Презентація на тему:
Суперечливі питання гострого простого апендициту та шляхи зменьшення кількості виявлених необгрунтованих апендектомій

Суперечливі питання гострого простого апендициту та шляхи зменьшення кількості необгрунтованих апендектомій доц. П’ятночка В.І. 2012

Актуальність проблеми Діагностика та дифдіагностика гострого апендициту є одним з найактуальніших питань ургентної хірургії Невизначеність ситуації часто наштовхує хірурга на виконання екстрених оперативних втручань зприводу ГА Як наслідок видалення морфологічно-незмінених червоподібних паростків Частота таких оперативних втручань є досить високою, і за даними літератури складає від 20 до 50%

Чим же можна підтвердити й пояснити існування такого захворювання як гострий простий апендицит? Чи правомочний такий діагноз? Мабудь лише, коли хірург помилково обгрунтував покази до екстреного оперативного втручання з діагнозом гострий апендицит Видалив незмінений червоподібний паросток І як наслідок вимушено став трактувати захворювання, як гострий простий апендицит По іншому неможливо пояснити, і головне довести цю форму гострого апендициту, яка немає чіткого морфологічного підтвердження

Можливо прийшов час задуматись, чому за останні десятиріччя виконується така велика кількість естрених оперативних втручань в звязку з помилковим діагнозом гострого апендициту, чого немає при інших гострих захворюваннях органів черевної порожнини, а хворих з морфологічно-незміненими видаленими червоподібними паростками всерівно враховують в статистичну групу “Гострий апендицит”

Така ситуація на нашу думку склалась у звязку з наступними обставинами Важкість діагностики та дифдіагностики гострого апендициту з іншими патологічними процесами, які не потребують екстренного оперативного втручання Небезпека і ризик виникнення ускладнень гострого апендициту, які мають швидкий розвиток Простота виконання апендектомії Існуючий принцип “Не можеш виключити гострий апендицит – оперуй” Існуючі вимоги адміністрації, як можливо швидше, в перші години після поступлення оперувати хворих з підозрою на ГА Видалений морфологічно незмінений червподібний паросток нікого не турбує і ніким не коментується

При таких умовах стійко утримується активна тактика хірурга, щодо виконання екстреної апендектомії. Можливо сьогодні необхідно переглянути тактичні підходи до виконання екстрених оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту, видалення паростка, який виконує свою фізіологічну функцію

Сучасні погляди на фізіологію червоподібного паростка Чи випадково природа створила червоподібний паросток і розташувала його в небезпечні зоні на стику двох вітділів кишечника, які відрізняються один від одного не лише розмірами, формою, функціями, але і різновидністю мікрофлори Н.Г.Колосов, А.А.Сушко “ Как оказалось этот ненужный орган имеет в своих стенках нервный аппарат большой мощности и весьма свеобразной структуры” Е.П.Мельман “ В рудиментарном органе нервные приборы должны были утвердить в филогенезе присущие и когда-то особенности структуры и сохраниться в виде скудных рецепторов. Однако в этом придатке кишечника определяеться исключительно высокая концентрация нервных элементов, имеющих к тому же своеобразную архитектуру”

Експерементальними дослідженнями підтверджено тісний взаємозвязок червоподібного паростка з іншими вітділами травного тракту, як в нормі, так і при патологічних процесах Апендикс-сліпа кишка-баугінієва заслінка-термінальний відрізок здухвинної кишки складають єдину, нероздільну систему Подразнення механо та хіморецепторів паростка викликає диференційований вплив на жовчовиділення та шлункову секрецію Червоподібний паросток буквально нафарширований лімфоїдною тканиною, яка як відомо виконує важливі захисні функції і відноситься до імунної системи

Функ – слизовий секрет паростка діє на крохмаль, який залишився неперетравленим і переводить його в цукор Рожер і Госсе – добули з паростка лужний екстракт, що справді розщепляв крохмал Мек Івен – паросток своїм секретом регулює надходження вмісту тонкої кишки у сліпу кишку Грос – паросток є одним з маленьких апаратів у складній системі регуляції просування харчової кашки по кишечнику

Таким чином, ми знаходимось на такій стадії філогенезу, коли червоподібний паросток не втратив своєї фізіологічної ролі і не є рудиментарним органом чи рудиментом. Він виконує відведені йому функції, а його видалення без відповідних серйозних показів не оправдано!

Як відомо, після видалення любих органів в організмі людини проходять серйозні зміни які проявляються можливими функціональними та системними наслідками 1. J.Mc Vaq встановив, що більшість хворих, померлих від раку товстої кишки перенесли апендектомію 2. H.Bierman підтвердив залежність від раніше перенесеної апендектомії частоти не лише раку товстої кишки, а і злоякісних новоутворів молочної залози та яйників, лейкемії та пухлин лімфоїдної тканини

3. Статистично доведено, що 57,8% жінок котрі страждають гінекологічними захворюваннями та безпліддям перенесли апендектомію, в тому числі 27,1% із них з приводу гострого простого апендициту 4. Причиною злукової хвороби очеревини у 78% хворих була перенесена напередодні апендектомія, в тому числі у 32% хворих з приводу гострого простого апендициту 5. У 40% з приводу хронічного апендициту 6. Однією з причин у 43,2% недостатності баугінієвої зослінки з розвитком рефлюкс ілеіту є апендектомія

Таким чином суспільство сьогодні сміло може запитати хірургів та їхніх керівників, чому без достатньо обґрунтованих показів виконується така величезна кількість екстрених апендектомій з приводу гострого простого апендициту, при яких хворі піддаються ризику оперативного втручання й небезпеці виникнення післяопераційних ускладнень.

На нашу думку, вирішення цієї проблеми,полягає в широкому впровадженню в хірургічну практику сучасних методів діагностики УЗД, КТ які б в значній мірі дозволили знизити кількість діагностичних похибок, та значно зменшити відсоток необгрунтованих апендектомій. Справа в тому, що навіть відповідальний хірург не завжди може чітко діагностувати гострий апендицит і визначати покази до термінового виконання оперативного втручання. В реальному житті простіше видалити паросток усього за 15-20 хв., ніж цілу ніч спостерігати за хворим.

Алгоритм діагностичної програми Ретельний збір історії захворювання Шляхом пальпації перкусії, аускультації живота визначення характерної симптоматики гострого апендициту Лабораторне обстеження включає: - загальний аналіз крові - загальний аналіз сечі - біохімічний аналіз крові - група крові та резус приналежність - при необхідності коагулограма - визначення коефіцієнту нейтрофіли-лімфоцити - визначення лейкоцитарного індексу інтоксикації ЛІІ

Виключення соматичних захворювань які викликають гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини При підозрі на урологічну патологію необхідно виконати хромоцистоскопію, або ж оглядову та ретроградну урографію, УЗД При необхідності оглядова рентгенографія органів черевної порожнини Узд моніторинг Лапароскопічна діагностика

В США завдяки впровадженню жорсткого підходу до обгрунтування показів стосовно виконання екстрених оперативних втручань при гострому апендициті, кількість оперованих хворих з діагнозом гострий простий апендицит знизилась з 30-50% до 13-15%. В Шотландії зменшилась кількість оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту до 11,7%, з часу, коли вони заборонили проведення нічних апендектомій, за виключенням деструктивних форм .    

В сумнівних випадках діагностики гострого апендициту, коли з метою підтвердження, або ж зняття діагнозу потрібен час для динамічного спостереження хворого, це повинно бути обгрунтовано та відображено записом спільного огляду бригади ургентних хірургів, або ж консіліарно в істоії хвороби з обов’язковим контролем лабораторних показників, та УЗД моніторингом.  

Іншим і на нашу думку найбільш суттєвим моментом в плані зменьшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є широке впровадження в хірургічну практику лапароскопічної діагностики.   

Лапароскопічна діагностика Підозра на гострий апендицит Діагноз підтверджений - 41% Патологічних змін в черевній порожнині не знайдено - 14,7%

Діагноз змінений - 44,3% Гострі гін.захв. 14,7% Апоплексія яйника 2,7% Матково-трубний рефлюкс 7,1% Мезоаденіт 12,2% Гострий панкреатит 1,9% Термінальний ілеіт 0,6% Перфор. порожнистого органу –19% Паросток не оглянутий 3,2%

Третім моментом на нашу думку направленим на зменшення кількості оперативних втручань з приводу гострого простого апендициту є чисто організаційні питання, а саме:

В сумнівно важких ситуаціях діагностики гострого апендициту не потрібно обмежувати хірурга в часі, так як він є необхідним для дообстеження і спостереження за станом хворого в динаміці В сумнівно важких ситуаціях діагностики гострого апендициту широко впроваджувати лапароскопічну діагностику

Позитивні результати оперативного лікування гострого апендициту не повинні характеризуватись лише кількістю виконаних оперативних втручань виконаних в ранні строки і низьким показником летальності Необхідно в звітню документацію лікувальних закладів в графу “Гострий апендицит” ввести параметр “у тому числі кількість гострого простого апендициту” Це стане якісним показником діагностичної майстерності, досвіду та високої професійної відповідальності хірургів.

Викликає сумніви правомочність існування в класифікації гострого апендициту такої форми його, як гострий простий апендицит. А термін “апендикулярна коліка”, який використовується як в літературі, так і в практичні діяльності хірурга, викликає сумніви своєю необгрунтованістю. В зв’язку з цим необхідно широке обговорення даного питання в літературі, на з’їздах хірургів, та прийнятті конкретних рішень даної проблеми.

Дякую за увагу