Презентація на тему:
Досягнення в харчуванні новонароджених

Досягнення в харчуванні новонароджених E S David, MD Неонатолог Доцент педіатрії Медичної школи Нью-Джерсі

Харчування новонароджених - мета Забезпечувати новонароджених енергією для задовелення потреб в оптимальному рості й розвитку. Забезпечувати втрати організмом води, азоту і мінеральних речовин.

Харчування новонароджених – найбільша затримка! Багато дітей з ДММТ або ЕММТ не можуть забезпечити темп росту, такий як під час 3-го триместру внутрішньоутробного розвитку

Темп росту Від 24 до 37 тижня гестації плід росте із швидкістю +/- 15 г/кг/день Доношені діти втрачають 5-8% маси тіла Недоношені діти втрачають 10-20% маси тіла У недоношених дітей протягом декількох тижнів може не встановитися постійна прибавка маси тіла

Ріст плода і харчування Під час 3-го триместру вагітності відбуваєтсья швидкий ріст плода, а також значна зміна складу тіла Під час 3-го триместру : Швидка прибавка маси – маса плода зростає в 4 рази Кількість білка зростає на 2 г/кг/день Відкладається жирова тканина 1% жиру на 28 тиж гестації 15% жиру у доношеної дитини Вуглеводи накопичуються у вигляді глікогену в печінці

Ріст під час 3-го триместру та склад тіла Швидке накопичення Ca, P і Mg у доношених Кількість заліза зростає відповідно до маси тіла Накопичується мідь Не накопичуються водорозчинні вітаміни Зростає кількість ретінолу в печінці Запаси віт Е зростають паралельно з накопченням жиру

… Передчасне народження веде до дефіциту мікро- і макро-нутрієнтів.

Криві росту Постнатально: Dancis (застосовується для ваги 1500-2500г) Ehrenkranz (застосовується для ваги

Карта росту плодів і дітей

Найбільші зміни! Забезпечити рост дітей з ДММТ і ЕММТ на рівні, що відповідає внутрішньоутробному росту плода під час 3-го триместру

Недостатність постнатального росту Поганий ріст = неадекватне харчування Неадекватне харчування = порушення неврологічного і пізнавального розвитку Поганий ріст – це маркер поганих наслідків неврологічного і пізнавального розвитку Покращення росту означає покращення наслідків неврологічного і пізнавального розвитку

Недостатність постнатального росту Наслідки: порушення неврологічного розвитку

Недостатність росту і погані наслідки неврологічного розвитку Мета: NICHD Neonatal Network Суб΄єкти: 490 дітей з ЕММТ (маса 500–1000 г) народжені між 09.1994 і 08.1995 Наслідки: Катамнез в 18-22 міс коригованого віку (MDI, PDI, неврологічна оцінка) Прибавка маси від відновленної маси при народженні (~2 тиж перед випискою Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

Недостатність росту і погані наслідки неврологічного розвитку Q1 Q2 Q3 Q4 Прибавка маси (г/кг/д) 12.0 15.6 17.8 21.2 Ріст окр гол. (см/тиж) 0.77 0.90 0.96 1.07 ДЦП (%) 21 13 13 6 MDI

Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

Ehrenkranz et al., Pediatrics 2006;117:1253

Необхідін харчові продукти Жир Білок Вуглеводи Вітамиіни Макро- і мікроелементи

Постнатальний ріст і харчування - вода Потреба у воді (мл/кг/д) Доношені ~ 60-100 (1 тиж); 120-180 (з 2 тиж) Недоношенні ~ 100-300 (1 тиж); 120-180 (з 2 тиж) У недоношених з ЕММТ втрати води через шкіру можуть становити > 200 мл/кг/д Концентрація харчових продуктів впливає на потребу у воді

Потреба у харчових продуктах Енергія Здоровий доношений: 80-90 ккал/кг/д Дитина з ММТ: 90-120 ккал/кг/д верхня межа 165 ккал/кг/д (особливо у дітей із ЗВУР)

Потреба у харчових продуктах Eнергія 70-100 ккал/кг/д Білок 2,5-3,5 г/кг/д Жир 3-4 г/кг/д Вуглеводи 20 г/кг/д

Потреба у харчових продуктах Білок: 8-12 % харчових калорій 9 незамінних амінокислот Цистеїн, таурін, тирозін, орнітин, гліцин можуть бути незамінними у недоношених новонароджених. Грудне молоко містить головним чином сироваткові білки (сироватка:казеїн - 80:20) Коров’яче молоко містить головним чином казеїн (сироватка:казеїн - 18:82) Потреба: 2,2 г/кг/д для доношених дітей, а для дітей з ММТ 3,5- 4 г/кг/д ентерально або 2,5 – 3,5 г/кг/д парентерально

Потреба у харчових продуктах Жири – 10-50 % харчових калорій Eсенціальні жирні кислоти – лінолева, ліноленоленова, арахідонова кислота (C18, C20 і C22) 3 - 4 г/кг/д Вуглеводи – 40-60 % харчових калорій. майже всі вуглеводи жіночого молока становить лактоза; суміш для недоношених складається наполовину з лактози, наполовину з полімерів глюкози 20 г/кг/д

Miнерали Натрій, калій, хлор 2-3 мЕкв/кг/д, вищі потреби у недоношених Кальцій - 90 % в кістках Фосфор Магній Залізо

Потреба в енергії Потреба на основній обмін 47 Мінімальна активність 4 Періодичний холодовий стрес 10 Втрата енегрії з калом (10-16% загального надходження) 15 Ріст 45 ВСЬОГО 121 ккал/кг/д

Загальні положення Грудне молоко – найліпше харчування, включно з донорським молоком, якщо материнське недоступне. Діти з ЕММТ (

Задача Meтоди Запровадити безперервну подачу харчових речовин Парентеральне харування Стимулювати і підтримувати дозрівання кишечнику Раннє ентеральне годування Забезпечити адекватне надходження харчових речовин (білку) Пізнє ентеральне годування

ПКП: Потенціально краща практика Починати ППП протягом перших годин після народження Починати трофічне харчування протягом перших 3 днів життя Залишковий об΄єм оцінюівти належним чином Підсилювачі грудного молока додавати адекватно Заохочувати грудне вигодовування після виписки, включно із застосуванням підсилювачів грудного молока

ПКП #1 Починати ППП протягом перших годин після народження.

Парентеральне харчування Постачання енергії і харчових речовин внутрішньовенно

Парентеральне харчування може підтримати ріст на нижчому рівні забезпечення енергією, ніж при ентеральному харчуванні, оскільки енергія не витрачається на всмоктування і травлення

Результати надходження низької кількості амінокислот (АК) проти високої їх кількості P J Thureen et al., Pediatr Res 53:24 (2003) Мало АК Багато АК Маса тіла (г) 945,0 947,0 Вік початку ППП (год) 22,6 26,0 Надходження АК (г/кг/д) 0,85 2,65 Надходення енергії (ккал/кг) 41,5 49,1

Внутрішньовенні жири Роль у дітей з ДММТ Джерело LC-PUFAs (DHA & ARA) Джерело есенціальних жирних кислот (лінолева і забагато ліноленової) Джерело енергії

Перентеральне харчування Висновки Починати амінокислоти протягом 2 годин після народження, продовжувати, поки ентеральне харчування не досягне >90% від потреби Починати амінокислоти з дози 2.0-3.0 г/кг/д, підвищувати до 3.5 і підтримувати надходження білку 3.5 -4.0 г/кг/д весь час Починати жири в 1-2 день Початкова доза 0.5-1.0 г/кг/д, підвищувати до 2.0-2.5 г/кг/д

Показання до парентерального харчування < 1800 г і не очікується отримання значної кількості ентерального харчування протягом > 3 днів > 1800 г і не очікується отримання значної кількості ентерального харчування протягом > 5-7 днів

Парентеральне харчування: методи Періферичний доступ Обмежений % глюкози і білку Обмежена кількість вен у дітей з ДММТ Ризик інфільтрації Непостійне вливання Центральний доступ Інфузія в порожнисту вену Можливо застосовувати гіпертонічні розчини Черезшкірний доступ без втрати вени або хірургічний розріз Ризик системної інфекції

Показання до центрального ПХ Очікується тривалий період “відпочинку” кишечника (> 2 тиж) Потреба у харчових речовинах > можливості периферичного ПХ Очікується недостатня кількість периферичних вен для доступу Стрес при частій постановці периферичних катетерів впливає на метаболічні потреби

Ускладення при проведенні ППХ Meтаболічні порушення Холестатична жовтяниця Ускладнення, пов΄ язані із застосуванням жирів

Стартер ППХ- “ванільне” ППХ Задача: попередити розиток метаболічного шоку, ендогенної продукції глюкози і забезпечити швидкість постачання харчових продуктів як у плода Maксимальна швидкість інфузії: 100мл/кг Можна одночасно призначити жири Слід індивідуально підходити до призначення гепарину Швидкість надходження глюкози має становити = 4-6 мг/кг/хв

Швидкість надходження глюкози (ШНГ): мл/кг x %Dextrose (.00) x 1000 / 1440

Амінокислоти: напр. Premasol Початкова швідкість 2 г/кг/д Збільшувати на 1г/кг/день Мета : 3 г/кг/д Передбачити 3,5-4 г/кг/д у дітей з ЕММТ Передбачити 2,5 г/кг/д при холестазі Небілкові калорії / азот = 150-200 :1 Обстежувати показники білкового стану Калорійність Premasol - 4 ккал/г

Небілкові калорії : азот Приклад [Вугл ккал + Жир ккал] / [грам білку / 6.25] Глюкоза/білок - 100 мл/кг і ліпіди - 15 мл/кг: Г12.5 Б3 Ж3 = 150:1 Г12.5 Б2 Ж3 = 226:1 Г12.5 БP2.5 Ж3 = 180:1 Г20 Б3 Ж2 = 183:1

Контроль толерантності до білків Нетолерантність до білків може проявитися у вигляді: Підвищення сечовини і креатиніну Підвищення рівня аммонія в плазмі крові Meтаболічного ацидозу Недостатнє надходження білків може проявитися наступним чином: Підвищений рівень азоту сечовини (катаболізм) Низький рівень альбумніу/преальбуміну сироватки крові Недостатня прибавка маси, незважаючи на адекватне надходження калорій Швидка прибавка маси тіла внаслідок набряків

Внутрішньовенні емульсії жирів Початкова доза 5 мл/кг/д (1 г/кг/д) Збільшувати на 5 мл/кг/д (1 г/кг/д) Maксимально 15 мл/кг/д (3 г/кг/д) Калорійність 20% емульсії жирів 10 ккал/г; 2 ккал/мл Мета:

Контроль толерантності до жирів Tригліцериди < 150-250 мг/дл Показання до : поступового збільшення швидкості інфузії до 10 мл/кг/д поступового збільшення дози жирів до 2,5 мл/кг/д Контролювати тригліцериди частіше: гіпербілірубінемія сепсис гіпертригліцеридемія 2,5-5 мл/кг/д - це мінімум, який попереджує розвиток дефіциту есенциальних жирних кислот

Оцінка харчування Зростання: Щоденне зважування Щотижня міряти окружність голови і довжину Параметри метаболізму: Глюкоза, електроліти Спочатку 2-3 дні щоденно, потім двічі на тиждень Сечовина, креатин, кальцій, фосфор, магній, загальний білок, альбумін, загальний і прямий білірубін, лужна фосфатаза, холестерин, тригліцериди, Ht Щотижня або раз на 2 тижня Специфічна щільність сечі, відновлювальні субстанції, загальний об΄єм Щоденно

Потенціально краща практика #2 Розпочинати трофічне харчування протягом перших 3 днів життя.

ПКП #2 Розпочинати тофічне харчування протягом перших 3 днів життя. - Найкраще в 1 день -Незалежно від артеріального тиску і т.д. - Не припиняти, якщо в шлунку є залишок - Поки у матері не з’явиться молоко, застососувати донорське молоко

ПКП #3 Оцінювати залишок у шлунку належним чином.

ПКП #3 Оцінювати залишок у шлунку належним чином. Встановити правила оцінки залишкового об΄єму, згідно з якими не слід пропускати годування при всякому виявленні залишку в шлунку Краще збільшувати швидкість безперервного годування, ніж проводити болюсне харчування Не призначати прокінетики Збільшувати об΄єм харчування ще до повного зникнення залишкового об΄єму

Незрілий кишечник Менша маса клітин та активність ферментів Підвищена прониклівість Незріла, порушена перистальтика Схильність до НЕК Якщо надходять поживні речовини (“трофічне” харчування), з часом швидко дозріває

Незрілий кишечник Клінічні прояви: Залишки в шлунку Здуття живота Пізнє відходження меконію НЕК

Залишок у шлунку Це нормальне явище у перші 2 тижня життя Часом буває зелений або жовтий Об΄єм залишку залежить від положення тіла Може зменшитися після відходження меконію Залишок не свідчить про НЕК чи загрожуючий НЕК, якщо відсутні інші ознаки НЕКу Дуже великий об΄єм залишку і/чи раптова поява залишку потребує спеціального обстеження

ПКП #4 Адекватно збагачувати грудне молоко.

Грудне молоко Калорійність – 20 кал/oz Білок – 0,9-1,3 г/дл = 7-10 % калорійності Жир – 3,8-4,5 г/дл = 50 % калорійності Вуглеводи – 6,8 г/дл = 40 % калорійності Заднє молоко – містить більше жиру і менше білка, ніж переднє молоко

Засвоєння білку (г/кг/д) у плода і немовляти в залежності від віку

Потреба в білку та енергії Висновки Білок Енергія Factorial Емпірично Factorial Емпірично г/кг/д г/100 ккал г/кг/д 90 >1000 г 3.9 3.4 F 3.1 Cu 4.1 128 >90

Вміст білку в грудному молоці при передчасному народженні Lemons et al., Ped. Res. 16:113 (1982)

Потреби і грудне молоко Дитина, що росте, вагою

Потреби і грудне молоко Дитина, що росте, вагою

Підсилення грудного молока Чому потрібно підсилювати грудне молоко? Для збільшення вмісту білку Для збільшення вмісту мінеральних речовин та вітамінів Для збільшення калорійності

Підсилення грудного молока Чому слід додавати більше білку? Тому що доступні підсилювачі додають занадто мало білка навіть у випадку, коли грудне молоко містить 1,5 г/дл Тому що в більшості випадків грудне молоко містить білку менше 1,5 г/дл

Підсилення грудного молока Як ми можемо додати більше білку? Додаючи більше підсилювача Додаючи білок a. Фіксовану кількість (напр. 1,0 г/дл) b. У відповідності до потреб (по білку сечовини)

Переваги грудного молока перед сумішшю Захисні фактори Краще абсорбуються жири та амінокислоти Більша абсорбція цинку і заліза Менше навантаження на нирки Оптимальний розподіл калорій Наявність гормонів щитоподібної залози Залучення матері до догляду за дитиною

Переваги грудного молока перед сумішшю Імунний захист від вірусів, бактерій, від діареї, сепсису новонароджених, респіраторних інфекцій та алергії Ферменти для травлення і біологічно активні речовини для росту і дозрівання ЖКТ Ліпази, що покращують абсорбцію ліпідної фракції грудного молока Містить більше сироваткового білку, який легше перетравлювати, а не казеїну Жирні кислоти, які стимулюють когнітивний розвиток

Недоліки грудного молока перед сумішшю Важко оцінити точний вміст харчових речовин Недостатнє для недоношених дітей Можлива контамінація при зціджуванні, збиранні та зберіганні Важче встановити і підтримувати адекватне постачання

Протипоказання до грудного вигодовування У матері ВІЛ/СНІД, ТБЦ, *CMV, HTLV-1 or 2, HSV-1 при висипанні на грудях Мати вживає радіоактивні препарати, наркотики, ерготамін, хіміотерапію при захворюванні на рак, літій, OCA, етанол, золото, антиметаболіти, ліки, що впливають на ЦНС, нікотен Галактоземія Вроджені порушення метаболізму

Готові суміші З коров’ячего молока, для доношених Similac, Enfamil, Carnation Good Start: 20 ккал/oz Із соєвим білком для доношених Isomil, ProSobee, Alsoy: 20 ккал/oz Для недоношених Enfamil Premature, Similac Special Care: 24 ккал/oz Similac Neosure, Enfacare: 22 ккал/oz

Спеціальні суміші Pregestimil – білок ферментативно перетравлений до вільних амінокислот і невеликих пептідів; 50% олії MCT; полімери глюкози Alimentum – подібний до Pregestimil, але містить сахарозу Nutramigen – напів перетравлений білок подібно до Pregestimil; гіпоалергенний; не містить лактози і сахарози Portagen - 75% полімерів глюкози; казеїн; 85% жиру MCT Neocate - 100 % вільні амінокислоти; Elecare Similac PM 60/40 Lactofree Enfamil AR

Додавання вітамінів Жиророзчинні вітаміни Віт A Віт D Віт E Віт K Водорозчинні вітаміни Віт C Віт B комплекс: B1- тіамін; B2-рібофлавін; B3- ніацин; B6- пірідоксин; B12- кобаламін & фолієва кислота

Додавання вітамінів Всі новонароджені отримують віт К при народженні Здорові доношені новонароджені не потребують додавання вітамінів При станах з мальабсорбцією жирів розвивається мальабсорбція жиророзчинних вітимінів Недоношені потребують додавання вітамінів для досягнення рекомендованого надходження Додавання вітамінінв слід розпочинати, як тільки дитина отримує весь об΄єм перорально Мультивітаміні препарати можуть значно збільшити осмолярність молока

Додавання заліза і фтору Залізо Суміші, збагачені залізом, для доношених (2-4 мг/гк/д) Fer-in-Sol (25 мг/мл) Профілактичне збагачення залізом для недоношених починаючи з 6-8 тиж після народження Фтор Додавання у воду < 0.3 ppm фтору 0.25 мг в день

Калорійність внутрішньовенних і пероральних продуктів Жири з СЛТ - 8.3 ккал/мл Полікоза (полімер глюкози) рідка - 2 ккал/мл Полікоза (порошок) - 8 ккал/чайна ложка Глюкоза в/в - 3.4 ккал/г або 4 ккал/г у їжі Білок - 4 ккал/г Жир - 9 ккал/г у їжі Ліпіди в/в 10% = 1.1 ккал/мл Ліпіди в/в 20% = 2 ккал/мл

Характеристика шлунково-кишкового тракту недоношених дітей Немає координації смоктання-ковтання Відсутні або слабкі блювотний і кашльовий рефлекси Недостатність гастро-езофагеального сфінктера Час звільнення шлунка подовжений Знажена перистальтика кишок Недостатній ілеоцекальний клапан Порушений рефлекс зі сфинктеру прямої кишки

Фізіологічна характеристика недоношених дітей Знижена активність жовчної і панкреатичної ліпази Знижена активність лактази Низькі рівні ферментів Втрата білку і калорій зі стільцем

Особливості харчування недоношених дітей Початок годування Без стресу > 1500г, > 32 тиж, починати в 1 день Без стресу 1000-1500 г, не годувати перші 12-24 год Інтервал між годуванням Кожні 3 год при масі < 1500 г Кожні 4 год для всіх інших Їжа Початковий об΄єм 25-35 мл/кг/д Перше годування стерильною водою Спочатку збільшувати концентрацію, потім об΄єм

Методи ентерального харчування З грудей або з пляшечки Зондове харчування Періодично Постійно Постійне транспілоричне харчування Через гастростому

Thank You! Questions? Questions? Questions?