Презентація на тему:
Апендикулярний перитоніт

Апендикулярний перитоніт Гострий аппендицит, як і інші захворювання органів черевної порожнини, може супроводжуватися перитонітом. Серед причин загального перитоніту гострий аппендицит займає перше місце (50-55%). Частота цього ускладнення при гострому апендициті зустрічається в 0,6-4,1% випадків. “…. проблема перитонита, как древний сфинкс, стоит перед современными хирургами во многом не разрешонной и продолжает вырывать из хирургических учреж- дений одну жертву за другой” В.И.Шамов (1937).

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИТОНІТУ (за Б.Д.Савчуком) Місцевий: обмежений; необмежений Поширений: дифузний; розлитий Синдром локальної запальної відповіді обумовлений місцевими запальними медіаторами і проявляється звичайними ознаками запалення – гіперемія, набряк, підвищення локальної температури, біль, порушення функції (характерно для місцевого перитоніту). Синдром системної запальної відповіді розвивається при приєднанні ознак системного запалення (лихоманка, тахікардія, лейкоцитоз) і обумовлений попаданням медіаторів запалення в системний кровообіг

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОГО ПЕРЕБІГУ МІСЦЕВОГО ПЕРИТОНІТУ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД АНАТОМІЧНОГО РОЗМІЩЕННЯ ПАРОСТКА При тазовому розміщенні : м’язове напруження передньої черевної стінки може бути відсутнім; різка болючість тазової очеревини при ректальному та вагінальному дослідженні. При заочеревинному розміщенні: м’язове напруження передньої черевної стінки мало виражене; спостерігається скорочення м’язів поперекової ділянки справа. При ретроцекальному розміщенні: м’язове напруження передньої черевної стінки незначне; можуть спостерігатися явища тонкокишкової непрохідності

СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ Реактивна (перші 24 години) – стадія максимального вираження місцевих проявів: різкий ьольовий синдром, захисне напруження м’язів, блювота, рухомі збудження і т.д. Загальні пряви: (частота пульсу до 120 ударів, підвищення АТ, часте дихання), типові більш для больового шоку, ніж для інтоксикації. Характерно також підвищення температури в межах 38,0 С і помірно виражений токсичний зсув в формулі крові. Токсична (24-72 години) – стадія стихання місцевих проявів і перевага загальних реакцій, характерних для вираженої інтоксикації: загостренні риси обличчя, блідість, малорухо-мість, ейфорія, пульс більше 120, пониження АТ, пізня блювота, гектичний характер температури, значний гнійно-токсичний зсув в формулі крові. Така клінічна картина відповідає ендотоксичному шоку. З місцевих проявів для токсичної стадії характерне зниження больового синдрому, захисного напруження черевної стінки, зникнення перистальтики, наростаючий метеоризм. Термінальна (більше 72 годин) – стадія глибокої інтоксикації на межі зворотніх змін: обличчя Гіпократа, адинамія, прострація, часто інтоксикаційний делірій, значне порушення дихальної та серцевої діяльності, блювота з каловим запахом, пониження температури тіла на фоні різкого гнійно-токсично-го зсуву в формулі крові, іноді бактеріємія. Місцево – відсутність перистальтики, виражений метеоризм, розлита болючість по всьому животу.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА І. Обов’язкові лабораторні та інструментальні дослідження. Загальний аналіз крові + гематокрит + ЛІІ; Загальний аналіз сечі. Стан згортальної системи крові (час згортання і тривалість кровотечі, коагулограма) Група крові, Rh-фактор. Біохімічний аналіз крові (цукор, білок, білірубін, сечовина, креатинін, АлТ, АсТ, електроліти.) ЕКГ; УЗД. ІІ. Додаткові інструментальні дослідження. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини. Лапароцентез; Лапароскопія. ІІІ. Обов’язкове залучення лікарів суміжних спеціальностей: анестезіолога; терапевта; за необхідністю – кардіолога, ендокринолога та ін. ІV. Визначення Мангеймського індексу перитоніту, ступеню компенсації функціонального стану хворого (стадія перитоніту, вік пацієнта, наявність супутньої паталогії, стан неспецифічної резистентності організму) з послідуючим вибором доцільної для кожного конкретного хворого лікувальної програми.

Шкала оцінки Мангеймського індексу перитоніту СТУПЕНІ ТЯЖКОСТІ ПЕРИТОНІТУ. Перша ступінь менш, ніж 20 б. (летальність 0%). Друга ступінь – 20-30 б. (летальн. 29%). Третя ступінь – більш, ніж 30 б. (летальн. 100%)

Лейкоцитарний індекс інтоксикації: ЛІІ-(С+2П+3Ю+4Мі)(Пл+1)/(Мо+Л)(Е+1) (N =1) ЛІІ-2-3 – говорить про наявність запального процесу; ЛІІ-4-9 – говорить про появу деструкції Для визначення неспецифічної резистентності організму використовуємо паличкоядерно-лімфоцитарний індекс: ПЛІ=П/Л. При значеннях ПЛІ: а) до 0,5 од.-N; б) 0,5-1,0 – напруження неспецифічної резистентності; в) більше 1,0 – зниження неспецифічної резистентності організму.

Дослідження лабораторних показників крові і клінічних характеристик у хворих на перитоніт з летальним наслідком

Завдання лікувальної програми у хворих на апендикулярний перитоніт. Екстренна адекватна передопераційна підготовка до стабілізації гемодинаміки та ліквідації або зменшення гемоконцентрації, декомпресія верхніх відділів травного каналу. Операція спрямована на ліквідацію джерела перитоніту, профілактику його прогресування та адекватне дренування черевної порожнини. Проведення активної післяопераційної санації черевної порожнини і профілактика хірургічних ускладнень за допомогою комплексного використання методів детоксикації. Комбінована антибактеріальна терапія з використанням антибіотиків широкого спектру дії останнього покоління. Корекція гомеостазу, імунних порушень з відновленням в першу чергу моторно-евакуаторної функції кишки.

Передопераційна підготовка. .Постійна назогастральна декомпресія. .Катетеризація сечового міхура. .Корекція водно-електролітного обміну: фізіологічний розчин хлористого натрію; рефортан, стабізол; інфузійний препарат “Електролітів-153 розчин”. . Корекція білкового обміну. .Корекція вуглеводного обміну. .Корекція метаболічного ацидозу. .Корекція порушень мікроциркуляції. .Введення антибіотиків широкого спектру дії. .Посиндромна симптоматична терапія.

Строки передопераційної підготовки Критерієм готовності хворого до операції є його операбельність за шкалою Watter. – систолічний артеріальний тиск не нижче 90 мм.рт.ст.; – ЦВТ – додатній; – діурез не менше 3 мл за 1 хвилину. При умові неоперабельності хворого після 2-3 годин передопераційної підготовки: не вдається досягти умов операбельності за Watter, Мангеймський індекс перитоніту більше 30 балів Показано: лапароцентезне закрите дренування і лаваж черевної порожнини та інфузійно-трансфузійна терапія до досягнення критеріїв операбельності пацієнта.

Оперативне втручання. 1. Лапаротомія в правій здухвинній ділянці тільки при обмеженому місцевому перитоніті. В інших випадках нижньо-серединна лапаротомія. 2. Ліквідація джерела перитоніта і при можливості перев’язка кукси апендікса із зануренням її в купол сліпої кишки. При неможливості останнього – тільки перев’язка кукси. При відсутності умов для виконання останнього – вшивання отвору в сліпій кишці і переміщення місця вшивання в заочеревинний простір. При неможливості локалізації місця відходження червоподібного паростка – дренування і обмеження сліпої кишки великим сальником. Обов’язковим є взяття вмісту черевної порожнини на визначення флори і чутливості до антибіотиків.

Оперативне втручання. 3. Визначеня показів до інтубації тонкої кишки і вибір методу інтубації: виражена динамічна кишкова непрохідність (діаметр тонкої кишки більш ніж 5 см)., потовщена стінка тонкої кишки на значному протязі, при відсутності протипоказів (наявність серцево-легеневої недостатності, старечий вік хворого та ін.) – назогастроінтестинальна інтубація, при вираженій серцево-судинній та легеневій недостатності, старечий вік пацієнта, відсутність умов для проведення назогастроінтестинальної інтубації – інтубація тонкої кишки через гастростому. 4. Дренування черевної порожнини.

Оперативне втручання. 5. Промивання черевної порожнини проводиться розчинами антибіотиків 6-8л, 0,1% розчин фурагіну разом з гепарином і антибіотиком. 6. Введення антибіотиків широкого спектру дії останнього покоління під час операції. 7. Вибір методу завершення лапаротомії: зашивання лапаротомної рани і дренування черевної порожнини з 1-4 точок на передній стінці ПХВ трубками в кількості 3 і більше. виконання лапаростомії з дренуванням черевної порожнини.

Покази до використання лапаростомії поширений перитоніт; відсутність умов для радикального видалення джерела перитоніту; масивні накладання фібрину, які важко видалити; наявність аеробно-анаеробної мікрофлорної асоціації в ексудаті. Методи виконання лапаростомії класична відкрита лапаростомія; напіввідкриті методи (використовують способи, які полегшують і прискорюють повторні втручання). Контроль ефективності санації черевної порожнини очищення черевної порожнини від фібрину; відсутність гнійного ексудату; відновлення нормального забарвлення вісцерельної і парієтальної очеревини; механічна цілісність травної трубки.

Ведення післяопераційного періоду .положення хворого – Фовлеровське; .місцева гіпотермія; .адекватна і доцільна антибіотикотерапія; .боротьба з динамічною кишковою непрохідністю: при відсутності протипоказів – стимуляція моторики травного каналу з другої доби; при наявності протипоказів (анастомози, стоми, патологічно змінена стінка кишки) - третя – п’ята доба після операції; .використання різних методів детоксикації (довенне введення озонованих розчинів, внутрішньосудинне лазерне опромінення крові та ін. ); .парентеральне харчування (розчини альбуміну, ліпофундіну, аміноплазмаль Е, аміноплазмаль Гепа – 10 %); .проведення гемодилюціі (гелофузін, рефортан та ін.) та корекція водно-електролітного балансу.

Контроль ефективності лікування Загальний анальний крові та гематоктит. Контроль за показниками згортальної системи. Контроль основних показників біохімічного аналізу крові. Ехографічна оцінка ефективності дренування черевної порожнини

Алгоритм лікувальної тактики у хворих на апендикулярний перитоніт місцевий перитоніт поширений перитоніт з супутньою патологією без супутньої патології І, ІІ період перебігу ІІІ період перебігу медикаментозна підго-товка 2 год. ОПЕРАЦІЯ медикаментозна підго-товка 2-4 год. медикаментозна підготовка + лапароско-пічне дрену-вання 4-6 год