Презентація на тему:
Інфузійна і трансфузійна терапія

НІКОЛЬ ХІГГІНС, MD доцент кафедри анестезіології Медичної Школи Фейнберг Північно-Західного Університету Чикаго, США Інфузійна і трансфузійна терапія

Відновлення ОЦК У періопераціний період надзвичайно бажаною є підтримка нормального внутрішньосудинного об'єму Оптимальна стратегія залишається контраверсійною Дебати навколо: Тип рідини: Кристалоїди чи Колоїди Кількість: Рясно чи Обмежено

Колоїди 6% Гідроксиетильований крохмаль (HES) Найбільш часто використовується з усіх колоїдів Досліджень не багато, а їх якість не висока відносно безпеки та ефективності HES Чекаємо на результати дослідження CHEST: багатоцентрове РКД, в якому порівнюють кристалоїди та HES в контексті 90-денної смертності Альбумін Однакові результати в порівнянні з фізрозчином

Finfer S, et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56.

Стратегії періопераційного відновлення ОЦК при великих хірургічних втручаннях: стратифікований мета-аналіз Рис 2. Вплив стратегії відновлення ОЦК (обмежена інфузія або ліберальна інфузія) на ризик пневмонії (А) та набряку легенів (В)

Ефект режиму відновлення ОЦК (обмежений або ліберальний) на смертність Стратегії періопераційного відновлення ОЦК при великих хірургічних втручаннях: стратифікований мета-аналіз

Відновлення крововтрати (Історично) Заміщення кристалоїдами або колоїдами для підтримки нормоволемії допоки ризик анемії не перевищує ризик трансфузії Заміщення кристалоїдами 3:1 Заміщення колоїдами 1:1 Щойно досягнутий поріг гемотрансфузії, крововтрата заміщується Ер.масою доза за дозу

Поріг гемотрансфузії Не має встановленого рівня гемоглобіну та гематокриту Якщо гемоглобін нижче 70 г/л, залишки СО підвищуються для підтримки нормальної доставки кисню Робоча група ASA з використання препаратів крові: Трансфузія рідко показана, коли Hb >100 г/л Фактично завжди показана, коли Hb

Таблиця 1. Ознаки та симптоми гіповолемічного шоку

Препарати крові Цільна кров Еритроцитна маса Тромбоцитна маса СЗП Кріоприципітат/ концентрований фібриноген

Еритроцитна маса Еритроцити – система доставки кисню до тканин Компонент крові, який використовують найчастіше Має бути сумісною за ABO та Rh Гематокрит до 65% Може зберігатися до 42 діб У розчині антикоагулянту (citrate-dextrose phosphate) При температурі 4 + 2 °C Якість Ер. Маси знижується пропорційно часу зберігання

Корисні рекомендації У дорослого вагою 70 кг: 1 доза Ер.маси буде підвищувати Hb на 10 г/л та Ht на 2-3% У породіль це підвищення буде значно меншим враховуючи фізіологічне підвищення ОЦК

Тромбоцитна маса Виготовлена з крові одного донора або змішана за концентрату 4-6 різних донорів Зберігається при кімнатній температурі Може зберігатися лише до 5 діб Висока можливість бактеріальної контамінації Одна доза (суміш від різних донорів) буде підвищувати кількість тромбоцитів на 5,000 – 10,000 ABO сумісність є бажаною

Плазма Безкліточна фракція крові Містить всі фактори згортання крові та протеїни Показана для відновлення факторів згортання Різні форми: Свіжозаморожена плазма (найбільш вживана) FP24 Розморожена плазма Thawed Plasma Плазма, оброблена слвентом/детергентом (SD-P) Не доступний в США Не існує тригеру для трансфузії

Плазма Виготовляється з цільної крові Зберігається при -18 °C Доза плазми 10-20 мл/кг збільшує рівень факторів згортання на 20-30% Має бути сумісною за ABO, Rh сумісність не є обов'язковою Наукові докази наразі підтримують співвідношення СЗП:Ер.маса - 1:1 або 1:2

Кріоприципітат Виготовляється з СЗП Містить: Фактор VIII Фактор von Willebrand Фібриноген Фібронектин Фактор XIII Зберігається при -18 ° C Не потребує ABO або Rh суміщення

Кріоприципітат Показаний головним чином для відновлення рівня фібриногену Концентрат фібриногену не доступний в США

Ризик трансфузії Найбільш частий ризик “людської помилки”! Неправильна кров перелита пацієнту Найбільш типова помилка це відсутність фінальних тестів сумісності перед призначенням

Ризик ABO несумісності

Clinical anesthesia / edited by Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. – 5th ed. Неінфекційні ускладнення пов'язані з призначенням препаратів крові та приблизна частота їх виникнення

Гостре ураження легенів, пов'язане з гемотрансфузією (TRALI) Гострий РДС продовж 6 годин після трансфузії Відповідальне за 50% смертей, пов'язаних з трансфузією (причина №1) Не кардіогенний набряк легенів Лихоманка Гіпотензія Двобічні інфільтрати 1:5000 (Ер.маса) 1:2000 (СЗП) 1:400 (тромбоцити)

Інші ризики трансфузії Інфекції Hepatitis A, B, C, D, and E Human T-cell lymphotropic viruses (HTLV-1, HTLV-2) Human immunodeficiency viruses 1 and 2 CMV West Nile virus Epstein-Barr virus Parvovirus B19 GBV-C virus (also called hepatitis G) Transfusion-transmitted virus (TTV) SEN virus Prions (Creutzfeldt-Jakob and variant Creutzfeldt-Jakob) Lyme disease Contaminating bacteria Parasites Syphilis Донорська кров рутинно перевіряється лише на: HCV, HBV Сифіліс HTLV-1 HTLV-2 HIV-1 HIV-2 West Nile Virus

Інфекційний ризик

Масивна трансфузія Трансфузія 1-2-x ОЦК пацієнта Удорослих дорівнює 10-20 дозам Ер.маси Ускладнення Кровотеча Дилюційна тромбоцитопенія Дилюція факторів згортання зустрічається не часто Цитратна інтоксикація Гіпокальційемія → серцева недостатність → гіпотензія Гіпотермія Кислотно-лужний дисбаланс

Співвідношення перелитих компонентів крові впливає на смертність пацієнтів, які отримали масивну трансфузію у військовому госпіталі Рис.2 Смертність, асоційована з низьким (low), середнім (medium) та високим (high) співвідношенням плазма/Ер.маса, перелитим при поступленні пацієнта в госпіталь

Транексамова кислота (TXA) Синтетичний інгібітор фібринолізу TXA зменшує ризик гемотрансфузії на 39%* у пацієнтів, яким проводяться великі хірургічні втручання TXA достовірно зменшує маткову крововтрату у пацієнток з меноррагією TXA вивчалась у одному РКД як профілактичний засіб після кесарева розтину ** Статистично достовірне зниження післяпологової крововтрати у жінок, які отримували TXA Якість дослідження низька Потрібні подальші РКД * Henry DA et al. Anti-fibrinolytic use for minimizing perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007; Issue 4. Art. No.: CD001886 ** Gai MY et al. Clinical observation of blood loss reduced by tranexamic acid during and after caesarian section: a multi-center, randomized trial. European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology, 2004, 112(2):154–157

Використання rVIIa при ППК у пацієнтів з тяжкою коагулопатією та емболією навколоплодовими водами асоціювалося з гіршими наслідками Більшість виживших, лікованих rVIIa, страждали від перманентних уражень rVIIa слід використовувати лише у пацієнтів, в яких не вдається зупинити кровотечу шляхом масивної гемотрансфузії Використання рекомбінантного фактору VII у пацієнтів з емболією навколоплодовими водам

Висновки Підтримка нормоволемії - головна ціль періопераційного періоду Гемотрансфузія є відносно безпечною, але не без ризику Трансфузії слід уникати допоки ризик анемії не перевищить ризик переливання крові Акушерська кровотеча є унікальною Може бути нова парадигма у співвідношенні компонентів крові Транексамова кислота може бути корисною rVIIa не рекомендований для рутинного використання