕРАЦІЇ УКРІПЛЕННЯ ЗАДНЬОЇ СТІНКИ ПАХОВОГО КАНАЛУ Спосіб Бассіні Спосіб Кукуджанова Спосіб Шолдайс

Етапи пластики за Шолдайс

Етапи пластики за Шолдайс

Етапи пластики за Шолдайс

Етапи пластики за Шолдайс

ОПЕРАЦІЇ СТВОРЕННЯ НОВОГО ЛОЖА ДЛЯ СІМЯНОГО КАНАТИКА І ЛІКВІДАЦІЇ ПАХОВОГО КАНАЛУ Спосіб Постемпського

Причини незадовільних результатів хірургічного лікування пахових гриж функціональна неспроможність власних тканин в зоні п/о рубця недостатній синтез колагену в зоні п/о рубця внаслідок натягу тканин атрофічна дегенерація співставлених у шов тканин вікова атрофія мязево-апоневротичних структур передньої черевної стінки недостанє звуження внутрішнього пахового кільця через небезпеку виникнення ятрогенної водянки яєчка. раневі ускладнення.

Висока частота незадовільних результатів лікування пахових гриж після традиційних методів пластик обумовлює застосування синтетичних сітчатих матеріалів у сучасній герніології. Поряд із цим, в літературі відсутні об’єктивні, “доказові” дані щодо обгрунтування вибору тієї чи іншої методики операції при різних клінічних ситуаціях. Натомість авторами наводяться власні багаточисельні модифікації оперативних втручань без рівноцінної порівняльної характеристики розроблених методик із класичними, відомими способами закриття грижового дефекту.

Сучасні методи безнатяжних алоплатик пахових гриж (спільні моменти): Висока перевязка або ж вправлення грижового мішка через внутрішнє пахове кільце без його розкриття. Попередження формування рецидивних гриж внутрішнього пахового кільця. Укріплення задньої стінки пахового каналу без натягу для попередження формування прямих рецидивних гриж.

ДЛЯ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБУ АЛОПЛАСТИКИ ПАХОВИХ ГРИЖ ДОЦІЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ КЛАСИФІКАЦІЇ ПАХОВИХ ГРИЖ за GILBERT І тип – через незмінене внутрішнє пахове кільце виходить грижовий мішок будь-якого розміру, який після хірургічного вправлення не виходить за межі внутрішнього пахового кільця, задня стінка пахового каналу не змінена Рекомендовані типи операцій: Обтуруючий імплантант у формі “валика” або “зонтика”. Операція Ліхтенштейн. Лапароскопічна герніопластика (перитонеальна, преперитонеальна, комбігована – за Дарсі)

ДЛЯ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБУ АЛОПЛАСТИКИ ПАХОВИХ ГРИЖ ДОЦІЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ КЛАСИФІКАЦІЇ ПАХОВИХ ГРИЖ за GILBERT ІІ тип – помірно розширене внутрішнє пахове кільце, яке вільно пропускає палець; після хірургічного вправлення грижовий мішок випинає за межі внутрішнього пахового кільця при натужуванні, задня стінка пахового каналу не змінена. Рекомендовані типи операцій: Обтуруючий імплантант у формі “зонтика”, PHS. Операція Ліхтенштейн. Лапароскопічна герніопластика (перитонеальна, преперитонеальна, комбігована – за Дарсі)

ДЛЯ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБУ АЛОПЛАСТИКИ ПАХОВИХ ГРИЖ ДОЦІЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ КЛАСИФІКАЦІЇ ПАХОВИХ ГРИЖ за GILBERT ІІІ тип – значно розширене внутрішнє пахове кільце вільно пропускає 2 і більше пальців; після хірургічного вправлення необхідна реконструкція задньої стінки пахового каналу і внутрішнього пахового кільця. Рекомендовані типи операцій: Обтуруючий імплантант РНS. Операція Ліхтенштейн, Грубник-Парфентьев. Запропонована нами методика.

ДЛЯ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБУ АЛОПЛАСТИКИ ПАХОВИХ ГРИЖ ДОЦІЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ КЛАСИФІКАЦІЇ ПАХОВИХ ГРИЖ за GILBERT ІV тип – має місце повне руйнування задньої стінки пахового каналу із збереженням цілісності внутрішнього пахового кільця. Рекомендовані типи операцій: Операція Ліхтенштейн. Операція Грубник-Парфентьев. Запропонована нами методика.

ДЛЯ ВИБОРУ ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБУ АЛОПЛАСТИКИ ПАХОВИХ ГРИЖ ДОЦІЛЬНЕ ВИКОРИСТАННЯ КЛАСИФІКАЦІЇ ПАХОВИХ ГРИЖ за GILBERT V тип – повний пролапс задньої стінки пахового каналу із руйнуванням цілісності внутрішнього пахового кільця. Рекомендовані типи операцій: Операція Ліхтенштейн. Операція Грубник-Парфентьев. Запропонована нами методика. Лапароскопічна герніопластика (перитонеальна, преперитонеальна)

Операція Ліхтенштейн

Операція Грубник-Парфентьев

Власна методика герніопластики (Деклараційний патент на винахід № 56940 А) Включає пластику задньої стінки пахового каналу по типу Постемпського без формування дуплікатури з наступним укріпленням лінії швів синтетичним алотрансплантантом по типу "on line" під сімяним канатиком. Даний метод стосували: у пацієнтів з рецидивною паховою грижею у пацієнтів з вираженою атрофією мязево-апоневротичних структур передньої черевної стінки у пацієнтів з хронічною бронхо-легеневою патологією

Наша методика

На основі ретроспективного аналізу ближніх та віддалених результатів хірургічного лікування пахових гриж у 168 пацієнтів літнього та старечого віку розробити алгоритм хірургічної тактики у виборі способу пластики пахового каналу.

Клінічна характеристика пацієнтів

Характер оперативних втручань та групи обстежених пацієнтів

Результати хірургічного лікування пахових гриж Сероми: - за Постемпським - 0 % - за Ліхтенштейн - 13,3 % - за власною методикою - 6,5 % Гематоми: - за Постемпським - 10,8 % - за Ліхтенштейн - 2,2 % - за власною методикою - 9,6 %

Результати хірургічного лікування пахових гриж Набряк калитки: - за Постемпським - 21,8 % - за Ліхтенштейн - 2,2 % - за власною методикою - 6,5 % Гнійно раневі ускладнення: у одного пацієнта оперованого з приводу защемленої пахової грижі після герніопластики за Постемпським

Віддалені результати хірургічного лікування пахових гриж Рецидив захворювання в терміні 6 міс. - 2,5 роки - за Постемпським - 8,7 % - за Ліхтенштейн - 0 % - за власною методикою - 0 %

Висновки У осіб молодого віку методом вибору вважаємо традиційні методи пластики гриж з укріпленням задньої стінки пахового каналу. У пацієнтів літнього та старечого віку методом вибору вважаємо ненатяжний метод пластики пахового каналу за Ліхтенштейн. У випадку рецидиву пахової грижі, вираженої атрофії мязево-апоневротичних структур передньої черевної стінки та з супутньою хронічною бронхіально-легеневою патологією оптимальним вважаємо застосування запропонованого нами методу герінопластики.