Презентація на тему:
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ЗВ’ЯЗОК КОЛІННОГО СУГЛОБУ

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ ЗВ’ЯЗОК КОЛІННОГО СУГЛОБУ Тернопільський Державний медичний унверситет ім. І.Я.Горбачевського Кафедра шпитальної хірургії, травматології і ортопедії з малоінвазивними ендоскопічними технологіями та хірургічними дисциплінами ФПО Автор: Доц. Сморщок Ю.С.

Посттравматичні ушкодження та пов'язані з ними захворювання колінного суглобу займають чи не перше місце серед уражень великих суглобів і становлять до 5% всіх ушкоджень опорно - рухового апарату в цілому; Актуальність проблеми

Ушкодження схрещених зв'язок колінного суглоба трапляються відносно рідко і складають від 5% до 9,6% внутрішньосуглобових ушкоджень колінного суглоба. Дуже часто вони поєднуються з ушкодженням меніска або присередньої великогомілкової колатеральної зв'язки, а інколи з одночасним поєднанням ушкодження меніска і колатеральної зв'язки, що описано в літературі під назвою «нещасна трійця Доноґа». Найчастіше травмується передня схрещена зв'язка, рідше — задня, а інколи (при вивихах голінки) усі зв'язки колінного суглоба. Вважається, що передня схрещена зв'язка є основною зрівноважуючою анатомічною одиницею колінного суглоба, яка запобігає надмірному передньому зміщенню великогомілкової кістки, її ротаційним обертам і допомагає іншим зв'язкам у стабільності колінного суглоба.

Гіргіс і Маршал вказують, що вона прикріплюється до присередньо-задньої ділянки бічного виростка стегнової кістки у формі півмісяця, а її фіброзні волокна, опускаючись вниз, частково обертаються довкола себе і одночасно два пучки волокон поширюються вперед і назад та прикріплюються до великогомілкової кістки на площині довжиною ЗО мм. Передній пучок зв'язки натягується і напружується під час згинання голінки, а задній пучок напружується, коли кінцівка випрямлена (мал. а, б). Розміщення пучків волокон передньої схрещеної зв'язки та їх натяг при різних положеннях коліна (а і б). А Б

Механогенез травми. Передня схрещена зв'язка ушкоджується під час насильного перерозгинання і ротації голінки досередини при перерозігнутій в коліні нозі або надмірного бічного відведення голінки, коли коліно зігнуте і скручене досередини, інколи внаслідок удару голінки ззаду. Залежно від інтенсивності діючої сили вона може розтягнутися розірватися в середній третині, або відірватися від місця прикріплення, а інколи (здебільшого у юнаків) відірвати міжвиросткове підвищення великогомілкової кістки. Симптоми. Відразу після травми буває дуже важко діаґностувати незначне ушкодження схрещеної зв'язки, оскільки є сильні болі, а клінічні симптоми інколи перекриваються іншими ушкодженнями — розривом колате ральної зв'язки, ушкодженням меніска. У 75% випадків (В.Зарічний, 1984) гостра травма колінного суглоба супроводжується гемарт розом. Діаґноз уточнюють після того, як зменшаться болі і реактивний набряк коліна, а при наявності гемартрозу чи синовіту — після пункції колін ного суглоба і введення 20 мл 1%-ого розчину новокаїну.

Місця прикріплення пучків волокон передньої схрещеної зв'язки за Норвудом і Кросом: в — до великогомілкової кістки, г — до стегнової кістки. Пучки: 1 — перєдньомедіальний, 2 — середній, 3 — задньобічний Характерні симптоми для ушкодження схрещених зв'язок — «симптом висувної і засувної шухляди». Хворий сідає на крісло, згинає голінку в коліні до 90°, впирає стопу до підлоги. Хірурґ хапає обома руками верхню третину голінки, відтягує її до себе і назад (мал. 39). Якщо розірвано передню схрещену зв'язку, голінка зміщується стосовно виростків стегна вперед («симптом висувної шухляди»), а якщо розірвано задню зв'язку — назад («симптом засувної шухляди»). При розтягненні схрещеної зв'язки цей симптом може бути не дуже вираженим або відсутнім.

Діаґностика ушкодження передньої схрещеної зв'язки і визначення ступеня її недостатності в гострому періоді затруднені тому, що хворий реаґує на біль при обстеженні, а гемартроз і порушення функції кінцівки властиві також іншим внутрішньо-суглобовим ушкодженням. При хронічній недостатності зв'язки хворі скаржаться на біль, що обмежує їх працездатність, атрофію м'язів, відчуття нестійкості у коліні — воно «вискакує», ковзається, підгинається, що затруднює вільну ходу і біг. У деяких хворих виникає часто рецидивуючий синовіт колінного суглоба, який не піддається консервативному лікуванню. Все це призводить до розвитку деформуючого артрозу і тоді функція коліна не поліпшується, незважаючи на реконструкцію зв'язки.

Лікування. Коли є гемартроз, колінний суглоб пунктують, відсмоктують кров і вводять 20 мл 1%-ого розчину новокаїну. При розтягненні передньої схрещеної зв'язки кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою від сідничної складки до кінців пальців у дещо (25-30°) зігнутому положенні коліна терміном — 4-6 тижнів. За той час хворий займається імпульсною гімнастикою, пересувається за допомогою милиць, не навантажуючи ноги. Коли пов'язку знімають, перевіряють ступінь функціональної недостат ності зв'язкового апарата. При відсутності патологічної рухомості у коліні призначають активну ЛФК, масаж м'язів, теплові процедури, а відтак — туге бинтування коліна і дозоване навантаження ноги. Працездатність відновлю ється через 2,5-3 місяці. Уотсон Джонс вважає, що незначна недостат ність зв'язки компенсується добре розвиненими м'язами і оперативного лікування не потребує. При безуспішному консервативному ліку ванні, коли є функціональна недостатність зв'язки (додатній симптом «висувної шухляди»), потрібна операція пластичного її відновлення. Операцію рекомендовано також у свіжих випадках, коли є чітко виражені симптоми повного розриву зв'язки і покладатися на ефективність консервативного лікування не можна. Оперувати доцільно в перші 3-5 днів після травми, доки добре розрізняються описано багато способів реконструктивновідновних операцій при відривах анатомічні структури та характер ушкодження і ще не виникла атрофія м'язів, що має значення у вислідах операції. В літературі і розривах схрещених зв'язок, причому їх поділяють на внутрїшньосуглобові, а також позасуглобові, які тепер не застосовуються (способи Каплана А.В., Мовшовича І.А. та ін). Наводимо лише ті способи, які найчастіше застосовуються у практиці. Операцію виконують під наркозом з застосуванням джґута на стегно. Техніка операції залежить від характеру ушкодження зв'язки.

Мол. 40. Спосіб пришивання відірваного дистального (А) і проксимального (В) кінця передньої схрещеної вя'язкя

У свіжих випадках травми, після розкриття порожнини суглоба передньо-присереднім парапателярним доступом типу Пайра видаляють згустки крові, висушують операційне поле і оглядають усі структурні елементи суглоба. При відриві передньої схрещеної зв'язки від суглобової поверхні великогомілкової кістки, інколи з кусочком кістки, її прошивають грубою або подвійною лавсановою ниткою. Відтак освіжають або дещо заглиблюють кратер у місці відриву зв'язки і просвердлюють косий канал з передньо-внутрішньої поверхні великогомілкової кістки на 4 см нижче її суглобового краю в напрямі кратера. Інколи просвердлюють два вузькі паралельні канали на відстані 0,5 см один від другого, які сходяться в ділянці кратера, і протягують через них дротяною петлею нитки, якими прошиті пучки волокон зв'язки (мол. 40, Л). При зігнутій до 160е голінці зв'язку натягають за нитки і зв'язують їх кінці між собою, а при одному каналі у натягу ці кінці прив'язують до металевої скобки (зі спиці Кіршнера тощо), яку вбивають у кістку біля отвору каналу. Відтак кінці ниток додатково пришивають до прилеглих фіброзних тканин з окістям. Якщо канал у кістці широкий, то його можна заклинити кістковим трансплантатом, взятим з метафізу. Місце шва перекривають клаптем на ніжці з криловидної складки. Спосіб пришивання відірваного дистального (А) кінця передньої схрещеної зв'язки

41. Спосіб зшивання передньої схрсщеноГ зв'язки при іТ розриві у середній частині (А, Б). Спосіб Маршала фіксації розірваної передньої схрещеної зв'язки (В). Спосіб Макінтоша фіксації стегнового кінця передньої схрещеної зв'язки .

Аналоґічну фіксацію зв'язки проводять при її відриві з міжвиростковим підвищенням велико гомілкової кістки, що буває у спортовців-юнаків. При відриві проксимального кінця зв'язки від внутрішньої поверхні бічного виростка стегнової кістки просвердлюють один або два канали з точки прикріплення пучків зв'язки косо догори і вбік, в напрямі зовнішньої поверхні виростка вище прикріплення бічної колатеральної зв'язки, де роблять додатковий розтин тканин (мал. 40, Б). Потім прошивають зв'язку відповід ної довжини нитками, які проводять через канали і у натягу зв'язують над кістковим містком між каналами до виростка так, як при відриві її дистального кінця. Операційну рану зашивають пошарово, з активним дренуванням колінного суглоба на 24 год. Кінцівку фіксують на 6-7 тижнів циркулярною гіпсовою пов'язкою при зігнутій до 160е голінці. Хворий повинен пересуватись за допомогою милиць. Відтак проводять реабілітаційне лікування. Працездатність відновлюється через 3,5-4 місяці після травми.

При розриві передньої схрещеної зв'язки на протязі пучків волокон, що буває у середній її частині внаслідок різкого перерозгинання голінки, застосовують (спосіб Маршала) зустрічні шви з обох відрізків зв'язки і проводять нитки через канали у виростку стегнової та великогомілкової кісток назустріч, зв'язуючи кінці ниток, як під час попередніх операціях (мал. 41, А і Б).

у напрямі обірваного кінця. Обидва пучки зв'язки, прошиті на різну товщину, забезпечують міцність зв'язки при натягу. Нитки розділяють, групують на середні та задні пучки і проводять їх: один через капсулу поза виростком стегнової кістки, а другий через просвердлений канал у бічному виростку. Кінці ниток зв'язують у натягу між собою. Альтернативний спосіб операції — це методика Макінтоша (мал. 41, Г). Задньо-бічну порцію зв'язки прошивають, затискачем проводять нитки через стінку капсули суглоба та довкола бічного виростка стегнової кістки над його верхнім краєм і пришивають до м'яких тканин збоку виростка. Цей спосіб операції доцільно робити тоді, коли зв'язка розірвана на протязі, але ближче прикріплення її до бічного виростка. Якщо ж зв'язка розірвана посередині, тоді зручніше прошити декількома швами обидва кінці зв'язки, починаючи від місць їх прикріплення, натягнути їх назустріч, провести через два паралельні канали у бічному виростку стегнової кістки і присередньому великого мілкової за Маршалом.

Реконструкція передньої схрещеної зв'язки. Якщо розірвана передня схрещена зв'язка не відновлена в гострому періоді після травми, то у віддаленому часі операція стає складнішою. Коли минають усі гострі явища, хворий починає ходити та механічно розчавлювати і розволок-нювати її кінці, а при наявності синовіту під впливом лізосомних ферментів обривки зв'язки лізуються. Тому у хворих з несвіжими розривами зв'язки доводиться застосовувати пластично-реконструктивні операції. Якщо при ревізії суглоба під час операції виявляють ушкодження меніска, то його вида ляють, а також усувають інші внутрішньо-суглобові ушкодження. Запропоновано багато способів реконструк тивних операцій передньої схрещеної зв'язки. Одні з них ґрунтуються на пластиці зв'язки за допомогою стрічки, витятої з широкої фасції стегна (операція Ситенка, Тробка), чи сухо жилка чотириголового м'яза, наколінка і його власної зв'язки (операція Ланда, Макінтоша), з власної зв'язки з кусочками кістки, що прикріп люється до неї у вигляді вільного трансплантата, або на ніжці (Еріксон, Дрез, Мюллер та ін.)

сухожилка півсухожилкового м'яза одинокого або здвоєного (В.Зарічний та ін.) тощо. Інші операції запропоновано при поєднанні ушкоджень передньої схрещеної зв'язки з колатеральною (М.Ситенко, Гей-Гровс-Смітс), а також заміщення зв'язок стрічками з синтетичних матеріалів. Основні вимоги до принципу усіх реконструк тивних операцій схрещених зв'язок: 1) трансплантат повинен бути міцнішим, ніж природна схрещена зв'язка тому, що буває втрата його міцності після операції; трансплантат повинен розміщуватись ізометрично і відповідати розміщенню та функції нормальної зв'язки, а також вихід його на виростку стегнової кістки повинен співпадати з центром рухів суглоба; фіксація трансплантата повинна бути надійною, що є запорукою успіху операції. Пластика передньої схрещеної зв'язки за Ситенком. Під наркозом проводять артротомію і ревізію суглоба. Просвердлюють типові два канали: один збоку від горбистості великого мілкової кістки у місце природнього прикріп лення зв'язки до передньої ямки міжвирост-кового підвищення великогомілкової кістки, другий — від місця прикріплення проксималь ного кінця зв'язки до бічного виростка стегнової кістки у напрямі його бічної поверхні вище прикріплення колатеральної зв'язки. Відтак бічним розтином на стегні оголюють широку фасцію, з якої витинають вільну стрічку довжи ною до 20 см і шириною до 4 см, скручують її у шнурок і проводять через просвердлені канали у виростках стегнової і великогомілкової кісток (мал. 42, А).

При зігнутому до 140" коліні, у натягу кінці автотрансптантата фіксують швами у кістково-підокісних Т-подібних зарубках біля отворів каналів. Рану зашивають. На кінцівку при цьому ж положенні коліна накладають гіпсову пов'язку. Модифікація цієї операції за методом Тробка (ТгоЬса) полягає у витинанні аналогічної стрічки з широкої фасції стегна на ніжці, тобто відтинають лише її верхній кінець, а ніжка залишається на рівні отвору в канал бічного виростка стегнової кістки (мал. 42, Б). Через канали у виростках стегнової і великогомілкової кісток протягують скручену в шнурок фас-ціальну стрічку і у натягу при дещо зігнутому коліні пришивають її кінець біля вихідного отвору на великогомілковій кістці. Щоб не завдавати хворому зайвої травматизації тканин, тепер замість трансплантата з

Мал. 42. Пластика передньої схрещеної зв'язки: А — аа Ситенком; Б — методом Тробка

автофасції з успіхом проводять пластику зв'язки за допомогою стрічки з синтетичних матеріалів шириною 1,0-0,5 см. Після типової артротомії і ревізії колінного суглоба у виростках просвердлюють канали аналогічним способом. Кінець лавсанової або тефлонової стрічки прошивають ниткою, якою за допомогою дротяної петлі протягують через канали. Проксимальний кінець стрічки зав'я зують у вузол для опори в отворі канала у бічному виростку стегнової кістки або фіксують металевою скобкою (зі спиці Кіршнера) до кістки. Відтак згинають голінку до 155°, натягують стрічку і фіксують скобкою її другий кінець біля каналу до присереднього виростка великого мілкової кістки. При необхідності другий кінець голінки ще додатково пришивають під періост і до м'яких тканин.

Операція Ланда. Під наркозом вертикальним розтином типу Пайра розкривають порожнину суглоба і уточнюють характер ушкодження. Відтак оголюють сухожилок прямого м'яза стегна, передню поверхню наколінка і його власну зв'язку. Посередині цих анатомічних утворів витинають необхідної довжини фіброзну стрічку шириною до 1,5 см, яку залишають прикріпленою на ніжці біля горбистості велико гомілкової кістки. Потім при зігнутому коліні, орієнтуючись на точки нормального прикріплення передньої схрещеної зв'язки, просвердлюють канали: спочатку у присередньому виростку великогомілкової кістки знизу догори в напрямі присереднього міжвиросткового горбка, а відтак у бічному виростку стегна — з місця прикріп лення зв'язки косо в напрямі його верхнього краю, де роблять додатковий розтин м'яких тканин. бічного виростка, де закріплюють Гвинтом до освіженої його поверхні, а спрямовуючу нитку зав'язують у натягу трансосально у тому ж виростку. 2. Після проведення аналогічним способом стрічки трансплантата через канал у виростку великогомілкової кістки розщеплюють її надвоє. Задньолатеральну порцію протягують через канал, просвердлений у найбільш заданій ділянці бічного виростка стегнової кістки і виводять з боку виростка, а другу порцію проводять через капсулу поза виростком і фіксують, як у попередньому випадку. На думку автора, ця модифікація дає можливість провести функціо нальну реконструкцію передньомедіальних пучків передньої схрещеної зв'язки, що наближає до анатомічної будови і функції нормальної зв'язки (мал. 44).

Реконструкція зв'язки за Лємбертом. Слід вважати виправданим спосіб пластики передньої схрещеної зв'язки вільним суцільним транс плантатом з власної зв'язки наколінка з кусочками кістки, які витинають з горбистості великогомілкової кістки і наколінка одним блоком (мал. 45, а). Техніка операції. Класичним доступом розкривають суглоб і скальпелем відшаровують шкірно-підшкірно-фасціальний клапоть, щоб оголити наколіяок, його власну зв'язку і горбистість великогомілкової кістки. Жолобо-ватим або круглим остеотомом вибивають губчасто-кортикальний шар кістки з горбистості і наколінка. Напроти них з власної зв'язки наколінка витинають стрічку шириною перед ньої схрещеної зв'язки. Таким чином, утво рюється вільний фіброзний трансплантат з кусочками кісткової тканини на його кінцях. Відтак у бічному виростку стегнової і присеред-ньому виростку великогомілкової кісток про свердлюють типово розміщені канали діаметром, який відповідав би кістковим частинам транс плантата. Обидва кінці трансплантата просвердлюють спицею, прошивають нитками і протягують трансплантат через канали при зігнутій до 150-155" голінці, міцно натягують його і у натягу додатково пришивають кінці ниток до окістя і м'яких тканин, прилеглих до отворів (мал.45, б). Рану зашивають, не змінюючи положення кінцівки, і фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою на 6-7 тижнів. Кісткове зрощення трансплантата у каналах виростків можна вважати найбільш надійним способом не лише фіксації новоутвореної зв'язки, але і відновлення її кровопостачання.

Техніка операції за Еріксоном (Егіквоп Е., 1976). Аналогічним доступом розкривають суглоб і оголюють наколінок, його власну зв'язку і горбистість великогомілкової кістки. З передньо-присередньої ділянки наколінка вирубують кортикально губчастий брусок шириною 5-10 мм (мал. 46) з фіброзним пучком волокон, який переходить у власну зв'язку наколінка, з котрої викроюють стрічку аж до горбистості велико гомілкової кістки. Таким чином, утворюють кістково-фіброзну зв'язку, яка утримується на ніжці біля горбистості, що відрізняє спосіб Еріксона від попереднього способу трансплан тації вільної кістково-фіброзної стрічки. Потім напроти ніжки над горбистістю великогомілкової кістки і у бічному виростку стегнової просвер длюють типові канали, через які протягують

Мал. 45. Трансплантат при операції Лемберта (а), проведений у капали (б). Мал. 46. Схема операції за Еріксоном.

Мал. 47. Модифікація операції Еріксона за Дрезом. Мал. 48. Реконструкція передньої схрещеної зв'язки за допомогою сухожилка півсухожилкового м'яза,

нитки та стрічку і у натягу при зігнутій голінці пришивають кінці цих ниток біля вихідного отвору у бічному надвиростку стегнової кістки. Техніка операції за Дрезом (Бгег В.. 1978). Дрез модифікував техніку операцій Еріксона та Мюллера для того, щоб зробити довшу стрічку для полегшення її проведення і фіксації (мал. 47, о) Автор витинає стрічку, починаючи з сухожилка прямого м'яза (на 4 см вище наколінка) з кусочком бічного бруска наколінка і бічної частини його власної зв'язки на ніжці, просвердлює у виростках типові канали для стрічки. Після проведення стрічки через канал у виростку великогомілкової кістки Дрез прошиває її декількома нитками (5-6) на протязі проксимального кінця (мал. 47, б) і протягує утворений пучок ниток зі стрічкою через канал у бічному виростку стегнової кістки. Труднощі бувають при просуванні кісткової частини стрічки через канал, тому треба надійно її прошити. Після закріплення стрічки до бічного надвиростка стегново'? кістки ади зігнутій гга 4

великогомілкової кістки так, щоб голка вийшла спереду міжвиросткового підвищення і дещо збоку переднього міжвиросткового поля. Якщо впевнені, що канал має правильний напрям, то його розширюють до необхідного діаметру грубілими голками Штеймана. Колінний суглоб, зігнутий до 80-90% дає зручний доступ до виконання аналоґічним способом каналу у бічному виростку стегнової кістки там, де крі питься зв'язка. Якщо застосовують вільний трансплантат сухожилка, то його протягують через канали і насамперед прикріплюють до бічної поверхні виростка стегнової кістки підокісно скобами і ще підшивають до прилеглих тканин і окістя. Сухожилок натягують за другий кінець при зігнутій до 155° голінці і аналоґічним спосо бом у натягу фіксують до великогомілкової кістки. Якщо вирішують зберегти природне анато мічне прикріплення сухожилка до великогоміл нової кістки, його відтинають лише від черевця, мобілізують, протягують через канали і у натягу фіксують на виростку стегнової кістки (мал. 48). Автор особливу увагу звертає на відповідність каналу діаметрові сухожилка, щоб він швидше зрісся з кісткою. Якщо канал буде заширокий, тоді зрощення буде сповільнене, що загрожує зменшенням ступеня натягу сухожилка і послаб ленням утвореної зв'язки. У таких випадках доцільно заклинити канал кусочками кісткових трансплантатів (мал. 52). Накладають циркулярну гіпсову пов'язку при зігнутій до 155° голінці терміном на 7 тижнів. У зв'язку з тим, що передня схрещена зв'язка є нормально прикріплена до міжвиросткового підвищення великогомілкової кістки у вигляді

Пошкодження хрестоподібних зв'язок. Частота пошкодження хрестоподібних зв'язок по відношенню до інших внутрішніх пошкоджень колінного суглоба складає 5,5-10 %. Виникає травма переважно у чоловіків середнього віку. У ізольованому вигляді зустрічається рідко. Розрізняють: розтягування, частковий розрив хрестоподібних зв'язок;. повний розрив хрестоподібних зв'язок. Пошкодження задньої хрестоподібної зв'язки або обох їх - явище надзвичайне рідкісне. Обидві хрестоподібні зв'язки ушкоджуються, як правило, тільки при повному вивиху в колінному суглобі. Травма передньої хрестоподібної зв'язки буває частішою і, як правило, поєднується з розривом меніска, однією з колатеральних зв'язок або відривом міжгомілкового піднесення великогомілкової кістки. Найбільш характерний механізм травми - різка ротація стегна всередину, відведення гомілки, і перерозгинання ноги в колінному суглобі.

У гострий період діагностувати розрив хрестоподібної зв'язки важко, оскільки в клініці переважають симптоми, властиві багатьом внутрішнім пошкодженням колінного суглоба: крововилив в суглоб, різкий біль, порушення функції. з метою діагностики в гострий період рекомендується проводити пункцию суглоба для евакуації з нього крові і введення новокаїну Лише після гострих явищ (через 1-2 нед) можна виявити надмірну ротацію гомілки кнутрі, нестійкість суглоба при ходьбі і характерні симптоми - симптом так званого висувного ящика наперед (при пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки) і симптом «всувного ящика», коли гомілка зміщується назад (при розриві задньої хрестоподібної зв'язки).

Дані симптоми можуть бути слабо вираженими і в нормі, а також при атрофії м'язів, розслабленні зв'язкового апарату і т. д, Тому важливо провести порівняльне дослідження обох кінцівок. Обстеження краще проводити в положенні хворого лежачи або сидячи. Причому нога повинна бути зігнута в колінному суглобі під прямим кутом, а стопа фіксована на площині столу, ліжка або підлоги. Хірург захоплює обома руками гомілку у верхній третині і уривистим рухом прагне змістити її в напрямі ззаду наперед. При пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки гомілка на стороні пошкодження висувається доперду по відношенню до стегна на 0,5-1 см. Цілість задньої хрестоподібної зв'язки перевіряють зворотним рухом рук хірурга. Якщо пошкоджена задня хрестоподібна зв'язка, гомілка як би засувається, зміщується назад по відношенню до стегна. Ступінь вираженості згаданих симптомів залежить від характеру пошкодження.

При свіжому розтягуванні і частковому розриві хрестоподібних зв'язок застосовують пункцію суглоба, відсиоктують з нього кров і вводять в суглоб 25-30 мл 1 % розчину новокаїну. Кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою в положенні згинання в суглобі під кутом 145- 150° на 1 - 1,5 міс. У такому положенні максимально розслабляються зв'язки і зближуються пошкоджені ділянки. За період фіксації утворюється сполучнотканний рубець. Потім призначають туге бинтування суглоба і физио-функціональний комплекс лікування. Працездатність відновлюється через 2-2,5 міс. При повному розриві хрестоподібної зв'язки і значної функціональної неповноцінності суглоба показано оперативне лікування. Лікування ушкоджень хрестоподібних звязок

Суглоб широко розкривають S-подібним парапателлярним розрізом по Пайеру. Це дає можливість не тільки відновити зв'язку, але і провести ретельну ревізію суглоба. Розірвані зв'язки, у тому числі і відірвані разом з ділянками їх прикріплення, підшивають до звичайного місця міцною шовковою лігатурою. Лігатуру проводять через кісткові канали, вироблені у виростках стегна та великогомілкової кісток, в місцях прікріплень проксимальних або дистальних кінців відповідно передній або задній хрестоподібній зв'язкам. Кінець зв'язки заздалегідь прошивають шовковою лігатурою П-образним матрацним швом. Лігатуру після простягання в кістковий канал міцно затягують, заздалегідь зробивши декілька стібків через періост і м'які тканини.

У застарілих випадках або коли консервативна терапія виявилася безуспішною, проводять відновлення хрестоподібної зв'язки, при необхідності - за допомогою аутотрансплантата з широкої фасції стегна, аллофасциї, ауто- або консервованої сухожильної тканини або лавсанової стрічки З цією метою у виростках стегнової і більше-гомілкової кісток електросвердлом роблять косі канали, через які проводять смужки фасції, сухожилково-апоневротічеській клапоть, лавсанову стрічку або лавсановий судинний протез. Суглоб розкривають широко переднім довгим S-образним розрізом, що огинає надколінник з внутрішньої сторони. Після розтину суглоба кінцівку згинають до прямого кута, а надколінник вивихують назовні. З цього розрізу зручніше проводити пластичне відновлення передньої хрестоподібної зв'язки. Відновлення задньої зв'язки можна здійснювати з переднього доступу. проте деякі хірурги віддають перевагу задньому розрізу з Z-образним розтином внутрішньої голонк* литкового м'яза.

Для відновлення передньої хрестоподібної зв'язки косі канали просвердлюють в зовнішньому виростку стегна в напрямі зсередини знизу (з місця прикріплення звязки в ділянці міжвиросткової ямки), назовні вгору, в передньо - внутрішньому відділі внутрішнього виростка великогомілкової кістки (у місця прикріплення зв'язки в ділянці міжвиросткового підвищеня) - в напрямі зсередини зверху наперед і вниз. Задню хрестоподібну зв'язку відновлюють, заздалегідь просвердлюючи канали, що починаються в точках початку і прикріплення звязки: у внутрішньому виростку стегна з міжвиросткової ямки в напрямку вгору, дозаду і досередини, в зовнішньому виростку великогомілкової кістки - ззаду згори, допереду і донизу.

Проведений через канали біологічний або аллопластичний матеріал (при максимальному на тяжініні в положенні легкого згинання ноги в колінному суглобі ) міцно підшивають до періосту та м'яким тканинам, розташуваним поблизу вихідних отворів каналів, вузловими шовковими швами. Найбільш поширеними при оперативному відновленні хрестоподібних зв'язок є біологічні тканини. Передню хрестоподібну зв'язку часто відновлюють за рахунок мобілізації та переміщення клаптів на ніжці м'яких тканин, узятих з розташованих поблизу колінного суглоба fascia lata, m. semitendinosus, tractus iliotibialis. Полоска fascia lata може бути узята і у вигляді вільного трансплантата з протилежного стегна. Для пластики задньою хрестоподібна зв'язки може бути використаний як вільний трансплантат, або на ніжці аутотрансплантат fascia lata, так і частина сухожилля m. gracilis на ніжці і т.д. Якщо є супутнє пошкодження меніска, його видаляють. При одночасному пошкодженні однієї з колатеральних зв'язок суглоба проводять пластичне її відновлення. Після операції накладають циркулярну гіпсову пов'язку від пальців стопи до сідничної складки на 1,5 міс. Потім призначають физио-функціональне лікування. Працездатність відновлюється через 3,5-4 міс.

1.Пластика задньої хрестоподібної звязки за допомогою аутотрансплантата, взятого з fasciae latae 2. Пластика передньої хрестоподібної звязки за допомогою Аутотрансплантатачастини M. semitendinosus

Відновлення передньої хрестоподібної та великогмілкової колатеральної зв'язок лівого колінного суглобу лавсановою стрічкою

Розтягування або розрив колатеральних зв'язок колінного суглоба виникає унаслідок різких бічних відхилень або ротаційних рухів гомілки. Частіше ушкоджується великогомілкова колатеральна зв'язка. Це пошкодження нерідко поєднується з травмою медіального меніска. Розтягування або розрив колатеральної зв'язки колінного суглоба супроводжується болем і припухлістю. Приведення (пошкодження малогомілкової колатеральної зв'язки), а також відведення гомілки (пошкодження великогомілкової колатеральної зв'язки) супроводжуються болючістю. Цей симптом перевіряють при випрямленій в колінному суглобі нозі. При цьому той, що досліджує стоїть з боку зовнішньої поверхні пошкодженої ноги. Однією рукою він захоплює і фіксує стегно в нижній третині, інший - обхвачує гомілку на рівні гомілковостопного суглоба і проводить обережні відхилення гомілки дозовні або досередини. Пошкодження колатеральних зв’язок колінного суглобу

Дослідження ці необхідно проводити після гострих явищ. Обов'язково для порівняння потрібно досліджувати і здорову ногу. По ступеню відхилення гомілки пошкодженої ноги можна визначити ступінь травми - розтягування або повний розрив однієї з колатеральних зв'язок суглоба. Біль, що з'являється на одній із сторін колінного суглоба, свідчить про пошкодження. Свіже пошкодження колатеральних зв'язок суглоба або їх частковий розрив може супроводжуватися гемартрозом. У пізніший період можливий травматичний хронічний синовіт. Іноді розвивається атрофія м'язів стегна. Одна з колатеральних зв'язок колінного суглоба може розірватися на протязі або відірватися від місця прикріплення разом з кістковою пластинкою (на рентгенограмі видно шорстка по площині відриву тінь

Рентгенівська діагностика пошкодження колатеральних зв'язок Прямих рентгенологічних ознак розриву їх немає, а непрямою ознакою їх пошкодження може служити нерівномірність щілини колінного суглоба, обумовлена відхиленням гомілки. Це визначається наступними прийомами. Заздалегідь в місце розриву зв'язки вводять 20 мл 1 % розчину новокаїну. Хворого укладають на стіл в положенні на спині. При пошкодженні великогомілкової колатеральної зв'язки суглоба обидва стегна приводять і зв'язують разом над колінними суглобами бинтом. Між внутрішніми поверхнями гомілковостопних суглобів у вигляді розпірки поміщають мішок з піском, по можливості максимально відводячи гомілки убік. Проводять рентгенограми в передньо-задньому напрямі обох колінних суглобів. Якщо великогомілкова колатеральна зв'язка розірвана, то щілина між суглобовими поверхнями внутрішніх виростків стегнової і большеберцової кісток на стороні пошкодження буде розширена значніше, ніж в здоровому колінному суглобі (мал. 221).

При пошкодженні великогомілкової колатеральної зв'язки суглоба обидва стегна приводять і зв'язують разом над колінними суглобами бинтом. Між внутрішніми поверхнями гомілковостопних суглобів у вигляді розпірки поміщають мішок з піском, по можливості максимально відводячи гомілки убік. Проводять рентгенограми в передньо-задньому напрямі обох колінних суглобів. Якщо великогомілкова колатеральна зв'язка розірвана, то щілина між суглобовими поверхнями внутрішніх виростків стегнової і великогомілкової кісток на стороні пошкодження буде розширена значніше, ніж в здоровому колінному суглобі

При пошкодженні малогомілкової колатеральної зв'язки гомілки зв'язують разом на рівні гомілковостопних суглобів, а мішок з піском поміщають між колінними суглобами. Проводять рентгенівські знімки. Якщо малогомілкова колатеральна зв'язка розірвана, суглобова шель між зовнішніми виростками стегнової і великогомілкової кісток на травмованій стороні буде більш розширена, ніж між відповідними виростками на здоровій стороні .

При розтягуванні або надриві однієї з колатеральних зв'язок накладають задню гіпсову шину в положенні згинання ноги в колінному суглобі до 170° на 8- 14 діб або 3- 4 тиж.. Потім призначають теплові процедури. Працездатність відновлюється через 3-5 тиж. При різко вираженому гемартрозі суглоб пунктирують і евакуюють з нього кров. У суглоб вводять 25-30 мл I % розчину новокаїну. Кінцівки додають положення невеликого згинання в суглобі, гомілку відхиляють убік, відповідну пошкодженню (для зближення кінців розірваної колатеральної зв'язки), і фіксують ногу циркулярною гіпсовою пов'язкою на 4-5 тиж. Лікування

Якщо зв'язка не зростається або не приростає, хворобливість і бічна нестабільність в колінному суглобі зберігаються, вдаються до оперативного лікування: колатеральну зв'язку зшивають матрацним швом або відновлюють в положенні згинання ноги в суглобі до 150° за допомогою смужки фасції, узятої тут же на ніжці, або за допомогою сухожиль, м'язів, що проходять поблизу. Якщо є супутнє пошкодження меніска, його заздалегідь видаляють. Кінцівку фіксують циркулярною гіпсовою пов'язкою протягом I мес, а після зняття її призначають физіо-функціональний комплекс лікування. Працездатність відновлюється через 1,5-2 міс.

Коли травматологи вживають термін “внутрішнє ушкодження колінного суглобу”, вони мають на увазі стан цього суглобу в гострому післятравматичнрму періоді, коли при наявності гемартроза, різкого больового синдрому та порушення функції досить важко провести диференційну діагностику, встановити правильний клінічний діагноз та намітити та здійснити план відповідних лікувальних міроприємств.

Для вирішення цього питання дедалі більше використовується діагностично – лікувальна артроскопія. Це найбільш важливий і точний метод інструментальної діагностики та лікування як свіжих, так і задавнених післятравматичних ушкоджень та захворювань колінного та інших великих суглобів. В цьому сенсі артроскопія немає альтернативи. Цей метод дозволяє: 1) отримати найбільш об'єктивні діагностичні дані про наявність тих чи інших патологічних змін внутрішньо – суглобових структур; 2) проводити при потребі високоефективні малоінвазивні оперативні втручання.

В процесі артроскопічного обстеження крім візуальної оцінки локалізації та ступеня патологічних змін внутрішньо суглобових структур за допомогою відповідного інструментарію є можливість безпосередньо оцінити їх консистенцію, ступінь рухомості, та інш. Отримана при артроскопічному обстеженні інформація про наявність тих чи інших патологічних змін в суглобі, ступінь їх вираженості та поширеності дозволяє встановити повний та достовірний діагноз, визначити тактичний комплекс адекватних консервативних та оперативних лікувальних міроприємств.

Переваги діагностично-оперативної артроскопії 1) Оптимальна інформативність і об'єктивність. 2) Мінімальна інвазивність. 3) Майже повна відсутність післяопераційного больового синдрому. 4) Вкрай низька частота післяопераційних ускладнень, в тому числі гнійно-запального характеру.

В Україні артроскопія вперше була виконана проф. В.Н.Левенцем в1978 р., а в 1991 р. побачила світ його монографія “Артроскопія”, яка була і є до даного часу єдиним вітчизняним навчальним посібником з цієї проблеми. Зараз в багатьох країнах для артроскопічного обстеження використовують сучасне обладнання таких відомих фірм, як “Карл Шторц”, “Вольф”, “Ескулап” (Німеччина), “Олімпус”, “Ватанабе” (Японія), “Страйкер” (США) з оптичною системою освітлення, пристроєм для гідравлічного збільшення об'єму і промивання суглобу, фотоблоком для відео документування виявленої патології, набором інструментів для малоінвазивних хірургічних втручань.

Оперативна Техніка: Після контрольного артроскопічного лікування супутніх пошкоджень ( розриву plicae sinovialis infrapatellaris), оглядаємо передню хрестоподібну зв'язку. Під - час огляду можна достовірно виявити ті чи інші ушкодження передньої хрестоподібної зв'язки а саме:розрив,розволокнення,відрив в місці прикріплення на великогомілковій чи на стегновій кістці. Направляючі тунелі дреляться, як правило, від внутрішньої частини великогомілкової кістки в напрямку до зовні шпицею діаметром 2 mm та розсверлюються канюльованим сверлом 5 mm. під артроскопічним контролем з допомогою спеціального направляючого пристрою . Мал. 1

Спеціальним затискачом захоплено вільний кінець хрестоподібної зв'язки, який після цього проколюється двома голками. Мал. 2.

Видаляючи затискач злегка dorsolateral міжвиросткова мітка і тому ввідна частіна can-nula в стегновому тунелі стають відімімі. Обідва need-'es пронізуються під артроськопічеськім при (матеріал шва: Maxon 2/0) вигляді, таким чином проводячи U-шов в -ruciate зв'язку. Мал. 3.4. Багаторазовім прогоном різьблення мітчиком голок, обладнаніх однією ниткою за один раз, декілька швів може буті зроблені в хрестоподібному зв'язку без необхідності звільнити хрестоподібний зв'язок від спійманого пінцета. Безпечне відновлення досягнуте з чотірма або п'ятьма швами. У цей момент ремонт і точне знову прикріплення може перевірити стіськання віконуваніх U-швів. Мал. 3.4.

Попередній хрестоподібний зв'язок забирає крюк до середнього купе. Тяговій гачок є тоді тягнеться через колінне з'єднання через два тунелі під артроськопічеськім контролем. Це подачі, щоб тягнуті через пристрій збільшення зв'язку, яку рятується від гомілкового до найбліжчого. Це додається злегка завіса за вівтарем до anteromedial зв'язки. Мал. 5. Пристрій збільшення забезпечується блізько і периферійний за допомогою головніх елементів в закінченні пріблізно 20 x коліна під луською кости. Шві відновлень зшиті через край proximaliy в проектуючій стрічці або в iiiotibial трактаті. Мал. 5.

Артроскопічна пластика передньої хрестоподібної зв'язки. методом ДЖОНСА КЕНЕТА, Оперативна Техніка Нога укладена на підставку; на середню 1/3 стегна накладено пневмоджгут. Коліно згнуто під кутом 90°. Навігатор для артроскопічної пластики передньої хрестоподібної зв'язки.

Мал. 1: Артроскоп введено з передньо - латерально доступу. Виконується діагностична артроскопія колінного суглобу; Виявлену залишкову культю передньої хрестоподібної зв'язки на плато великогомілкової кістки обробляється шейвером. Мал.1 Мал. 1:

Мал.2 : Артроскоп тимчасово видалено. Виконується параптелярній доступ для забору центральної третини власної звязки наколінника з кістковими блоками від tuberositas tibialis і нижнього полюса наколінника Мал.2

Мал. 3: Під контролем артроскопа вводиться навігаційна система через відповідні контрапертури в колінному суглобі. . Мал. 3:

Точка F вказує розміщення верхівки навігатора в місці прикріпленя передньої хрестоподібної зв'язки на стегні, Точка T вказує розміщення основи навігаційної системи в місці прикріпленя передньої хрестоподібної зв'язки на на плато великогомілкової кістки (Мал. 4). Мал. 4

2.5 mm спиця Кіршнера вставляється в великогомілкову кістку через спеціальний провідник. Її проходження через колінний суглоб спостерігається артроскопічно. Спиця Кіршнера проходить далі через стегнову кістку, поки не з'являється на передньолатеральній надвиростковій ділянці. В цій ділянці проводиться маленький бічний розріз м'яких тканин (нижче vastus lateralis) (Мал. 5) Мал. 5

Мал. 6: Позиція дроту Кіршнера є, як показано вище. Це формує кут 30° до вісі стегна. Якщо є будь-який сумнів, бічний рентгенівський промінь може показати фактичний стан речей дроту Кіршнера і полегшити удосконалення. Мал. 6

Мал. 7: Спиця Кіршнера тимчасово забрана. Нитка розміру 2,0 проводиться через канал ( зроблений спицею Кіршнера ) від низу до верху прямою голкою. Верхній кінець нитки тримаємо затискачем на виході з каналу в стегновій кістці; нижній кінець нитки тримаємо на виході з каналу у великогомілковій кістці пальцями. Колінне з'єднання тоді зігнуте під кутом 120 градусів. Мал. 7

Колінний суглоб згинається до кута 90°, і 2.5 mm спиця Kirschner, знов проводиться через утворений канал (Мал. 8). Мал. 8

По спиці Кіршнера канюльованим сверлом діаметром 8 мм розсвелюємо канал у великогомілковій кістці і приблизно 2 см в латеральному виростку стегна (відповідно довжині колінного кісткового блоку). Спицю Кіршнера тоді забраємо. Сверлом діаметром 4 або 4.5 mm розсвердлюємо вужчий стегновий канал аж до надвиросткової ділянки. Краї каналу закруглюємо кюреткою або шейвером (Мал. 9):. Мал. 9

Трансплантат вставляється знизу у напрямку до верху (Мал. 10). Мал. 10

Трансплантат кріпиться до стегнової та великогомілкової кісток гвинтами ( Мал. 11): Мал. 11