Презентація на тему:
Лікування захворювань м’яких тканин ділянки плечового суглоба

Лікування захворювань м’яких тканин ділянки плечового суглоба

Поширеність захворювання Поширеність даної патології за результатами популяційних досліджень становить 4 – 7 %. З віком кількість хворих з даним видом патології має тенденцію до зростання. Так у пацієнтів 40 – 44 років захворювання періартикулярних тканин діагностується у 3 – 4 % осіб, у 60 – 70 років кількість пацієнтів зростає до 15 – 20%. Кількість вперше діагностованих захворювань впродовж року на 1000 дорослого населення залежить від віку та становить 4 – 6 випадків у осіб 40 – 45 років та 8 – 10 випадків у 50 – 65 літніх з незначним домінуванням жінок [ Walch G, Noel E, 1999; Астапенко М.Г., Эрялис П.С. 1975; Makela M et al. 1999].

Черезкістковий розрив РМП. Черезкістковий розрив ротаційної менжети плеча виникає при переломах великого горбка плечової кістки та при відриві кортикальної пластинки на великому горбку. Переломи великого горбка без зміщення уламків лікують консервативно, шiляхом гіпсової імобілізації гіпсовою шиною, або на клиновидній подушці. Прицьому кут відведення плеча повинен становити не менше 45°, при помірному згинанні та внутрішній ротації. При свіжих переломах великого горбка із зміщенням рекомендується спроба його одномоментної репозиції та фіксації у відведенні плеча 90°, ротації 60°, та згинання до переду 40° терміном до 6-8 неділь [А.В. Каплан, 1967., Р. Уотсон-Джонс 1972]

Черезкістковий розрив РМП Переломи великого горбка плечової кістки із зміщенням більш як на 5 мм чи ротацією на 45° є показом до оперативного лікування, особливо у осіб молодого віку, що ведуть активний спосіб життя [О.А. Бур′янов. Київ 2005., Л.Н. Анкин 2002]. Консолідований перелом великого горбка плеча із зміщенням уламків всього на декілька міліметрів зменшує підакроміальний простір та може стати причиною розвитку імпінджмент-синдрому. Особливо уважно необхідно відноситися до відривів кортикальної пластинки горбка, що фактично свідчить про повний розрив ротаційної манжети плеча

Тендиніти. Причиною гострого та хронічного болю в ділянці плечового суглоба у 90-95 % випадків є дегенеративно-запальні ураження (тендиніти) сухожилків м’язів, що формують ротаційну манжету плеча. Поширеність даної групи захворювань пояснюється особливостями анатомічної будови та біомеханіки плечового суглоба, а також фізіологією сухожилкової тканини [Н.В. Бунчук 1997]

Етіологія Сухожилки являють собою щільну спеціалізовану сполучну тканину яка складається з матриксу (фибрили колагена I типу, эластину, протеогліканів) та фиброцитів [И.В. Алмазов 1978]. Колагенові фібрили, що становлять основний об’єм сухожилкової тканини, забезпечують механічну міцність. Інертність метаболізму колагена та бідність клітинного складу визначають брадитрофність сухожилкової тканини, в якій процеси репарації протікають значно повільніше, ніж у пухких сполучних тканинах.

Клініка Клініка захворювання схожа з частковим розривом ротаційної манжети плеча. В анамнезі відсутні дані про травму, захворювання розвивається поступово. Пацієнти пов’язують захворювання з однотипною тривалою роботою з піднятими вгору руками. Біль носить постійний характер, що посилюється при рухах та вночі. Часто бувають позитивними біципітальні проби.

Лікування Виключення провокуючих факторів: обмеження навантаження на кінцівку, при вираженому больовому синдромі та запаленні абсолютний спокій кінцівки у функціонально вигідному положенні. Протизапальна терапія: З метою зменшення больового синдрому та явищ асептичного запалення призначають нестероїдні протизапальні препарати. Серед значної кількості препаратів даної групи перевагу доцільно надавати препаратам пролонгованої дії а саме: діклоберл-ретард, наклофен-дуо - 1 капсула 1 раз в день після їди. При тривалому застосуванні під прикриттям гастропротекторів. Позитивний ефект дає місцеве застосування мазей з протизапальною та місцевою подразнюючою дією (фастум-гель, долобене-гель, діпріліф-гель). Компреси з 25% дімексідом на ділянку локалізації найбільшого болю.

Блокади підакроміального простору по Ніеру Голку вводять в точці на 1 см. дистальніше передньозовнішнього краю акроміона. Вводять 0,5% розчин новокаїну 10 мл., або іншого місцевого анестетика. Введення анестетика повинно бути достатньо вільним, якщо розчин вводиться з значним зусиллям, то ймовірно, що кінець голки знаходиться в товщі РМП. Якщо введення не зустрічає опору, це може опосередковано свідчити про сполучення підакроміальної сумки з порожниною суглоба, що можливе при розриві РМП.

Локальне введення кортикостероїдів. Для периартикулярного введення кортикостероїдів краще використовувати препарати діпроспан, флостерон (препарати тривалої дії), також можна застосовувати гідрокортізон. Застосування кеналогу для лікування тендинітів небажане, оскільки він може викликати дистрофічні процеси у зв’язках, сухожилках та спровокувати їх спонтанний розрив. Кеналог призначений для введення в синовіальні порожнини: бурси, синовіальні піхви, порожнини суглобів, тому якщо немає впевненості в точному попаданні, краще застосовувати інший препарат.

Покращення обмінно–трофічних процесів. З метою покращення обмінних процесів у ділянці суглоба після зниження активності запального процесу призначають пацієнтам: вітамінотерапію (В1,В6,В12), нікотинову кислоту, антиоксиданти(віт. Е , тіатріазолін), біостимулятори (алоє, солкосерил, плазмол) В останні роки при патології опорно-рухового апарата почали широко застосовувати комплексні біологічні (антигомогомотоксичні) лікувальні засоби серед них такі як Traumell S та Zeell T. До складу вище згаданих препаратів входять протеолітичні ферменти, комплекси рослинних алкалоїдів, компоненти хрящової тканини. Traumell та Zeell володіють також хондропротекторною дією, покращують обмінно-трофічні процеси безпосередньо в ділянці ураження.

Фізіотерапевтичне лікування При зменшенні больового синдрому призначають магнітотерапію, лазертерапію, електрофорез з дімексидом, рапою, озокерит, парафін.

Лікувальна фізкультура ЛФК – має важливе значення в реабілітації пацієнтів із патологією періартикулярних тканин плечового суглоба. Повноцінне відновлення обсягу рухів в плечовому суглобі можливе за умови максимально можливої індивідуалізації занять з ЛФК. Завдання ЛФК полягає не тільки у повноцінному відновленні рухів, але й усуненні дисбалансу м’язів, що виник у наслідок травми чи захворювання

Методика ЛФК C.S. Neer Перша фаза. Основною метою даної фази ЛФК є відновлення нормальнго обсягу пасивних рухів у плечовому суглобі. З цією метою пропонується комплекс спеціальних вправ. Головною умовою цієї фази ЛФК є застосування тільки пасивних рухів у плечовому суглобі.

Методика ЛФК C.S. Neer Друга фаза. Метою даної фази ЛФК є поступове, цілеспрямоване відновлення роботи м’язів, котрі забезпечують нормальний м’язовий баланс. Причиною м’язового дисбалансу у плечовому суглобі при травмах та захворюваннях періартикулярних тканин у першу чергу слід вважати порушення нормальної взаємодії ротаторів плеча

Методика ЛФК C.S. Neer Третя фаза. Основним завданням третьої фази ЛФК є відновлення функції плечового суглоба до індивідуальних потреб пацієнта, що забезпечує йому повноцінне повернення до соціальної та трудової діяльності. У цій фазі під періодичним контролем лікара пацієнт поступово збільшує навантаження на руку. У процесі відновлення функції плеча в цій фазі допускається застосування спортивних тренажерів. При закінченні третьої фази ЛФК пацієнт повинен приступити до звичної йому трудової діяльності.

Са-тендіноз При виявленні на Rö- грамі осифікатів у товщині РМП , частіше в проекції сухожилка надостьовогоо м’яза встановлюється діагноз Са-тендіноз. Інколи відбувається прорив вапнякових мас із товщі РМП у слизові сумки, частіше усього в підакроміальну, унаслідок чого розвивається гіпералгічний синдром.

Са-тендіноз У гострому періоді захворювання, коли навіть незначні рухи викликають виражений біль необхідно хвору кінцівку зафіксувати на клиновидній подушці у функціональновигідному положенні. Призначають знеболюючі (кетанов, кеталонг), нестероїдні протизапальні препарати (діклоберл-ретард, наклофен-дуо, ре-месулід), фізпроцедури (УВЧ терапію, ультразвук з діприліф гелем, електрофорез з йодидом калію). При стиханні больового синдрому з другої неділі лікування рекомендується поверхневий масаж ділянки плечового суглоба та пасивні рухи у плечовому суглобі. Якщо призначене лікування дало позитивний ефект терапію продовжують ще на одну неділю. З метою зниження гіпералгічного синдрому рекомендується у перші дні захворювання виконувати блокаду.

Са-тендіноз Техніка блокади. Шляхом пальпації визначають найбільш болючу точку в ділянці великого горбка плечової кістки. Після обробки шкіри розчином антисептиків виконується пошарова анестезія м’яких тканин розчином анестетика. Після втикання голки в кістку, голку відтягують на себе на 2-3 мм., виконавши при цьому аспірацій ну пробу та вводять до 5 мл. 2 % розчину лідокаїну.

Са-тендіноз У випадках коли призначена терапія не дала очікуваного ефекту, і розсмоктування солей кальцію не наступило, рекомендується застосувати методику промивної системи.

При неможливості купувати больовий синдром протягом 1-3 днів показане оперативне втручання – видалення вапнякових мас та декомпресія підакроміального простору. Вертикальним розрізом довжиною 4-5 см. безпосередньо під акроміальним відростком лопатки на 5 см латеральніше від дзьобовидного відростку розсікають шкіру та підшкіно-жирову клітковину . Волокна дельтовидного м′яза розділяють по напрямку розрізу. Виділяють піддельтовидну сумку та надсікають її верхній відділ. Волокна сухожилків надостьового та підостьового м′язів зозділяють повздовжньо та ретельно видаляють імпрегеновані солями кальцію тканини. Рану промивають розчином антисептиків, пошарово зашивають. (В.Д. Чаклин 1964)

Impingment-синдром плечового суглоба. Важливим елементом у функції плечового суглоба є вільне ковзання ротаційної манжети плеча під корако-акроміальною дугою. Простір який необхідний для ковзання сухожилково-м′язового комплексу під фіброзно-кістковим склепіння утвореним акроміальним відростком лопатки та корако-акроміальною зв′язкою є обмеженим та становить 6-10 мм. При нормальних анатомічних співвідношеннях вище згаданих структур зберігається постійність розмірів підакроміального простору. Зменшення вказаних розмірів, яке пов′язане з будь-яким патологічним процесом викликає стиснення сухожилків ротаторної манжети, сухожилка довгої головки двохголового м’яза, капсули суглоба під корако-акроміальною дугою, особливо при підніманні та ротації плеча. Захворювання супроводжується больовим синдромом, руховими розладами в основі якого лежить асептичне запалення та дегенеративні зміни в першу чергу в ротаторній манжеті плеча [C.S Neer 1972] .

Недивлячись на те, що Impingment-синдром був вперше описаний понад 70 років тому [E.S. Codman 1934], тільки в 1972 C.S.Neer описав стадійність розвитку захворювання. І стадія – пов’язана з набряком та крововиливами, в ротаційну манжету. Її причиною є надмірне навантаження при роботі з піднятою вверх рукою. Біль виникає зазвичай після фізичного навантаження на плечовий суглоб або після фізичних вправ. Консервативне лікування, як правило забезпечує зворотній розвиток симптомів та самого захворювання. Найчастіше хворіють люди у віці 18-25 років.

ІІ стадія – фаза розвитку фіброзу та тенденіту. Для неї є характерним стійке незворотнє потовщення ротаційної манжетки, наявність хронічного бурсіту. Типовий вік пацієнтів 25-40 років. ІІІ стадія – Impingment-синдрому відома як фаза кісткової шпори та розриву ротаційної манжетки плеча і сухожилка біцепса. Больовий синдром присутній як під час навантаження так і в стані спокою. Переважають хворі віком понад 40 років. Impingment-синдром

Impingment-синдром Показами до консервативного лікування є І стадія захворювання. У цій стадії передбачається лікувальна імобілізація кінцівки в положенні, що забезпечує розвантаження підакроміального простору шиною ЦІТО або торако брахіальною пов′язкою у продовж 1,5 - 2 місяців, призначення нестероїдних протизапальних препаратів, введення в підакроміальну бурсу кортикостероїдів, призначення фізпроцедур (електрофорез лідази, сірчанокислої магнезії, магнітотерапія, лазертерапія, діадинамічні токи) (Е.Р. Макаревич 2001). Після припинення лікувальної імобілізації рекомендується призначення електроміостимуляції мязів плеча, локальне застосування протизапальних та знеболюючих мазей та гелів. Важливу роль в реабілітації повинна відігравати ЛФК.

Impingment-синдром При ІІ–ІІІ стадіях захворювання та відсутності ефекту від консервативного лікування показане оперативне лікування. Головною метою якого є декомпресія сухожилків ротаторів плеча. Втручання можна виконувати, як відкритим шляхом так і артроскопічно.

Impingment-синдром Мета оперативних втручань при іmpingment-синдромі полягає в усуненні дефекту, відновленні тонусу м’язів ротаційної манжети плеча, та забезпечення їх вільного функціонування за рахунок декомпресії субакроміального простору. При часткових чи локальних ушкодженнях рекомендується застосовувати передню акроміонпластику по Neer, яка передбачає видалення передньо-нижньої частини акроміона з висіченням акроміально ключичної зв′язки (Campbell′s operative orthopfedics.1987)

Операція черезкісткова реінсерція проксимального кінця розірваної манжети.

Операція черезкісткова реінсерція проксимального кінця розірваної манжети.

Адгезивний капсуліт Адгезивний капсуліт як термін характеризує больовий синдром та пов’язане з ним прогресуюче обмеження активних та пасивних рухів у плечовому суглобі аж до повного їх зникнення без встановлених нате причин [R. J Neviaser 1998., F. A. Pettrone 1995] Вважається, що адгезивний капсуліт зустрічається у віковій групі пацієнтів 46-55 років, з більшим ризиком до захворювання у жінок.

Адгезивний капсуліт Діагностика адгезивного капсуліту є ускладненою через різноманітність клінічних проявів захворювання та відсутність чітких діагностичних критеріїв [С.С Страфун. 2005]. Разом з тим одним із ведучих клінічних симптомів при адгезивному капсуліті слід вважати біль, що локалізується по передній та задній поверхні плеча. Він спостерігається у спокої, супроводжує активні та пасивні рухи у суглобі, відчувається вночі. Інтенсивність болю різна проте у більшості випадків він погано усувається медикаментами.

Адгезивний капсуліт І фаза – больовий синдром є домінуючим в скаргах пацієнтів. Вони відчувають біль у глибині, в місці прикріплення дельтовидного м’яза та іррадіацію болю вздовж зовнішньої поверхні плеча до передпліччя та кисті. Больовий синдром розвивається поступово та посилюються при відведенні та зовнішній ротації плеча, наприклад, при зачісуванні.

Адгезивний капсуліт ІІ фаза – характеризується болями що посилюються та прогресуючим обмеженням рухів в плечовому суглобі, які важко переносяться хворими. Пацієнти прокидаються через біль в сні та скаржаться на неможливість заснути вночі із за болю, що є характерною ознакою другої фази «замороженого плеча». Роздягаючись пацієнт знімає рукав раніше зі здорової руки, а хвору старається утримувати під лікоть, притиснуту передпліччям до тулуба. У плечовому суглобі діагностуються регідні рухи. ІІІ фаза – болі поступово стихають , рухи в плечовому суглобі поступово починають відновлюватися. Кожна з фаз триває декілька місяців у залежності від етіології, весь період симптомів триває не довше двох років, в середньому до одного року. Поступово болевий синдром зникає повністю, однак певний ступінь тугорухомості в суглобі залишається. Інколи протікання синдрому «замороженого плеча» протікає особливо важко, сильний біль іррадіює в кисть, розвивається набряк, тугорухомість у променево-зап’ястковому суглобі на фоні тугорухомості в плечовому суглобі.

Адгезивний капсуліт У І стадії захворювання рекомендується застосування дистензійних ін′єкцій у вигляді внутрішньосуглобового введення діпроспану 1.0 мл., лідокаїну 2% та фізіологічного розчину. З метою зняття больового синдрому та явищ асептичного запалення призначають у терапевтичних дозах (вольтарен, наклофен-дуо, діклоберл-ретард) пртягом 14 днів. Параартикулярні ін′єкції траумель-S, та коензім-композітум по 2,0 мл. загальною кількістю 10 ін′єкцій. Вобензім по 5 драже 3 рази на день. Фінлепсін 200мг. на ніч при стійких нічних болях з розладами сну. Параартикулярні ін’єкції в ділянку міжгорбкової борозни під УЗД контролем діпроспану 0,5 мл та Лідокаїну 2% 8,0 мл через 2 неділі при наявності клінічних та УЗД ознаакх тендиніта довгої головки двохголового м’яза плеча. Призначають лікувальну фізкультуру у вигляді вправ спрямованих на розтягнення капсули суглоба. самостійні вправи 1, 2, та 3 рівня.

Адгезивний капсуліт ІІ стадія захворювання. Рекомендується застосування дистензійних ін′єкцій у вигляді внутрішньосуглобового введення діпроспану 1.0 мл., лідокаїну 2% та фізіологічного розчину. З метою зняття больового синдрому та явищ асептичного запалення призначають у терапевтичних дозах (вольтарен, наклофен-дуо, діклоберл-ретард) пртягом 14 днів. Параартикулярні ін′єкції траумель-S, та коензім-композітум по 2,0 мл. загальною кількістю 10 ін′єкцій. Вобензім по 5 драже 3 рази на день. Фінлепсін 200мг. на ніч при стійких нічних болях з розладами сну. Параартикулярні ін’єкції в ділянку міжгорбкової борозни під УЗД контролем діпроспану 0,5 мл та Лідокаїну 2% 8,0 мл через 2 неділі при наявності клінічних та УЗД ознаакх тендиніта довгої головки двохголового м’яза плеча. Врави на розтягнення капсули суглоба: самостійні вправи 1, 2, та 3 рівня. Вправи з методистом ЛФК.

Адгезивний капсуліт ІІІ стадія захворювання. Рекомендується застосування дистензійних ін′єкцій у вигляді внутрішньосуглобового введення діпроспану 1.0 мл., лідокаїну 2% та фізіологічного розчину. Параартикулярні ін’єкції в ділянку міжгорбкової борозни під УЗД контролем діпроспану 0,5 мл та Лідокаїну 2% 8,0 мл через 2 неділі при наявності клінічних та УЗД ознаакх тендиніта довгої головки двохголового м’яза плеча. Параартикулярні ін′єкції траумель-S по 2,0 мл. загальною кількістю 10 ін′єкцій. Врави на розтягнення капсули суглоба: самостійні вправи 1, 2, та 3 рівня. Вправи з методистом ЛФК.