Презентація на тему:
Запальні захворювання рогівки

Запальні захворювання рогівки

Мета лекції- представити дані про основні клінічні критерії діагностики та методи лікування запальних захворювань рогівки.  

План лекції Актуальність теми Анатомія рогівки Методи дослідження рогівки Класифікація запальних захворювань рогівки Загальні ознаки запальних процесів рогівки Вірусні захворювання рогівки Бактеріальні захворювання рогівки Загальні принципи лікування хворих з запальними захворюваннями рогівки

Актуальність теми Хворі з запальними захворюваннями очей займають перше місце серед пацієнтів,що звертаються на амбула-торний прийом-40,21%(7млн.людей)(Анина А.И.,Марто-пляс К.В.,2007),більше половини з них –з патологією рогівки. Збільшилася питома вага хворих з запальною патологією рогівки з 1,9% в 2003р. до 2,9% в 2007р . За даними Сухіної Л.О. з співат. (2007)рівень звер-тання до окуліста з цього приводу склає 30,3 на 10 тис.чол.. Згідно даних річних звітів офтальмологічної служби д Донецької області щороку у офтальмологічні стаціонари госпіталізується понад 1300 хворих з тяжкими запальними захворюваннями рогівки,насамперед вірусної етіології, а средній ліжко день цієї групи паціентів- 13,4-15,6..

Останнім часом збільшилася частка пацієнтів з деструктивними змінами рогівки, що призводять до грубих рубцевих помутніть рогівки, розвитку вторинної інфекції та втрати зору.(Гайдамака Т.Б.,2006). За даними обласної офтальмологічної МСЕК у структурі первинної інвалідності питома вага наслідків запальної патології рогівки складає протягом останніх трьох років 1,8-2,3%. ,

Діаметр рогівки у новонарод-женого — 9 мм, у 3-річної дитини - 10 мм, у дорослого - 11 мм. Радіус кривизни рогівки менший, ніж склери. Тому рогівка злегка випи-нається над поверхнею очного яблука. Рогівка прозора частка наружної оболонки ока, вона бере участь в заломленні світлових променів. На її долю припадає основна частина заломлюючої здатності оптичного апарату ока - біля 40 діоптрій.

Зовні рогова оболонка покрита епітелієм. Епітелій постійно онов-люється та має здатність до швид-кого регенерування. Епітелій розміщений на перед-ній пограничній пластинці (боуме-нова оболонка) перед пластами ро-гівкової строми. Строма рогівки складається з колагенових волокон, що у вигляді пластинок розміщені у строгому порядку. Глибше неї розташована задня погранична пластинка — дес-цеметова оболонка, яка є найміц-нішою в рогівці. Внутрішню повер-0хню рогівки покриває ендотелій.

Чутлива інервація рогівки здійсню-ється довгими вйковими нервами, які є гілочками війкових нервів, які відходять від гілки трійчастого нер-ва. Усього в рогівці близько 60-70 нерво-вих закінчень. Нервові волокна ло-калізуються переважно в передній третині товщини рогівки, у задніх шарах їх менше. У центрі нервових волокон більше, ніж на периферії. Разом з чутливими нервами в рогівці є й трофічні нерви, які відходять від очного та лицьового нервів. Рогівка отримує живлення від крайо-вої судинної мережі, яка утворена за рахунок передній війкових артерій.

Біомікроскопія рогівки

Під час біомікроскопічного дослідження рогівки використують барвники: -флюоресцеїн -бенгальський рожевий

Дослідження чутливості рогівки

Комп’ютерна топографія рогівки

Дзеркальна біомікроскопія рогівки

Класифікація запальних захворювань рогівки

Кератит- запалення рогівки будь-якої етіології. Причинами кератиту можуть бути: екзогена інфекція(стептококи,стафілококи, кишкова паличка та інш.), ендогена інфекція(ревамтищзм,туберкульоз, герпес та інш.), алергенні,механічні,фізічні й хімічні чинники, гіпо- та авітамінози.

Кератити екзогенні (інфекційні,грибкові,травматичні та інш) Кератити ендогенні (туберкульозні,сифілитичні,ревматичні,алергійні,нейропаралітичні та інш.) Кератити нез’ясованої етіології ( рецидивна ерозія рогівки, роз’їдаюча виразка, розацеа-кератит)

Загальні ознаки запальних процесів рогівки Найважливіші суб'єктивні симптоми при керати-тах: Біль (нерідко локалізуються не тільки в оці, але носять і невралгічний характер, ірадіюючи в область скроні, чи половини голови); Світлобоязнь; Сльозотеча; Скарги на зниження зору (при кератитах можуть бути певною мірою обумовлені світлобоязню і сльозотечею, але, звичайно, основне значення має порушення прозорості роговиці).

Найголовніші об'єктивні ознаки кератитів: Блефароспазм; Ін'єкція (почервоніння ока) перикорнеальна чи змішана Розлад чутливості Порушення цілості роговиці і її прозорості Інфільтрати рогової оболонки Новотвір судин у роговиці Поява гною в передній камері

Наявність свіжого помутніння у рогівці Свіже помутніння в рогівці: - інфільтрат - абсцес - виразка. Колір свіжого помутніння від сірого до жовтого,межі – нечітки,поверхня рогівки над ним матова, без блиску. Помутніння може бути як в поверхневих,так й в глибо- ких шарах рогівки

Перикорнеальна, або змішана ін’екція очного яблука Перикорнеальная ін’екція- має вигляд дифузного фіолетового вінця навколо лімба, інтенсивність якого в напрямку склепінь сполучної оболонки швидко зменшується. Для змішаної ін’екції характерне сполучення перикорнеальної та кон.юнктивальної ін’екції. оста- ня яскраво-червона, найвира- женіша у склепіннях кон’юн- ктиви .

Васкулярізація рогівки Розрізняють три види васкулярі- зації: -поверхневу(судини яскраво-чер- воного кольору, розглажені, ана- стомозують між собою) -глибоку(судини темного кольору, мають прямолінійний хід нагаду- ють віник або щітку, не анастомо- зують між собою) -змішану(поєднання поверхневої та глибокої васкуляризації

Давні помутніння рогівки Після перенесеного кератиту залишається давне помутніння: -хмаринка(обмежена слабоінтен сивне помутніння) -пляма(обмежене,інтенсивне помутніння рогівки,яке можно виявити неозброєним оком) -більмо(грубе рубцеве помутнін- ня рогівки) * просте * зрощене * васкуляризоване

Диференційно-діагностичні ознаки помутнінь рогівки Свіжі помутніння: -рогівковий синдром -перикорнеальна або змішана ін,екція -сірий або жовтий колір помутніння, розпливчастість його меж, відсутність блиску та дзеркальності. Давні помутніння: -рогівковий синдром відсутній -око спокійне -чіткі межі помутніння -збереженність блиску та дзеркальн-і -білий або злегка блакитний колір помутніннія

Вірусні захворювання рогівки

. Збудником офтальмогерпесу є вірус про стого герпесу (ВПГ). Виокремлюють два типи ВПГ, патогенного для людини: ВПГ-1 — виді-лений зі слизової оболонки рота, носоглотки, очей, шкіри. ВПГ-2 — генітальний тип, виділений зі слизової оболонки статевих органів. Установлено, що ВПГ-2 може спри-чинювати природжений герпетичний кератокон'юнктивіт, що поє-нується з хоріоретинітом. Відзна-чають, що ВПГ-1 зумовлює ураження поверхневих шарів рогівки, а ВПГ-2 — глибших. Неушкоджені поверхневі шари рогівки є бар'єром для ВПГ-1, але не являють перешкоди для ВПГ-2.

Поверхневі форми Ізольований кератокон'юнктивіт Точковий кератит Везикулярний кератит Деревоподібний кератит Географічний кератит Крайовий кератит Рецидивна ерозія рогівки

Ізольований кератокон'юнктивіт характеризується ознаками кон'юнктивіту, наявністю невеликих виразок, пу-хирців на шкірі повіки біля війкового краю і в інтермаргінальному просторі. У разі локалі-зації процесу -біля внут- рішньої третини повіки може розвинутися канакулікуліт з подальшою обструкцією сльозових точок і канальців

Ізольований кератокон'юнктивіт Фолікулярна форма схожа на аденовірусний кон'юнктивіт, відрізняється від нього меншою вираженістю запальної реакції, тривалішим перебігом і схиль-ністю до рецидивів. Катаральній формі властивий бурхливий перебіг з меншою тривалістю. Везикуловиразкова форма характеризується висипанням пухирців на кон'юнктиві з їхнім подальшим зворотним розвитком

Точковий кератит Можна спостерігати дрібноточкову інфільтрацію рогівки в епітеліальному шарі або численні монетоподібні інфільтрати розміром 1—2мм,розташовані в епітелії та поверхневих шарах рогівки.

Везикулярний) кератит В поверхневих шарах рогівки прозорі дрібні везикули, які з часом образують ерозії, спостері- гається набряк рогівки. Поява нових пухирців на тлі посиленнчя рогів-кого синдрому.

Деревоподібний кератит характеризується наявністю інфільтрату у вигляді гілки дерева або куща,найчастіша локалізація — оптична зона рогівки (55 %).

Картоподібний (географічний) кератит розвивається переважно з деревоподібного. Являє собою поверхневу виразку із зазубреними краями. Виразка охоплює епітелій, але можуть уражатися і боуменова оболонка, і поверхневі шари строми.

Крайовий кератит у верхній половині рогівки біля лімба виникають сірі точкові інфільтрати, у по дальшому вони зливаються в один інфільтрат, що на гадує стрічку розміром 1—2 мм, яка має тенденцію поширю-ватися концентрично відносно лімба. Відпо відно до зони інфільтрації розвивається виражена васкуляризація лімба. Чутливість рогівки зазвичай зберігається.

Рецидивна ерозія рогівки В зоні, що відповідає нижньому краю зіниці, ділянка поверхня ерозії роговиці. в анамнезі травма органічними об,ектами,хвоя, гілка,солома тощо)

Глибокі форми Дископодібний кератит Герпетична виразка рогівки з гнійною інфільтрацією Метагерпетичний кератит Інтерстиційний дифузний кератоувеїт Ізольований увеїт

Дископодібний кератит : характеризується появою набряку епітелію й строми рогівки з подальшим фор муванням круглого вогнища у формі диска в цент ральній частині рогівки, що призводить до значного зниження зору.

Герпетична виразка рогівки з гнійною інфільтрацією спричинюють ВПГ і патогенні бактерії, найчас тіше білий гемолітичний стрептокок або синьо гнійна паличка. Бактеріальна інфекція частіше розвивається у хворих на рецидивний офтальмогерпес, яких раніше лікували за допомогою стероїдів.

Інтерстиційний дифузний кератоувеїт для нього характерні сильна дифузна інфільтрація й вогнища некрозу в стромі рогівки, різної інтенсивності васкуляризації, набряк строми й епітелію. Часто супроводжується вторинною глаукомою й катарактою. Перебіг на тлі тяжкого іридоцикліту.

Метагерпетичний кератит часто розвивається з поверхневих форм. Характеризується набряком і стовщенням рогівки, розвит-ком великої ландкартоподіб-ної виразки.. Часто супро-воджується іридоциклітом. Процес характеризується тривалим перебігом, млявою регенерацією, схильністю до появи нових фокусів інфільтрації, що має вигляд строкатої тканини

Ураження рогівки вірусом герпес- зостер

Аденовірусний кератит

Грибкові ураження рогівки Залежно від глибини проник-нення гриба розрізняють дві форми захворювання. При фліктенульозній формі через 2—3 доби після травми виникає подразнення ока, світлобоязнь, сльозотеча. У центрі рогівки утворюються сухі інфільтрати білуватого кольору, оточені поодинокими судинами. Виразкова форма перебігає дуже важко, з вира-женою ін'єкцією ока, гіпо-піоном. Часто закінчується ендо- чи панофтальмітом.

Бактеріальні захворювання рогівки Повзуча виразка рогівки. Типовим збудником ви разки є диплокок, але можуть бути стрептокок,стафілокок. В клініці повзучої виразки виліляють два періоди: прогресивний та регресивний. У прогресивному періоді на місці проникнення здубника – інфільтрат сірого кольору,який швидко набуває гнойного характеру, і перетворюється на виразку. На дні передньої камери з'являється гнійний ексудат - гіпопіон, при цьому посилаються ін'єкція ока,світлобоязнь,сльозотеча,червоніють та набрякають повіки. Виразка міститься зазвичай у центрі рогівки або трохи ексцентрично.

Один край виразки - прогресуючий-гнійно-інфільтрований, піднятий над по верхньої рогівки,підритий має серпоподібну форму. Це частка рогівки,де відбувається розплавлення її тканини. Водночас проти-лежна зона виразки - пологіша, менш інфільтрована,вкрита епітелієм, але епітелізація нестійка. Виразка за рахунок прогресуючого краю повзе по рогівці,охоплюючи запальним процесом дедалі нові ділянки. У процесі розвитку дно виразки заглиблюється і досягає десцеметової оболонки, котра тривалий час протидіє дії мікробів, випинаючись при цьому на дні виразки у вигляді чорного пухирця - десцеметоцеле. Виникає загроза перфорації рогів-ки. Гіпопіон у цей період може займати половину висоти передньої камери ока. Після перфорації процес може перебігати у двох напрямках.

У першому - волога передньої камери поновлюється,активізуються обмінні процеси та виразка загоюється з утворенням зрощеного більма. У другому - в разі по-трапляння інфекції всередину ока може розвинутися гнійне запалення інфекції всередину ока може розвинутися гнійне запалення склистого тіла або гнійне запалення всіх оболонок ока з наступною атрофією очного яблука. У регресивній період виразка очищається,її дно вкривається епітеліем,під яким починає розростатися сполучна тканина. Унаслідок такого процесу формується більмо.

Загальні принципи лікування хворих з запальними захворюваннями рогівки

Етіотропна терапія. До виявлення етіології процесу при бактеріальному кератиті призначають антибіотики широкого спектра дії парентерально ,внутрішньовенно, під кон'юнктиву, в електро- або фонофорезі, часто поєднуючи різні способи введення. У разі підозри на кератомікоз амфотерицин, ністатин та ін.призначають У випадках вірусного процесу- препарати ацикловіру або валацикловіру

Для поліпшення трофіки рогівки та прискорен ня її епітелізації призначають 0,01 % розчин цитралю,1 % розчин хініну, 5—40 % розчин глюкози, вітасик,вітадрал, тауфон, 4 % розчин актовегіну (желе), солкосерил (желе), олію обліпихи, шипшини, опромінення рогівки низькоенергетичним лазером тощо Для поліпшення обмінних процесів в організмі в цілому призначають парентерально вітаміни В,, В6,біостимулятори.

Хірургічне лікування — пошарова кератопластика, біологіч-не покриття за методом Пучковської, за їхньої не можливості — колагенові покриття, пластика кон'юн ктивою за методом Кунта

Літературні джерела 1. Терапевтична офтальмологія / під редакцією Жабоедова Г.Д.,Ватченко А.О. – Київ,2003.-134с 2. Клініка Вілліса. Діагностика і лікування очних хвороб.-Львів,1999-504с 3. Каспаров Г.Г. Офтальмогерпес-М.,1992.-240с. 4. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз.-М.,1981.-272с. 5. Филипенко В.И.,Старчак М.И. Заболевания и повреждения роговицы.- Киев,1987.-155с.