Презентація на тему:
Атеросклероз.Сучасні погляди на проблему.

Атеросклероз. Сучасні погляди на проблему. Професор кафедри терапії і сімейної медицини ФПО, д.м.н. Рудик Б.І.

США: Понад 13,5 млн. хворих на ІХС Щороку близько 1,5 млн. осіб переносять ІМ: 500 000 помирає 250 000 помирає протягом 1 години Витрати на лікування ІХС: безпосередні - 66,4 млн. доларів загальні - 138 млн. доларів УКРАЇНА: Найвищі серед 30 європейських країн показники смертності: від усіх причин від серцево-судинних і церебро-васкулярних захворювань від ІХС у жінок На ССЗ припадає понад 50% смерності від усіх причин FDA Consumer Атеросклероз – найбільший вбивця чоловіків і жінок Donald B. Hunninghake, MD Економічні та соціальні негаразди є сильною перешкодою для реалізації будь-яких програм поліпшення здоров’я людей. Але чимало проблем можна вирішити, реально оцінюючи власні сили і використовуючи досягнення профілактичної кардіології у провідних країнах світу. проф. О.Жарінов Europ Heart J 1997

Фактори ризику у пацієнтів, що померли протягом 1986 року:* гіперхолестеринемія 253 194 випадки гіподинамія 205 254 випадки ожиріння 190 456 випадки артеріальна гіпертензія 171 121 випадок паління 148 879 випадки Гіперхолестеринемію виявляють: виражену (заг. холестерин > 6,2 ммоль/л) у 20% дорослих пограничну (заг. холестерин=5,2-6,2 ммоль/л) у 31% дорослих Гіперхолестеринемія - важливий фактор ризику * FDA Consumer Збільшення відносного ризику смерті від ІХС Підвищення діастолічного АТ на 5 мм рт.ст. 21% Підвищення рівня холестерину ЛПНГ на 0,5 ммоль/л 25%

Дослідження, що доводять необхідність лікування гіперліпідемії (понад 100000 пацієнтів) Ангіографічні дослідження – POSCH, FATS, CLAS: зменшення кардіоваскулярних подій на 4-19% припинення прогресування атеросклерозу у 25-46% випадків регресія бляшок у 22-39% випадків Дослідження з вторинної профілактики – CARE, 4S: зменшення серцево-судинної та загальної смертності зменшення ризику виникнення серйозних і буденних серцево-судинних подій зменшення ризику інтервенційних процедур для лікування ІХС Дослідження з первинної профілактики – WOSS: (4,9 років, чоловіки 45-65 років без ІМ, лише 5% з стенокардією, ХЛ ЛПНГ >4,0 ммоль/л) зниження ризику смертності від ІХС та нефатального ІМ на 31% зменшення загальної смертності на 22% зменшення ризику інтервенційних процедур для лікування ІХС Зниження рівня загального холестерину на 1% супроводжується зниженням ризику фатальних і нефатальних ІМ на 2%

Структура ліпопротеїдів Суттєво не впливають на атерогенез Проатерогенні Анти- атерогенні Кожне підвищення рівня холестерину ЛПНГ на 0,5ммоль/л призводить до збільшення відносного ризику смерті внаслідок ішемічної хвороби серця на 25% Хіломікрони ЛПДНГ ЛПНГ ЛПВГ Холестерин і ефіри холестерину 5% 19% 50% 22% Тригліцериди 86% 55% 6% 5% Фосфоліпіди 2% 8% 22% 33% Білки 7% 8% 22% 40% Апопротеїни aпо А апо С апо D апо В-100 апо С апо Е апо В-100 апо В-48 апо А-І апо А-ІІ

Розвиток процесу атеросклерозу Ендотеліальна дисфункція Пінисті клітинии Жирові полоски Часткове ураження Атерома Фіброзна бляшка Повне ураження/ Розрив бляшки З першої декади З третьої декади З четвертої декади Акумуляція ліпідів Гладком’язеві клітини і колаген Тромбоз, гематома

Нормальна артерія

Артеріальна стінка в нормі Ендотеліальні клітини Контрактильні гладком’язеві клітини судин

Жирові смужки

РАННІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ Ліпіди нагромаджуються в інтимі, що призводить до розладів функції ендотеліальних клітин Активовані клітини ендотелію виділяють молекули адгезії та викликають хемотаксис запальних клітин, переважно моноцитів

РАННІЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ Моноцити проникають в інтиму, перетворюються в макрофаги і поглинають ліпіди з утворенням пінистих клітин Активовані макрофаги виділяють цитокіни і фактори росту, що стимулює міграцію гладком’язевих клітин в інтиму Мігруючі гладком’язеві клітини міняють свій фенотип з контрактильного на репаративний: синтезують матриксний компонент фіброзної капсули стараються “залікувати” пошкодження запобігають розривові бляшки

Фіброзна бляшка

СТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА Фіброзна капсула (гладком’язеві клітини і матрикс) Ендотеліальні клітини Інтимальні гладком’язеві клітини (репаративний фенотип) Медіальні гладком’язеві клітини (контрактильний фенотип)

запалення - макрофаги, Т- клітини Нестабільність бляшки Стабільність бляшки Окислені ЛПНГ генетично зумовлена патологія Інфекція (герпевіруси, хламідії) ? ДЕСТАБІЛІЗАЦІЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧНОЇ БЛЯШКИ

Розрив фіброзної бляшки і оклюзія артерії тромбом

Активовані макрофаги зумовлюють загибель інтимальних гладком’язевих клітин і руйнують матрикс в фіброзній капсулі РОЗГОРНУТИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ НЕСТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА Агрегація тромбоцитів в місці розриву / ерозії

Формування та ріст тромба в просвіт судини і бляшки РІСТ БЛЯШКИ Місце попереднього розриву бляшки Разрешающийся тромб Переміщення нових гладком’язевих клітин РОЗГОРНУТИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ НЕСТАБІЛЬНА АТЕРОСКЛЕРОТИЧНА БЛЯШКА

Морфологiчнi розбiжностi стабiльної та нестабiльної бляшок

Роль тромбоцитiв у атеротромбозi

Цільові рівні ліпідів для первинної та вторинної профілактики ІХС Загальний холестерин < 5.0 ммоль/л Холестерин ЛПНГ < 3.0 ммоль/л Холестерин ЛПВГ > 1.0 ммоль/л Тригліцериди < 2.0 ммоль/л

Вибір лікування у хворих без ІХС в залежності від рівня холестерину ЛПНГ Дієтотерапія Медикаментозне лікування < 3,4 ммоль/л > 4,1 ммоль/л Два і більше фактори ризику < 4,1 ммоль/л < 4,1 ммоль/л > 4,9 ммоль/л > 5,7 ммоль/л Менше ніж 2 фактори ризику: мужчини понад 35 років, жінки в менопаузі мужчини до 35 років, жінки до менопаузи Доповідь комітету експертів Національної оглядової програми по холестерину, США, 1993 Категорія хворих Рівень ХС ЛПНГ, при якому треба розпочинати лікування Цільовий рівень ХС ЛПНГ Менше ніж 2 фактори ризику > 4,1 ммоль/л < 4,1 ммоль/л Два і більше фактори ризику > 3,4 ммоль/л < 3,4 ммоль/л

Взаємозв’язок рівня загального холестерину та смертності у пацієнтів з ІХС і без неї 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 < 5,2 5,2 - 6,2 > 6,2 Загальний холестерин (ммоль/л) Смертність на 1000 пацієнтів протягом року Без ІХС З ІХС

Коли розпочинати лікування у хворих з ішемічною хворобою серця ? У всіх пацієнтів з рівнем холестерину ЛПНГ > 2,6 ммоль/л слід негайно розпочинати немедикаментозне лікування (максимальна дієтотерапія знижує рівень ХЛ ЛПНГ на 0,4-0,6 ммоль/л) Холестерин ЛПНГ = 2,6-3,4 ммоль/л: дієтотерапія протягом 6 тижнів при неефективності – медикаментозне лікування Холестерин ЛПНГ > 3,4 ммоль/л: комбінація медикаментозного лікування та дієтотерапії (чим більше підвищення рівня холестерину, тим агресивнішим має бути медикаментозне лікування) Мета лікування – зниження рівня холестерину ЛПНГ нижче 2,6 ммоль/л Доповідь комітету експертів Національної оглядової програми по холестерину, США, 1993

Дієтою досягти успіху не вдається Модифікація дієти є недостатньою для зниження рівня холестерину у хворих на ІХС (адекватна корекція лише у 2-7% випадків) Дієтичні заходи не забезпечують захисного ефекту і рівень коронарного ризику залишається високим (смертність від ІМ – 28%) При застосуванні симвастатину зменшення кількості випадків ІМ і смертності від причин, зумовлених ІХС, є однаково відчутним у хворих як з відносно низькими, так і з відносно високими початковими рівнями ХС ЛПНГ Рівні холестерину у хворих на ІМ і з стенокардією в будь-якому випадку потрібно знижувати, а лікування симвастатином є ефективним і корисним для всіх категорій пацієнтів The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994 Початковий рівень холестерину ЛПНГ (ммоль/л) 2,6 – 4,4 4,4 – 4,8 4,8 – 5,3 5,3 – 7,3 Зниження ризику смертності від коронарних причин та частоти ІМ 35% 33% 32% 36%

Вплив гіполіпідемічної терапії на ризик нефатального інфаркту міокарда та коронарної смерті залежно від інших застосованих препаратів Призначення симвастатину додатково до базисної терапії аспірином, бета-блокаторами, антагоністами кальцію забезпечує додаткове зменшення серцево-судинної смертності The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994 Інші препарати Плацебо Симвастатин Зменшення ризику Аспірин 28% 20% 34% Бета-блокатори 28% 19% 36% Антагоністи кальцію 33% 22% 38%

Лікування атеросклерозу в пацієнтів з цукровим діабетом У 2-3 рази вищий ризик виникнення ІХС та у 3 рази вищий ризик серцево-судинних ускладнень і смертності Прискорений розвиток атеросклерозу в пацієнтів з ЦД можна пов’язати зі змінами в ліпідному профілі Аналіз підгрупи пацієнтів з ЦД засвідчив зниження під впливом симвастатину на 55% ризику серйозних ускладнень ІХС* Лікування симвастатином пацієнтів з ІХС, які мають підвищений рівень глюкози натще, супроводжується: зниженням ризику загальної смертності на 46%* зниженням ризику коронарної смертності на 56%* зниженням ризику серйозних коронарних подій на 40%* зниженням ризику виконання процедури реваскуляризації на 43%* Лікування симвастатином пацієнтів з ІХС і ЦД є високоефективним і сприяє економії коштів *The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 344.1383-1389,1994

Як ми вже переконались у випадку з гіпертензією, а нині бачимо стосовно дисліпідемії, є суттєвий проміжок часу між опублікуванням доказів користі лікування і широким прийняттям такого підходу. Завданням є переконати наших колег у необхідності проведення ліпідознижуючої терапії для близько 13 млн. пацієнтів, які є кандидатами на таке лікування. Ми маємо безпечні і ефективні ліки, і ми повинні переконати відповідних пацієнтів приймати їх щоденно тривалий проміжок часу, щоб запобігти виникненню ІХС і продовжити життя. Тим більше, що ці медикаменти не дорожчі, ніж інші загальноприйняті методи лікування хронічних захворювань. Уже настав час почати боротися з хворобою, яка є основною причиною смерті й інвалідності в цивілізованому світі. David T. Nash

Дослідження EuroASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) 1 млн. жителів Європи помирає від ІХС кожні 18 міс. Більше ніж у половини хворих з ІХС через 6 міс. після госпіталізації була відсутня ефективна корекція факторів ризику Якщо б факторам ризику надавалась належна увага, ризик розвитку серцево-судинних захворювань вдалось би знизити на третину “Нами встановлено, що кардіологи та лікарі інших спеціальностей при лікуванні хворих з серцево-судинною патологією неоптимально керують факторами ризику, котрі можуть знизити прогресуваня захворювання, число госпіталізацій і, щонайголовніше, покращити шанси хворого на виживання” проф. Девід Вуд “... незважаючи на існуючий клінічний досвід і розроблені рекомендації, ми, лікарі, не завжди застосовуємо на практиці ті засоби, котрі, як ми знаємо, є ефективними” проф. Калеві Піорала

Нове у рекомендаціях АТР ІІІ Акцент на додаткових факторах ризику Пацієнтів з діабетом без ІХС з декількома факторами ризику відносять до тієї ж групи ризику, що і пацієнтів з ІХС Впровадження Фремінгемського критерію 10-річного абсолютного ризику виникнення ІХС для виявлення хворих, що вимагають інтенсивнішого лікування Визнання необхідності активної корекції способу життя у пацієнтів з метаболічним синдромом Зміни в класифікації рівнів ліпідів Визнано за оптимальний рівень ХЛ ЛПНГ< 2.6 ммоль/л Змінений критерій низького рівня ХЛ ЛПВГ з 0,85 ммоль/л на 1 ммоль/л Знижені класифікаційні нормативи рівнів ТГ Підтримка нововведень Рекомендовано визначення повного ліпідного профілю (загальний ХС, ХС ЛПНГ, ХС ЛПВГ, ТГ) як первинний тест замість скринінгу загального ХС і ХС ЛПВГ Підтримано включення в дієту рослинних жирів та клітковини як терапію вибору для більшого зниження ХЛ ЛПНГ Представлено стратегію конторолю за дотриманням рекомендацій з корекції способу життя та медикаментозного лікування Рекомендовано не обмежуватись зниженням тільки ХС ЛПНГ у пацієнтів з рівнем ТГ > 2,2 ммоль/л National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001

Алгоритм поступової корекції способу життя Візит 1 Початок корекції способу життя Зменшити вживання насичених жирів і холестерину Збільшити фізичну активність Консультація дієтолога Візит 2 Оцінка зниження ЛПНГ Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, посилити заходи з корекції способу життя Посилити обмеження у вживанні насичених жирів і холестерину Збільшити вживання рослинних жирів Збільшити вживання клітковини Консультація дієтолога Візит 3 Оцінка зниження ЛПНГ Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, розглянути необхідність медикаментозного лікування Візит № Контроль за дотриманням рекомендацій Розпочати лікування метаболічного синдрому Посилити контроль за вагою тіла і збільшити фізичну активність Консультація дієтолога 6 тижн. 6 тижн. Кожні 4-6 міс. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001

Алгоритм медикаментозної терапії при первинній профілактиці Початок гіполіпідемічної терапії Призначити статини або секвестранти жовчних кислот або нікотинову кислоту Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, посилити ліпідознижуючу терапію Збільшити дози статинів або додати секвестранти жовчних кислот або нікотинову кислоту Якщо цільовий рівень ЛПНГ не досягнуто, посилити ліпідознижуючутерапію або скерувати до спеціаліста з корекції ліпідів Контроль за дотриманням рекомендацій і ефективністю лікування Якщо цільовий рівень ЛПНГ досягнуто, лікувати інші атерогенні фактори 6 тижн. 6 тижн. Кожні 4-6 міс. National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001

Класифікація рівнів ліпідів National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001 Загальний холестерин < 5,2 ммоль/л Нормальний 5,2 – 6,2 ммоль/л Помірно підвищений > 6,2 ммоль/л Високий Холестерин ЛПНГ < 2,6 ммоль/л Оптимальний 2,6 – 3,4 ммоль/л Помірно підвищений 3,4 – 4,9 ммоль/л Високий > 4,9 ммоль/л Високий Тригліцериди < 1,6 ммоль/л Нормальний 1,6 – 2,2 ммоль/л Помірно підвищений 2,2 – 5,4 ммоль/л Високий > 5,4 ммоль/л Дуже високий Холестерин ЛПВГ < 1 ммоль/л Низький > 1,5 ммоль/л Високий

Метаболічний синдром Лікування: контроль ваги тіла збільшення фізичної активності корекція дисліпопротеїнемії нормалізація АТ корекція глікемії та покращення толерантності до глюкози Метаболічний сидром – еквівалент ІХС для визначення тактики гіполіпідемічної терапії National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III), 2001 Фактори ризику Критерії Абдомінальне ожиріння чоловіки жінки Об’єм талії > 102 см > 88 см Тригліцериди > 1,6 ммоль/л Холестерин ЛПНГ чоловіки жінки < 1,0 ммоль/л < 1,25 ммоль/л Артеріальний тиск > 130/> 85 мм рт.ст. Глюкоза крові натще > 110 ммоль/л

Класифікація первинних дисліпопротеїнемій за Фредріксоном Тип Підвищена фракція Загальний ХС Холестерин ЛПНГ ТГ Ризик атеросклерозу І Хіломікрони підвищений/ нормальний понижений/ нормальний підвищений відсутній ІІ-А ЛПНГ підвищений підвищений нормальний високий ІІ-В ЛПНГ, ЛПДНГ підвищений підвищений підвищений високий ІІІ ЛППГ підвищений підвищений підвищений високий ІV ЛПДНГ підвищений/ нормальний нормальний підвищений помірний V ЛПДНГ, хіломікрони підвищений нормальний підвищений помірний

Характеристика гіполіпідемічних засобів Група препаратів Вплив на ліпідний спектр Побічні ефекти Протипокази Результати клінічних досліджень Інгібітори ГМГ КоА редуктази (статини) ЛПНГ Ф18-55% ЛПВГ У 5-15% ТГ Ф 7-30% Міопатія Підвищення рівня печінкових ферментів Абсолютні: активні або хронічні захворювання печінки Відносні: одночасне призначення деяких медикаментів Зниження серйозних коронарних подій, серцево-судинної смертності, потреби в інтервенційних процедурах, інсультів та загальної смертності Секвестранти жовчних кислот (хелати) ЛПНГ Ф15-30% ЛПВГ У 3-5% ТГ - немає змін або підвищення Розлади ШКТ Закрепи Зниження абсорбції інших препаратів Абсолютні: дисбеталіпо-протеїнемія ТГ > 4,4 ммоль/л Відносні: ТГ > 2,2 ммоль/л Зниження серйозних коронарних подій, серцево-судинної смертності

Характеристика гіполіпідемічних засобів Група препаратів Вплив на ліпідний спектр Побічні ефекти Протипокази Результати клінічних досліджень Нікотинова кислота ЛПНГ Ф 5-25% ЛПВГ У 15-35% ТГ Ф 20-50% “Приливи” Гіперглікемія Гіперурикемія (або подагра) Гепатотоксичність Абсолютні: хронічні захворювання печінки важка подагра Відносні: діабет гіперурикемія виразкова хвороба Зниження серйозних коронарних подій та можливо загальної смертності Фібрати ЛПНГ Ф 5-30% (можливе підвищення у хворих з високим рівнем ТГ) ЛПВГ У 10-20% ТГ Ф 20-50% Диспепсія ЖКХ Міопатія Збільшення некоронарної смертності в дослідженні WHO Абсолютні: Важка ниркова недостатність Важка печінкова недостатність Зниження серйозних коронарних подій