Презентація на тему:
Сучасні аспекти оперативного лікування остеоартрозу кульшового та колінного суглобів у хворих

Сучасні аспекти оперативного лікування остеоартрозу кульшового та колінного суглобів. Тернопільський державний медичний університет ім І.Я. Горбачевського Доцент к.м.н. Грубар Ю.О.

Остеоартроз вважається одним із найбільш розповсюджених зажворювань опорно-рухової системи, що вражає до 10 % населення планети. В Україні розповсюдженісь ОА складає - 2,5 %, що значно нижче світових показників.

« Мало тем здатні викликати таку сонливість і відчай, як конференція, присвячена проблемі обговорення остеоартриту. Область настільки безплідна. Результат – мінімальний..» John Kent Spender ( 1829-1916)

Оперативні втручання при остеоартрозі поділяють на: профілактичні – виконуються переважно в дітей та підлітків, при деформаціях кінцівок без ознак остеоартрозу; Лікувально-профілактичні – коли деформації кінцівок поєднуються з початковими проявами остеоартрозу (корегуючі варизуючі, вальгизуючі остеотомії при коксартрозі І-ІІ ст., остеотомії великогомілкової кістки при гонартрозі І-ІІ ст.); артроскопія атродезування суглобів; ендопротезування суглобів.

АРТРОСКОПІЯ Артроскопія як діагностичний, а пізніше і лікувальний метод, широко почав використовуватися у діагностиці травм та захворювань колінного суглоба з кінця 50 років минулого століття. За цей час розроблено та вдосконалено методики оперативних втручань не тільки на колінному, але й кульшовому, плечовому, ліктьовому суглобах, суглобах кисті.

АРТРОСКОПІЯ Переваги артроскопії: малотравматичне та малоінвазивне втручання; дозволяє ефективно верифікувати діагноз; своєчасно вибрати оптимальний та найбільш щадний спосіб лікування

Покази до артроскопії: нечітка клінічна картина при пошкодженнях та захворюваннях суглоба, котра не може в достатній мірі бути уточненою за допомогою клінічних та додаткових методів дослідження; нечіткі скарги після попередньо проведених оперативних втручань; об’єктивна оцінка та контроль ефективності ряду оперативних втручань.

Стадії ураження суглобового хряща при остеоартрозі (за даними артроскопії Герцен Г.І., 2003) Стадія Дані артроскопії І Обмежені вогнища набряку із зниженням щільності хряща ІІ Великі вогнища набряку. Розм’якшення хряща з ознаками поверхневого розволокнення ІІІ Великі вогнища з нерівною поверхнею, глибокими щілинами та грубофібрилярною структурою ІV Фрагментація, лізіс ураженого хряща з утворенням ерозивних ділянок на всю його глибину

АРТРОДЕЗУВАННЯ Артродезування – це оперативне втручання, спрямоване на штучне створення нерухомості у суглобі. Існує значна кількість способів артродезування суглобів залежно від локалізації, причин розвитку патологічних змін у суглобі, професії пацієнта. Разом з тим даний вид оперативного втручання викликає зміни у біомеханіці ходи пацієнтів, перевантаження інших суглобів або структур опорно-рухового апарата.

Кістковий анкілоз правого кульшового суглоба. Операція- артродез. Вторинний коксартроз лівого кульшового суглоба ІІІ ст.

Широке впровадження ендопротезування значно зменшило кількість показів до даного оперативного втручання, проте за певних обставин операція артродезування суглоба залишається єдиним методом повернути опірність кінцівки та працездатність пацієнта

Артродез колінного суглобу

Артродез гомілково-ступневого суглобу 6 міс. після операції операція

Корегуючі остеотомії при артрозах Протипокази 1. Вік більше 70 років 2. Ревматоїдний артрит 3. Вальгусна установка більше 12° 4. Варусна установка більше 15 ° 5. Фіксована відвідна контрактура стегна при вальгусній установці колінного суглобу 6. Нестабільність чи латеральний підвивих більше 1 см. 7. Наявність хондроматозних тіл. 8. Наявність патело-феморального болю не є протипоказом до остеотомії.

Гонартроз з вальгусною деформацією суглоба Клінічні приклади 2 роки після операційного втручання

Корегуюча варизуюча остеотомія правого стегна, диспластичний коксартроз ІІ ст. Coxa valga зліва Х-ра М. 32 р.

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА Спроби відновити функціонування кульшового суглоба шляхом заміни на протез із штучних матеріалів тривають понад 100 років. На початкових етапах, щоб відновити рухи в кульшовому суглобі, видалялися уражені його частини. В інших варіантах між головкою та вертлюговою западиною розміщували прокладку, котра повинна була б сповільнити втрату рухомості в суглобі. З матеріалів, що найчастіше використовувалися з даною метою, застосовували: шкіру, м’язи, череп ембріона, залізо, срібло, цинк, золото, слонову кістку. Незадовільні результати таких оперативних втручань спонукали до пошуку нових методів, матеріалів та технологій, котрі б суттєво підвищили ефективність лікування.

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА У 1953 році Томпсон запропонував ендопротез для заміни головки стегнової кістки при переломі шийки стегна. У тому ж році Мак Кі сконструював перший повний ендопротез кульшового суглоба. Він складався з чашки, головки та ніжки. Фіксація безцементна. Через 6 років Мак Кі та Чарнлі запропонували новий тип ендопротеза, який складався з металевої ніжки та головки, а вертлюгова западина була виконана з тефлона. Ці два компоненти суглоба встановлювалися на цементі. З того часу по сьогоднішній день запропоновано понад 200 конструкцій ендопротезів, однак усі вони зберігають основний принцип, запропонований авторами: вертлюгова западина – високомолекулярний полімер, головка металевого стегнового компонента – металева або керамічна.

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО СУГЛОБА З плином часу кількість ендопротезувань кульшового та колінного суглобів росте, накопичується досвід їх виконання. Відповідно вдосконалюються конструкції едопротезів, зростає якість матеріалів, що застосовуються у виготовленні конструкцій, впроваджуються новітні технології, інструменти. У багатьох країнах світу ендопротезування перейшло у розряд звичайних оперативних втручань при патології кульшового та колінного суглобів. Так у ортопедичних клініках Німеччини щороку виконується біля 20.000 ендопротезувань кульшового та 12.000 ендопротезувань колінного суглоба. У Великобританії за рік виконують близько 60.000 тотальних ендопротезувань кульшового суглоба та 40.000 колінного суглоба. Тільки за 1993 рік у США виконано понад 250.000 ендопротезувань кульшового суглоба.

Покази до тотального ендопротезування кульшового суглоба: остеоартроз кульшового суглоба (ідеопатичний, диспластичний, післятравматичний) ІІ – ІІІ стадії; ревматиїдний артрит ІІ стадія (друга і третя фази) та ІІІ стадія; анкілозуючий спондилоартрит, системний червоний вовчак, псоріатичнй артрит; асептичний некроз головки стегна; анкілоз кульшового суглоба; первинні пухлини та ізольовані метастази в ділянці кульшового суглоба.

Вибір способу фіксації ендопротеза Під способом фіксації розуміють визначення показів до цементного, безцементного та гібридного типу фіксації компонентів ендопротеза. Для їх визначення фактичну роль відіграють, зазвичай, два чинники: вік пацієнта та стан мінеральної щільності кісткової тканини

Вибір способу фіксації ендопротеза Безцементне ендопротезування показане пацієнтам молодого віку, з хорошим морфо-фукціональним станом кісткової тканини. Цементне ендопротезування застосовують: у пацієнтів старшої вікової групи; хворих, що тривалий час приймають гормональні препарати; у жінок в постменопаузальному періоді; Гібридне ендопротезування застосовуть у тих випадках, коли один із кісткових елементів, що формують суглоб уражений остеопорозом.

При травмі кульшового суглоба ендопротезування виконують: медіальних переломах шийки стегна в пацієнтів віком більше 70 років; багатоуламкових переломах головки стегнової кістки; псевдоартрозах шийки стегна; застарілих переломо-вивихах у суглобі; застарілому центральному вивихові стегна.

Ендопротезування при коксартрозах Х-ра К. 65 р. Лівобічний коксартроз ІІІ ст. Х-ра К. 65 р. Вторинний остеоходроз, деф. спондільоз попепркового відділу хребта Х-ра К. 65 р. Тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба

Ендопротезування при коксартрозах Х-ра К. 65 р. Функція лівої кінцівки через 5 міс. після ендопротезування лівого кульшового суглоба

Ендопротезування при коксартрозі з асептичним некрозом головки стегна Х-ра З. 73 р. Х-ра З. 73 р. операція “Тотальне цементне ендопротезування правого кульшового суглоба з пластикою даху вертлюгової западини кістковим аутотрансплантатом

Ендопротезування при коксартрозі з кістоподібною перебудовою голівки та вертлюгової западини

Вторинний коксартроз правого кульшового суглоба ІІІ ст. Х-ра Б. 65 р.

Вторинний коксартроз правого кульшового суглоба ІІІ ст. Х-ра Б. 65 р. 6 місяців після втручання Х-ра Б. 65 р. 12 місяців після втручання

Вторинний коксартроз правого кульшового суглоба ІІІ ст. Функція правої кінцівки через 12 місяців після втручання

Двобічний коксартроз ІІІ ст. Х-ра М . 48 р. двобчний коксартроз ІІІ ст. з кістовидною перебудовою в головках стегнових кісток та даху вертлугової западини

Двобічний коксартроз ІІІ ст. Тотальне цементне ендопротезування Х-ра М . 48 р. двобчний коксартроз ІІІ ст. з кістовидною перебудовою в головках стегнових кісток та даху вертлугової западини. Через 4,5 роки після втручання

Операція тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба Пацієнта вкладають на протилежний бік. Операційне поле обробляють розчином антисептиків та обкладають стерильною білизною. Розсікають шкіру, підшкірно - жирову клітковину та поверхневу фасцію стегна

Операція тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба По зовнішній міжм’язовій перегородці виділяють m. vastus lateralis та передню порцію середнього та малого сідничних м’язів. Оголюють передню частину капсули кульшового суглоба та хрестоподібно її розсікають. Головку стегнової кістки вивихують в рану. Виконують остеотомію шийки стегна осцилуючою пилою

Операція тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба Відсічену головку стегнової кістки видаляють. Висікають залишки капсули суглоба та рубцеві тканини. Остеотомом обробляють дно вертлюгової западини з метою видалення залишків суглобового хряща. Далі проводять обробку вертлюгової западини римером з метою поглиблення та збільшення її розмірів

Операція тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба Після приготування кісткового цементу та розміщення його у сформованій вертлюговій западині, вводять та фіксують полімерний вертлюговий компонент ендопротеза при допомозі спеціального пристрою

Операція тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба Шилом розкривають кістково-мозковий канал стегнової кістки. Рашпілем обробляють кістково-мозковий канал стегнової кістки під ніжку ендопротеза. Вводять в кістково-мозковий канал кісткову пробку з метою профілактики переміщення кісткового цементу в проксимальному напрямку по кістково-мозковому каналові стегна. У сформований канал вводять кістковий цемент та забивають металеву ніжку ендопротеза

Операція тотальне цементне ендопротезування кульшового суглоба До стегнового компоненту ендопротеза фіксують голівку ендопротеза відповідного розміру. Стегновий компонент ендопротеза вправляють у вертлюговий. Перевіряють вравлений ендопротез на стабільність. Рану дренують та пошарово зашивають.

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБА Історія оперативного лікування уражених остеоартрозом колінних суглобів нараховує близько 120 років. У 1863 році Verneuil застосував суглобову сумку як прокладку між суглобовими кінцями при артропластиці колінного суглоба. Oilier у 1886 застосував м’яз як прокладку між суглобовими кінцями стегнової та великогомілкової кісток, що б уникнути анкілозування суглоба. У 1940 році Кембел перший описав застосування металу у реконструктивній операції на колінному суглобі. Перший тотальний ендопротез колінного суглоба був створений по принципу шарнірного суглоба у 1951 році B. Walldius. Суттєвим недоліком конструкції було забезпечення рухів лише у сагітальній площині.

ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КОЛІННОГО СУГЛОБА До найпоширеніших типів таких імплантатів слід віднести ендопротез M.Coventry запропонований у 1972 році. Переваги даного імплантата – хороша амплітуда рухів, хороша стабільність. Відсутність контактної поверхні для наколінника на стегновому компоненті ендопротеза стало причиною болю у пателофеморальному суглобі, що спонукало авторів відмовитися від застосування даної конструкції. До сучасних представників кондилярних систем слід віднести ендопрготез колінного суглоба J. Insall (1974). Подальший пошук привів до розробки так званих анатомічних конструкцій кондилярних систем «меніскових ендопротезів»(O’Connor 1982).

Показами до тотального ендопротезування колінних суглобів слід вважати: остеоартроз колінного суглоба (ідеопатичний, диспластичний, післятравматичний) ІІ – ІІІ стадії; ревматиїдний артрит – ІІ стадія (друга і третя фази) та ІІІ стадія; варусна, вальгусна деформація колінного суглоба; кістковий та фіброзний анкілоз колінного суглоба; порушення конгруентності суглобових поверхонь травматичного чи аваскулярного походження.

Едопротез колінного суглоба. (Пряма та бокова проекція)

Загальними протипоказами до тотального ендопротезування суглобів є: інфекційні ураження суглобів; потреба у значному навантаженні на суглоб; молодий вік пацієнтів (до 40 років); паралічі м'язів, що забезпечують рухи в даних суглобах; виражена супутня патологія внутрішніх органів та систем; психічні захворювання, що не дозволяють адекватного проводити реабілітаційні програми.