Презентація на тему:
ПАТОЛОГІЯ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ У ЛЮДИНИ

ПАТОЛОГІЯ НАДНИРКОВИХ ЗАЛОЗ

`

Структура надниркових залоз та схема синтезу гормонів Ангіотензин II Відповідь Стимул Альдостерон АКТГ Кортизол Андрогени Симпатична НС Адреналін Норадреналін Клубочкова зона Пучкова і сітчаста зона Мозкова речовина

Біологічна дія глюкокортикоїдів Фізіологічна дія 1.Посилюють включення глюкози у енергетичний обмін 2.Стимулюють синтез глікогену (глікогенез) 3.Стимулюють синтез білка з амінокислот (місце дії - РНК) 4.Стимулюють вивільнення жиру із депо 5.Підвищують активність трансаміназ 6.Пригнічують запальні імунні реакції в організмі (зменшують утворення гіалуронідази, ретикулярної тканини, фібробластів) 7.Пригнічують утворення антитіл, фагоцитоз, лімфопоез, міграцію лімфоцитів у лімфоїдну тканину 8.Пригнічують синтез мукополісахаридів

Хронічна надниркова недостатність Визначення : Хронічна недостатність надниркових залоз ) – ендокринне захворювання, обумовлене недостатньою секрецією гормонів кори надниркових залоз внаслідок порушення функціонування одного або декількох ланок гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. Історична довідка : Захворювання зумовлене деструктивним процесом в надниркових залозах, вперше описане в 1855 році англійським лікарем Томасом Аддісоном (1793 – 1860 р.р.) Епідеміологія: Захворювання трапляється в обох статей у віці 20 – 40 років. Зустрічається з частотою 40 – 60 нових випадків в рік на 1 млн. дорослого населення. Хронічна наднирникова недостатність частіше зустрічається в чоловіків, співвідношення чоловіків і жінок складає – 2:1, середній вік 20-40 років.

35 - ий презедент США Джон Кенеді страждав від хвороби Аддісона

Класифікація МКХ-10 Е27.1 Первинна недостатність коркового шару наднирникових залоз (хвороба Аддісона). Е27.2 Аддісонова криза. Е27.3 Недостатність коркового шару наднирникових залоз унаслідок дії лікарського препарату. Е27.4 Інша й неуточнена недостатність коркового шару наднирникових залоз (кровотеча, інфаркт). Приклади формулювання діагнозу 1. Хронічна первинна недостатність наднирникових залоз, тяжка форма перебігу, стан компенсації. 2. Аутоімунний полігландулярний синдром 1 типу (наднирникова недостатність, шкірно-слизовий кандидоз, гіпопаратиреоз), тяжкий перебіг, стан декомпенсації. Адреналова криза.

Етіологія 1. Первинна недостатність надниркових залоз - автоімунне походження (80 – 85 %); - туберкульоз наднирників (5 – 10 %); - адренолейкодистрофія /адреномієлонейропатія (5 %); - метастатичне ураження наднирників; - ураження грибковою інфеккцією; - ВІЛ-асоційований комплекс; - ятрогенний (після двобічної адреналектомії) 2. Вторинна та третинна недостатність надниркових залоз: виникає внаслідок розвитку пухлини, гранулематозних процесів, судинних захворювань, деструктивно-травматичних порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи. В окремих випадках може спостерігатись ізольований дефіцит кортикотропіну як самостійне порушення або наслідок тривалої кортикостероїдної терапії.

Патогенез Зменшення або припинення секреції гормонів кори надниркових залоз зменшується їх пермісивна дія, яка допомагає проявити ефекти катехоламінів, глюкагону, соматотропіну зниження артеріального тиску, ознаки судинної недостатності втрата іонів Na+, CL-, рідини, зменшення їх всмоктування в кишках блювання і проноси збільшення К+ в сироватці порушується скоротлива здатність міокарда підвищується чутливість до інсуліну знижується рівень глікемії зниження функції нирок, підвищення рівня небілкового азоту в крові, зниження функції клубочкової фільтрації, порушення реабсорбції води та електролітів.

Клініка Прогресуюча втрата маси тіла, пов'язана зі зменшенням кількості м'язової тканини, дегідратацією, зниженням активності анаболічних процесів, інтоксикацією (при туберкульозному процесі) та втратою апетиту. Ранніми скаргами хворого є загальна та м'язова слабість, швидка втомлюваність, що виникає наприкінці дня. Загальна та м'язова слабість зростають, перетворюючись на адинамію, астенію. Хворі не в змозі пересуватися, розмовляти, навіть їсти та перевертатися у ліжку. Сон не призводить до поліпшення самопочуття, відзначається загальна фізична та психічна втома.

Клініка Запаморочення, часті знепритомнення є наслідком значної артеріальної гіпотензії. Гіпотензія – один із ранніх та обов'язкових проявів хронічного гіпокортицизму, який пов'язаний зі значними порушеннями водно-електролітного балансу та судинного тонусу. Гіперпігментація шкіри та слизових оболонок є характерною ознакою хронічної недостатності надниркових залоз. На початку захворювання її спостерігають на відкритих до сонця ділянках тіла, місцях тертя одягу, сосках молочної залози, шкірі зовнішніх статевих органів, післяопераційних рубцях, лініях долонь. У 5-10 % хворих із первинним гіпокортицизмом з'являються ділянки депігментації – вітиліго, у 25 % відзначають стемніння волосся та його посилене випадання. Причиною гіперпігментації є гіперпродукція, у відповідь на гіпокортизолемію, АКТГ та інших дереватів проопіомеланокортикототину (ПОМК), які мають меланотропний ефект. Вираженість гіперпігментації відповідає важкості і давності захворювання.

Клініка Причиною гіперпігментації є гіперпродукція, у відповідь на гіпокортизолемію, АКТГ та інших дереватів проопіомеланокортикототину (ПОМК), які мають меланотропний ефект. Вираженість гіперпігментації відповідає важкості і давності захворювання. Психічні порушення трапляються більше ніж у половини хворих із хронічним гіпокортицизмом. Вони проявляються апатією, зниженням пам'яті, порушенням сну, дратівливістю, а з розвитком хвороби нервово-психічні зміни поглиблюються: спостергіється зниження розумових процесів, негативізм, байдужість. Зниження функції статевих залоз проявляється зниженням лібідо і потенції у чоловіків, оліго-, опсо- та аменореєю у жінок. Спостерігається зменшення секреції гонадотропінів, порушується репродуктивна функція.

Діагностика До непрямих показників належать: зниження рівня глюкози в крові натще, спонтанні гіпоглікемії та підвищення толерантності до глюкози (плоский характер глікемічної кривої зі значною гіпоглікемічною фазою); визначення вмісту калію та натрію в сироватці крові (низький рівень натрію – до 110 ммоль/л та підвищений рівень калію – понад 5 ммоль/л); підвищений вміст кальцію – іноді до 4,26 ммоль/л. Для первинної недостатності надниркових залоз характерний підвищений рівень кортикотропіну плазми, порушення ритму його добової секреції. Результати дослідження вихідного вмісту кортизолу, альдостерону плазми та добової екскреції з сечею 17-ОКС, 17-КС не завжди відображають реальну функцію кори надниркових залоз, тому більш вірогідним є вивчення їх функції на тлі стимулюючих проб.

Основні принципи лікування Лікування туберкульозного процесу чи аутоімунного ураження. Дієтотерапія: додатково 5 – 10 г солі та 1 - 1,5 г на день аскорбінової кислоти, яка активує біосинтез стероїдних гормонів. Замісна терапія: 2/3 добової дози дають о 7 – 9 год ранку 1/3 - о 2-й половині дня Глюкокортикоїди призначають після їжі При стресах, інфекціях, операціях, травмах дозу глюко-та мінералокортикоїдів збільшують у 2 – 3 рази порівняно з підтримуючою дозою.

Характеристика основних препаратів кортикостероїдів Препарат Таблетка, мг Період напіввиведення, год Кортизол (гідрокортизон) 20 8 - 12 Кортизон 25 8 – 12 Преднізолон 5 18 – 36 Метилпреднізолон (урбазон, метипред, медрол) 4 18 – 36 Триамцинолон (кетакорт, кеналог) 4 24 – 48 Дексаметазон (фортекортин) 0,5 36 – 54 Мінералокортикоїд Кортинеф Кортинеф(флоринеф) 0,1 18 - 36

Порівняльна характеристика глюкокортикоїдів

Кортикостероїди

Кортикостероїди

Найбільш прийнятні схеми замісної терапії первинної надниркової недостатності З використанням препаратів короткої дії: Вранці - 20 мг гідрокортизону (чи 25 мг кортизону) з 0,05 – 0,2 мг кортинефу Після обіду - 25 мг гідрокортизону (чи 12,5 кортизону) 2. З використанням препарартів середньої тривалості дії: Вранці – 5 – 7,5 мг преднізолону з 0,05 – 0,2 мг кортинефу Після обіду – 2,5 мг преднізолону 3. З використанням препаратів тривалої дії: Вранці - 0,05 – 0,2 мг кортинефу На ніч – 0,5 мг дексаметазону 4. Різні комбінації глюкокортикоїдів у поєднанні з 9α-фторкортизолом-ДОКСА

Критерії адекватності глюкокортикоїдного компонента замісної терапії - Підтримання нормальної маси тіла; - відсутність вираженої гіперпігментації і її поступовий регрес; - відсутність скарг на слабкість, нормальна працездатність; - відсутність гіпоглікемії; - відсутність ознак передозування глюкокортикоїдів; - відсутність вираженої гіперсекреції АКТГ Критерії адекватності мінералокортикоїдного компонента замісної терапії - Нормальні рівні К і Na в плазмі крові; - нормальний рівень активності реніну плазми; - нормальний артеріальний тиск протягом доби - швидке збільшення маси тіла; - головний біль; - поява м’язової слабкості; - підвишення артеріального тиску; - затримка рідини; - набряки обличчя; - зниження рівня калію в плазмі та підвищення Na Ознаки передозування глюко- та мінералокортикоїдних препаратів

Гостра недостатність кори надниркових залоз Причини : інфекція; стрес; травма; хірургічне втручання; ішемія або крововилив у надниркові залози (синдром Уотерхауса-Фредерікса); відміна глюкокортикоїдів (при замісній терапії); гіпопітуітаризм. Патогенез : зниження продукції кори надниркових залоз, яке веде до декомпенсації обміну речовин і процесів адаптації

Лабораторна діагностика У крові: зниження рівня кортизолу, альдостерону, глюкози, натрію (< 130мМ/л), хлору (< 90 мМ/л), півищення калію (> 5 мМ/л), лейкоцитоз, лімфоцитоз, еозинофілія, еритремія. У сечі: ацетон, білок, циліндри, олігурія, зниження виділення 17-КС, 17-ОКС. Проба з АКТГ (сінактеном) – негативна.

Основні принципи лікування Масивна замісна терапія глкокортикосте-роїдами Корекція електролітних розладів Лікування захворювання, яке викликало декомпенсацію (маніфестацію) Симптоматична терапія

Лікування Глюкокортикоїди: преднізолон 90 – 120 мг або гідрокортизон 150 – 200 мг в/в струменево, потім покраплинно до 1000 мг/добу. Мінералокортикоїди: ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл) в/м через 6 год. Регідратація: фізіологічний розчин натрію хлориду, 5 % розчин глюкози 2-3 л. Вітамін «С» 5 % до 50 мл, кокарбоксилаза 200-300мг. Корекція електролітного балансу При колапсі: норадреналін 1,0 (на 0,5 фіз. розчину), дофамін 4 % 1 мл або мезатон 1 % 1 мл. Симптоматична терапія: антибіотики, серцеві глікозиди.

Первинний гіперальдостеронізм (синдром Кона) Етіологія : альдостерома (альдостеронопродукуюча пухлина кори надниркових залоз); двохстороння гіперплазія кори надниркових залоз; гіперальдостеронізм, викликаний позанаднирковими пухлинами. Етіологія : надлишкова секреція альдостерону посилює реабсорбцію натрію у ниркових канальцях та екскрецію калію. Гіпернатріємія веде до затримки води, що сприяє виникненню артеріальної гіпертензії. Гіпокаліємія веде до розвитку гіпокаліємічної нефропатії, дистрофічних змін у міокарді і м’язах. Патогенез : надлишкова секреція альдостерону посилює реабсорбцію натрію у ниркових канальцях та екскрецію калію. Гіпернатріємія веде до затримки води, що сприяє виникненню артеріальної гіпертензії. Гіпокаліємія веде до розвитку гіпокаліємічної нефропатії, дистрофічних змін у міокарді і м’язах.

Клініка - Серцево-судинний синдром: постійна артеріальна гіпертензія (220-260/120-140 мм рт.ст.), яка веде до сильного головного болю, болю у серці, зниження зору; дистрофічних змін у міокарді (аритмії, недостатність кровообігу). - Нервово-м’язевий синдром: міастенія (частіше уражаються м’язи кінцівок, шиї), напади якої можуть тривати від кількох хвилин до кількох годин; парестезії, судоми м’язів (частіше нижніх кінцівок), позитивні симптоми Хвостека, Труссо; м’язева слабкість (нападоподібного характеру), можливі м’язеві паралічі. - Синдром калійпенічної нефропатії: виражена спрага, поліурія з ніктурією, розвиток хронічного пієлонефриту (сприяє лужна реакція сечі та зниження опору ниркової тканини до інфекції).

Лабораторна діагностика загальний аналіз сечі: гіпоізостенурія, лужна реакція, деколи протеїнурія; біохімія крові: гіпернатріємія, гіпокаліємія, підвищення рівня альдостерону, зниження рівня реніну; ЕКГ: брадикардія, аритмії, сповільнення A-V провідності, депресія інтервалу ST, інверсія Т, подовження Q-T, поява або збільшення зубця U; УЗД, КТ, МРТ надниркових залоз: аденома або гіперплазія надниркових залоз. Діагностичні проби: - Проба з верошпіроном: призначають верошпірон у дозі 100 мг 4 рази на день впродовж 3 діб. Підвищення рівня калію на 4 день більше як на 1 ммоль/л свідчить про наявність гіперальдостеронізму; Проба з фуросемідом: хворий приймає 0,08 г фуросеміду і через 3 год визначають вміст альдостерону і реніну у крові. Підвищення рівня альдостерону і зниження реніну свідчить про первинний гіперальдостеронізм; Лікування: Хірургічне - адреналектомія Передопераційна підготовка спіронолактоном

Спасибі за увагу!