Презентація на тему:
Хірургічне лікування післяпологової кровотечі

Хірургічне лікування післяпологової кровотечі International Training and Workshop, Wales 2011 International Training and Workshop, Wales 2011

Почесний професор Кристофер Б-Лінч GORSL 2007 Консультант з питань акушерства, хірург-гінеколог багатопрофільної лікарні міста Мілтон Кінс, Великобританія (NHS Foundation Trust) (Oxford Deanery, U.K.) International Training and Workshop, Wales 2011

Післяпологова кровотеча (ППК): Ключові дані Катастрофічна кровотеча – є одвічною проблемою і її невід'ємною складовою є субстандартна (неадекватна) медична допомога – CEMACH ‘Why Mothers Die’ UK – 2000 2002 Близько 25%! материнських смертей у країнах, що розвиваються спричинені ППК ППК – всесвітня проблема та одна с трьох головних причин материнської смертності International Training and Workshop, Wales 2011

Для попередження тяжкої ППК в першу чергу слід використовувати внутрішньоматкову балонну тамонаду, в комбінації (або без) зі швом по Б-Лнчу чи його модифікаціями, наприклад після вагінальних пологів International Training and Workshop, Wales 2011

Чи це дійсно одна з найкращих ідей в акушерстві та гінекології? Йдеться про таку хірургічну техніку в акушерстві та гінекології яка: Рятує життя Зберігає репродуктивну функцію Проста Швидка Дешева Перевірка ефективності здійснюється безпосередньо перед та одразу після використання B-Lynch et al; BJoG March 1997 v104:pp372-375 International Training and Workshop, Wales 2011

Чи це дійсно одна з найкращих ідей в акушерстві та гінекології? >4000 повідомлень про використання (1997 -2010) Описані післяопераційні “ускладнення”: Часковий ішемічний некроз - Joshi et al; BJoG March 2004 Некроз стінки мтки – Treloar et all; BJoG January 2006 Вдале використання в ранні терміни вагітності: В першому триместрі [13 тижнів] – Hillaby K et all; JoG У другому триместрі [21 тиждень] - Price et al; JoG Відома частота невдачі по всьому світу: 31/1827 (0,016%) - (CBL data collection and personal communications) International Training and Workshop, Wales 2011

Винахідник професор Кристофер Б-Лінч GORSL 2007 Консультант з питань акушерства, хірург-гінеколог багатопрофільної лікарні міста Мілтон Кінс, Великобританія (NHS Foundation Trust) (Oxford Deanery, U.K.) International Training and Workshop, Wales 2011

Ідея 27-го листопада 1989 року Масивна ППК Пацієнтка відмовилась від гістеректомії International Training and Workshop, Wales 2011

International Training and Workshop, Wales 2011

Техніка накладання шва за Б-Лінчем Клінічні аспекти International Training and Workshop, Wales 2011

Техніка накладання шва за Б-Лінчем - Клінічні аспекти Десять ключових правил Обов'язкова позиція Ллойд Девис або позиція “жаб'ячих лапок” Матка повинна бути виведена в рану Необхідні базові хірургічні навички Бімануальна компресія матки для перевірки потенціальної ефективності Поперечний розріз матки у нижньому сегменті Перевірка порожнини матки та евакуація International Training and Workshop, Wales 2011

Техніка накладання шва за Б-Лінчем - Клінічні аспекти Використовується монокрил № 1, 90 см з колючою голкою (код:W3709) (Ethicon, Somerville, N.J.). Натяжіння нитки має бути рівномірним Забезпечення вільного відтоку крові, рідини або запального ексудату. Контроль наявності кровотечі з піхви з використанням відповідного інструментарію та тампонів/серветок Махніть рукою анестезіологу, помоліться та ушивайте черевну порожнину International Training and Workshop, Wales 2011

Причини невдачі: Placenta percreta (1) Невірна техніка накладання шва (10) (некроз матки -2 випадки!) Неконтрольований ДВЗ-синдром (4) Не проведено передопераційного тесту потенційної ефективності (6) Не правильно накладений шов (6) Запізніле використання (4) Оновлені дані International Training and Workshop, Wales 2011

Рівномірне натяжіння; відсутність ішемії; відсутність некрозу; Техніка шва за Б-Лінчем: Правильно накладений шов International Training and Workshop, Wales 2011

Нормальні характеристики матки C Tsitlakidis et al; 10 year follow up of the effects of the b-lynch suture Int/fertill 51 (2006) МРТ - шов за Б-Лінчем – через 6 місяців International Training and Workshop, Wales 2011

Shouldering Ischemia Anterior Posterior Шийково-перешийковий шов International Training and Workshop, Wales 2011

Матка під час релапаротомії через 24 години після накладання шва Приклад неправильної техніки Без обстеження та дренування порожнини матки Частковий некроз матки внаслідок ішемії після рюкзачних компресійних швов International Training and Workshop, Wales 2011

Університет м.Сеул (Корея) 23 випадки Не вказаний об'єм крововтрати Матка проколюється 32 рази Не перетискає всі поперечні судинні гілки ? Порожнина матки Може призводити до піометри Ochoa et al; ObGy 99:506-509Obstet Gynecol 2000 Jul;96(1):129-131 Квадратні компресійні шви International Training and Workshop, Wales 2011

Профілактичне використання: >70 випадків всі за відсутності ППК, але високий ризик Жодного ускладнення Оновлені дані (продовження) International Training and Workshop, Wales 2011

Профілактика тяжкої ППК Поетапна деваскуляризація матки або перев'язка внутрішніх клубових артерій має бути виконана хірургом, який має відповідний досвід Емболізація маткових артерій має доведену ефективність, але спільні дії з радіологічним відділенням потребують суворого дотримання відповідного протоколу, узгодженого між акушерською та радіологічною службами Субтотальна або тотальна гістеректомія може й надалі зростати, якщо частота операції кесарева розтину не буде контролюватися Лікарі повинні проходити регулярне навчання (семінари та практичні тренінги) з накладання компресійного рюкзачного шву, а також інших технік з консервативного гемостазу (балонна тампонада) International Training and Workshop, Wales 2011

Акушерська травма - ППК Післяпологова кровотеча внаслідок гострого вивороту матки Кровотеча з нижніх статевих шляхів International Training and Workshop, Wales 2011

Гострий виворіт матки зустрічається з частотою 1:2,000 пологів Може бути невчасно діагностованим або сплутаним з фіброміомою матки Гострий виворіт матки International Training and Workshop, Wales 2011

У складних випадках вивороту матки вправлення може потребувати лапаротомії з використанням іншої техніки, запропонованою Б-Лінчем: “Пошагове атравматичне пальцеве вправлення” (посилання: TEXTBOOK OF POSTPARTUM HEMORRHAGE sapiens publishing 2006) International Training and Workshop, Wales 2011

Гострий виворіт матки Інструмент вказує глибину вивороту Права та ліва круглі зв'язки International Training and Workshop, Wales 2011

Гострий виворіт матки. Кінчики пальців розміщені під дном матки для полегшення вправлення. Ліва та права руки International Training and Workshop, Wales 2011

Гострий виворіт матки. Прогресивне вправлення с помірною ішемією. International Training and Workshop, Wales 2011

Гострий виворіт матки. Відновлення кровоплину. International Training and Workshop, Wales 2011

Гострий виворіт матки. Повне вправлення та реваскуляризація з клінічними ознаками норми. International Training and Workshop, Wales 2011

Післяпологова кровотеча внаслідок травми пологових шляхів International Training and Workshop, Wales 2011

Нижче рівня тазового дна Літотомічна позиція Адекватна анестезія Має бути налагоджено пасивне дренування Виявлення місця кровотечі, прошивання та зупинка кровотечі Обстеження пудендальних судин Гемостаз шляхом прошивання Тампонада піхви Антибіотики International Training and Workshop, Wales 2011

International Training and Workshop, Wales 2011

Вище рівня тазового дна Збільшення та розширення проксимально між листками широкої зв'язки Може бути можливість консервативного ведення Може знадобитися лапаротомія та дренування через позаочеревинний доступ Час появи клінічних симптомів може варіювати Клініка може бути не чіткою Біль внизу живота, тахікардія, блідість Консервативне ведення невдале – лапаротомія, евакуація та заочеревинне дренування Не проґавити вторинної кровотечі Розглянути можливість емболізації International Training and Workshop, Wales 2011

International Training and Workshop, Wales 2011

Поетапна (покрокова) деваскуляризація Перев'язування внутрішніх клубових артерій Комбіновані втручання в порожнині тазу Тотальна/субтотальна акушерська гістеректомія TF Baskett, Chapter 34 – A TEXTBOOK OF POSTPARTUM HEMORRHAGE Вторинна ППК KM Groom, TZ Jacobson ,Chapter 35 - A TEXTBOOK OF POSTPARTUM HEMORRHAGE Більш складні хірургічні втручання при ППК International Training and Workshop, Wales 2011

Поетапна деваскуляризація International Training and Workshop, Wales 2011

International Training and Workshop, Wales 2011