Презентація на тему:
ПРАКТИЧНЕ ВПРОВАДЖЕННЯ НОВИХ КЕРІВНИЦТВ В ІНДИВІДУАЛІЗОВАНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

ПРАКТИЧНЕ ВПРОВАДЖЕННЯ НОВИХ КЕРІВНИЦТВ В ІНДИВІДУАЛІЗОВАНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Серцева недостатність: визначення

Визначення серцевої недостатності (критерії 1 та 2 повинні виконуватись в усіх випадках) 1. Симптоми серцевої недостатності (у спокої або під час фізичного навантаження) та 2. Об`єктивні дані серцевої недостатності (у спокої) та (у випадках, коли діагноз під сумнівом) 3. Позитивна відповідь на лікування серцевої недостатності

Серцева недостатність: класифікація

Функціональні класи серцевої недостатності згідно NYHA Клас І немає обмежень: звичайне фізичне навантаження не спричиняє неадекватної втоми, задишки або серцебиття Клас ІІ незначне обмеження фізичної активності:відсутність симптомів у спокої, але звичайне фізичне навантаження викликає втому, задишку або серцебиття Клас ІІІ виражені обмеження фізичної активності: відсутність симптомів у спокої, але незначне фізичне навантаження викликає симптоми серцевої недостатності Клас ІV будь-яка фізична активність викликає дискомфорт: симптоми серцевої недостатності присутні навіть в стані спокою і посилюються при будь-якому фізичному навантаженні * ФК може змінюватись в процесі лікування

Клінічні стадії СН Стадія СН відображає етап клінічної еволюції синдрому СН І : відповідає стадії І ХНК по класифікації Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко СН ІІ А: відповідає стадії ІІА ХНК по класифікації Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко СН ІІ Б: відповідає стадії ІІБ ХНК по класифікації Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко СН ІІІ: відповідає стадії ІІІ ХНК по класифікації Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко VI Национальный Конгресс Кардиологов Украины, 2000

Гемодинамічні варіанти серцевої недостатності 1. Систолічний - основний критерій: ФВ50%) додаткові критерії: - зменшення КДО хоча б одного шлуночку - співвідношення максимальних швидкостей раннього та пізнього діастолічного наповнення (Е/А) < 1 (допплер-Эхо) 3. Невизначений (наявність клінічних ознак СН при ФВ в межах 40-50%) VI Национальный Конгресс Кардиологов Украины, 2000

Класифікація хронічної серцевої недостатності VI Національний Конгрес Кардіологів України, 2000 Основні поняття: Клінічна стадія серцевої недостатності Гемодинамічний варіант серцевої недостатности Функціональний клас пацієнта

Серцева недостатність: діагностика

Алгоритм діагностики серцевої недостатності

Методи діагностики задишка, периферичні набряки, втомлюваність є характерними симптомами СН, але їх може бути важко інтерпретувати у хворих похилого віку, пацієнтів з ожирінням та жінок. Тахікардія - неспецифічна ознака, може бути відсутньою навіть при важкій СН (!) меншу діагностичну цінність мають зміщення серцевого поштовху, підвищення венозного тиску, наявність третього додаткового тона при аускультації ЕКГ - нормальна виключає наявність систолічної дисфункції в 90% випадків. В той же час наявність Q-зубця, блокада ЛНПГ є предикторами зниження ФВ. Дані за перевантаження лівого передсердя, гіпертрофію ЛШ можуть вказувати як на систолічну так і на діастолічну дисфункцію, а ФП, шлуночкова аритмія - сприяти розвитку СН

Методи діагностики(2) Рентген ОГП - збільшення розмірів серця Можливе виявлення випоту в плевральній порожнині Загальний аналіз крові - анемія Поліцитемія Сечовина, креатинін, електроліти - ниркова недостатність Аналіз сечі - протеїнурія, гематурія, глюкозурія (патологія нирок або ЦД)

Методи діагностики(3) ЕхоКГ - (ФВ менше 40-45%). наявність ділянок акінезії, гіпокінезії, дискінезії, розміри порожин серця, гіпертрофія ЛШ. Доплер ЕхоКГ - трансмітральні та трансаортальні регургітаційні потоки. міокардіальна контрастна ЕхоКГ, стрес-ЕхоКГ, акустична денситометрія Натрійуретичний пептид

Методи діагностики(3) - додаткові Ці методи дозволяють точніше оцінити ФВ (радіонуклідна вентрикулографія), підтвердити наявність ІХС (коронарна ангіографія, навантажувальні тестування), діагностувати складні порушення ритму (Холтеровський моніторинг)

Серцева недостатність: етіологія

СН - не повинна бути остаточним діагнозом Міокардіальна дисфункція аритмії серцеві пороки ІХС гіпертонічна хвороба є причинами або провокують загострення СН анемія ниркова недостатність дисфункція щитовидної залози

Bennett et al: Am J Crit Care, 1998 Причини госпіталізації хворих з СН 0 50 100 150 200 250 набряковий синдром ІХС/ ІМ Аритмії АГ ХОЗЛ Інфекція 6% 6% 6% 15% 25% 55% К- сть хворих

ПРОГНОЗ ПІСЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ З ПРИВОДУ СН (6 МІСЯЦІВ) 0 10 20 30 40 50 60 Хворі (%) Повторно CH Повторно Будь-яка Смерть Смерть або повторна госпіталізація 23 44 17 50 Philbin EF et al. Am J Med 2000;109:605–13.

Прогресування хвороби Порушення комплайєнса (дієта, обмеження рідини, препарати) Bennet et al: Am J Crit Care, 1998 Причини серцевої декомпенсації

ПОВТОРНі ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ - МАРКЕР ПОГАНОГО ПОГАНОГО ЛІКУВАННЯ І ПОГАНОГО ПРОГНОЗУ ПРИ СЕРЦЕВІЙ НЕДОСТАТНОСТІ

Серцева недостатність: загальні терапевтичні підходи

Принципи лікування Встановити наявність у пацієнта СН Наявність ознак: набряк легень, задишка при фізичному навантаженні, втомлюваність, периферичні набряки Оцінка важкості симптомів Визначити етіологію СН Визначити фактори, що погіршують перебіг Визначити супутні захворювання, що мають відношення до СН та їх відповідне лікування Оцінити прогноз Передбачити ускладнення Проконсультувати пацієнта та його родину Вибрати відповідне лікування Спостерігати за перебігом та відповідно лікувати

Мета лікування 1. Попередження Попередження та/або контроль за хворобами, що призводять до серцевої недостатності Попередження прогресування СН, якщо встановлено кардіальну дисфункцію 2. Смертність Збереження та покращення якості життя 3. Захворюваність Збільшення тривалості життя

ДОСЯГЕННЯ МЕТИ ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ЗМЕНШЕННЯ СИМПТОМАТИКИ ДІУРЕТИКИ ДІГІТАЛІС ІНГІБІТОРИ АПФ В-БЛОКАТОРИ ЗМЕНШЕННЯ ЧАСТОТИ УСКЛАДЕНЬ ТА СМЕРТНОСТІ ІНГІБІТОРИ АПФ В-БЛОКАТОРИ СПІРОНОЛАКТОН КОРДАРОН

Ведення пацієнтів на серцеву недостатність Нефармакологічне лікування. Перелік питань, які повинні бути обговорені з хворим на серцеву недостатність та його родиною: Загальні поради Пояснити, що таке серцева недостатність та причини її виникнення Як розпізнати симптоми серцевої недостатності Що робити при виникненні симптомів серцевої недостатності Контроль ваги пацієнта Раціональність лікування Важливість дотримання фармакологічних та нефармакологічних призначень лікаря Утримання від куріння Прогноз

Ведення пацієнтів на серцеву недостатність(2) Побажання щодо фармакологічного лікування Ефекти препаратів, що призначаються Дози та тривалість призначення Побічні та негативні ефекти препаратів Ознаки інтоксикації Що робити у випадках, коли прийом препарату був пропущений Самоконтроль Відпочинок та фізичне навантаження Відпочинок Робота Щоденна фізична активність Сексуальна активність Реабілітація Вакцинації Подорожі Дієта та соціальні звички Контроль вживання солі при необхідності, наприклад, у деяких пацієнтів з важкою серцевою недостатністю Уникати вживання надмірної кількості рідини у пацієнтів з важкою серцевою недостатністю Уникати надмірного вживання алкоголю Припинити куріння

Ведення пацієнтів на серцеву недостатність Нефармакологічне лікування. забезпечити нормальну тривалість сну (8-9 год /добу) Диєта: - загальна калорійність враховуючи ІМТ та ФК - обмеження солі до 5-6 г/добу (1,5-3 г NaCl) - обмеження вживання рідини до 1,2-1,5 л/год (але не менше 0,8 л) - корекція раціона харчування, калієва диєта Дозування фізичного навантаження різке обмеження фіз. активності - тільки в період наростання ознак СН

Физична реабілітація хворих з СН Основна умова - стабільний стан хворого та відсутність ознак загострення СН та основного захворювання ФК III (тест з 6-хв ходьбою до 300 м): протягом перших 5 тижнів щоденно проходити 1 км за 13-15 хв ФК IV (тест з 6-хв ходьбою до 150 м): регулярні дихальні та фізичні вправи в положенні сидячи

Препарати, які призначати з обережністю або уникати при СН НПЗП Антиаритмічні препарати І класу Антагоністи кальцію (верапаміл, ділтіазем, дигідропіридинові похідні I генерації) Трициклічні антидепресанти Кортикостероїди Препарати литію

ВАРТІСТЬ ЛІКУВАННЯ СН (%) ВІЗИТИ ДО ЛІКАРЯ - 2,5% НАПРАВЛЕННЯ НА ГОСПІТАЛІЗАЦІЮ - 2,4% АМБУЛАТОРНЕ ОБСТЕЖЕННЯ - 9,4% СТАЦІОНАРНЕ ЛІКУВАННЯ - 63,5% ДІАГНОСТИЧНІ ТЕСТИ -13,5% ПРЕПАРАТИ - 6,6% ХІРУРГІЯ - 2,1% ВСЬОГО 100% BMJ 2000, 320, 628

Серцева недостатність : основні препарати

Основні положення терапевтичних підходів до лікування СН Застосування антагоністів ангіотензину ІІ при СН Роль і місце антагоністів альдостерону Лікування діастолічної дисфункції “Нові” та “старі” інотропні препарати – левосимендан, добутамін, незеритид Роль реваскуляризації при “ішемічній” кардіоміопатії Запитання до дискусії: Лікування СН

Лікування ХСН інгібітори АПФ діуретики бета-блокатори блокатори альдостеронових рецепторів блокатори ангіотензинових рецепторів ІІ серцеві глікозиди венозні вазодилятатори (нітрати/гідралазин) інотропні препарати антикоагулянтна та антитромбоцитарна терапія антиаритмічна терапія кисень

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: ДІУРЕТИКИ Основні групи: тіазидні (бензотіазид, гідрохлортіазид, хлортіазид) тіазидоподібні (клопамід, індапамід, хлорталідон) петльові (буметанід, фуросемід, торасемід, етакринова кислота) калійзберігаючі (амілорід, спіронолактон, тріамтерен) недорогі, ефективні, загалом добре переносяться у низьких дозах попереджають розвиток значних серцево-судинних подій, включаючи інсульти та ІХС, у різних груп пацієнтів слід використовувати у низьких дозах (напр. 12,5-25 мг гіпотіазиду щоденно)

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: ДІУРЕТИКИ Показані хворим з ознаками затримки рідини Діуретики завжди призначаються додатково до ІАПФ Початкові стадії СН (ФК I), як правило, не вимагають призначення діуретиків Помірна СН (ФК II-III) та збережена ф-ція нирок (клубочкова фільтрація > 30 мл/хв) - тіазидові діуретики (особливо при поєднанні СН та АГ) Виражена СН (ФК III-IV): петльові діуретики, комбінація діуретиків Оцінка ефективності/контроль дози: маса тіла (щоденно - в період активної терапії, 1-2 раза на тиждень - після досягнення эуволемічного стану)

При вираженому набряковому синдромі: форсований діурез - кількість сечі на 600-800 мл превищує кількість вжитої рідини - контроль: щоденний діурез, електроліти, маса тіла - при оптимальних дозах - зниження маси на 500-700 г/добу в/в введення петльових діуретиків комбінація діуретиків з різною локалізацією дії в/в введенні допаміну в діуретичних дозах (1-5 мкг/кг/хв) - при рефрактерному набряковому синдромі МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: ДІУРЕТИКИ

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: ІНГІБІТОРИ АПФ Основні групи: Ліпофільні препарати (клас І) Ліпофільні пропрепарати (підкласи ІІА, ІІВ, ІІС) Гідрофільні препарати (клас ІІІ) Подвійні інгібітори металопротеїназ (клас IV) Особливо ефективні при СН та для уповільнення прогресування захворювань нирок у пацієнтів з цукровим діабетом Найчастіший побічний ефект – сухий кашель (можна запобігти заміною на антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ) Враховувати дозо-залежний ефект !

ATLAS Основні результати Первинної кінцевої точки Зменшення загальної смертності на 8% (тенденція: p=0.128) Вторинних кінцевих точок 12% - загальної смертності та кількості госпіталізацій (p=0.002) 10% - серцево-судинної смертності (p=0.073) 8% - загальної смертності та госпіталізацій від СС причин (p=0.036) 9% - серцево-судинної смертності та госпіталізацій (p=0.027) 8% - кількості всіх ІМ і госпіталізацій через нестабільну стенокардію (p=0.374) Pетроспективний аналіз Зменшення на 15% суми випадків смерті від усіх причин і госпіталізацій внаслідок СН (p

ATLAS Відміна через побічні ефекти Побічні події Висока доза Низька доза лізиноприлу лізиноприлу (n=1568) (n=1596) Посилення СН 62 (4.0%) 76 (4.8%) Запаморочення 5 (0.3%) 0 Гіпотензія 13 (0.8%) 10 (0.6%) Погіршення функції нирок 5 (0.3%) 6 (0.4%) Кашель 14 (0.9%) 14 (0.9%) Гіперкаліємія 6 (0.4%) 1 (0.1%) Гіпокаліємія 0 0 Всього 266 (17%) 287 (18%) Packer M., et al. Circulation 1999; 100: 1-7

Інгібітори АПФ показані як терапія першої лінії всім хворим з ознаками систолічної дисфункції ЛШ (ФВ

Початок лікування ІАПФ (1) рекомендується починати лікування ввечері, при положенні пацієнта лежачи, для того щоб зменшити потенційний негативний ефект на артеріальний тиск, хоча даних щодо цього немає (рівень доказів С). При початку лікування вранці необхідний контроль за артеріальним тиском протягом декількох годин Починати лікування з малих доз, поступово досягаючи доз які показали свою ефективність у великих дослідженнях Перевіряти функцію нирок та електроліти 1-2 тижні після кожного підвищення дози, через 3 місяці та потім кожні 6 місяців

Дози ІАПФ Препарат Початкова Підтримуюча доза доза Каптоприл 6,25 мг х 3 25-50 мг х 3 Еналаприл 2-5 мг/добу 10 мг х 2 Лізиноприл 2,5 мг/добу 5-20 мг/добу Беназеприл 2,5 мг/добу 5-10 мг х 2 Периндоприл 2 мг/добу 4 мг/добу Раміприл 1,25-2,5 мг/добу 2,5-5 мг/добу Фозиноприл 10 мг/добу 20 мг/добу Квінаприл 2,5-5 мг/добу 5-10 мг/добу

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: БЕТА-БЛОКАТОРИ Основні групи: кардіоселективні (з ВСА, без ВСА) некардіоселективні (з ВСА, без ВСА) з альфа-блокуючою активністю Безпечні, дешеві, ефективні у вигляді монотерапії та у комбінації Карведілол, метопролол та бісопролол у титрованих дозах ефективні при серцевій недостатності Не слід застосовувати при ХОЗЛ та периферичних судинних захворюваннях Менш ефективні у чорношкірих пацієнтів з NO-стимулюючою дією небіволол

Основні правила титрації бета-блокаторів 1. Починати лікування у стані компенсації/ субкомпенсації на фоні призначення оптимальних доз ІАПФ, якщо немає протипоказань 2. Пацієнт повинен знаходитись в стабільному стані, не потребувати в/в введення інотропних препаратів та без ознак затримки рідини в організмі 3. Починати необхідно з дуже низьких доз та титрувати до досягнення максимальноефективних доз, ефективність яких була доведена у великих дослідженнях. Доза можи бути подвоєна кожні 1-2 тижні, якщо попередня була добре толерована. Більшість пацієнтів може спостерігатись амбулаторно.

Основні правила титрації бета-блокаторів 4. Транзиторне погіршення стану, гіпотензія або брадікардія можуть зустрічатись під час титрації або після неї спостерігати чи не з`явились ознаки затримки рідини в організмі, симптоми серцевої недостатності, гіпотензія або брадікардія при погіршенні стану спочатку підвищити дозу діуретика або ІАПФ; тимчасово знизити дозу бета-блокатора при необхідності при гіпотензії спочатку знизити дозу вазодилятатора; знизити дозу бета-блокатора при необхідності при наявності брадікардії зменшити або відмінити препарати, які можуть уповільнювати частоту серцевих скорочень; знизити дозу бета-блокатора, але відміняти тільки при необхідності завжди розглядати необхідність повторення введення та/або титрації при стабілізації стану пацієнта

Дози бета-блокаторів Схеми титрації Карведілол 3.125 мг х 2 р. 6.25 мг х 2 р. 12.5 мг х 2 р. 25 мг х 2 р. Метопролол сукцинат СR 6.25 мг х 2 р. 12.5 мг х 2 р. 25 мг х 2 р. 50 мг х 2 р. 50 мг х 3 р. Бісопролол 1.25 мг х 1 р. 2.5 мг х 1 р. 5 мг х 1 р. 10 мг х 1 р. Кожний рівень дози - 2 тижні В залежності від клінічного стану можливо повільне титрування: збільшення дози не в 2, а в 1,5 раза або збільшення інтервалів між етапами Метопролол тартрат 2,5 мг х 2 р. 5 мг х 2 р. 7,5 мг х 2 р. 15 мг х 2р. 25 мг х 2 р. 37,5 мг х 2 р. 50 мг х 2 р.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: АНТАГОНІСТИ АНГІОТЕНЗИНУ ІІ Блокують зв`язування антагоніста ангіотензину ІІ з АТ-1 рецепторами Безпосередньо інгібують РАС Не впливають на брадикінін Рідше викликають кашель, проте як і ІАПФ можуть спричинити ангіоневротичний набряк та небезпечні в І триместрі вагітності Можуть протидіяти ефекту “втечі” ангіотензину ІІ від дії ІАПФ, оскільки ангіотензин ІІ може продукуватись не тільки через АПФ-шлях дорогі повинні призначатись при непереносимості ІАПФ (рівень доказів С) ще не з`ясовано, чи впливають антагоністи рецепторів ангіотензина ІІ так само ефективно як ІАПФ на зниження смертності (рівень доказів В) комбінація ІАПФ з антагоністами рецепторів ангіотензина ІІ має позитивний вплив на сиптоматику СН (рівень доказів В)

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: АНТАГОНІСТИ АЛЬДОСТЕРОНУ ТА КАЛІЙ-ЗБЕРІГАЮЧІ ДІУРЕТИКИ Альдостерон продукується ендотелієм та гладенькими м`язами в усьому організмі Альдостерон активує запалення та фіброз на тваринних моделях, в тому числі і в міокарді, нирках та аорті, незалежно від змін АТ Застосування антагоністів альдостерону – зниження смертності (RALES, EPHESUS) – зв`язок між антифібротичною дією та зниженням смертності Покращення ремоделювання міокарду після ІМ Калій-зберігаючі діуретики самостійно або в комбінації з стандартними діуретиками використовувати тільки при стійкій гіпокаліемії після початку лікування ІАПФ та діуретиками

Диференційовані підходи до початкової терапії СН СН – ІАПФ чи блокатори рецепторів АІІ ? Запитання до дискусії: індивідуалізовані підходи до лікування

Cерцева недостатність і АГ JNC VII Європейські рекомендації Основні причини розвитку СН – АГ і СН Первинна профілактика СН у групах високого ризику – ретельний контроль АТ і рівня холестерину При безсимптомній лівошлуночковій дисфункції – ББ та ІАПФ У симптоматичних пацієнтів з доведеною ЛШ дисфункцією – ББ, ІАПФ, БАР у комбінації з діуретиками При потребі призначити АК вибирають пролонговані форми ALLHAT – перевага тіазидових діуретиків в порівнянні з ІАПФ та блокаторами кальцію Антагоністи рецепторів ангіотензину – альтернатива ІАПФ, особливо у хворих інтолерантних до ІАПФ Резистентність до інших препаратів - використовують антагоністи кальцію тривалої дії

Калій-зберігаючі діуретики (тріамтерен, амілорід, спіронолактон) використовувати тільки при стійкій гіпокаліемії після початку лікування ІАПФ та діуретиками починати на 1-ому тижні з низьких доз, перевіряючи рівень в плазмі калію та креатиніну через 5-7 діб та титрувати відповідно. Перевіряти кожні 5-7 діб поки рівень калію не стабілізується

Призначення та дозування спіронолактона врахувати, що у пацієнта важка СН (NYHA III-IV) незважаючи на ІАПФ/ діуретики перевірити рівень калію (менше 5,0 ммоль/л) та креатиніну (менше 250 нммоль/л) в плазмі перевірити рівень калію та креатиніну плазми через 4-6 діб якщо коли-небудь рівень калію буде 5-5,5 ммоль/л, зменшити дозу на 50%. Відмінити при рівні калію більше 5,5 ммоль/л якщо через 1 місяць симптоми стійко тримаються при нормокаліемії, підвищити до 50 мг на добу. Перевірити рівень калію/креатиніну через тиждень.

ДОСЛІДЖЕННЯ RALES Pitt et al: NEJM, 1999 Крива виживання Місяці Вірогідність вижити Спіронолактон Плацебо 0 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 30% уменьшение p

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ RALES (1999) ПЛАЦЕБО СПІРОНОЛАКТОН ЗМЕНШЕННЯ КБНЛ N=841 N=822 РИЗИКУ СМЕРТЬ 386 (46%) 284 (35%) 30% (< 0,001) 9 КАРДІАЛЬНА 314 (37%) 226 (27%) 31%( < 0,001) 10 ПРОГРС. СН 189 (22%) 127 (15%) 36% (

КІЛЬКІСТЬ ХВОРИХ, ЯКИХ НЕОБХІДНО ЛІКУВАТИ, ЩОБ ПОПЕРЕДИТИ СМЕРТЬ ОДНОГО ХВОРОГО (КБНЛ) ПОКАЗНИК - ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ - ВАРТІСТЬ ЛІКУВАННЯ ПОПЕРЕДЖЕННЯ 1 СМЕРТІ - 9 хворих 25 мг верошпірона 24 місяці - 1080 грн. (1 б-й - 120 грн.) ПОПЕРЕДЖЕННЯ 1 ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ - 12 хворих 25 мг верошпірону 2 місяці - 120 грн. (1 б-й - 10 грн.)

ВЕРОШПІРОН. У КОГО І КОЛИ? ПОКАЗАННЯ ПОТЕНЦІАЛЬНО У ВСІХ ХВОРИХ З СИМПТОМАТИЧНОЮ ПОМІРНОЮ І ВАЖКОЮ СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ПРЕПАРАТИ 2 ПЛАНА (ПІСЛЯ ІНГІБІТОРІВ АПФ І В-БЛОКАТОРІВ) У ХВОРИХ З NYHA III-IV З ОБЕРЕЖНІСТЮ ПРИ ЗНАЧНІЙ ДИСФУНКЦІЇ НИРОК (КРЕАТИНІН > 221 мкмоль/л АБО 2,5 мг/дл) ПРИ ЗНАЧНІЙ ГІПЕРКАЛІЕМІЇ (>5,0 ммоль/л)

ВЕРОШПІРОН. ДЕ ПРИЙМАТИ? АМБУЛАТОРНО В СТАЦІОНАРІ ОСОБЛИВО ПРИ ЗНАЧНІЙ ДИСФУНКЦІЇ НИРОК (КРЕАТИНІН > 221 мкмоль/л АБО 2,5 мг/дл) ТА ПРИ ЗНАЧНІЙ ГІПЕРКАЛІЕМІЇ (>5,0 ммоль/л)

ВЕРОШПІРОН. В ЯКІЙ ДОЗІ? ПОЧАТКОВА - 25 мг х 1 раз на добу ЦІЛЬОВА - 25-50 мг х 1 раз на добу

ВЕРОШПІРОН. ЯК ВИКОРИСТОВУВАТИ? ПОЧАТИ З ДОЗИ 25 мг на добу, ПІД КОНТРОЛЕМ ДАНИХ БІОХІМІІ (ЧЕРЕЗ 1.4.8.12 ТИЖНІВ. 6.9.12 МІСЯЦІВ. ПОТІМ КОЖНІ 6 МІСЯЦІВ) ЯКЩО РІВЕНЬ КАЛІЮ 5,5 - 6,0 АБО КРЕАТИНІНУ > 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л) ДОЗУВАННЯ ЗМЕНШИТИ - 25 мг ЧЕРЕЗ ДОБУ ПРИ РІВНІ КАЛІЮ > 6,0 ммоль/л, А КРЕАТИНІНУ > 4 мг/дл (354 мкмоль/л) ВЕРОШПІПРОН ВІДМІНИТИ

ВЕРОШПІРОН. ЩО ПОВИНЕН ЗНАТИ ХВОРИЙ? ОЧІКУВАНІ РЕЗУЛЬТАТИ ЛІКУВАННЯ ЛІКУВАННЯ ЗМЕНШУЄ СИМПТОМАТИКУ, ПОПЕРЕДЖУЄ ПРОГРЕСУВАННЯ СН І ЗБІЛЬШУЄ ВИЖИВАННЯ СИМПТОМАТИКА ЗМЕНШУЄТЬСЯ ЧЕРЕЗ ДЕКІЛЬКА ТИЖНІВ (МІСЯЦІВ) ПІСЛЯ ПОЧАТКУ ЛІКУВАННЯ НЕ ПРИЙМАТИ НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІПРЕПАРАТЫ

ВЕРОШПІРОН. ВИРІШЕННЯ МОЖЛИВИХ ПРОБЛЕМ ЛІКУВАННЯ ОСНОВНА - ГИПЕРКАЛІЕМІЯ (К > 6 ммоль/л) ВИНИКАЄ РІДКО ДОСТАТНЬО ВИСОКИЙ РІВЕНЬ КАЛИЮ БАЖАНИЙ У ХВОРИХ СН, ОСОБЛИВО ЯКЩО ПРИЙМАЮТЬ ДИГОКСИН ВИКЛЮЧИТИ ІНШІ КАЛІЙ-ЗБЕРІГАЮЧІ ДІУРЕТИКИ ТА НЕФРОТОКСИЧНІ ПРЕПАРАТИ (НЕСТЕРОЇДНІ ПРОТИЗАПАЛЬНІ)

ВИСНОВКИ БЛОКАДА ДІЇ АЛЬДОСТЕРОНУ ПРИНОСИТЬ СУТТЄВУ КЛІНІЧНУ КОРИСТЬ У ХВОРИХ З СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ ДІЯ ІНГІБІТОРІВ АПФ ТА В - БЛОКАТОРІВ ЯК БЛОКАТОРІВ АЛЬДОСТЕРОНУ НЕДОСТАТНЯ ДЛЯ ПОВНОЦІННОЇ БЛОКАДИ АЛЬДОСТЕРОНУ НЕОБХІДНО ЗАСТОСОВУВАТИ ВЕРОШПІРОН

Серцеві глікозиди СН II-IV ФК з тахісистолічною формою фібриляції предсердь та ознаками систолічної дисфункції має перевагу комбінація дігоксина та бета-блокатора (рівень доказів С) У хворих з синусовим ритмом: - в період декомпенсації кровообігу, разом з ІАПФ та діуретиками - незважаючи на лікування, зберігаються симптоми СН Протипоказані при діастолічній дисфункції !

Серцеві глікозиди Основний принцип - застосування малих доз 0,125-0,25 мг/добу, без навантажуючих доз під контролем рівня креатиніна та калія крові. При щоденному прийомі 0,25 мг дігоксина насичуюча доза досягається на 11-ту добу лікування. При ХПН дозу дигоксина знизити на 30-70% У пацієнтів похилого віку доза дигоксина знижується в 2 рази (0,0625-0,125 мг/добу) При необхідності в/в введення дози не посинні превищувати: - дигоксин 0,25-0,5 мг/добу - строфантин 1,0 мл 0,05% р-ну х 2 рази на добу - корглікон 1,0 мл 0,06% р-ну х 2 рази на добу

Антагоністи ангіотензинових рецепторів: замість ІАПФ при їх непереносимості, можлива комбінація з ІАПФ. Антитромботичні препарати: непрямі антикоагулянти: при постійній формі ФП, тромбоемоліях любої локалізації в анамнезі, мітральний стеноз при неможливості контроля за їх призначенням або протипоказах - аспірин (100-325 мг/добу) Антиаритмічні препарати: аміодарон - для лікування та профілактики пароксизмів ФП, лікування шлуночкових аритмій

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: НАТРІУРЕТИЧНІ ПЕПТИДИ ANP та BNP продукується міокардом, CNP – ендотелієм: власна ендокринна система серця Має вазодилятуючу, натріуретичну дію, інгібує проліферацію Може використовуватись не лише як маркер СН, а для лікування СН – Незеритид (Натрекор) рекомбінантний ВNP дорогий

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ: ІНОТРОПИ допамін, добутамін можуть покращувати симптоматику, проте погіршують виживання Мілрінон, веснарінон неефективніші за плацебо Левосимендан більш ефективний за добутамін при низькій ФВ

Пристрої та хірургічне лікування Реваскуляризація та інші форми хірургічного втручання Пейсмейкери Імплантація кардіовертерів-дефібриляторів Трансплантація серця, штучне серце, пристрої, що підтримують діяльність шлуночків Ультрафільтрація, гемодіаліз

ІНТЕРВЕНЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ: ОПЕРАЦІЯ БАТИСТА

Лікування СН - 2004 Так Діуретики ІАПФ АІІА (?не переважають ІАПФ) Бета-блокатори Спиронолактон (або еплеренон “Inspra” селективний блокатор альдостерона) Глікозиди (на симптоматику) Трансплантація серця Бівентрикулярний пейсинг (ресинхронізація) кардіовертердефібрилятор _?_ аміодарон Передсердний натрійуретичний пептид (ANP, BNP, CNP – корисний короткочасно, невідомо –тривало) Більшість антиаритмічних засобів антикоагулянти Операція Батиста нітрати Інгібітори судинної пептидази Генна терапія Ні Антагоністи кальція інотропи Антагоністи ендотеліну TNF- антагоністи

Хронічна серцева недостатність - вибір фармакологічної терапії

Хронічна серцева недостатність - вибір фармакологічної терапії

Фармакологічна терапія

Причини, що можуть призвести до декомпенсації СН Позасерцеві Недотримання рекомендації (сіль, рідина, медикаменти) Призначення ліків (НПЗП, антиаритмічні крім аміодарона, верапаміл, ділтіазем) надмірне вживання алкоголя ниркова патологія ТЕЛА Тиреоїдна дисфукція анемія

Причини, що можуть призвести до декомпенсації СН (2) Серцеві ФП Суправентрикулярна або шлуночкова аритмія Брадікардія Поява або збільшення мітральної або трикуспідальної регургітації міокардіальна ішемія, в т.ч. ІМ