Презентація на тему:
Сучасні погляди на діагностику та лікування пневмоній

Сучасні погляди на лікування пневмоній доцент к.м.н.Батушкін В.В. 2-3 листопада 2004 р Львів

Актуальність нових алгоритмів в лікуванні пневмоній Поглиблення знань про епідеміологію респіраторних інфекцій Отримані численні данні щодо підвищення резистентності до антибіотиків основних респіраторних патогенів Розроблені та широко застосовуються критерії оцінки факторів ризику несприятливого перебігу пневмоній у дорослих Стали доступними нові антибіотики, насамперед “респіраторні” фторхінолони

Актуальність нових алгоритмів лікування пневмоній Захворюваність в Україні (2001) серед дорослих на пневмонію складає 4,3-4,7 на 1000 населення (в Росії 3,9 на 1000) Смертність від негоспітальних пневмоній складає 2-3%, серед осіб похилого віку- 15-20% Смертність від нозокоміальних пневмоній становить 20%, серед похилих-до 30% Помилки в діагностиці становлять 20%, діагноз пневмонії в перші 3 доби ставиться лише у 35% хворих (Ю.І.Фещенко 2002) З 1996 по 2001 рік відсоток використання антибіотиків при захворюваннях верхніх дихальних шляхів та бронхіті зріс з 50 до 95% (В.Г.Майданник 2004)

ПНЕВМОНІЯ-гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яка характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації Діагноз “пневмонія”-є абсолютним показом для призначення антибактеріальної терапії, яка є основою лікування цих хворих ... М.С.Молчанов 1962

Основні порушення респіраторних функцій при пневмоніях Зменьшення об’єму функціонуючої легеневої тканини (синдром утрати альвеол) Обмеження здатності легень змінювати об’єм (рестрикція) Порушення здатності альвеолярно-капілярної мембрани до переносу газів (дифузійні розлади) Зміни еластичних властивостей легеневої тканини Розвиток обструкції на рівні респіраторних бронхіол внаслідок утягування їх у процес запалення (бронхо-обструктивний синдром).

Клініко-морфологічна класифікація Крупозна (долева)-характеризується швидким втягуванням в запальний процес цілої долі легені та прилягаючої ділянки плеври, високим вмістом фібрину в альвеолярному ексудаті Інтестіциальна- обумовлена переважним ураженням сполучної тканини легень За локалізацією та розміром- односторонні, долеві, сегментарні, долькові, тотальні, двосторонні (в д-зі треба вказувати розмір ураження) За важкістю перебігу-дуже важкий, важкий, середньо-важкий, легкий Затяжний перебіг-більше 4 тижнів Термін: Гостра та хронічна- не використовують В діагнозі, по можливості, треба вказувати етіологію

Класифікація пневмоній Негоспітальна (позалікарняна або амбулаторна)-пневмонія, що виникла поза лікувальним закладом Нозокоміальна (госпітальна)-пневмонія, що виникла через 48 годин і пізніше після госпіталізації хворого до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на час госпіталізації хворого. Аспіраційна Пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями імунітету (природжений імунодефіціт, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія)

Основні шляхи інфікування Аспірація вмісту ротоглотки Вдихання аерозолю, що містить мікроорганізми Гематогенне поширення мікроорганізмів із позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит з ураженням тристулкового клапана, тромбофлебіт вен тазу) Безпосереднє поширення інфекції з уражених тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес печінки) або внаслідок інфікування під час проникних поранень грудної клітки

Класифікація нелікарняних пневмоній за клінічним перебігом 1-а категорія- пневмонії серед хворих до 60 років без супутньої патології, з легким перебігом (не потребують госпіталізації) 2-га - пневмонії у хворих із супутньою патологією (цукровий діабет, захворювання ССС, ХОЗЛ) або серед хворих 60 років та старіше 3-я – що потребують госпіталізації за медичними або соціальними показами 4-а- важкі пневмонії, коли необхідна госпіталізація у відділення інтенсивної терапії

Покази до амбулаторного лікування негоспітальної пневмонії (2003р) Вік до 50 років Збережений інтелектуальний статус Відсутність супутніх онкологічних захворювань, застійної серцевої недостатності, цереброваскулярної патології, важких захворювань печінки та нирок ЧД

Лікування негоспітальної пневмонії

Лікування негоспітальної пневмонії

нетяжкий перебіг негоспітальної пневмонії Як правило не потребують госпіталізації 40-50% етіологічно не веріфікована 9-66% засівів S.pneumoniae 13-37% серологічних досліджень -M. pneumoniae 17% випадків -Chlamydophyla pneumoniae В 5-10% випадках збудник- Haematophylus influenzae 0,4-2,8% випадків-Legionella spp 0,2-1,3%-грам-негативні ентеробактерії 10-13%-віруси

середньо-важкий перебіг негоспітальної пневмонії Потребують госпіталізації в стаціонар 20-70%-збудник не визначається 11-39% - S.pneumoniae 4,1-24% - Haematophylus influenzae 3,1-14% випадків -Chlamydophyla pneumoniae В 4,0-9,5% випадках збудник- M. pneumoniae 3,6-7,5% випадків-Legionella spp 1,0-5,3%-грам-негативні ентеробактерії 1,2-3,1%-Moraxella catarrhalis 0,8-3,2%- S.aureus 8,9-12,8%-віруси

тяжкий перебіг негоспітальної пневмонії Госпіталізуються у відділення інтенсивної терапії 50-60%-етіологія невстановлена 21-22%- S.pneumoniae 5,5-17,8%-Legionella spp 7,0-11,7% -S.aureus 3,8-5,3% - Haematophylus influenzae 1,6-8,6%-грам-негативні ентеробактерії 2,0-2,7% -M. pneumoniae 4,0-9,7%-віруси

Чутливість S.pneumoniae до антибіотиків різних груп (за даними PROTECT 1, 1999-2000)

Особливості перебігу пневмоній на сучасному етапі Серед актуальних збудників-найбільш важкі клінічні варіанти пневмоній визивають S.pneumoniae H.influenzae S.aureus Атипові мікроорганізми значно рідше призводять до критичних станів:негоспітальні пневмонії, що визвані M. Pneumoniae способні до самовиліковування. У 21,9% хворих на бронхіальну астму та хр. Бронхіт мають високий титр антитіл (Ig G) до C. Pneumoniae та С.psittaci без ознак інтоксікації та серйозних респіраторних розладів (Мостовий Ю.М.2003) Legionеlla pneumophila здатна визвати важку пневмонію

Класифікація нозокоміальних пневмоній рання госпітальна пневмонія- Пневмонія, що виникає в перші 5 діб з моменту госпіталізації (визивається звичайною мікрофлорою верхніх дихальних шляхів) Пізня госпітальна пневмонія- пневмонія, що виникає через 5 діб і пізніше, або розвилась вже на фоні лікування антибіотиками або після цього лікування (грам-негативні бактерії родини Enterobacteriacae, а також S.aureus, Acinobacter spp., P.aeruginosa

Особливості лікування нозокоміальної пневмонії Вважається ургентною патологією Антібіотикотерапія повинна призначатись в максимально короткий термін Призначаються потенційно найбільш ефективні препарати Неадекватність емпіричної антибіотикотерапії становить 24-73% Повинна використовуватись деескалаційна схема терапії

Антибактеріальна чутливість основних збудників нозокоміальної пневмонії (Перцева Т.А. та співавт.2003)

Антибактеріальна чутливість основних збудників нозокоміальної пневмонії (Перцева Т.А. та співавт.2003) препарат S.aureus K.pneumoniae S.pneumoniae P.aeruginоsa E.coli H.influenzae Гр+ Гр- цефепім 85,7 80 75 75 66,7 100 80 80 іміпенем 85,7 100 75 75 100 100 80 100 ципрофлоксацин 85,7 80 75 75 100 100 80 80 левофлоксацин 85,7 60 100 0 100 100 100 60 моксифлоксацин 85,7 40 100 25 100 100 100 80 азітроміцин 71,4 0 50 0 33,3 50 80 20 кларітроміцин 42,9 20 50 0 33,3 50 60 40 доксіциклін 42,9 20 25 0 0 50 40 60 кліндаміцин 28,6 60 25 0 33,3 50 60 40

Емпірична терапія нозокоміальної пневмонії

Аспіраційна пневмонія Етіологія-бактероїди (15%-B.fragilis), пептострептококи, фузобактерії, останні публікації (McCullers J.V.2000)- анаероби В75% випадків- абсцедування Виражений загальноінтоксикаційний синдром Часті признаки сухого плевріту або емпієми плеври Препарати вибору Кліндаміцин 450-900 мг довено кожні 8 годин Цефоксітін 2,0 г кожні 8 годин або тікарцилін+клавуланат 3,1 г кожні 6 годин або піперацилін+тазобактам 4,5 г кожні 8 годин в/в

Резистентні пневмонії асоційовані з S.pneumoniae Найбільша кількість резистентних штамів виділяються від хворих з гострим середнім отітом та гайморитом (Doern G.V.2000) Існує майже повна перехресна резистентність до S.pneumoniae серед бета-лактамів 75% штамів резистентних до макролідів пов’язана з ефлюксной помпой. Більшість резистентних пневмококів відносяться до одного з капсульних серотипів (В6, 9V, 19f, 23F)(Clin.Infect.Dis 2001;40:757-62)

Лікування пневмонії асоційованої з S.pneumoniae Доказана ефективність трьох хінолонів: левофлоксацина, гатіфлоксацина та моксіфлоксацина Стрептограміни: хінупрістін, дальфопрістін (сінерцид) Оксазолідінони: лінезолід

Принципи антібактеріальної терапії пневмоній та критерії ефективності Направлений спектр антимікробної дії: безпечність препаратів, низька частота небажаних побічних ефектів Можливість створення високої концентрації в легеневій тканині, бронхіальному секреті, плевральній рідині Оптимальне співвідношення ціна/ефективність Зручність використання Оцінка ефективності призводиться через перші 48-72 години з початку терапії Головним критерієм служить зменьшення загальної інтоксикації, активності бронхо-плеврального синдрому та вираженності дихальної недостатності