Презентація на тему:
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ТЯЖКОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ З ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ ЗАХВОРЮВАННЯ

ПРОФЕСОР КАФЕДРИ ТЕРАПІЇ ТА СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ ТЕРНОПІЛЬСЬКОГО ДЕРЖАВНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ЗВЕРШХАНОВСЬКИЙ Ф.А.

ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ (ХОЗЛ) - це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотним. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов’язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.

Поряд із ураженням легень, ХОЗЛ призводить до значних позлегеневих системних ефектів, супутніх захворювань, які обтяжують перебіг захворювання. До них належить: кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; депресія; анемія; підвищений ризик розвитку серцево-судинних захворювань(Наказ МОЗ України від 19 березня 2007 р. № 128).

За даними епідеміологічних досліджень Європи та Північної Америки на ХОЗЛ страждає від 4 до 15% дорослого населення. Медичні витрати США на лікування ХОЗЛ в 2002 році становили $ 18 міліардів, а загальні економічні збитки від захворювання перевищують $ 32 міліардів.

Основні статистичні показники ХОЗЛ в Україні За експертнимм оцінками, кількість хворих на ХОЗЛ в Україні може складати 3-4 млн. людей Смертність (на 100 тис. населення)від ХОЗЛ– 41,2 (в 3,2 рази , ніж при пневмонії; в 34 рази , ніж при БА Лікарняна летальність при ХОЗЛ - 1,1 % (співставимо с пневмонією – 1,18%, і в 9 раз , ніж при БА) В Європейській білій книзі легень 2003 року Україна представлена як одна з країн с найбільш високим рівнем смертності при ХОЗЛ серед чоловіків

Загострення ХОЗЛ – це погіршення стану хворого протягом 2 і більше послідовних днів, що виникло гостро і супроводжується підсиленням кашлю, збільшенням об’ єму мокротиння, наростанням задишки. Дані клінічні зміни вимагають, як правило, модифікації звичної терапії.

Основні причини загострення ХОЗЛ дія екзогенних ушкоджувальних чинників; інфекція трахеобронхіального дерева; пневмонія; неадекватне фізичне навантаження; неадекватна базисна терапія; серцева недостатність, аритмія; легенева емболія;

Основні причини загострення ХОЗЛ спонтанний пневмоторакс; неконтрольована киснева терапія; використання лікарських засобів (седатівних, діуретиків); хірургічна операція; метаболічні порушення (діабет, електролітний дисбаланс, порушення живлення); аспірація

В рекомендаціях GOLD-2006 наголошується на негативний вплив загострень ХОЗЛ на функцію легень, якість життя, що вимагає збільшення витрат на лікування та реабілітацію.

Вартість загострень (n = 202 пацієнта з ХОЗЛ в Швеції) Тяжке 2,412 € (2,246 € за госпитализацию) Швидка допомога» чи госпіталізація Помірне 233 € Візит до лікаря в лікарню Легке/помірне 39 € Дзвінок лікарю і/або антибіотики/системні стероїди Легке 13 € Самолікування

Структура смертності від захворювань органів дихання

Класичними ознаками загострення ХОЗЛ визнано критерії N.R.Anthonisen et al. (1987): поява або підсилення задишки; збільшення об ’ єму харкотиння; підсилення гнійності харкотиння.

Наявність всіх трьох критеріїв описується як перший тип, двох з них – як другий, одного – як третій тип загострення захворювання.

Діагностика загострень ХОЗЛ візначається клінічно і базується на визначенні великих за N.R.Anthonisen et al. (1987) і малих (свистяче дихання, біль в горлі, кашель і симптоми протуди) критеріїв.

Загострення ХОЗЛ діагностується при наявності у пацієнта двох великих або одного великого і одного малого критерія протягом двох послідовних днів і більше.

Просте (неускладнене) загострення ХОЗЛ: частота загострень до 4 раз впродовж року у осіб віком до 65 років без супутніх захворювань з незначним або помірним порушенням бронхіальної прохідності.

Ознаками ускладненного загострення ХОЗЛ являються: вік 65 років і більше, виражені порушення вентиляційної функції легень,

наявність супутніх захворювань (цукровий діабет, серцева недостатність, хронічні захворювання печінки та нирок), 4 і більше загострень за рік, використання системних ГКС або антимікотичних препаратів.

ЗАГОСТРЕННЯ ХОЗЛ (Ю.І.Фещенко, Л.О.Яшина, 2004) Загострення ХОЗЛ поділяється на інфекційні та неінфекційні. Ступінь важкості загострення оцінюють за: рівнем показників ФЗД (зменшення ПОШвид < 100 л/хв або ОФВ1 < 1 л);

рівнем показників газів артеріальної крові (PaO2 < 60 мм рт.ст. або SaO2 < 90% із/без PaСO2 > 50 мм рт.ст.), які вказують на наявність дихальної недостатності; рівнем показників газів артеріальної крові (PaO2 < 50 мм рт.ст. або SaO2 < 90% із/без PaСO2 > 70 мм рт.ст.), які вказують на ситуацію, що загрожує життю хворого.

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки допомагає визначити такі ускладнення, як пневмонія або іншу патологію з подібною симптоматикою. ЕКГ дозволяє виявити гіпертрофію правого шлуночка серця, аритмії, ішемію міокарда.

Альвеолярна деструкція

Ключове місце в розвитку інфекційних загострень займають бактеріальні збудники:H. Influenzae, H. parainfluenzae, S.pneumoniae, M.cattarhalis, Enterobacteriacea, Pseudomonas spp., St. Auureus, віруси грипу А і В, ріновіруси.

Ушкоджуюча дія H. Influenzae полягає у впливі на механізми місцевого захисту: Зниження мукоціліарного кліренсу; Підвищення продукції слизи;

Локальне пригнічення продукції імуноглобулінів; Пригнічення фагоцитарної активності нейтрофілів та альвеолярних макрофагів; Ушкодження трахеобронхіального епіnтелію; Синтез гістаміну та інших прозапальних медіаторів.

Етіологічний внесок атипових бактерій, в першу чергу Ch.pneumoniae, не перевищує 5-10%.

При неускладненному загостренні частіше виявляють : S.pneumoniae,, S.pneumoniae, M.cattarhalis. Збудники мають високий природній рівень чутливості до антибактеріальних препаратів.

При ускладненному загостренні ХОЗЛ зростає значення грамвід ’ємних ентеробактерій, Pseudomonas spp., пеніцилінрезистентних S.pneumoniae, бета-лактампродукуючих H. Influenzae.

Етіологія загострення ХОЗЛ Інфекційні чинники (80%): 60-70% - бактерійні збудники 20-40% - віруси Неінфекційні чинники (20%): Чинники навколишнього середовища Не дотримання правил прийому медикаментів

Етіологія загострення ХОЗЛ

Етіологія інфекційного загострення ХОЗЛ Етіологія інфекційного загострення ХОЗЛ Етіологія загострення ХОЗЛ

Основні вірусні збудники загострення ХОЗЛ Вірусна інфекція в 20-30% випадків є причиною загострення ХОЗЛ чотирикратне збільшення титру антитіл · визначення вірусу у секреті дихальних шляхів

Спектр вірусних збудників інфекцій дихальних шляхів

Вірус грипу Геном: 8 Фрагментів 11 генів 254 комбінації генів HA 1-16 NA HA 1-16 NA 1- 9 1- 9

Лабораторна діагностика респіраторних вірусів

Лабораторна діагностика вірусу методом флуоресціюючих антитіл

Імуноферментний аналіз

CITO TEST INFLUENZA A+B Однокроковий імунохроматографічний тест для виявлення антигенів вірусів грипу типу А і В. Досліджуваний матеріал: мазок, змив, виділення з носа. Режим зберігання: температура - 2 – 30 С, термін придатності: 2 роки. Чутливість: близько 99%. Виробник: CERTEST Biotec. NB! За допомогою CITO TEST INFLUENZA A+B ми визначаємо нуклеопротеїн вірусу.

Полімеразна ланцюгова реакція 1 молекула ДНК 1010-1012 копій ДНК

Виділення вірусу в культурі клітин і ідентифікація в РТГА

Виділення вірусу в культурі клітин і ідентифікація в РТГА

СЕЗОННІСТЬ ВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЙ

Диференціальний діагноз загострення ХОЗЛ проводиться з: пневмонією; пневмотораксом; ТЕЛА; застійною СН; новоутворами; гідротораксом.

Покази до госпіталізації: вираженність симптомів; появанових симптомів (ціаноз,набряки); неефективність попередньої терапії; важка супутня патологія; порушення серцевого ритму; похилий та старечий вік; неможливість адекватного лікування в амбулаторних умовах.

Покази для призначення антибактеріальної терапії: Загострення ХОЗЛ I типу; Загострення ХОЗЛ II типу при наявності гнійного харкотиння; Любе загострення ХОЗЛ, що вимагає проведення ШВЛ.

Основні антибіотики, що використовуються при загостренні ХОЗЛ: β-лактам або β-лактам + інгібітор β-лактамаз (амоксицилін/клавуланат 625 мг кожні 8 годин per os); макроліди (азітроміцин-сумамед 500 мг на добу протягом трьох днів, кларитроміцин-фромілід ( 250-500 мг кожних 12 годин протягом п’яти днів); фторхінолони ІІ покоління (офлоксацин 400 мг кожних 12 годин per os або ципрофлоксацин 500 мг кожних 12 годин per os);

Основні антибіотики, що використовуються при загостренні ХОЗЛ: респіраторні фторхінолони (левофлоксацин 500 мг кожних 24 години per os або моксифлоксацин 400 мг кожних 24 години per os); цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим аксетил 750 мг кожних 12 години per os або цефіксим 400 мг кожних 24 години per os); тетрацикліни (доксициклін 100 мг кожних 12 години per os).

Макролідні та подібні препарати у2000–2006рр.

Макролідні та подібні препарати у2000–2006рр.

Макроліди Порівняльна характеристика азитроміцину та кларитроміцину в лікуванні загострень ХОЗЛ (подвійне, сліпе рандомізоване дослідження, що включало в себе 66 центрів 8 країн за участю 3222 дорослих пацієнтів з ХОЗЛ).

Макроліди Режим дозування:азитроміцин (500 мг 1 раз на добу 3 дні), кларитроміцин (500 мг 2 рази на добу 10 днів). Доказана еквівалентність клінічної та бактеріологічної ефективності препаратів при однаковому спектрі побічних реакцій.

Макроліди Концентрація ФРОМІЛІДУ в тканинах дихальних шляхів

Концентрація ФРОМІЛІДУ в тканинах дихальних шляхів Активність кларитроміцину зумовлена утворенням активного метаболіту - 14-гідроксикларитроміцину

Концентрація ФРОМІЛІДУ в тканинах дихальних шляхів Серед відомих антибіотиків тільки макроліди та фторхінолони здатні створювати високу концентрацію внутрішньоклітинно. Однак, фторхінолони протипоказані дітям і підліткам.

Концентрація ФРОМІЛІДУ в тканинах дихальних шляхів Макролідні антибіотики здатні накопичуватись в високих концентраціях в паренхімі легень, слизовій оболонці бронхів, трахеобронхіальному секреті, альвеолярних макрофагах.

Макроліди Сучасним макролідам властивий післяантибіотичний ефект, в основі якого лежать незворотні зміни в рібосомах мікроорганізму.

Макроліди Макроліди здатні попередити носійство атипових збудників.

Макроліди Спектр протимікробної дії ФРОМІЛІДУ Грампозитивні бактерії Грамнегативні бактерії (крім Enterobacteriaceae) Внутрішньоклітинні патогенні мікроорганізми Анаероби

Вплив ФРОМІЛІДУ (кларитроміцину) на імунну систему ФРОМІЛІД (кларитроміцин), на відміну від більшості антибактеріальних препаратів, не пригнічує імунну систему, а навпаки: Сприяє активації фагоцитарно-макрофагальної системи та ряду ферментів, що беруть участь у руйнуванні патогенних мікроорганізмів (Auteri A. et al., 1993) Підвищує активність Т-кілерів, що особливо важливо для лікування змішаних бактеріально-вірусних інфекцій (H.Takeda et al., 1990) Інгібує продукцію цитокінів (H.Takeda et al., 1990)

Додаткові ефекти ФРОМІЛІДУ (кларитроміцину) (не пов’язані з антибактеріальною активністю) 4-кратне підвищення концентрації глюкокортикоїдів у плазмі крові внаслідок активації гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової системи (S.Hori et all., 1996) Антиоксидантна дія (H.Takeda et all., 1990) Зменшення кількості харкотиння та покращення його в’язко-еластичних властивостей Місцева протизапальна дія

Клінічна ефективність ФРОМІЛІДУ Гострий бронхіт Загостр.хрон.бронхіту Пневмонія Атипова пневмонія, зумовлена Legionella spp.)

Побічні ефекти

Резистентність Резистентність збудників захворювань верхніх дихальних шляхів до кларитроміцину становить від 1,7 до 4,3%. Природньостійкі бактерії продукують фермент метилазу, який змінює будову молекул препарату.

Антибіотикорезистентність в Україні Дослідження, проведені член-кором АМН України Перцевою Т.О. , 2007 р.(Дніпропетровська медична академія) підтвердили, що: штами прневмококів, віділених у хворих на ХОЗЛ чутливі до захищиних пеніцилінів та ЦС I-IV поколінь і частково резистентні до макролідів.

Антибіотикорезистентність в Україні H.influenzae чутлива до захищених пеніцилінів та ЦС II-IV поколінь. Однак, близько 25% штамів стійкі до макролідів. P.aeruginosa та K.pneumoniae чутливі до ЦС IV покоління, окремі штами – до ЦС IIIпокоління, ФХ II покоління та до аміноглікозидів.

Сателітний симпозіум в рамках 107 конференції Американської спілки мікробіологів, Торонто, 2007 Прихильність пацієнтів до антибіотикотерапії ІДШ залишається незадовільною, що погіршує ефективність лікування і збільшує його вартість, а також створює передумови для селекції резистентних штамів. Чим довше лікується пацієнт і чим більша кратність прийому препарату, тим гірше комплайенс. Найпростіший і ефективний спосіб рішення проблеми - призначення препарату один раз в день короткостроковим курсом (3-5 днів).

Противірусні препарати Інгібітори М2-каналів (Рімантадин, амантадін) Інгібітори нейрамінідази ( Озельтамівір, занамівір) Препарати розширеного спектру дії ( Інтерферони, Рібавірін) Арбідол, аміксин, амізон

Пригнічує злиття ліпідної оболонки вірусу з клітинною мембраною АРБИДОЛ

Ефективність лікування інфекційного загострення ХОЗЛ (на 7-10 день)

АРБІДОЛ - міжнародна непатентована назва 1-метил 2-фенілтіометил 3-карбоендокси 4-диметіламінометил 5-окси 6-броміндола, гідрохлорид, моногідрат карбонової кислоти

КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА АРБІДОЛА

Висновки У виникненні і розвитку загострення ХОЗЛ важливе значення відіграють бактеріальні фактори та респіраторні віруси, що визначає доцільність використання антибактеріальних засобів та противірусних препаратів. Для з'ясування етіології загострення ХОЗЛ розроблені сучасні високоінформативні методи, діагностичні тести, але відсутні загальноприйняті діагностичні алгоритми. Практично не розроблені схеми лікування хворих із загостренням ХОЗЛ вірусної етіології.