Презентація на тему:
Екстрагенітальна патологія і вагітність

Екстрагенітальна патологія і вагітність Доц. Лимар Любов Євгенівна

??? Як екстрагенітальні та супутні гінекологічні захворювання впливають на протікання вагітності, пологів, перинатальну захворюваність

??? Як вагітність і пологи впливають на протікання основного захворювання

Вагітна жінка огляд при першій явці в жіночу консультацію Акушер-гінеколог Терапевт

Екстрагенітальна патологія + вагітність Призначається: повне клініко-лабораторне обстеження в разі необхідності – консультація профільних спеціалістів вирішується питання про можливість виношування вагітності та складається індивідуальний план спостереження і лікування пацієнтки

Огляд терапевта до 28 тижнів вагітності – 1 раз на місяць при важкій екстрагенітальній патології (захворювання серцево-судинної системи, цукровий діабет) – 1 раз на 2 тижні після 28 тижнів вагітності – 1 раз на тиждень

Планова госпіталізація І раз – до 12 тижнів вагітності ІІ раз – в “критичний” для кожного захворювання період ІІІ раз – в 37-38 тижнів для дородової підготовки (при цукровому діабеті – в 33-34 тижні)

Ургентна госпіталізація Незалежно від терміну вагітності при: ускладненнях в перебігу вагітності (пізній гестоз, загроза переривання, кровотеча); погіршенні внутрішньоутробного стану плода; погіршенні загального стану вагітної; загостренні або прогресуванні основного захворювання.

Адаптаційні зміни в організмі жінки при вагітності збільшення ОЦК на 30-60 % у порівнянні з вихідним рівнем до 36 тижнів вагітності; гіперволемія за рахунок збільшення об’єму плазми крові на 35-47 %, об’єму циркулюючих еритроцитів на 11-30 %; фізіологічне зниження гематокритного числа до 30 % та рівня гемоглобіну зі 135-140 г/л до 110-120 г/л; зниження систолічного та діастолічного АТ в ІІІ триместрі на 5-15 мм рт.ст. і периферичного судинного опору за рахунок утворення матково-плацентарного кола кровообігу; фізіологічна тахікардія до 80-85 уд/хв в ІІІ триместрі вагітності; збільшення серцевого викиду до 30-40 % від вихідного рівня на 20-24 тижні вагітності; стійке відхилення осі серця вліво, збільшення маси міокарду.

Ведення вагітних при захворюваннях серцево-судинної системи І – діагностика патології; ІІ – допологовий період; ІІІ – пологи; IV – післяпологовий період.

Артеріальна гіпертензія у вагітних (4-5 %) Артеріальний тиск підвищується до 140-90 мм рт.ст.

Причини підвищення АТ Есенціальна гіпертензія Як прояв пізнього гестозу вагітності Симптоматична гіпертензія (70 %) (ниркова, ендокринна, гемодинамічна)

Наслідки негативного впливу АТ на вагітність плацентарна недостатність; внутрішньоутробна затримка розвитку плоду; хронічна гіпоксія плоду; передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти; гіпертензивна енцефалопатія; порушення мозкового кровообігу; масивні коагулопатичні кровотечі; розвиток пізнього гестозу.

Вплив вагітності на артеріальну гіпертензію В І триместрі у 1/3 вагітних артеріальний тиск знижується і складається враження відносного благополуччя. Проте, надалі артеріальний тиск стійко підвищується, що і зумовлює підвищений ризик виникнення материнської та перинатальної захворюваності і смертності.

Класифікація АГ у вагітних (ВОЗ) Гестаційна АГ (25-50 %) – виникає після 20-го тижня вагітності і зникає через 6 тижнів після родів; Хронічна АГ (50-75 %) – виявляється до 20-го тижня вагітності, утримується більше 6 тижнів після родів; Некласифікована АГ – діагностується після 20-го тижня вагітності і невідомо, чи визначалася раніше АГ.

Протипокази до виношування вагітності на фоні АГ Гіпертонічна хвороба ІІІ стадія; Ниркова та реноваскулярна гіпертонія; Нейрогенні гіпертонії; Артеріальна гіпертензія ендокринного генезу – хвороба Кона, феохромоцитома, хвороба Іценко-Кушинга тощо.

Покази до ургентної госпіталізації вагітних з АГ Підвищення артеріального тиску порівняно з вихіднем рівнем до вагітності. Виникнення гіпертонічних кризів. Поява або прогресування змін очного дна. Ознаки порушення мозкового чи коронарного кровообігу. Погіршення функціонального стану нирок.

І етап ведення вагітних з АГ І етап ведення вагітних з АГ розпочинається з визначення ступіня ризику (М.М. Шехтман): І ступінь – гіпертонічна хвороба І стадія; ІІ ступінь - гіпертонічна хвороба ІІ стадія; ІІІ ступінь – злоякісна артеріальна гіпертензія, гіпертонічна хвороба ІІІ стадія.

ІІ етап ведення вагітних з АГ Планові госпіталізації (друга в 22-26 тижнів); Системний контроль за станом вагітної в жіночій консультації: огляд терапевта при першій явці в жіночу консультацію та після 30 тижнів вагітності, в інших випадках – при потребі; повне клініко-лабораторне обстеженя.

Об’єм та кратність обстежень вагітних з АГ Вимірювання артеріального тиску в І половині вагітності – раз на 10 днів; в ІІ половині – раз на тиждень; за показами – частіше. Огляд очного дна при першій явці; після 20-го тижня – раз на 1,5-2 місяці; після 32-го тижня – раз на місяць. Електрокардіографія при першій явці; в 26-30 тижнів; в 36-38 тижнів. Визначення хвилинного об’єму серця і загального периферичного опору методом тетраполярної реографії або ехокардіографії в І та ІІ половині ваігтності; при лікуванні діуретиками – раз на 2 тижні.

Об’єм та кратність обстежень вагітних з АГ Загальний аналіз сечі до 32-го тижня – раз на 2 тижня; після 32-го тижня – раз на тиждень. Аналіз сечі за Зимницьким при першій явці Аналіз сечі за Нечипоренком при першій явці Реоенцефалографія за показами Реовазографія кінцівок за показами УЗД нирок одноразово при першій явці Вміст креатиніну, сечовини і загального білка в сироватці крові при першій явці та після 32-го тижня

Об’єм та кратність обстежень вагітних з АГ Концентрація калію і натрію в сироватці крові в І та ІІ половині вагітності; при лікуванні діуретиками – кожні 7-14 днів. Коагулограма при першій явці; після 36-го тижня. Визначення водного балансу (кількість випитої рідини і добовий діурез) щомісяця; при лікуванні діуретиками – щоденно. Проба на наявність прихованих набряків (МакКлюра-Олдріча) за показами – після 20-го тижня.

Об’єм та кратність обстежень вагітних з АГ УЗД плода і плаценти в І триместрі; в 20-26 тижнів; після 28-го тижня – за показами щомісяця. Кардіотокографія після 28-го тижня – за показами. Добова екскреція естрадіолу після 20-го тижня – за показами. Гормональна кольпоцитологія в І, ІІ, ІІІ триместрах вагітності. Доплерографія з визначенням показників матково-плацентарного кровообігу за показами – після 20-го тижня.

Немедикаментозна терапія седативні фітопрепарати; дієта з обмеженням рідини до 1 л/добу та солі до 4-5 г/добу; фізіотерапевтичні методи.

Медикаментозна терапія Антигіпертензивна терапія у вагітних аналогічна такій у невагітних. При гіпертонічній хворобі І стадії проводять монотерапію антигіпертензивними середниками. При гіпертонічній хворобі ІІ стадії застосовують комбінацію 2-3 гіпотензивних препаратів з різним механізмом дії (діуретики, спазмолітики, антагоністи кальцію, вазоділятатори, гангліоблокатори, стимулятори адренергіних рецепторів).

УВАГА! Треба враховувати тератогенну та ембріотоксичну дію медикаментів, фармакокінетичні властивості ліків, особливості їх використання під час лактаційного періоду!

ІІІ етап – пологи Родорозрішення проводять через природні родові шляхи з використанням знеболення та гіпотензивної терапії. При необхідності виключення потужного періоду – накладають акушерські щипці. Кесарський розтин проводиться за акушерськими показами чи при станах, загрозливих для здоров’я та життя матері (відшарування сітківки, розлади мозкового кровообігу тощо).

ІV етап – післяпологовий період Проводиться динамічне спостереження за станом породіллі. Антигіпертензивні середники застосовують з урахуванням їх здатності проникати в грудне молоко.

Народное средство: Жаропонижающее Семь ложек чешуи скумбрии высыпать в горячее козье молоко, и, тщательно помешивая, остудить на крыльце. Процедить через махровое полотенце. Полученным настоем запить две таблетки аспирина.

Артеріальна гіпотензія Артеріальна гіпотензія зустрічається у 11-30 % вагітних і характеризується зниженням артеріального тиску до 100/60 мм рт.ст. і нижче.

Артеріальна гіпотензія буває: Гостра шок, колапс, гіпотонічні кризи. Хронічна на фоні анемії, на фоні нейро-циркуляторної дистонії, на фоні діабетичної нейропатії, при гіпотиреозі, при наднирниковій недостатності.

Негативний вплив артеріальної гіпотензії на вагітність Вагітність ускладнюється гестозами. Фето-плацентарна недостатність, хронічна гіпоксія плода, в 2,5 рази частіше зустрічається вроджені вади розвитку плоду (ВВРП). Загроза переривання вагітності, передчасні пологи. Аномалії родової діяльності. Гіпотонічні, атонічні кровотечі. Геморагічний шок.

Вплив вагітності на артеріальну гіпотензію У ½ випадків артеріальна гіпотензія виникає під час вагітності і тільки у 25 % пацієнтів відмічається фізіологічний перебіг останньої та пологів.

Стадії артеріальної гіпотензії І ст.– компенсована (безсимптомне зниження артеріального тиску) ІІ ст.– субкомпенсована (з’являється суб’єктивна та об’єктивна симптоматика артеріальної гіпотензії) ІІІ ст.– декомпенсована (гіпотонічні кризи)

Клініка артеріальної гіпотензії Частіше зустрічається у жінок з астенічною тілобудовою. Характерно: блідість шкірних покривів, акроціаноз, холодні кінцівки, пульс слабкий, лабільний, брадикардія, збільшення лівого шлуночка серця, варикозне розширення вен.

УВАГА! Протипоказів до пролонгування вагітності при артеріальній гіпотензії немає!

Лікування артеріальної гіпотензії І крок – режим праці і відпочинку, емоційний і фізичний спокій, лікувальна фізкультура, повноцінне харчування. ІІ крок – тонізуючі препарати: еукінетичний варіант кровообігу (артеріальна гіпотензія на фоні зниження тонусу периферичних судин) женьшень – по 20 крапель двічі-тричі на день за 20 хв до їди; китайський лимонник – аналогічна схема; елеутерокок – аналогічна схема; апілак – по 1 таблетці тричі на день під язик За час вагітності треба провести 3 курси амбулаторного лікування по 10-15 днів вищевказаними препаратами.

Лікування артеріальної гіпотензії ІІ крок – тонізуючі препарати: гіпокінетичний варіант кровообігу (гіпотонія за рахунок зменшення серцевого викиду) ізадрин сублінгвально 0,005г тричі на день – 10-14 днів; рибоксин, панангін, vit С, В1, В2, В6; гіпербарична оксігенація; при гіпотонічному кризі вводять підшкірно 0,5мл 5 % розчину ефедрину гідрохлориду, а потім 1мл 10 % розчину кофеїну або 1мл кордіаміну.

Родорозрішення Артеріальна гіпотензія не є показом для кесарського розтину! В пологах треба обов’язково проводити профілактику кровотечі!

Народное средство: От насморка Полстакана столовых ложек залить кипятком воды и настаивать на тумбочке до полнолуния. Если насморк еще не прошел, настаивать до следующего полнолуния.

Набуті ревматичні вади серця зустрічаються у 7-8 % вагітних.

Як набуті вади серця впливають на перебіг вагітності та пологів Материнська смертність складає 1-1,5 %. Перинатальна смертність складає 25-30 %.

Як вагітність впливає на перебіг набутих вад серця Більшість авторів вважають, що вагітність пригнічує активність ревматичного процесу. Під час вагітності та в післяпологовому періоді ревматичний процес при загостренні перебігає хвилеподібно.

Фактори, що впливають на перебіг вагітності та родів при ревматичних вадах серця Активність ревматичного процесу. Форма і стадія розвитку вади. Ступінь компенсації кровообігу. Ступінь легеневої гіпертензії. Порушення серцевого ритму. Супутня акушерська патологія.

Покази до переривання вагітності при набутих ревматичних вадах серця Первинний чи поворотний ендокардит. Мітральний стеноз ІІ і вище стадії (за А.Н. Бакулеву, Є.А. Дамір) Недостатність мітрального клапану ІІІ і вище стадії. Комбіновані мітральні вади. Аортальні вади ІІ і ІІІ ступеня (за А.М. Мухарлямовим і співавт.) Багатоклапанні вади серця – мітрально-аортальні, мітрально-трикуспідальні, мітрально-аортально-трикуспідальні вади. Ревматичний кардит з явищами коронарної недостатності.

Методи переривання вагітності при набутих ревматичних вадах серця В І триместрі – штучний аборт з подальшою протиревматичною терапією. В пізні терміни – кесарський розтин з протирецидивною протиревматичною терапією.

Терміни планової госпіталізації вагітних з ревматичними вадами серця І раз – в терміні 8-12 тижнів вагітності в терапевтичне відділення для вирішення питання про можливість виношування вагітності. ІІ раз – в терміні 28-32 тижня вагітності у відділення патології вагітних для проведення лікувально-профілактичних заходів. ІІІ раз – за 2-3 тижня до пологів у відділення патології вагітних для підготовки до пологів та вибору методу родорозрішення.

Покази до ургентної госпіталізації вагітних з набутими вадами серця Поява (чи підсилення) задишки, тахікардії, болю в ділянці серця. Розвиток (чи наростання) декомпенсації. Загострення ревматичного процесу. Поява аритмії. Тромбоемболічні ускладнення. Кровохаркання. ЕКГ-ознаки порушення коронарного кровообігу. Порушення показників, що характеризують центральну або регіонарну гемодинаміку, скоротливу здатність міокарда.

Об’єм обстежень вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи Електрокардіографія при першій явці; в 28-32 тижня; в 37-38 тижнів. Фонокардіографія (при наявності серцевого шуму чи при його появі під час вагітності) одноразово. Ехокардіографія з визначенням показників внутрішньо-серцевої гемодинаміки і скоротливої функції міокарда при першій явці; за показами – в 28-32 тижня; після 36-го тижня. Доплер-ехокардіографія (при вадах серця) за показами Венозний тиск, швидкість кровотоку за показами. Показники центральної гемодинаміки (УО, ХОК, загальний периферичний опір, робота лівого шлуночка) методом тетраполярної реографії чи ехокардіографії в І та ІІ половині вагітності.

Об’єм обстежень вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи Визначення тиску в легеневій артерії неінвазивними методами (при вадах, які супроводжуються порушенням легеневого кровотоку) в І половині вагітності; в 28-32 тижня; після 36-го тижня. Реопульмонографія в І половині вагітності; в 28-32 тижня; після 36-го тижня. Реовазографія кінцівок (при коарктації аорти, хворобі Такаясу, облітеруючих захворюваннях кінцівок) одноразово. Сфігмографія сонної артерії (при аортальних вадах) одноразово. Коагулограма при першій явці; після 36-го тижня. Протромбіновий індекс (у хворих, які постійно отримують непрямі антикоагулянти) раз на тиждень.

Об’єм обстежень вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи Вміст калію і натрію в сироватці крові при першій явці; за показами – після 36-го тижня; при прийомі діуретиків – кожні 7-14 днів. Кислотно-лужний стан крові після 36-го тижня. Показники активності ревматичного процесу при першій явці; при загостренні захворювання. Водний баланс (кількість випитої рідини і добовий діурез) щомісяця; при декомпенсації та прийомі сечогінних – щоденно. Проба на наявність прихованих набряків (МакКлюра-Олдріча) за показами. Вміст загального білка в сироватці крові при першій явці; після 36-го тижня.

Об’єм обстежень вагітних з захворюваннями серцево-судинної системи Велоергометрія та інші функціональні проби до 12-го тижня; після 36-го тижня. УЗД плода до 12-го тижня; в 24-26 тижнів; після 36-го тижня. Гормональна кольпоцитологія в І, ІІ та ІІІ триместрах вагітності. Кардіотокографія в 28-32 тижнів; після 32-го тижня – в динаміці за показами. Добова екскреція естріолу за показами. Консультація кардіохірурга (при мітральному стенозі і після операцій на серці) за показами.

Об’єм обстежень вагітних із захворюваннями серцево-судинної системи Консультація судинного хірурга (при захворюваннях артерій і вен) за показами. Консультація кардіолога за показами. Консультація ревматолога за показами. Вимірювання артеріального тиску в І половині вагітності – раз на 10 днів; в ІІ половині вагітності – раз на тиждень; за показами – частіше.

Младенец говорит матери: - Готовь вторую грудь - сегодня я ужинаю не один...

Класифікація ступенів ризику неблагоприємного перебігу вагітності у хворих з вадами серця (Л.В. Ваніна, 1964) І ступінь відсутність виражених ознак серцевої недостатності і загострень ревматичного процесу. ІІ ступінь початкові симптоми серцевої недостатності (задишка, тахікардія), ознаки активної фази ревматичного процесу (стадія А1 за А.І. Нестеровим). ІІІ ступінь декомпенсована вада серця з ознаками переваги правошлуночкової недостатності, активна фаза ревматизму (стадія А2), миготлива аритмія, легенева гіпертензія. ІV ступінь декомпенсована вада серця з ознаками переваги лівошлуночкової недостатності, миготлива аритмія з тромбоемболічними проявами легеневої гіпертензії.

Вирішення питання про пролонгування вагітності у хворих з вадами серця При І і ІІ ступенях ризику можливе виношування вагітності за умови постійного спостереження в акушерському (кардіо-акушерському) закладі з плановими госпіталізаціями. При ІІІ і IV ступенях ризику – вагітність протипоказана!

Вроджені вади серця складають 0,5-10 % серед усіх захворювань серця у вагітних. Серед усіх вроджених вад серця лише 15-20 форм складають вади, з якими жінки доживають до дітородного віку.

Вроджені вади серця, при яких можливе доношування вагітності Оперована артеріальна протока. Ізольований стеноз легеневої артерії із незначним звуженням. Коарктація аорти І ст. (артеріальний тиск в межах 160/90 мм рт.ст.). Низько розміщений дефект міжшлуночкової перегородки. Незначний ізольований дефект міжпередсердної перегородки. Хвороба Толочинова-Роже.

Високий ризик доношування вагітності та родів зумовлюють: Виражений стеноз легеневої артерії. Значний дефект міжсерцевої перетинки. Коарктація аорти ІІ-ІІІ ст. Вади серця “синього” типу (синдром Ейзенменгера, тетрада Фалло). Вагітність протипоказана при високо розміщеному дефекті міжшлуночкової перетинки.

Хірургічне лікування набутих та вроджених вад серця Краще проводити до вагітності. Оптимальний термін кардіохірургічних втручань в 20-24 тижні вагітності. Обов’язкова протирецидивна біцилінотерапія у хворих з набутими вадами серця в післяопераційному періоді.

Види найпоширеніших хірургічних втручань у вагітних з вадами серця Комісуротомія. Протезування мітрального та аортального клапанів.

Ускладнення після оперативного лікування вад серця Тромбоемболія. Тромбози протезів клапанів. Бактеріальний ендокардит. Неадекватна комісуротомія. Рестеноз.

Пологи у вагітних з вадами серця веде бригада лікарів у складі акушера-гінеколога, терапевта, кардіолога, анестезіолога, реаніматолога, неонатолога і при потребі – кардіохірурга. Пологи повинні відбуватися в спеціалізованих пологових будинках.

Ведення І періоду пологів З початком активної родової діяльності призначають знеболюючі препарати, спазмолітики, транквілізатори. Особливе місце в знечуленні пологів займає перидуральна анестезія. В активній фазі І періоду рекомендується медикаментозний сон (натрія оксибутират з промедолом та дроперидолом). В ІІІ фазі І періоду проводять аутоаналгезію закисом азоту з киснем у співвідношенні 2:1. При вираженій серцевій недостатності проводять інтубацію та ШВЛ повітряно-кисневою сумішшю у співвідношенні 1:1 в режимі помірної гіпервентиляції. Кардіальна терапія (строфантин, корглікон, дигоксин).

Ведення ІІ періоду пологів Виключення потужного періоду шляхом накладання акушерських щипців під внутрішньовенним або інгаляційним наркозом. Профілактика кровотечі (1мл метилергометрину в 10-20мл 40 % розчину глюкози повільно або 3-5 ОД окситоцину в 500мл 5 % розчину глюкози внутрішньовенно крапельно). Кардіальна терапія (строфантин, корглікон, дигоксин).

Ведення ІІІ періоду пологів Ведеться бережливо (зовнішні методи виділення посліду не застосовуються без адекватного знечулення).

Покази до родорозрішення в умовах ГБО Зниження артеріального РО2 до 70 мм рт.ст. і нижче. Зниження венозного РО2 до 40 мм рт.ст. і нижче. Збільшення артеріально-венозної різниці по кисню до 9 % об. і більше. Поява вено-венозного градієнту. Збільшення хвилинного об’єму дихання більше ніж на 100 % від вихідного. Зменшення життєвої ємності легень та коефіцієнта використання О2 більше ніж на 50 % у порівнянні зі здоровими вагітними.

В умовах ГБО родорозрішують роділь з: Набутими вадами серця і НК ІІВ і ІІІ ст., що супроводжується циркуляторною гіпоксією. Важкими розладами серцевого ритму. Вродженими вадами серця “синього” типу із змішаною формою гіпоксії. Легеневою гіпертензією важкого ступеня. Використовують тиск 2-3 атм., що забезпечує вміст О2 в артеріальній крові 5-6 % об’єму.

При захворюваннях серця кесарський розтин не є !!! оптимальним методом родорозрішення, оскільки під час цієї операції виникає значне гемодинамічне навантаження на серце у порівнянні з таким при родорозрішенні через природні родові шляхи, яке зберігається протягом перших 4-х тижнів післяопераційного періоду.

Ведення післяпологового періоду Ліжковий режим 2-3 тижні при серцевій недостатності. Профілактика інфекційного ендокардиту. Профілактика тромбоемолічних ускладнень. Породіллям з групи високого ризику ускладнень годування грудьми протипоказане.

Покази до кесарського розтину Комбінована недостатність аортального і мітрального клапанів. Мітральний стеноз ІІ-ІІІ стадія. Клапанні протези при відсутності ефекту лікування серцевої недостатності. Артеріальна тромбоемболія під час вагітності. Бактеріальний ендокардит. Паравальвулярна фістула. Багатоклапанні протези серця. Недоліки хірургічної корекції вад серця або ускладнення, які виникли після неї. Рестеноз, травматична недостатність після мітральної комісуротомії. Набряк легень під час вагітності. Коарктація аорти.

Кесарський розтин проводиться під епідуральною анестезією або під ендотрахеальним наркозом.

Народное средство: От головы В бочку меда положить ложку дегтя и взбить миксером до появления пены. Мазать на голову по утрам и втирать наждачной бумагой до исчезновения симптома.

Актуальність проблеми Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок зустрічається у 20-40 % вагітних. У 70-80 % випадків це захворювання виникає під час вагітності.

Патогенез варикозної хвороби Зниження рівня естрогенів та збільшення рівня прогестерону і релаксину. Як наслідок – зниження тонусу м’язевої стінки вен. Збільшення ОЦК, сповільнення кровотоку в нижніх кінцівках, підвищення венозного тиску під час вагітності. Імунологічні зміни сприяють функціональним та структурним змінам в судинах. Зниження тонусу венозної стінки призводить до виникнення дилятації судин та недостатності клапанів підшкірних і глибоких вен нижніх кінцівок з розвитком колатералей в ділянці зовнішніх статевих органів.

Форми варикозної хвороби Ускладнена: кровотечі; тромбофлебіт; тромбоз; екзема; варикозна виразка; тромбоемболія. Неускладнена.

Методи лікування варикозної хвороби Консервативний. Ін’єкційно-склерозуюча терапія – при вагітності не використовується. Хірургічне лікування – при вираженому розширенні вен з недостатністю клапанів підшкірних і комунікантних вен.

Ведення вагітних з варикозною хворобою Режим праці і відпочинку, лікувальна фізкультура. Дієта. Підвищене положення нижніх кінцівок, еластична компресія. Підвищення тонусу судин: ескузан по 12-15 крапель тричі на день, венорутон по 0,3 г двічі на день, троксевазин по 0,3 тричі на день. В І триместрі вагітності треба відмовитися від глівенола і венорутона, а в лактаційному періоді не рекомендується детралекс. Вітамінотерапія: С, РР, глюконат кальцію. При патологічній гіперкоагуляції в кінці вагітності призначають антикоагулянти (гепарин), дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота, трентал, курантил).

Ускладнення в родах у жінок з варикозною хворобою Дородове вилиття навколоплідних вод. Слабість пологової діяльності. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах.

Ведення післяпологового періоду у жінок з варикозною хворобою Раннє вставання. Лікувальна фізкультура. Еластична компресія. Гепаринотерапія по 5000 ОД через 6 годин після пологів, потім через 8 годин – 5-7 днів; дезагрегантна терапія. На ІІІ-IV добу післяпологового періоду проводять гемостазіограму, ангіосканування, доплерографію. В разі необхідності – консультація хірурга.

Варикозна хвороба не є протипоказом для пролонгування вагітності. Пологи ведуться через природні родові шляхи.

Протипокази до виношування вагітності при варикозній хворобі Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), що виникла в І триместрі вагітності. Тромбоз глибоких вен з потенціальним джерелом ТЕЛА у вагітних в І триместрі.

Протипокази до виношування вагітності при ІХС Гострий інфаркт міокарду. Підгострий кардіосклероз. Часті приступи стенокардії. Електрокардіографічні ознаки вираженої коронарної недостатності. Значне зниження скоротливої здатності міокарду. Важкі порушення серцевого ритму.

Протипокази до виношування вагітності при некоронарогенних захворюваннях серця Кардіоміопатії (всі форми). Гострий міокардит. Міокардитичний кардіосклероз з важкими порушеннями серцевого ритму або недостатністю кровообігу. Міокардіодистрофії, які супроводжуються порушеннями скоротливої функції міокарду, аритмією або недостатністю кровообігу.

Протипокази до виношування вагітності при інших захворюваннях серцево-судинної системи Аневризми великих судин або серця. Первинна легенева гіпертензія (синдром Айєрса). Ексудативний перикардит (будь-якого генезу). Геморагічний ангіоматоз (хвороба Рандю-Ослера). Захворювання артерій з вираженними порушеннями периферичного кровообігу (облітеруючий тромбангіїт, неспецифічний аортоартеріїт).

Серед захворювань дихальної системи у вагітних найчастіше зустрічаються: Гострий та хронічний бронхіт. Гостра та хронічна пневмонія. Бронхіальна астма.

Об’єм обстежень вагітних з захворюваннями бронхо-легеневої системи Спірографія та визначення показників бронхіальної прохідності – при першій явці, після 36 тижнів та під час загострень. Клінічний аналіз харкотиння – при першій явці, далі за показами. Бактеріологічний посів харкотиння – при першій явці, далі за показами. Цитологічне дослідження харкотиння – при першій явці, далі за показами. Визначення кислотно-лужного стану крові – в І триместрі та після 36 тижнів. ЕКГ – в І та ІІ половині вагітності. Консультація пульмонолога – при першій явці, під час загострень. Бронхоскопія – за показами. Консультація фтизіатра – за показами.

Екстрена госпіталізація вагітних з захворюваннями дихальної системи Поява чи наростання дихальної недостатності; Розвиток серцево-легеневої недостатності; Приступи бронхіальної астми; Гострі (чи загострення хронічних) запальні захворювання органів дихання.

Протипокази до виношування вагітності при захворюваннях дихальної системи Дихальна недостатність ІІ стадії та вище; Легеневе серце (серцево-легенева недостатність); Гнійно-запальні захворювання органів дихання; Дифузний пневмосклероз; Наявність амілоїдозу.

Вплив бронхо-легеневих захворювань на вагітність Частіше спостерігається токсикоз та гестоз; Можливе передчасне переривання вагітності; Гіпотрофія плода; Внутрішньоутробне інфікування плода; Фето-плацентарна недостатність.

Вплив вагітності на перебіг захворювань дихальної системи У 70 % випадків основне захворювання перебігає важче.

Утренний кашель, Желтые зубы, Тяжесть в груди - ДОБРО ПОЖАЛОВАТЬ В СТРАНУ МАЛЬБОРО!!!

Серед екстрагенітальних захворювань у вагітних патологія нирок (пієлонефрит – 6-7 %; гломерулонефрит – 0,1-0,2 %; сечо-кам’яна хвороба – 0,1-0,35 %) займає провідне місце. Захворювання нирок та вагітність взаємно несприятливо впливають одне на одного.

Фактори, що сприяють розвитку або загостренню захворювань нирок Гормональні, гуморальні: прогестерон, простациклін викликають гіпотонію, гіпо- і дискінезію чашечно-мискової системи та сечоводів, ослаблення зв’язкового апарату нирок. Анатомічні зміни: ектазія верхніх сечових шляхів внаслідок тиску вагітної матки.

Об’єм обстежень вагітних із захворюваннями нирок Загальний аналіз сечі раз на 10 днів, при загостренні захворювання – раз на тиждень Аналіз сечі за Нечипоренком раз на місяць при пієлонефриті – до та після антибактеріальної терапії Аналіз сечі за Зимницьким при першій явці та в ІІ половині вагітності Контроль добового діурезу раз на місяць Огляд очного дна при першій явці; після 20-го тижня – раз на 1,5-2 місяці УЗД при першій явці; далі – за показами ЕКГ в І та ІІ половині вагітності

Об’єм обстежень вагітних із захворюваннями нирок Вміст загального білка крові при першій явці; в 26-30 тижнів; після 36-го тижня Коагулограма при першій явці; в 26-30 тижнів; після 36-го тижня Вміст креатиніну та сечовини в сироватці крові при першій явці; в 26-30 тижнів; після 36-го тижня Концентрація калію, натрію в сироватці крові та сечі при першій явці; в 26-30 тижнів; після 36-го тижня Посів сечі для бактеріологічного аналізу з визначенням мікробного числа та чутливості флори до антибіотиків (при бактеріурії та пієлонефриті) до та після антибактеріальної терапії Визначення клубочкової фільтрації (проба Реберга-Тареєва) за показами

Проба на наявність прихованих набряків (МакКлюра-Олдріча) за показами Хромоцистоскопія за показами УЗД плода і плаценти в І триместрі; в 20-25 тижнів; після 32-го тижня – щомісяця. Кардіотокографія після 28-го тижня – за показами Гормональна кольпоцитологія в І, ІІ, ІІІ триместрах Добова екскреція естрадіола після 20-го тижня - щомісяця Консультація уролога за показами Консультація нефролога при першій явці та при загостренні захворювання Об’єм обстежень вагітних із захворюваннями нирок

Ступені ризику розвитку ускладнень у вагітних з пієлонефритом (Шехтман М.М.) І ступінь неускладнений перебіг пієлонефриту, що виникає під час вагітності. ІІ ступінь хронічний пієлонефрит, який розвивається до вагітності. ІІІ ступінь пієлонефрит на фоні артеріальної гіпертензії чи азотемії, пієлонефрит єдиної нирки. Вагітність при ІІІ ступеню ризику ускладнень протипоказана!

Планові госпіталізації вагітних з патологією нирок І госпіталізація в терміні до 12 тижнів. ІІ госпіталізація в терміні 22-26 тижнів вагітності, коли виникає максимальне навантаження на сечо-видільну систему, приєднується гестоз. ІІІ госпіталізація за 2-3 тижні до пологів.

Покази до ургентної госпіталізації вагітних із захворюваннями сечо-видільної системи Гострі (чи загострення хронічних) запальні захворювання нирок (гломеруло- і пієлонефрит). Поява чи прогресування ниркової недостатності. Підвищення артеріального тиску. Наявність сечового синдрому (наростання протеїнурії, гематурія, циліндрурія). Поява чи прогресування змін очного дна. Приступи ниркової коліки.

Форми пієлонефриту у вагітних Гострий. Хронічний. Безсимптомна бактеріурія (2-10 % вагітних).

Лікування пієлонефриту у вагітних Дієта. Вітамінотерапія. Антибактеріальна терапія, нітрофурани. Діуретичні фітозбори, діуретики. Інфузійна дезінтоксикаційна терапія за показами.

Роди у жінок з пієлонефритом ведуть через природні родові шляхи. Кесарський розтин виконують тільки за акушерськими показами.

Протипокази до виношування вагітності при патології нирок Ниркова недостатність. Симптоматична артеріальна гіпертонія. Гострий гломерулонефрит. Підгострий злоякісний гломерулонефрит. Хронічний гломерулонефрит – нефротична і змішана форми. Пієлонефрит єдиної нирки. Хронічний пієлонефрит з частими загостреннями. Гнійний пієлонефрит і піонефроз. Гідронефроз єдиної нирки. Двобічний гідронефроз. Сечокам’яна хвороба з частими приступами ниркової кольки. Туберкульоз нирок. Амілоїдоз нирок. Полікістоз. Аномалії розвитку нирок, які супроводжуються гнійно-запальним процесом.

Народное средство: Мочегонное Брюкву редьки, ботву щавеля, цветы папоротника и листья лиственницы измельчить и изничтожить. Вместо этого выпить восемь кружек пива.

Вміст прямого і непрямого білірубіну в сироватці крові в І та ІІ половині вагітності; при хронічному гепатиті, цирозі печінки – кожні 4 тижні, при наявності жовтяниці – раз на тиждень. Загальний білок і білкові фракції в сироватці крові в І та ІІ половині вагітності. Активність трансаміназ (АЛТ, АСТ) при першій явці; після 36-го тижня. Амілаза сироватки при першій явці; після 36-го тижня. Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) при першій явці; після 36-го тижня. Лужна фосфатаза при першій явці; після 36-го тижня. Об’єм обстежень вагітних при патології печінки

Вміст холестерину в сироватці крові при першій явці; після 36-го тижня. Вміст цукру в сироватці крові при першій явці; після 36-го тижня. Ліпіди сироватки крові при першій явці; після 36-го тижня. Тімолова проба при першій явці; після 36-го тижня. Аналіз сечі на жовчеві пігменти і уробілін при першій явці; після 36-го тижня. Діастаза сечі за показами. Загальний аналіз калу одноразово при першій явці. Об’єм обстежень вагітних при патології печінки

Аналіз калу на стеркобілін (при жовтяниці) за показами. УЗД печінки, жовчевого міхура, підшлункової залози, селезінки при першій явці; під час загострень. Езофагогастродуоденоскопія за показами. Реогепатографія за показами. Об’єм обстежень вагітних при патології печінки

Погіршення стану (поява болю, жовтяниці, шкірного свербіжу, лихоманки, диспептичних явищ). Порушення функціонального стану печінки. Загострення запального процесу печінки і жовчевих шляхів. Жовчокам’яна хвороба з приступами печінкової коліки. Покази до ургентної госпіталізації при патології печінки

Порушення функціонального стану печінки. Жовтяниця. Портальна гіпертензія. Варикозне розширення вен стравоходу і шлунка. Гострий гепатит (інфекційний, токсичний, інфекційно-токсичний). Хронічний активний гепатит. Цироз печінки (всі форми). Калькульозний холецистит з частими приступами печінкової коліки. Гнійний холецистохолангіт. Холангіт, який супроводжується жовтяницею або високою лихоманкою. Протипокази до виношування вагітності при патології печінки

Загострення виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки. Шлунково-кишкова кровотеча виразкової етіології. Загострення панкреатиту. Порушення функцій підшлункової залози. Неспецифічний виразковий коліт. Протипокази до пролонгування вагітності при патології органів травлення

Погіршення стану (поява болю, диспептичних явищ). Порушення функціонального стану підшлункової залози, шлунка. Гострий (чи загострення хронічного) панкреатит. Загострення хронічного гастродуоденіту. Покази до ургентної госпіталізації при патології органів травлення

Загальний аналіз калу при першій явці, при загостренні захворювання Аналіз калу на скриту кров при першій явці, в ІІ триместрі, в ІІІ триместрі Дослідження шлункового соку за показами Езофагогастродуоденоскопія за показами Діастаза сечі (при панкреатиті) при першій явці, при загостренні захворювання Дуоденальне зондування за показами Об’єм обстежень вагітних при патології органів травлення

Прогресуючі нервово-м’язові захворювання (міопатія міастенія, спінальна аміотрофія). Розсіяний склероз. Енцефаломієліт. Менінгоенцефаліт. Пухлини мозку. Епілепсія при почащенні приступів. Підвищений внутрішньочерепний тиск (гіпертензивний синдром). Гострі порушення мозкового кровообігу з вогнищевим ураженням. Протипокази до пролонгування вагітності при патології нервової системи

Апластична і гіпопластична анемія. Лейкози. Лімфогранулематоз. Мієломна хвороба. Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) в стадії загострення. Дизагрегаційні тромбоцитопатії з геморагічним синдромом. Геморагічні діатези (хвороба Шенлейн-Геноха тощо) з частими загостреннями. Протипокази до пролонгування вагітності при захворюваннях крові

Гострий тиреоїдит. Аутоімунний тиреоїдит Хашімото. Тиреотоксикоз середнього та важкого ступеня. Дифузний зоб IV і V ст. Гіпотиреоз – важка форма або стадія декомпенсації. Протипокази до пролонгування вагітності при захворюваннях щитовидної залози

Анемія діагностується у 40 % вагітних. Найчастіше розвивається залізодефіцитна анемія. Часто анемію плутають з гідремією (відносне зменшення числа еритроцитів при абсолютному збільшенні об’єму плазми). Анемія, пов’язана з вагітністю, розвивається в ІІ половині вагітності.

Вміст сироваткового заліза за показами, до та після лікування Феритин крові за показами, до та після лікування Гематокрит за показами, до та після лікування Загальна залізозв’язуюча активність сироватки за показами, до та після лікування Ретикулоцити периферичної крові до та після лікування Морфологічне дослідження еритрона (форма, об’єм, діаметр еритроцитів) одноразово при первинному обстеженні Осмотична резистентність еритроцитів одноразово при первинному обстеженні Вміст прямого і непрямого білірубіну в сироватці (при гемолітичній анемії) до та після лікування Уробілін сечі (при гемолітичній анемії) до та після лікування Коагулограма при першій явці, після 36 тижнів вагітності Консультація гематолога за показами Об’єм обстежень вагітних з анемією

Класифікація анемії у вагітних І ступінь – легка анемія рівень Нв в межах 115-90 г/л. ІІ ступінь – анемія середньої важкості рівень Нв в межах 90-80 г/л. ІІІ ступінь – важка анемія рівень Нв нижче за 80 г/л. Треба враховувати кількість еритроцитів (

Лікування анемії у вагітних Дієта. Препарати заліза. Вітамінотерапія. Лікування повинно бути тривалим!

Лежат в маме два эмбриона. Один спрашивает у другого: “Как ты думаешь, есть ли жизнь после беременности?” “Не знаю, оттуда еще никто не возвращался...”

У проблемі цукрового діабету особливе місце відводять діабету у вагітних жінок. З одного боку, збільшення числа родів за цієї патології, а з іншого – велика частота ускладнень вагітності та високі показники перинатальних втрат визначають важливе медико-соціальне значення цієї проблеми і актуальність її в сучасному акушерстві. За даними ВООЗ поширеність ЦД серед жінок дітородного віку становить 0,3 %. Вагітність у хворих з передгестаційним діабетом складає 0,2-0,3 % від усіх вагітностей. Окрім цього, у 2-12 % випадків вагітність ускладнюється гестаційним діабетом.

Материнська смертність становить 0,2-0,7 %, а перинатальні втрати в лікувальних закладах України нерідко складають 350 ‰ (!) і навіть у клінічних акушерських стаціонарах часто перевищують 100 ‰. У структурі перинатальної смертності біля 50 % становлять мертвонародження, серед яких 2/3 припадає на антенатальну загибель плода. Вагітність негативно впливає на перебіг ЦД, а останній сприяє виникненню ускладнень вагітності, що в остаточному підсумку призводить до значних перинатальних втрат.

Класифікація цукрового діабету у вагітних Передгестаційний діабет І типу (інсулінзалежний); ІІ типу (інсуліннезалежний); жінки з порушенням толерантності до глюкози, яке було встановлено до вагітності. Гестаційний діабет В групі передгестаційного діабету переважають хворі з І типом діабету, причому в 80 % випадків це вагітні з дитячим та юнацьким діабетом, і у 5 % – з діабетом дорослих. Найбільш несприятливий акушерський прогноз при дитячому діабеті (захворювання виникло у віці до 14 років).

Вплив ЦД на вагітність Пізній гестоз (до 75 %). Відзначається раннім настанням (в терміні до 24-х тижнів) та резистентністю до лікування. На фоні гестозу прогресує ангіопатія, виникають ниркова недостатність і крововиливи в сітківку, настає антенатальна загибель плоду (частіше після 30-го тижня вагітності). Багатоводдя (60-80 %). Частота і вираженість тісно пов’язані зі ступенем глікемії. Невиношування вагітності (до 40 %). Слабкість пологової діяльності, особливо в потужному періоді. Прогресуюча гіпоксія плода.

Залежність рівня перинатальних втрат від виду діабету При дитячому – перевищують 500 ‰. При юнацькому – складають 300-500 ‰. При дорослому – до 120 ‰. При передгестаційному порушенні толерантності до глюкози – до 80 ‰, знаходяться в прямій залежності від своєчасної діагностики і проведених лікувально-профілактичних заходів.

Аналіз крові на цукор (глікемія натще) при компенсованому стані – раз на 2 тижня; при погіршенні стану – щотижня; при декомпенсації – 2 рази на тиждень. Дослідження глікемії фракційно (кожні 3 години за добу) раз на місяць при стабільному стані; 1-2 рази на тиждень при декомпенсації. Добова глюкозурія раз на 2 тижня; при погіршенні стану – щотижня. Визначення ацетону в сечі раз на 2 тижня; при погіршенні стану – щотижня; при кетоацидозі – щоденно. Визначення добового діурезу кожні 1-2 дні. Аналіз сечі за Зимницьким при першій явці; після 32-го тижня. Об’єм обстежень вагітних з ЦД

Аналіз сечі за Нечипоренком при першій явці; після 20-го тижня; далі – за показами. Огляд очного дна при першій явці; після 32-го тижня – раз на місяць; при наявності ангіопатії – раз на 2 тижня. Вміст креатиніну, сечовинин в сироватці крові при першій явці; після 32-го тижня. Загальний білок сироватки крові при першій явці; після 32-го тижня. Концентрація калію, натрію, в сироватці крові при першій явці; після 32-го тижня. Вміст холестерину, ліпопротеїдів в сироватці крові в І та ІІ половині вагітності. Об’єм обстежень вагітних з ЦД

Визначення кетонових тіл в сироватці крові при декомпенсації діабету (кетоацидозі). Кислотно-лужний стан крові при декомпенсації діабету (кетоацидозі). Коагулограма в 24-26 тижнів вагітності; перед родорозрішенням. ЕКГ при першій явці; в І та ІІ половині вагітності. Реовазографія кінцівок при першій явці; за показами. УЗД плода і плаценти в І триместрі; в 20-26 тижнів; після 28-го тижня – щотижня. Кардіотокографія після 28-го тижня – щотижня; після 32-го тижня – 2 рази на тиждень. Об’єм обстежень вагітних з ЦД

Гормональна кольпоцитологія в 16-18 тижнів; після 20-го тижня – щомісяця. Трансабдомінальний амніоцентез і дослідження навколоплідних вод (проба Клеменса, лецитин-сфінгомієліновий коефіцієнт) в 35-36 тижнів. Огляд ендокринолога щотижня. Консультація невропатолога при першій явці; за показами. Консультація нефролога за показами. Об’єм обстежень вагітних з ЦД

І раз – в терміні до 12-ти тижнів для вирішення питання про можливість пролонгування вагітності, розробки індивідуального плану ведення вагітності, прогнозування можливих ускладнень, корекції дози інсуліну. ІІ раз – в терміні 22-24 тижня для визначення стану плода, проведення відповідних лікувально-профілактичних заходів і корекції дози інсуліну. ІІІ раз – в терміні 33 тижня (не пізніше 35-го тижня!) для комплексного обстеження і лікування, динамічного спостереження за станом плода, проведення дородової підготовки (лікування фето-плацентарної недостатності, антенатальна профілактика респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого), вибору часу та оптимального методу розродження. Планові госпіталізації вагітних з цукровим діабетом

Підвищення рівня глікемії до 9,0 ммоль/л та вище. Декомпенсація цукрового діабету. Прогресування судинних ускладнень (“свіжі” крововиливи в сітківку, зниження зору тощо). Поява ознак ниркової недостатності. Виникнення ускладнень вагітності (пізній гестоз, загроза переривання вагітності, загроз гіпоксії плода, пієлонефрит тощо). Поява ознак формування діабетичної фетопатії. Вперше виявлений під час вагітності ЦД. Покази до ургентної госпіталізації при цукровому діабеті

Лабільний перебіг ЦД. Тяжкі форми ураження судин (проліферативна ретинопатія, діабетична нефропатія, ангіопатія коронарних судин з проявами ішемічної хвороби серця, “свіжі” крововиливи в сітківку). Рівень глікозильованого гемоглобіну А1С у ранньому терміні вагітності більше 10 %. Інсулінорезистентний діабет. Прекома (кома) в І триместрі вагітності. Цукровий діабет у подружжя. Поєднання діабету з резус-сенсибілізацією або туберкульозом легень. Наявність в анамнезі випадків мертвонародження або вад розвитку у плода, незважаючи на повноцінну компенсацію діабету протягом усього гестаційного періоду. Протипокази до пролонгування вагітності при цукровому діабеті

Стабільний перебіг ЦД. Відсутність акушерських ускладнень. Задовільний стан плода. Головне передлежання. Маса плода менше 4000 г. Відсутність дистресу плода під час родів. Нормальні розміри тазу жінки. Покази до родорозрішення через природні родові шляхи при цукровому діабеті

Виражена лабільність перебігу ЦД. Діабетична ретинопатія за наявності свіжих крововиливів в сітківку або ознак проліферації. Діабетична нефропатія. Пізній гестоз ІІ ступеня і вище. Гіпоксія плода. Тазове передлежання. Маса плода більше 4000 г. Багатоплідна вагітність. Анатомічно звужений таз. Рубець на матці. Покази до планового розродження шляхом кесарського розтину

Стійка компенсація цукрового діабету перед зачаттям і впродовж усього гестаційного періоду забезпечує сприятливий перебіг вагітності і дає надію на її успішне завершення.

- Нынешнее поколение ничем не отличается от нашего, утверждал один французский психолог. - Они тоже вырастают. - Тоже идут в лицей. - Тоже выкуривают свою первую сигарету. - Тоже уходят из дома. - Тоже женятся. - Тоже рожают детей. - Только в обратной последовательности.