Презентація на тему:
Міждисциплінарні взаємодії нефрології та кардіології в клінічній практиці педіатра: найбільш актуальні питання дифдіагностики, найбільш поширені клінічні синдроми у хворих.

Міждисциплінарні взаємодії нефрології та кардіології в клінічній практиці педіатра: найбільш актуальні питання дифдіагностики, найбільш поширені клінічні синдроми. Європейські рекомендації 2009 року по лікуванню артеріальної гіпертензії Проф. Д.Іванов НМАПО

АТ визначається віком дитини Але, на рівень АТ впливає ІМТ (поверхня тіла) Маса при народженні Споживання солі Спадкові захворювання Набуті захворювання Родинний анамнез

Поняття гіпертензії 2009: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=14293

АТ у дітей 5-15 років: середній САТ 111, ДАТ 58 (Department of Health Survey for England, 1996) Рекомендації Української асоціації кардіологів (2008) наголошують, що у дітей до 10-ти річного віку лікаря повинен насторожити тиск, який перевищує 110/70 мм рт.ст., старших 10-ти років – вищий за 120/80 мм рт.ст. Lurbe, Empar; Cifkova, Renata; et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension, 2009; 27 (9): 1719 -1742

Identify abnormal BP in children and teens Pediatrics 2009;123:e972-e974 Значення АТ, що потребують на діагностику АТ (мм рт. ст.)   Хлопчики Дівчатка Вік Систолічний АТ Діастолічний АТ Систолічний АТ Діастолічний АТ 3 100 59 100 61 4 102 62 101 64 5 104 65 103 66 6 105 68 104 68 7 106 70 106 69 8 107 71 108 71 9 109 72 110 72 10 111 73 112 73 11 113 74 114 74 12 115 74 116 75 13 117 75 117 76 14 120 75 119 77 15 120 76 120 78 16 120 78 120 78 17 120 80 120 78 18 120 80 120 80

Changes: January 2012 Pediatric Advanced Life Support Provider Manual [ISBN 978-1-61669-112-7, AHA Product Number 90-1052] Systolic Blood Diastolic Blood Pressure Age Pressure (mm Hg) (mm Hg) Female Male Female Male Neonate 60 to 76 60 to 74 31 to 45 30 to 44 (1 day) Neonate 67 to 83 68 to 84 37 to 53 35 to 53 (4 days) Infant 73 to 91 74 to 94 36 to 56 37 to 55 (1 month) Infant 78 to 100 81 to 103 44 to 64 45 to 65 (3 months) Infant 82 to 102 87 to 105 46 to 66 48 to 68 (6 months) Infant (1 year) 86 to 104 85 to 103 40 to 58 37 to 56 Child (2 years) 88 to 105 88 to 106 45 to 63 42 to 61 Child (7 years) 96 to 113 97 to 115 57 to 75 57 to 76 Adolescent (15 years) 110 to 127 113 to 131 65 to 83 64 to 83 http://www.heart.org/idc/groups/heart-public/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_436697.pdf

Коректне вимірювання АТ Pediatrics in Review. 2007;28:283-298. doi:10.1542/10.1542/pir.28-8-283) © 2007 American Academy of Pediatrics Дітям старше 3-х років вимірювання АТ щонайменше один раз на рік http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=14293 Вікова група Ширина (см) Довжина(см) Максимальна окружність плеча (см) Новонароджені 4 8 10 Малі діти 6 12 15 Діти 9 18 22 Підлітки 10 24 26 Підлітки 13 30 34 18 років 16 38 44

Визначення АГ Діагностика Діагностика

САТ - систолічний АТ, ДАТ – діастоличний АТ ( Modified from The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics. 2004;114:555–576.) Стадії АГ у дітей Стадія гіпертензії Визначення Тактика Гіпертензія «білого халата» АТ >95 перцентиля при огляді доктора, але нормальний в звичайних умовах Амбулаторне моніторування Високе нормальне (прегіпертензія) Середній САТ або ДАТ ≥90-5 мм рт.ст. 95-99 перцентиля Необхідність дообстеження II стадія Середній САТ або ДАТ >5 мм рт.ст. більший 99 перцентиля Невідкладне до обстеження із призначенням медікаментозної терапії АГ, потребуюча невідкладної допомоги Середній САТ або ДАТ >5 мм рт.ст. більший 95 перцентиля із наявністю клінічних симтомів Госпіталізація для лікування АГ

Table 1 Definition and classification of hypertension in pediatric age Class SBP and/or DBP percentile Normotension < 90th High-normal blood pressure ³ 90th to 99th percentile + 5 mmHg

Recommendations to practitioners from the European Society of Hypertension Цільовий тиск менше 95 перцентиля Класи вибору: БКК, ІАПФ, БРА Початок з монотерапії, низьких доз, за необхідності комбінація низьких доз

Уникум Досвід “Remission Clinic” Bergamo: раміприл 5–10 мг/добу, лосартан 50–100 мг/добу, верапаміл 80–120 мг/добу та аторвастатин 10–20 мг/добу – 4 роки Зниження протеїнурії із 3 г/л до 0,3 г/л, АТ до 120/80, зменшення ХНН на 27% (проти монотерапії ІАПФ)

Режимні заходи в лікуванні АГ контроль маси тіла відмова від шкідливих звичок (куріння, алкоголь, токсичні речовини) динамічні фізичні навантаження (бажано аеробні 30-60 хв/добу) обмеження вживання солі (2-3 г/добу) Цих заходів не достатньо при гіпертрофії ЛШ!

Дози препаратів для терапії АГ (Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008) і Lurbe, Empar; Cifkova, Renata; et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension, 2009; 27 (9): 1719 -1742 Препарат Доза (мг/кг/добу) Кількість прийомів на добу Діуретики Гідрохлортіазид Спіронолактон Тріамтерен 0 1-3,5-3 1-3 1-2 2-3 2-3 β-блокатори Метопролол Бісопролол 1-6 2,5-10 (! мг/добу) 2 1 ІАПФ Еналаприл Фозиноприл Лізиноприл Квінаприл Раміприл 0,08-0,6 5-40 (! мг/добу) 0,07-0,6 5-80 (! мг/добу) 2.5-6 мг/добу 1-2 1 1 1 1

Дози препаратів для терапії АГ (Рекомендації Української асоціації кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії (2008) і Lurbe, Empar; Cifkova, Renata; et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension. Journal of Hypertension, 2009; 27 (9): 1719 -1742 Препарат Доза (мг/кг/добу) Кількість прийомів на добу Антагоністи кальцію Верапаміл Ніфедипін-ретард Нітрендипін Ділтіазем Фелодипін Амлодіпін (6-17 років) 2-10 0,25-3 0,5-1 2-8 2,5-10 (! мг/добу) 2,5-5 (! мг/добу) 1-2 1-2 1-2 1 2-3 1 БРА Лосартан Ірбесартан 6-12 років >12 років Валсартан 0,7-1,4 75-150 (! мг/добу) 150-300 (! мг/добу) 2 мг/кг/добу 1-2 2 1 1-2

Ниркова гіпертензія

Ниркова гіпертензія

Згідно до рекомендацій комітету експертів всеросійського наукового товариства кардіологів та Наукового товариства нефрологів Росії (2009) наявність стенозу ниркових судин слід очікувати за присутності Швидко прогресуючої резистентної або злоякісної АГ (Клас I; рівень доказовості С). Виникнення або погіршення функції нирок після призначення ІАПФ або БРА (Клас I; рівень доказовості В). Незрозумілої атрофії нирки або різниці в розмірах нирок понад 15% (Клас I; рівень доказовості В). Незрозумілої хронічної ниркової недостатності (Клас II; рівень доказовості В).

Ниркова гіпертензія

Наказ МОЗ “Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей зі спеціальності “Дитяча нефрологія” № 365 від 20.07.05. Додатково: Симпатолитик: моксонідин БКК: леркандипин

Схематичне зображення стентування ниркової артерії

Ангіорентгенография до і після установки стенту в ниркову артерію (Vilnius university, Santariskes hospital, data on file REENA, 2008 by M. Miglinas.

ВСД Патогенез: дозрівання ренінангіотензинової системи Препарати вибору: ІАПФ

Лікування ренопаренхімної АГ ІАПФ (БРА) Діуретики БКК

Лікування реноваскулярної гіпертензії ІАПФ (БРА) ірбесартан БКК β-блокатори

Гіпертензивна нефропатія-ХЗН-ХНН Обмеження білку не має Гормон росту Фософро-кальцієвий обмін Ентеросорбенти

Класифікація ентеросорбентів

4 Механізми терапевтичної дії Атоксілу Адсорбція речовин білкового походження Адсорбція низькомолекулярних речовин Адсорбція Патогенних мікроорганізмів та вірусів Дезінтоксикаційна дія

ХРОНІЧНА НИРКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ Аутоінтоксикація організму продуктами власної життєдіяльності (продуктів білкового обміну) Наростання рівня продуктів метаболізму : креатинін, сечовина, сечова кислота Ефективність використання Атоксілу при хронічній нирковій недостатності: - : - зменьшення симптомів азотемії, - зниження матаболічного навантаження на органи детоксикаціі, - зниження загального рівня інтоксикації; - сприяє подовженню періодів між процедурами гемодіалізу;

Спосіб використання та дози Обов’язкове розведення разової дози препарату в склянці води При гострих станах добову дозу приймають протягом перших 3-4 годин Вік дитини Середня разова доза Середня добова доза 1-2 роки 1 гр (1 столова ложка) 2 гр (2 столових ложки з горкою або 1 пакетик) 2-4 роки 1 гр ( столова ложка) 3 гр (3 столових ложки з горкою или 1,5 пакетика) 4-7 років 2 гр ( 2 столові ложки або 1 пакетик) 4 гр ( 4 столових ложки з горкою або 2 пакетики) Діти з 7 -12 2 гр ( 2 столові ложки або 1 пакетик) 5-6 гр (5 столових ложок з горкою або 3 пакетики) Діти з 12 років та дорослі 4 гр ( 4 столові ложки або 2 пакетики) 8-10 гр (4 пакетики або 1 флакон)

Переваги препарату Атоксіл Кремнію діоксид виробництва “Орісіл” пройшов тест на відповідність стандартам FDA та фармакопеї USA по монографним тестам USP 29-NF24

Висновки АГ супроводжує клінічні стани та є сама чинником ураження органів Обов'язковими методами дослідження є коректне вимірювання АТ, ЕКГ, УЗД серця та оцінка органів-мішеней Стартовим препаратом вибору лікування АГ є ІАПФ/БРА