Презентація на тему:
ПЕРИТОНІТИ

ПЕРИТОНІТИ

ПЕРИТОНИТ – это острое или хроническое воспаление брюшины, которое сопровождается как местными, так и общими симптомами заболевания, серьезными нарушениями функций важнейших органов и систем организма. М.И.Кузин, 1986.

ПЕРИТОНИТ – это совокупность множества заболеваний, что, при сходности патогенеза и клинических проявлений, тем не менее обуславливает трудности в определении и класссификации из-за большой неоднородности данного состояния. D.Fry, 1995.

СИНДРОМ ЛОКАЛЬНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ (lokal inflammatory response syndrome) обумовлений місцевими запальними медіаторами і проявляється звичайними ознаками запалення – гіперемія, набряк, підвищення локальної температури, біль, порушення функції. СИНДРОМ СИСТЕМНОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ (system inflammatory response syndrome) розвивається при приєднанні ознак системного запалення (лихоманка, тахикардія, лейкоцитоз) і обумовлений попаданням медіаторів запалення в системний кровообіг (R.Bone, 1999; M.Schein, 2000).

Джерелом перитоніту може бути: гострий апендицит (30-65 %); захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки (7-14 %); захворювання жіночих статевих органів (3-12 %); захворювання кишки (3-5 %); захворювання жовчного міхура (10-12 %); захворювання підшлункової залози (1 %); рідкісні причини – абсцеси печінки, селезінки, цистіти, нагноєння хільозного асциту, паранефрит, плеврит; криптогенний перитоніт.

Класифікація перитоніту (D.Whittmann,1990) 1.Первинний перитоніт А. Спонтанний перитоніт дитячого віку. Б. Спонтанний (криптогенний) перитоніт дорослих. В. Перитоніт у хворих, які знаходяться на постійному перитонеальному діалазі. Г. Туберкульозний перитоніт. 2.Вторинний перитоніт А.Перфоративний перитоніт (гострий спонтанний): 1.Перфорація на протязі шлунково-кишкового тракту. 2.Некроз кишки. 3.Пельвіоперитоніт. 4.Перитоніт після транслокації бактерій. Б.Післяопераційний перитоніт: 1.Недостатність анастомозу. 2.Недостатність швів після ушивання кишки. 3.Недостатність кукси. 3.Третинний перитоніт.

Класифікація перитоніту за В.Д.Федоровим и співавт.(2000). 1.Місцевий: А.Обмежений (запальний інфільтрат, абсцес). Б.Необмежений (процес локалізується тільки в одній кишені очеревини). 2.Розповсюдженний: А.Дифузний (процес охоплює менш, ніж два поверхи черевної порожнини). Б.Розлитий (уражена майже вся очеревина). В.Загальний (тотальне запалення всієї очеревини). По характеру ексудату: 1.серозний; 2.серозно-фібринозний; 3.гнійний.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПЕРИТОНІТУ за Б.Д.САВЧУКОМ (1979) За розповсюдженням Місцевий: обмежений; необмежений. Розповсюдженний: - дифузний; розлитий.

ПРОГНОСТИЧНІ ПОКАЗНИКИ, ЯКІ ВПЛИВАЮТЬ НА ВИЖИВАННЯ: анатомічне джерело інфекції; ступінь порушення фізіологічних функцій; вік хворого; наявність хронічних захворювань; час від початку захворювання до початку хірургічного лікування; тривалість операції.

СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ: реактивна (перші 24 години); токсична (24-72 години); термінальна (більш ніж 72 години).

СТАДІЇ ПЕРИТОНІТУ. 1.Реактивна (перші 24 години) – стадія максимального вираження місцевих проявів: різкий больовий синдром, захисне напруження м’язів, блювота, рухомі збудження і т.д. Загальні прояви: (частота пульсу до 120 ударів, підвищення АТ, часте дихання), типові більш для больового шоку, ніж для інтоксикації.. Характерно також підвищення температури в межах 38,0 оС і помірно виражений токсичний зсув в формулі крові. 2.Токсична ( 24-72 години) – стадія стихання місцевих проявів і перевага загальних реакцій, характерних для вираженої інтоксикації: загостренні риси обличчя, блідість, малорухомість, ейфорія, пульс більше 120, пониження АТ, пізня блювота, гектичний характер температури, значний гнійно-токсичний зсув в формулі крові. Така клінічна картина відповідає ендотоксичному шоку. З місцевих проявів для токсичної стадії характерне зниження больового синдрому, захисного напруження черевної стінки, зникнення перистальтики, наростаючий метеоризм. 3.Термінальна (більше 72 годин) – стадія глибокої інтоксикації на межі зворотніх змін: обличчя Гіпократа, аденамія, прострація, часто інтоксикаційний делірій, значне порушення дихальної та серцевої діяльності, блювота з каловим запахом, пониження температури тіла на фоні різкого гнійно-токсичного зсуву в формулі крові, іноді бактеріємія. Місцево- відмутність перистальтики, виражений метеоризм, розлита болючість по всьому животу.

ЗАВДАННЯ ЛІКУВАЛЬНОЇ ПРОГРАМИ У ХВОРИХ НА ПЕРИТОНІТ. Екстрена адекватна передопераційна підготовка до стабілізації гемодинаміки та ліквідації або зменшення гемоконцентрації, декомпресія верхніх відділів травної трубки. Операція, направлена на ліквідацію джерела перитоніту, профілактику його прогресування та адекватне дренування черевної порожнини. Проведення активної післяопераційної санації черевної порожнини і профілактика хірургічних ускладнень за допомогою комплексного використання методів детоксикації. Комбінована антибактеріальна терапія з використанням антибіотиків широкого спектру дії останнього покоління, активних по відношенню до грампозитивних, грамнегативних та анаеробних мікроорганізмів. Корекція гомеостазу, імунних порушень з відновленням в першу чергу моторно-евакуаторної функції кишечника.

Передопераційна підготовка. .Постійна назогастральна декомпресія. .Катетеризація сечового міхура. .Корекція водно-електролітного обміну: фізіологічний розчин хлористого натрію; рефортан, стабізол; інфузійний препарат “Електролітів-153 розчин”. . Корекція білкового обміну. .Корекція вуглеводного обміну. .Корекція метаболічного ацидозу. .Корекція порушень мікроциркуляції. .Введення антибіотиків широкого спектру дії. .Посиндромна симптоматична терапія.

Строки передопераційної підготовки Критерієм готовності хворого до операції є його операбельність за шкалою Watter. – систолічний артеріальний тиск не нижче 90 мм.рт.ст.; – ЦВТ – додатній; – діурез не менше 3 мл за 1 хвилину. При умові неоперабельності хворого після 2-3 годин передопераційної підготовки: не вдається досягти умов операбельності за Watter, Мангеймський індекс перитоніту більше 30 балів Показано: лапароцентезне закрите дренування і лаваж черевної порожнини та інфузійно-трансфузійна терапія до досягнення критеріїв операбельності пацієнта.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА ПРИ ПРОВЕДЕНІ РЕЛАПАРОТОМІЇ У ХВОРИХ НА ПЕРИТОНІТ ВИДАЛЕННЯ ПАТОЛОГІЧНОГО ВМІСТУ З ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ВИЯВЛЕННЯ І ПО МОЖЛИВОСТІ УСУНЕННЯ ДЖЕРЕЛА ПЕРИТОНІТУ. ІНТРАОПЕРАЦІЙНА САНАЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ. ДРЕНУВАННЯ ПОРОЖНИНИ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ЗА ДОПОМОГОЮ ЕНТЕРАЛЬНОГО ЗОНДА. ВИБІР МЕТОДУ ЗАВЕРШЕННЯ ОПЕРАЦІЇ.

МЕТОДИ ЗАВЕРШЕННЯ ЛАПАРОТОМІЇ. Проблема вибору способу завершення лапаротомії у хворих на перитоніт залишається дискусійною (А.П.Радзиховский та співавт., 2000). зашивання черевної порожнини наглухо ; дренування черевної порожнини (трубчастими дренажами, марлевими тампонами, рукавичко-трубчастими дренажами); виконання лапаростомії або керованої лапаростомії; зашивання черевної порожнини з наступним виконанням програмованої релапаротомії .

Ведення післяопераційного періоду .положення хворого – Фовлеровське; .місцева гіпотермія; .адекватна і доцільна антибіотикотерапія; .боротьба з динамічною кишковою непрохідністю: при відсутності протипоказів – стимуляція моторики травного каналу з другої доби; при наявності протипоказів (анастомози, стоми, патологічно змінена стінка кишки) - третя – п’ята доба після операції; .використання різних методів детоксикації (довенне введення озонованих розчинів, внутрішньосудинне лазерне опромінення крові та ін. ); .парентеральне харчування (розчини альбуміну, ліпофундіну, аміноплазмаль Е, аміноплазмаль Гепа – 10 %); .проведення гемодилюціі (гелофузін, рефортан та ін.) та корекція водно-електролітного балансу.

Контроль ефективності лікування Загальний анальний крові та гематокрит. Контроль за показниками згортальної системи. Контроль основних показників біохімічного аналізу крові. Ехографічна оцінка ефективності дренування черевної порожнини

ПОКАЗАННЯ ДО ПРОГРАМОВАНИХ САНАЦІЙ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ПОШИРЕНИЙ ПЕРИТОНІТ; ВІДСУТНІСТЬ УМОВ ДЛЯ РАДИКАЛЬНОГО ВИДАЛЕННЯ ДЖЕРЕЛА ПЕРИТОНІТУ; МАСИВНІ НАКЛАДАННЯ ФІБРИНУ, ЯКІ ВАЖКО ВИДАЛЯЮТЬСЯ; НАЯВНІСТЬ АЕРОБНО-АНАЕРОБНОЇ МІКРОБНОЇ АСОЦІАЦІЇ В ЕКСУДАТІ.

КОНТРОЛЬ ЕФЕКТИВНОСТІ САНАЦІЇ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ОЧИЩЕННЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ВІД ФІБРИНУ; ВІДСУТНІСТЬ ГНІЙНОГО ЕКСУДАТУ; ВІДНОВЛЕННЯ НОРМАЛЬНОГО ЗАБАРВЛЕННЯ ПЕТЕЛЬ КИШКИ ТА ПАРІЄТАЛЬНОЇ ОЧЕРЕВИНИ; МЕХАНІЧНА ЦІЛІСТЬ ШВІВ АНАСТОМОЗУ.

КЛАСИФІКАЦІЯ РЕЛАПАРОТОМІЙ (D.L.Whittmann et al., 1991) відкриті методи (класична лапаростомія); напіввідкриті методики (використовують способи, які полегшують і прискорюють повторні втручання на черевній порожнині); закриті методи (черевна стінка зашивається пошарово після кожної релапаротомії).

Засіб для лапаростомії

ШКАЛА ОЦЕНКИ МАНГЕЙМСЬКОГО ІНДЕКСУ ПЕРИТОНІТА СТУПЕНІ ТЯЖКОСТІ ПЕРИТОНІТУ. Перша ступінь менш, ніж 20 б. (летальність 0%). Друга ступінь – 20-30 б. (летальн. 29%). Третя ступінь – більш, ніж 30 б. (летальн. 100%)

ПОКАЗНИКИ ОРГАННОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ДЛЯ МАНГЕЙМСЬКОГО ІНДЕКСУ ПЕРИТОНІТУ

Лейкоцитарний індекс інтоксикації: ЛІІ=(С+2П+3Ю+4Мі)(Пл+1)/(Мо+Л)(Е+1) (N =1) ЛІІ-2-3 – говорить про наявність запального процесу; ЛІІ-4-9 – говорить про появу деструкції

Для визначення неспецифічної резистентності організму використовуємо паличкоядерно-лімфоцитарний індекс: ПЛІ=П/Л. При значеннях ПЛІ: а) до 0,5 од.-N; б) 0,5-1,0 – напруження неспецифічної резистентності; в) більше 1,0 – зниження неспецифічної резистентності організму.

Симптоми перитоніту: 1. Симптом Блюмберга-Щоткіна – після м’якого надавлювання на черевну стінку різко відривають пальці від живота. При запаленні очеревини – болючість більша при відриванні руки від черевної стінки, ніж при надавлюванні на неї. 2. Симптом Вінтера – передня черевна стінка не приймає участі в акті дихання. 3. Симптом Драхтера – одною рукою тримають стопу дитини, іншою перкутують п’ятку. При початковій стадії перитоніту дитина захищається від болю хапаючись руками за нижню частину живота.

Симптоми перитоніту: 4. Симптом Краснобаєва – напруження прямих м’язів живота. 5. Симптом Маделунга – значна різниця між температурою в аксілярній ділянці і ректальною температурою у хворих з перитонітом. 6. Симптом Мортола – надавлювання на передню черевну стінку викликає біль, інтенсивність якого вказує на ступінь запалення очеревини

Симптоми перитоніту: 7. Симптом Рансогофа – обмежена жовтушність пупка при жовчевому перитоніті. 8. Симптом Родфорцера – пізнє максимальне підвищення підаксілярної температури. 9. Симптом Томаєра – при туберкульозному перитоніті із-за зморщення брижі тонкої кишки, петлі її відтягнуті вправо, де і визначається тимпаніт.

Симптоми перитоніту: 10. Симптом Фітц-Х’ю – при гонококовому перитоніті верхньої половини черевної порожнини – біль в верхній половині живота справа, нудота, блювота, лихоманка, може симулювати гострий холецистит. 11. Симптом Воскресенського – лівою рукою натягують сорочку до низу. Кінчиками 2 – 4 пальців правої кисті натискують в епігастральній ділянці і під час видиху хворого швидко і рівномірно проводять руку у праву здухвинну ділянку, біль різко посилюється.

Симптоми перитоніту: 12. Симптом Дуейя – При вагінальному дослідженні в дугласовому просторі виникає сильний біль без пальпації будь-якої пухлини в цій ділянці. Відмічають при пельвіоперитоніті. 13. Симптом Куленкампфа – при ректальному дослідженні визначають болючість в дугласовому просторі, внаслідок накопичення перитонеального ексудату.

Симптоми перитоніту: 14. Симптом Раздольського – при перкусії передньої черевної стінки з являється болючисть. 15. Закон Стокса – запалення черевної порожнини викликає паралітичну непрохідність кишки. 16. Обличчя Гиппократа – мертвецько-бліда із синюшним відтінком шкіра обличчя, глибоко запалі очі, тьмяні рогівки, загострений ніс.

Пневмококовий перитоніт. Етіологічний фактор – грампозитивний диплокок. Шлях передачі – гематогенний. Провокуючі фактори – пневмонія, гострий бронхіт, інші рестпіраторні захворювання. Вік хворих – діти від 2 до 14 років. Клінічний перебіг: гострий початок; різкі болі в животі; блювота; проноси; помірне напруження м’язів живота; виражена гіпертермія; виражений лейкоцитоз (до 40х109/л); може супроводжуватися бронхітом, herpes labialis. Лікування: лапаротомія; евакуація гною; дренування черевної порожнини; орошення черевної порожнини антибіотиками чутливими до мікроорганізмів.

Туберкульозний перитоніт Етіологія – мікобактерії туберкульозу. Шляхи передачі – гематогенний, рідко – ускладнення лімфаденіту. Форми туберкульозного перитоніту: ексудативна або асцитична, супроводжується утворенням значної кількості серозної рідини; суха з утворенням вираженого спайкового процесу; казеозна або виразково-гнійна з утворенням зрощень між якими є гнійні вогнища розпаду.

Клінічний перебіг захворювання: гострий; підгострий; хронічний. Клініка на протязі тривалого часу – невизначені болі в животі, ділянці пупка; субфібрильна температура; зниження апетиту; швидка втомлюваність; пітливість в нічний час; диспептичні розлади; вздуття живота з явищами часткової кишкової непрохідності; втрата маси тіла; наявність вільної рідини в черевній порожнині при ексудативній формі;

Діагностика: анамнестичні дані; позитивна туберкулінова проба; під час операції апендиктомія і ін.; лапароскопія з біопсією. Ускладнення: перфорація туберкульозних виразок з розвитком гнійного перитоніту; рубцеві стенози петель тонкої кишки з явищами гострої механічної непрохідності. Лікування: при туберкульозі очеревини – консервативне; при ускладненнях – оперативне. Існує думка, що при туберкульозних перитонітах лапаротомія вже дає позитивний ефект (Спенсер Уэльс, 1862). Другим етапом операції є видалення ексудату, УФО черевної порожнини.

Пельвіоперитоніт Пельвіоперитоніт – це перитоніт, який має вторинний характер та розвивається на фоні вже існуючої токсемії, яка зумовлена запальним процесом органів малого тазу.

Клінічні особливості перебігу. Швидкий підйом температури тіла (38-39 0С). Прогресуюче погіршення загального стану хворого з одночасним наростанням явищ інтоксикації: сухість в роті, сухий обкладений язик; частий пульс, (пульсова крива вища температурної); одноразова, рідше – дворазова, блювота; біль локалізується в нижніх відділах живота і практично не розповсюджується вище linea terminalis; виражена гіперемія обличчя; живіт помірно здутий, завжди бере участь в акті дихання; симптоми подразнення очеревини позитивні (верхній рівень чітко відмежований linea terminalis); виражені defans musculare в нижніх відділах живота; кишкова перистальтика може бути пригніченою, однак завжди визначається; загальний аналіз крові – лейкоцитоз із паличко-ядерним зсувом і лімфоцитозом.

Лікувальна тактика. Консервативна терапія із пункційним дренуванням гнійних порожнин. Хірургічне лікування (лапаротомія або метод динамічної лапароскопії та пролонгованої санації черевної порожнини).

Післяопераційний перитоніт Класифікація Криптогенний - інфікування очеревинної порожнини під час операції або після операції через фізично герметичні шви. Перфоративний – перфорація гострих виразок, пухлин або неспроможність швів. Некротичний – обумовлений розладом кровопостачання. Абсцесогенний – внаслідок розповсюдження інфекції за межі початкової локалізації. Артифіціальний – внаслідок непомічених пошкоджень.

Особливості перебігу післяопераційного перитоніту, які зумовлюють складність діагностики: біль в животі не є основним фактором; напруження м’язів черевної стінки може бути відсутнім; симптоми подразнення черевини визначаються не завжди; виділення з дренажів в очеревинній порожнині не завжди допомагають в діагностиці; післяопераційний парез кишечника.

Спеціальні методи дослідження. Рентгенологічне дослідження; Ендоскопічне дослідження; Ультразвукове дослідження; Комп’ютерна томографія (89-100% точність діагностики).

“Гострий живіт” при цукровому діабеті.

“Гострий живіт” при цукровому діабеті.

“Гострий живіт” при цукровому діабеті.

Дякую за увагу