Презентація на тему:
Принципи діагностики і лікування пневмоній

Проф. Банадига Н. В.

Актуальність І. Поширеність патології: пневмонія 10,34 випадків на 1 000 дітей ІІ. Найчастіше хворіють діти у віці до 4 – 5 років (40 на 1000 дітей перших років життя) ІІІ. З моменту застосування антибіотиків суттєво знизилась смертність ( у США за період 1939-1996рр. – на 97%) IV. Недостатні знання лікарів питань фармакодинаміки та фармакокінетики

КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЇ У ДІТЕЙ (затверджена на 12 з’їзді педіатрів України, 14.10.2010 р.) Походження Позалікарняна(амбулаторна) Нозокоміальна(гостітальна) Вентиляційна:-рання;-пізня. Аспіраційна Внутрішньоутробна(природжена) Пневмонія, що пов'язана з наданням медичної допомоги

Внутрішньолікарняна розвинулися після 48 год. перебування дитини в стаціонарі за умови відсутності якої-небудь інфекції на момент вступу хворого до стаціонару або протягом 48 год. після виписки.

Вентиляційна Рання ( ШВЛ до 4 днів) Пізня ( ШВЛ понад 4 дні)

Пневмонія, що пов'язана з наданням медичної допомоги дітей з первинними клітинними імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих і хворих СНІДом, при тривалій терапії ГКС (Р. сагіпіі і грибами Саndida, рідше – цитомегаловірусом). У хворих гострим лейкозом і лімфомами на фоні нейтропенії ( бактерії, віруси та гриби) . При "терапії супроводу" (протигрибковими препаратами, ко-тримоксазолом і ацикловіром)- кандиди, віруси герпесу і пневмоцисти відіграють невелику роль При трансплантації органів ( цитомегаловірус, стафілококи і Р. аегogіnоsа) На тлі імунодепресії ( цитомегаловірус, аденовіруси, віруси герпесу, часто в поєднанні з Р. сагіпіі і грибами, на пізній стадії – Str.pneumoniae і Н. Influenzae).

Клініко-рентгенологічна форма Вогнищева Сегментарна Лобарна(крупозна) Інтерстиціальна

Локалізація Однобічна(ліво- чи правобічна; вказати сегмент(и) чи частку) Двобічна (вказати сегмент(и) чи частку)

Ускладнення Неускладнена Ускладнена: токсичні; кардіореспіраторні; циркуляторні; гнійні : легеневі (деструкція, абсцес, плеврит, пневмоторакс); позалегеневі (остеомієліт, отит, менінгіт, пієлонефрит та ін.)

Ступінь тяжкості (1-5) Вік: < 6 міс +25 > 6 міс – 3 роки +15 3-15 років +10 Супутні захворювання: ВВС +30 Гіпотрофія +10 Патологія нирок +10 Імунодефіцитний стан +10 Порушення свідомості +20 Задишка +20 Ціаноз +15 Біль в грудній клітці +10 Токсична енцефалопатія +30 Температура тіла >39º С або

Ступінь тяжкості Тахікардія +10 Лейкоцитоз +10 Лейкопенія +20 Анемія +10 pH 11 ммоль/л +20 Hct

Шкала тяжкості пневмонії у дітей (Fine et al., 1997) І ст. ІІ ст. ІІІ ст. ІУ ст. У ст. < 50 51 -70 71 – 90 91 – 130 > 130

Ступінь дихальної недостатності О ст І ст ІІ ст ІІІ ст

Перебіг : Гострий ( до 6 тижнів ) Затяжний ( 6 тижнів – 8 міс)

Приклади формулювання діагнозу Позалікарняна вогнищева двобічна пневмонія, неускладнена, І ступеню тяжкості, ДНІ, гострий перебіг. Позалікарняна сегментарна лівобічна (S4 і S5) пневмонія, ускладнена (токсична енцефалопатія), І ступеню тяжкості, ДНІ, затяжний перебіг.

ЕТІОЛОГІЯ ПНЕВМОНІЙ

ЕТІОЛОГІЯ ПНЕВМОНІЙ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВІКУ

Патогенез

Етіологія позалікарняних пневмоній Бактеріальні - 44 - 85 % випадків Змішані - 25 - 40 % випадків ПНЕВМОНІЯ

серцево - судина система центральна нервова система пневмонія ДН, токсикоз обмін речовин ендокринна система імунна система сечовидільна система травна система

Компенсаторні механізми: Задишка Тахікардія Спазм периферичних судин Активація транспортної функції еритроцитів Прискорене виведення аніонів вуглекислоти із сечею

Інфекційно – токсичний шок І. стадія - гіпердинамічна (тепла “гіпотензія”) ІІ. стадія – перехідна (“холодна” гіпотензія) ІІІ. стадія – поліорганної недостатності

Вогнищева пневмонія у дітей раннього віку Дихальна недостатність Інтоксикаційний синдром Локальні фізикальні дані

Вогнищева пневмонія у дітей шкільного віку Інтоксикаційний синдром Локальні фізикальні дані Дихальна недостатність

Крупозна пневмонія Підйом температури тіла до 39-40 С Головний біль, погіршення самопочуття, болі в грудній клітці Кашель з іржавим харкотинням

Крупозна пневмонія ( “ апендикулярна ”) Болі навколо пупка та правій клубовій ділянці Блювота, вздуття живота, пронос Вимушене положення, ноги приведені до живота

Крупозна пневмонія ( менінгеальна форма) Свідомість зплутана Ригідність мязів потилиці Судоми Частіше у дошкільнят

Крупозна пневмонія Загальмованість Блідість шкіри, патологічний румянець (на боці ураження), ”сухі”, набряклі губи, “герпес” на губах,носі Задишка, участь допоміжної мускулатури в акті дихання Болючість кашлю,”охаюче”дихання Тахікардія Ціаноз

Крупозна пневмонія (status localis) Відставання однієї половини ГК в акті дихання Біль в ГК при глибокому диханні, кашлі Локальний набряк шкіри Ослаблене голосове тремтіння Вкорочення перкуторного звуку Посилена бронхофонія Ослаблене дихання, крепітація

Диференційна діагностика

Ускладнений перебіг (легеневі та позалегеневі ускладнення)

Особливості: Пневмококової Стрептококової Мікоплазменої Хламідійної Вірусних

Пневмококові пневмонії Гострий початок, лихоманка, болі в грудній клітці Перкуторно – вкорочення звуку, аускультативно – змінене дихання У дітей перших років – нема БОС Добрий ефект від застосування пеніцилінів

Стрептококові : Затяжний перебіг Часті гнійні ускладнення ( отити, лімфаденіти, артрити, пієлонефрит) Виражений інтоксикаційний синдром Пропасниця Рано з”являються вогнищеві зміни в легенях

Пневмонія-C.Trachomatis Діти 1-6 міс. Поступовий початок,без температури Кашель, тахіпноє, дрібноміхурцеві вологі хрипи Лейкоцитоз, еозинофілія Множинні дрібні вогнища інфільтрації на рентгенограмі

Хламідійна пневмонія у дитини 3 міс. Поступовий початок, зниження апетиту, ЧД >80 в 1’ Кон»юнктивіт у віці 3 тижнів лікований еритроміцином Т0 нижче 37,50 кашель, хрипів мало лейкоцитоз 37х10/л еозинофілія 11% Множинні дрібні вогнища на рентгенограммі Титри АТ C. trachomatis у дитини IgM 1/8, IgG 1/256 у мами IgG 1 /64

Ообливості пневмоній на фоні вірусу грипу А (Н1N1) Інтоксикаційний синдром Дихальна недостатність Катаральні прояви помірно виражені Гастроінтестинальні розлади ( блювання, болі в животі, діарея)

Діагностика: Загальний аналіз крові Загальний аналіз сечі Рентгенограма органів грудної порожнини

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ПНЕВМОНІЙ І. Організація стаціонару на дому або госпіталізація ? Покази до госпіталізації: ДН ІІ-ІІІ ступеня при нестабільній гемодинаміці гіпотрофія вроджені вади розвитку серцево-судинної системи, дихальної системи несприятливий преморбітний фон супутні хронічні захворювання несприятливі соціально-побутові умови діти віком до 3 років * Наказ МОЗ України від 13.012005 р., № 18

Клінічні настанови І – ІІ ст. – амбулаторне лікування ІІІ ст. – стаціонарне лікування ІУ – У ст. – стаціонарне лікування у відділенні реанімації

Напрямки лікування І. Боротьба із інфекційним збудником ІІІ. Симптоматична терапія ІІ. Боротьба із ДН

І. Режим. ІІ.Лікувальне харчування. Ііі.Патогенетична терапія спрямована на А) інфекційний фактор Б) боротьбу з дихальною недостатністю іV.Дезінтоксикаційна терапія. V.Синдромальна терапія. УІ. Муколітична терапія. УІІ.Фізіотерапія. УІІІ. Профілактика ускладнень.

Вибір антибактеріальної терапії

Етіологія позашпитальної пневмонії у дітей Російськапрограма лікування Препарати вибору : Макроліди, амоксицилін, амоксицилін/клавуланат S.pneumoniae 70-88% H.Influenzae до 10% M.Pneumoniae 15% C.Pneumoniae до 7% 5% Препарати вибору : Макроліди, амоксицилін У дітей старше 5 років основними збудниками ПП є - пневмококи, мікоплазми, хламідії Ю.Л.Мізерницький , 2012

Макроліди У віці 0-2 міс. – не призначають еритроміцин та азитроміцин Перевага надана – азитроміцину*, джозаміцину, спіраміцину Тривалість – 7-10 днів

Тактика антибактеріальної терапії: ступінчата Парентеральне введення Пероральне вживання ?

Критерії ефективності антибактеріальної терапії: Повний ефект: зниження t< 38 ºC через 3-4 доби при ускладненій та через 1-2 доби при неускладненій пневмонії, в тому числі зниження задишки, покращення апетиту. Частковий ефект: утримується фебрильна температура, зменшується прояви токсикозу, задишки, покращення апетиту, за умови відсутності негативної рентгенологічної динаміки Відсутність ефекту: утримується лихоманка, погіршується самопочуття, наростає патологічна фізикальна картина з боку легень

Найбільш часто призначені АБП Найбільш часто в світі із АБП призначають - азитроміцин і амоксицилін. По даних IMS Health (2009) в США було виписано 53,8 млн. рецептів на азитроміцин (5-е місце серед всіх Rx ЛЗ) і 49,2 млн. на амоксицилін (9-е місце) Дещо рідше призначають АМК, ко-тримоксазол, цефалексин, фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин, ципрофлоксацин), феноксиметилпеніцелін, доксициклін Bartholow M. Top 200 Prescription Drugs of 2009. Pharmacy Times May 11, 2010

Боротьба з дихальною недостатністю: відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів інгаляції (соляно-лужні, із муколітиками) інстиляції зволоженого кисню використання антигіпоксантів

Покази до інфузійної терапії: бронхообструктивний синдром ексикоз нейротоксикоз ДВЗ – синдром

Бронхообструктивний синдром: - інгаляції В2 – агоністів короткої дії ( сальбутамол, вентолін ) - метилксантини короткої дії ( еуфілін – 5 мг/кг маси тіла ( РД) - глюкокортикостероїди (преднізолон -1-2 мг/кг маси тіла )

Серцево - судинної недостатності : - кардіотрофні препарати (мілдронат, рибоксин, панангін, кокарбоксилаза) - діуретики - серцеві глікозиди

Інтестинальний синдром: - замісна ферментотерапія - ентеросорбенти - пробіотики - фітотерапія - оральна регідратація (при потребі парентеральна)

Нейротоксикоз: І ст. – седативні, дегідратація, антипіретики * ІІ ст. – глюкокортикостероїди (преднізолон 2-3 мг/кг)

Імунотерапія: а) пасивна – гіперімунна плазма, специфічні імуноглобуліни , людський імуноглобулін (гострий період) б) активна – на етапі видужання

Відхаркувальні засоби: бронхосекретолітики секретомоторні

Групи засобів, що використовуються в лікуванні кашлю

Механізм дії препаратів рефлекторної дії Секретомоторний ефект здійснюється за рахунок посилення секреції слизу, збільшення об’єму харкотиння - зниження в’язкості Частково активують моторну функцію бронхіол і війчастого епітелію

Дія рослинних препаратів нетривала, необхідні часті вживання малих доз (кожні 2-3 год). Збільшення разової дози може викликати нудоту , інколи блювання. Значно збільшують об’єм бронхіального секрету, який маленькі діти не в змозі самостійно відкашляти, що призводить до значного порушення дренажної функції легень та реінфікуванню. Відхаркуючі засоби рослинного походження 1 2 3

Відхаркувальних рефлекторної дії (побічні ефекти) Термопсис – посилює кашльовий та блювотний рефлекс (не призначати у дітей перших місяців життя з ураженням Ц.Н.С.) Аніс, солодка, любисток – виражений послаблюючий ефект *обережно у дітей раннього віку

Комбіновані препарати містять: ненаркотичні протикашлюві середники центральної дії антигістамінні відхаркуючі деконгестанти бронхолітик жарознижуючий засіб антибактеріальний компонент * не рекомендуються дітям раннього віку

А тому, основною метою терапії є розрідження харкотиння, зниження її адгезивності та збільшення, тим самим, эфективності кашлю. У дітей (особливо в ранньому віці) кашель здебільшого обумовлений підвищеною в’язкістю бронхіального секрету, порушенням пересування харкотиння по бронхіальному дереву, недостатньою активністю війчастого епітелію.

Муколітики (секретолітики) Протеолітичні Ацетилцистеїн Амброксол ферменти руйнування пептидних зв’язків молекул білка секрету порушують дисульфідні зв’язки мукополі- сахаридів харкотиня

Комплаєнс в лікуванні ?

Муколітики ( АЦЦ) І. Зменшує всмоктування пеніцилінів, цефалоспоринів; слід приймати не раніше, чим через 2 години ІІ. Кратність вживання: АЦЦ – 2-3 р/добу Антибіотики: пеніциліни – 4 р/д цефалоспорини – 2-3 р/д амінопеніциліни – 2-3 р/д макроліди – 2 р/д ( азитроміцин 1 раз ) 5-7 раз на добу вживання ліків!!!!!!!

Амброксол розріджує харкотиння стимулює вироблення ендогенного сурфактанту підтримує стабільність альвеолярних клітин полегшує “ковзання” секрету на епітелію слизової бронхів покращує евакуаторну функцію бронхів

Фізіотерапія: Гострий період: І курс - ЕВТ на грудну клітку - УВЧ - СМХ ІІ курс електрофорез із СаСl еуфіліном, віт. С Реабілітація: - УФО - комплекс масажу - комплекс ЛФК

Профілактика ускладнень антибактеріальної терапії полівітаміни пробіотики > 2 антибактеріальних курсів – протигрибкові препарати