Презентація на тему:
Пневмонія

ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЇ (наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499) негоспітальна (позалікарняна, розповсюджена, амбулаторна) – пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом; госпітальна, або нозокоміальна – пневмонія, що виникла через 48 годин і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації; аспіраційна пневмонія; пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації Аспіраційна та пневмонії в осіб з тяжкими порушеннями імунітету можуть бути як негоспітальними, так і госпітальними.

ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації аспірація вмісту ротоглотки; вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми; гематогенне поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, септичний тромбофлебіт вен таза); безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ Виділяють 4 шляхи інфікування, які з різною частотою зумовлюють розвиток пневмонії:

НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ Гостре захворювання, що виникло в позалікарняних умовах і супроводжується симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів (лихоманкою, кашлем, виділенням харкотиння, болем у грудях і задишкою) та рентгенологічними ознаками вогнищево-інфільтративних змін у легенях за умови відсутності очевидної діагностичної альтернативи (О.Я.Дзюблик, 2006).

ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ : Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila.

АТИПОВІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophila відносяться до внутрішньоклітинних патогенів, здатних до реплікації всередині клітин хазяїна.

АТИПОВІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ Атипові збудники проникають через неушкоджені епітеліальні бар’єри організму при інфікуванні слизових оболонок; швидко розповсюджуються по організму людини за рахунок реплікації всередині клітин імунної системи, що циркулюють в крові (макрофаги); блокують механізми протиінфекційного імунітету. Не чутливі до -лактамів. Чутливі до макролідів, фторхінолонів та тетрациклінів.

АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ОСНОВНИХ ЗБУДНИКІВ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Streptococcus pneumoniae Основний механізм резистентності Streptococcus pneumoniae до пеніциліну пов’язаний з появою мутантної ДНК у генах, що кодують пеніцилінзв’язувальні білки.

АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ Основний механізм резистентності Heamophilus influenzae до -лактамних антибіотиків полягає в продукуванні -лактамаз, які гідролізують амінопеніциліни та цефалоспарини І покоління.

АНТИБІОТИКОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ 90-100% штамів Moraxella catarrhalis продукують -лактамази, які зумовлюють гідроліз природних і незахищених напівсинтетичних пеніцилінів. Резистентність до макролідів виявляють вкрай рідко.

ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Діагностика негоспітальної пневмонії грунтується на виявленні загальних (слабкість, адинамія, зниження апетиту, лихоманка) та локальних респіраторних (кашель, виділення харкотиння, задишка, біль в грудях) симптомів, а також фізикальних даних (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації).

ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Рентгенографія органів грудної клітки повинна проводитись в двох проекціях (передньозадній та боковій). Діагностика пневмонії передбачає виявлення вогнищево-інфільтративних змін в легенях у поєднанні з відповідною сиптоматикою інфекції нижніх дихальних шляхів.

ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Додаткове рентгенологічне дослідження (рентгенотомографію, комп’ютерну томографію) доцільно проводити для диференціальної діагностики в разі ураження верхніх часток легень, лімфатичних вузлів, середостіння, при зменшенні об’єму частки легені, при абсцедуванні, а також при неефективності попередньої антибактеріальної терапії.

ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Мікробіологічне дослідження при пневмонії спрямоване на виявлення збудника захворювання в матеріалі, отриманого з вогнища інфекції. Матеріал для дослідженя необхідно збирати до початку антибактеріальної терапії. Стандартними методами дослідження є бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків мокротиння та засів мокротиння, яке отримане при глибокому відкашлюванні.

ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Діагностична цінність результатів мікробіологічного дослідження мокротиння оцінюють як високу, якщо кількість виявленого в ньому потенційного збудника становить 10. 6 КУО/мл. У пацієнтів з важким перебігом негоспітальної пневмонії обов’язковим є проведення мікробіологічного дослідження крові (необхідно взяти 2 зразки венозної крові з різних вен з інтервалом 10 хв і більше).

Інвазивні методи діагностики: фібробронхоскопія з міні-БАЛ або “захищеною” браш-біопсією слизової оболонки бронхів, транстрахіальну аспірацію, трансторакальну біопсію використовують у разі важкого перебігу захворювання, за підозри на туберкульоз легень, за наявності “обструктивної пневмонії” на тлі бронхогенної карциноми, при аспірації чужерідного тіла.

Інвазивні методи діагностики: Результати дослідження визнають діагностично значущими, якщо в матеріалі, отриманому під час БАЛ, концентрація потенційного збудника складає 10 .4 КУО/мл, а отриманого за допомогою “захищених” щіток – 10 .3 КУО/мл.

Інвазивні методи діагностики: Дані клінічного аналізу крові не дозволяють визначити потенційного збудника пневмонії, однак лійкоцитоз вище 10-12.109/л свідчить про високу ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія ниже 3.109/л або лейкоцитоз вище 25.109/л є несприятливими прогностичними ознаками. Гази артеріальної крові. Гіпоксемія (SaO2 менше 90% або PaO2 нижче 60 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям) є прогностично несприятливою ознакою.

Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії, що спричинена Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і бактеріями роду Legionella, не розглядається як обов’язковий метод дослідження і має переважно епідеміологічний рівень діагностики. Пропонують використовувати імуноферментний тест з визначенням в сечі специфічного розчинного антигену та полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Дослідження плеврального випоту Дослідження плеврального випоту проводиться із визначенням кількості лейкоцитів та лейкоцитарної формули, рН, активності лактатдегідрогенази, кількості білка, фарбованого за Грамом та на кислотостійкі бактерії, посівом на виявлення аеробів, анаеробів та мікобактерій

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ АТИПОВИХ ПНЕВМОНІЙ Пневмонії, що викликані легіонелами Відомо 30 видів легіонел, 19 із яких викликають пневмонію у людини. Найбільш часто – це Legionella pneumophila. Легіонели являються Г(-) бактеріями, що не входять до складу фізіологічної флори людини. Вони широко розповсюджені у водному середовищі, системах кондиціювання, вентиляції, сантехніці душових та ванних приміщень, в озерах, річках.

легіонельозні пневмонії Найбільш часто легіонельозні пневмонії спостерігаються у осіб: що страждають на хронічний алкоголізм,

легіонельозні пневмонії хворих на цукровий діабет, лікованих імунодепресантами,

легіонельозні пневмонії що працюють в приміщеннях з кондиціонерами або за специфікою роботи пов’язані з водним середовищем, промисловими стоками, каналізацією, душем.

легіонельозні пневмонії Клінічні особливості легіонельзних пневмоній Інкубаційний період захворювання в середньому складає 7 діб. На 2-3 добу від початку захворювання у хворих з’являється озноб, температура тіла підвищується до 39-400 С. З 4-7 дня зявляється сухий кашель, пізніше – з виділенням слизистого харкотиння з домішками крові. Спостерігається виражена задишка. Частіше уражується права нижня частка легень. При фізикальному обстеженні визначається притуплений перкуторний звук, дрібнопухирцеві хрипи, крепітація. Часто в запальний процес залучається плевра. Плеврит, переважно фібринозний, проявляється болем в грудній клітці.

легіонельозні пневмонії При легіонельозній пневмонії можуть уражатись інші органи і системи: травна (нудота, блювота, діарея); печінка (гепатомегалія, синдром цитолізу); нирки (мікрогематурія, протеїнурія, гостра ниркова недостатність);

легіонельозні пневмонії Біохімічний аналіз крові характеризується гіпонатрійемією, збільшенням активності трансаміназ, лужної фосфатази, білірубіну, зниженням рівня альбумінів. При дослідженні периферичної крові визначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, тромбоцитопенія, різко прискорена ШОЕ. Діагноз легіонельозної пневмонії базується на визначенні легіонел в харкотинні та інших біологічних матеріалів імунофлюоресцентним методом, за допомогою ПЛР та визначенні титру антитіл до легіонел методом ІФА.

Пневмонії, що викликані мікоплазмами Мікоплазми не мають клітинної стінки. За морфологічною і клітинною структурою вони нагадують L-форми бактерій, а за розмірами наближаються до вірусів. Mycoplasma pneumoniae належить до частих збудників інфекцій респіраторного тракту, особливо серед дітей і осіб молодого віку. Захворювання передається повітряно-крапельним шляхом.

Клінічні прояви мікоплазменої пневмонії (В.І.Покровський, 1995) І. Респіраторні ознаки: верхні дихальні шляхи (фарінгіт, трахеїт, бронхіт); легеневі (пневмонія, плевральний випіт, абсцес). ІІ. Нереспіраторні ознаки: гематологічні (гемолітична анемія, тромбоцитопенічна пурпура); шлунково-кишкові ( гастроентерит, гепатит, панкреатит); м’язево-скелетні (міалгія, артралгія);

Клінічні прояви мікоплазменої пневмонії (В.І.Покровський, 1995) серцево-судинні (міокардит, перикардит); дерматологічні (поліморфна ерітема); неврологічні (менінгіт, менінгоенцифаліт, периферійні неврити); генералізована інфекція (полілімфоаденопатія, септикопіємія).

Клінічні прояви мікоплазменої пневмонії (В.І.Покровський, 1995) Інкубаційний період мікоплазменної інфекції в середньому складає 3 тижні. Розвитку пневмонії передує клініка ураження верхніх дихальних шляхів. При виникненні пневмонії симптоматика наростає, температура тіла підвищується до 39-400 С. Характерною ознакою пневмонії є тривалий сильний кашель з виділенням невеликої кількості в’язкого слизистого харкотиння. Фізикальні ознаки пневмонії проявляються укороченням перкуторного звуку, ослабленим везикулярним диханням, дрібнопухирцевими хрипами, крепітацією.

Клінічні прояви мікоплазменої пневмонії (В.І.Покровський, 1995) Рентгенологічні ознаки пневмонії проявляються у вигляді інтерстиціальних змін, сегментарною та вогнищевою інфільтрацією легеневої тканини. В периферичній крові визначається нормальна кількість лейкоцитів, відсутність зсуву формули вліво, прискорена ШОЕ.

Пневмонії, що викликані хламідіями Відомо 3 види хламідій, що викликають пневмонію: Chlamydia pneumoniae викликає пневмонію, бронхіти, фарингіти, синусити, отитити. Chlamydia trachomatis – збудник урогенітальних хламідіозів, трахоми та пневмонії у новонароджених; Chlamydia psittaci – збудник орнітозу (пситакозу).

Пневмонії, що викликані хламідіями Захворювання починається із сухого, надсадного, непродуктивного кашлю. Температура тіла субфебрильна (іноді фебрильна), не супроводжується ознобами. Хворі скаржаться на головний біль, загальну слабкість, нездужання. При аскультації легень вислуховуються ослаблене везикулярне дихання, сухі розсіяні (рідше – вологі, дрібнопухирцеві) хрипи. У 10-15 % хворих захворювання перебігає важко, з вираженим синдромом інтоксикації, збільшенням печінки та селезінки.

Пневмонії, що викликані хламідіями Рентгенологічно виявляються переважно інтерстиціальні зміни, периваскулярна, перібронхіальна інфільтрація, підсилення легеневого малюнку. У загальному аналізі крові визначається лейкопенія, прискорена ШОЕ. Діагноз захворювання підтверджується ПЛР, ІФА.

ХЛАМІДІЙНІ ПНЕВМОНІЇ Паралельне визначення Ig M, Ig G, Ig A дозволяє не тільки визначати наявність хламідійної інфекції, але і уточнити фазу захворювання: в гострій фазі (5-7 доба захворювання) визначаються антитіла класу Ig M. Через тиждень зявляються Ig A, наприкінці 2-3 тижня - Ig G; прогресування захворювання, перехід гострої стадії в хронічну супроводжується високим титром Ig A тривалий термін, в той час як титр Ig M зменшується.

ХЛАМІДІЙНІ ПНЕВМОНІЇ для хронічного перебігу характерна наявність антитіл класів Ig G, Ig A, що зберігається тривалий час. Низькі титри цих антитіл свідчать про персистенцію збудника;

ХЛАМІДІЙНІ ПНЕВМОНІЇ при реінфекції або реактивації спостерігається скачкоподібний підйом титрів Ig G (бустер-ефект), низькі титри Ig G вказують на початковий етап інфікування, або на давно перенесену інфекцію («серологічні шрами»)

ХЛАМІДІЙНІ ПНЕВМОНІЇ досліджуючи титри антитіл класу Ig M, Ig G, Ig A через 1 – 1,5 місяці оцінюють ефективність лікування. Значне підвищення титру Ig A та Ig G ( > 4 рази) свідчить про прогресування інфекційного процесу або про рецидив захворювання, що вимагає використовувати антибактеріальну терапію. Носійство хламідійної інфекції характеризується невеликим рівнем Ig G і не потребує використання антибактеріальних препаратів.

ПНЕВМОНІЇ З ТЯЖКИМ ПЕРЕБІГОМ -ЦЕ ОСОБЛИВА ФОРМА ЗАХВОРЮВАННЯ РІЗНОЇ ЕТІОЛОГІЇ, ЯКА ПРОЯВЛЯЄТЬСЯ ВИРАЖЕНИМ ІНТОКСИКАЦІЙНИМ СИНДРОМОМ, ГЕМОДИНАМІЧНИМИ ЗМІНАМИ, ВИРАЖЕНОЮ ДИХАЛЬНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ТА/АБО ОЗНАКАМИ ТЯЖКОГО СЕПСИСУ АБО СЕПТИЧНОГО ШОКУ, ХАРАКТЕРИЗУЄТЬСЯ НЕСПРИЯТЛИВИМ ПРОГНОЗОМ І ПОТРЕБУЄ ПРОВЕДЕННЯ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ.

“Малі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії: частота дихання 30 за одну хвилину та більше; порушення свідомості; SaO2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РaO2 нижче 60 мм рт.ст.; систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм рт.ст.; двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

“ВЕЛИКІ” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії: потреба в проведенні штучної вентиляції легень; швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін в легенях – збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих двох діб; септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом більше чотирьох годин;

“ВЕЛИКІ” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії: гостра ниркова недостатність (кількість сечі менша 80 мл за 4 години або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л. За важкий перебіг негоспітальної пневмонії свідчить наявність у хворих не менше двох “малих” або одного “великого” критерію, кожен з яких достовірно підвищує ризик розвитку летального кінця. У всіх хворих після госпіталізації необхідно кожних 12 годин проводити оцінку ступеня тяжкості перебігу захворювання.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого рентгенологічно підтвердженої вогнищевої інфільтрації легеневої тканини та 2 клінічних ознак: гострий початок захворювання з підвищення температури тіла > 38 С; кашель із виділенням харкотиння; фізикальні ознаки (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібнопухирцевих хрипів і /або крепітації); Лейкоцитоз (>10.10 9/л) і /або паличкоядерний зсув (>10%).

КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП За відсутності або неможливості отримати рентгенологічне підтвердження вогнищевої інфільтрації в легенях діагноз вважається неточним/невизначеним. Діагноз встановлюють із урахуванням даних епідеміологічного анамнезу, скарг хворого та наявності фізикаль них ознак.

КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП Припущення про наявність НП малоймовірне у хворих з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку, виділення харкотиння та/або біль у грудях за відсутності фізикальних ознак і неможливості проведення рентгенологічного обстеження органів дихання.

Прогностичні чинники ризику летального кінця у хворих на НП 1. Основні: порушення свідомості; частота дихання>30 уд./хв; артеріальна гіпотензія (САТ

Прогностичні чинники ризику летального кінця у хворих на НП Додаткові: двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного дослідження органів грудної клітки); гіпоксемія (SaO2

Прогностичні чинники ризику летального кінця у хворих на НП Чинники, які були у хворого до початку захворювання на НП: вік > 50 років; наявність супутніх захворювань (ХОЗЛ, бронхоектатичної хвороби, злоякісних новоутворів, ЦД, застійної СН, хронічних захворювань печінки, цереброваскулярних захворювань, алкоголізму, наркоманії).

Прогностичні чинники ризику летального кінця у хворих на НП За відсутності будь-яких несприятливих прогностичних чинників ризик летального кінця становить 0,1-0,4%. Хворі підлягають лікуванню в амбулаторних умовах; хворих із наявністю одного з основних несприятливих прогностичних чинників необхідно госпіталізувати; наявність у хворого двох або більше основних несприятливих прогностичних чинників свідчить про тяжкий перебіг захворювання та високий ризик летального кінця (23%- при наявності двох чинників, 33%-трьох). Хворі терміново госпіталізуються до ВРІТ.

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ З урахуванням вищенаведених даних пропонується розподіляти дорослих пацієнтів з негоспітальною пневмонією на 4 групи:

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ до першої групи відносять хворих з нетяжким перебігом негоспітальної пневмонії, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та інших “модифікуючих” факторів;

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ до другої групи відносять хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології (ХОЗЛ, ниркової та серцевої недостатності, цереброваскулярних захворювань, пухлин, цукрового діабету, захворювань печінки, психічних розладів, хронічного алкоголізму) та/або інших “модифікуючих” факторів;

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ до третьої групи відносять хворих з нетяжким перебігом захворювання, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними (наявність несприятливих прогностичних факторів) або за соціальними показаннями;

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ до четвертої групи відносять хворих на негоспітальну пневмонію важкого перебігу, які потребують госпіталізації у ВРІТ.

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ У пацієнтів з НП першої групи найчастішими етіопатогенами є Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae. Препаратами вибору для емпіричної терапії є пероральний прийом амоксициліну або сучасних макролідів (спіраміцину, азитроміцину, рокситроміцину, кларитроміцину), а альтернативним препаратом є доксициклін.

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ У хворих з НП другої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, Moraxella catarrhalis, родину Enterobacterіaceae. В якості препаратів вибору використовують пероральний прийом амоксицилін/клавуланової кислоти або цефуроксим/аксетилу. Альтернативними препаратами є макроліди або фторхінолони ІІІ-IV покоління та цефтриаксон.

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ У хворих з НП третьої групи в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, атипові збудники, родину Enterobacterіaceae. В якості препаратів вибору застосовують парентеральне (в/м, в/в) введення амінопеніцилінів, переважно захищених або цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління +/- макролід. Альтернативними препаратами є внутрішньовенне застосування фторхінолонів III-IV покоління.

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ У хворих з НП четвертої групи (госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом захворювання) в якості можливих збудників розглядають Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcos aureus, родину Enterobacterіaceae, Pseudomonas spp, полімікробні асоціації. В якості препаратів вибору використовують захищені амінопеніциліни внутрішньовенно або цефалоспорини третього покоління + макролід.

ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ При підозрі на Pseudomonas aeruginosa: ципрофлоксацин (в/в) + -лактам, активний до синьогнійної палички або аміноглікозид. Альтернативним лікуванням є внутрішньовенне застосування фторхінолонів ІІІ-IV покоління + -лактами, а при підозрі на Pseudomonas aeruginosa - -лактам активний по відношенню до синьогнійної палички + аміноглікозид.

ВИБІР АНТИБАКТЕРІАЛЬНОГО ПРЕПАРАТУ В РАЗІ НЕЕФЕКТИВНОСТІ ПОЧАТКОВОГО ЛІКУВАННЯ (О.Я.Дзюблик, 2006) Група хворих Прпарат, який отримував пацієнт Препарат, який слід застосовувати Можлива причина неефективності препарату I МАКРОЛІД АТИПОВІ ЗБУДНИКИ I МАКРОЛІД АМОКСИЦИЛІН МАКРОЛІДОРЕЗИСТЕНТНИЙ ШТАМ S.PNEUMONIAE II ЗАХИЩЕНИЙ АМІНОПЕНІЦИЛІН АБО ЦЕФАЛОСПОРИН II ПОКОЛІННЯ ДОДАТИ ДО β-ЛАКТАМА МАКРОЛІД АБО МОНОТЕРАПІЯ ФТОРХІНОЛОНОМ III-IV ПОКОЛІННЯ АТИПОВІ ЗБУДНИКИ

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ (О.Я.Дзюблик, 2006) Збудник Прнепарати вибору Альтернативний препарат S.pneumoniae:чутливий до пеніциліну Стійкий до пеніциліну Бензилпеніцилін або амінопеніцилін Цефалоспорин III поколіня або ванкоміцин чи фторхінолон III-IV поколінь Цефалоспорин I-IV поколінь або ванкоміцин чи макролід чи тетрациклін Карбапенем H.influenzae Захищщений амінопеніцилін або азитроміцин (кларитроміцин) чи цефалоспорин II-III поколінь Фторхінолон III-IV поколінь

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ (О.Я.Дзюблик, 2006)

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ (О.Я.Дзюблик, 2006)

АНТИБАКТЕРІАЛЬНІ ПРЕПАРАТИ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ ВСТАНОВЛЕНОЇ ЕТІОЛОГІЇ (О.Я.Дзюблик, 2006)

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ Оцінку ефективності антибактеріальної терапії необхідно проводити через 48-72 години від початку лікування. Основними критеріями ефективності слід вважати зменшення проявів інтоксикації та зниження температури тіла хворого, відсутність ознак дихальної недостатності. За наявності позитивної динаміки наведених показників призначену антибактеріальну терапію продовжують.

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ Для оцінки стану хворого та ефективності терапії доцільно провести такі дослідження: клінічний аналіз крові на другий день та після закінчення антибактеріальної терапії;

КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ біохімічний аналіз крові – за наявності змін при першому дослідженні – контрольний аналіз через один тиждень; дослідження газів крові або SaO2 у хворих з тяжким перебігом НП – щоденно до нормалізації показників; рентгенографію органів грудної клітки – через 2-3 тижні після початку лікування, а при погіршенні стану – у більш ранні терміни. У пацієнтів з нетяжким перебігом НП антибактеріальна терапія може бути завершена після досягнення стійкої нормалізації температури тіла протягом 3 - 5 днів. У таких випадках тривалість лікування складає, як правило, 7 – 10 днів. При мікоплазменній або хламідійній пневмонії тривалість антибактеріальної терапії сягає в середньому 10 – 14 днів, а при легіонельозній – 21 день.

СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП Основними критеріями для переведення хворого на пероральний прийом антибіотика є:

СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП нормальна температура тіла під час двох послідовних вимірювань з інтервалом 8 годин; позитивна динаміка інших симптомів захворювання; зменшення вираженості задишки; відсутність порушення всмоктування в травному тракті; непорушена свідомість; згода пацієнта на пероральний прийом препарату. Як правило, можливість переходу на пероральне застосування антибіотику виникає через 2 – 4 дні від початку лікування.

УСКЛАДНЕННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ гостра дихальна недостатність; інфекційно-токсичинй шок; вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву; перикардит, міокардит. деструкція/абсцес легеневої тканини; гострий респіраторний дистрес-синдром;

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ ПНЕВМОНІЇ Наявність рентгенологічних ознак вогнищево-інфільтративних змін в легенях більше 4х тижнів на фоні покращення клінічної картини свідчить про пневмонію із затяжним перебігом. При відсутності ознак клінічного покращення та/або при наявності у пацієнтів факторів ризику затяжного перебігу НП показані додаткові методи обстеження – комп’ютерна томографія органів грудної клітки, фібробронхоскопія та інш.

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Фактори ризику затяжного перебігу: вік старше 50 років; хронічний алкоголізм;

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів; тяжкий перебіг пневмонії; мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації; вірулентні збудники пневмонії;

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ клінічна неефективність призначеної терапії; вторинна бактеріемія; набута антибіотикорезистентність збудника захворювання.

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ Проводиться диференціальна діагностика з: вогнищево-інфільтративним туберкульозом легень та неінфекційними захворюваннями;

ЗАТЯЖНИЙ ПЕРЕБІГ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ ТЕЛА; імунопатологічними захворюваннями (системними васкулітами, вовчаковим пневмонітом, аспергільозом, ідеопатичним фіброзом, еозинофільною пневмонією, бронхоцентричним гранульоматозом); іншими захворюваннями та патологічними станами: застійною серцевою недостатністю, аспірацією чужерідного тіла, саркоїдозом, легеневим альвеолярним протеїнозом, круглястим ателектазом.

ПРИМІТКИ: аналіз використання засобів неантибактеріальної терапії у хворих на НП показує, що призначення амброксолу сприяє більш швидкому припиненню кашлю, нормалізації аускультативної та рентгенологічної картини пневмонії. В чисельних рандомізованих дослідженнях доведена ефективність сумісного призначення амброксолу з азитроміцином або амоксициліном.

ПРИМІТКИ: нестероїдні протизапальні препарати повинні використовуватися у хворих на НП тільки за показами, переважно для купування лихоманки та за наявності вираженого больового синдрому через суттєво високу вірогідність побічних ефектів. Позитивного впливу на легеневу мікро циркуляцію та оксигенацію крові НПЗП не мають.

ПРИМІТКИ: використання глюкокортикостероїдів базується на індивідуальному підході і показано, насамперед, хворим на НП із документованою вірусною етіологією (вітряна віспа, кір) та при пневмонії з важкими поза легеневими ускладненнями.

ПРИМІТКИ: використання інших небактеріальних засобів при НП (імуномодуляторів, вітамінів, антигістамінних, протигрибкових препаратів) не виправдано (Л.В. Богун, И.Г. Березняков 2005) загальним недоліком не медикаментозної терапії (фізіотерапії та інш.) є неможливість проведення сліпого дослідження, однак в період лихоманки у хворих на НП фізіотерапія здатна проявити жарознижуючу дію.

Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих (О.Я.Дзюблик, 2006) Часта зміна антибіотиків у процесі лікування, яку “пояснюють” небезпекою розвитку антибіотикорезистентності Показання до заміни антибіотиків: - клінічна неефективність, про яку можна судити через 48-72 год. терапії; -розвиток серйозних побічних ефектів, що потребують відміни антибіотиків; - висока потенційна токсичність препарату, що обмежує тривале його застосування

Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих (О.Я.Дзюблик, 2006)