Презентація на тему:
Пієлонефрит

Пієлонефрит Доцент кафедри терапії і сімейної медицини ФПО Шостак С.Є.

Пієлонефрит (ПН) – інфекційне імуноопосередковане неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. В основі лежить генетично обумовлене порушення місцевого імунітету, що призводить до підвищення чутливості до визначених збудників, порушення уродинаміки і розвитку запалення, що охоплює всі структури ниркової тканини і слизової оболонки сечовивідних шляхів. Частіше зустрічається в жінок. Уся група хронічних запальних тубулоінтерстиціальних захворювань складає 0,2-1,8 %.

Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження. Рефлюкс-нефропатія – стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу Обструктивні уропатії – група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечково-мискового сегменту, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми. Хроніна хвороба нирок -це захворювання, яке характеризується тривалими (не менше 3 місяців) структурними та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних та морфологічних досліджень.

Критеріями визначення ХХН є: ураження нирок тривалістю більше 3 місяців, проявами якого є структурні або функціональні порушення органа з наявністю/відсутністю зменшення швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Ураження маніфестує патоморфологічними змінами ниркової тканини або змінами в крові чи сечі; ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 тривалістю 3 місяці й більше за відсутності інших ознак ураження нирок.

У перебігу ХХН розрізняють п’ять стадій: ХХН І: ураження нирок з нормальною або збільшеною ШКФ (90 мл/хв/1,73 м2); ХХН ІІ: ураження нирок із ХНН з помірним зниженням ШКФ (60-89 мл/хв/1,73 м2); ХХН ІІІ: ураження нирок із ХНН з середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл/хв/1,73 м2) ХХН ІV: ураження нирок з ХНН зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл/хв/1,73 м2); ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (< 15 мл/хв/1,73 м2).

Кожна стадія передбачає виконання конкретних дій: І – діагностика та лікування основного захворювання; ІІ – діагностика та лікування основного захворювання, оцінка швидкості прогресування ХНН і застосування препаратів для сповільнення її темпів; ІІІ – діагностика та лікування ускладнень, застосування препаратів для сповільнення темпів прогресування ХНН; ІV – діагностика та лікування ускладнень, підготовка до ниркової замісної терапії (НЗТ); V – НЗТ і лікування ускладнень.

Для встановлення стадії ХХН використовують показники ШКФ, а не рівня креатиніну Не тільки рівень креатиніну, а навіть кліренс креатиніну на сьогодні не є показником функціонального стану нирок, адже він залежить від багатьох чинників: статі, віку, м’язової маси тощо. До об’єктивних методів, що характеризують функціональний стан нирок, належать радіоізотопні методи з використанням ЕDTA чи Cr51. Для визначення функціонального стану нирок придатні також розрахункові методи, найвідоміші з яких – MDRD і Cockroft-Gault. У вигляді електронного калькулятора формулу можна знайти на сайті www.nephrology.kiev.ua.

У разі первинного хронічного ураження нирок у діагнозі вказують стадію ХХН, її нозологічну основу (клінічну або морфологічну), наявність нефротичного чи нефритичного синдрому, артеріальної гіпертензії, анемії, ускладнень і супутніх захворювань. Ці синдроми вказують обов’язково, адже вони визначають швидкість прогресування хвороби, якість і тривалість життя пацієнта. Приклад формулювання діагнозу: «ХХН ІІ стадії: первинний правобічний хронічний пієлонефрит, фаза загострення, артеріальна гіпертензія». Якщо має місце вторинне хронічне ураження нирок, спочатку вказують нозологічну основу виникнення ХХН, далі – стадія ХХН і найменування хвороби нирок з морфологічним уточненням, якщо воно є: «СЧВ, ХХН V стадії: люпус-нефрит, VІ клас (прогресуючий склерозуючий ЛН з вираженою тубулярною атрофією, інтерстиціальним фіброзом та артеріолосклерозом), артеріальна гіпертензія». У разі неможливості визначити нозологічну основу ХХН установлюється лише діагноз ХХН.

Етіологія, патогенез ПН кишкова паличка, ентерококи, протей, синьогнійна паличка, стафілокок, клебсієлла, дріжджовий грибок, віруси. Для хронічного ПН (ХПН) притаманна різноманітність - “асоціація” збудників. В окремих випадках збудниками ПН є змінені форми мікроорганізмів – L – форми.

Морфологічні форми ПН: Серозний ПН – крайове стояння лейкоцитів у капілярах, просочування строми серозним ексудатом з поодинокими лейкоцитами, венозним повнокрів’ям, численними діапедезними крововиливами в строму. Білкова дистрофія, некробіоз та некроз ниркових канальців. Гнійний ПН – вогнищевий, дифузний та абсцедуючий. При вогнищевому – у просвітах канальців та перитубулярно гнізда скупчення лейкоцитів. При дифузному – ексудат поширюється на судинні петлі клубочків, проривається до канальців і до просвіту клубочків. При гнійному ПН з абсцедуванням – вогнища гістолізу з формуванням мікроабсцесів на тлі дифузної гнійної інфільтрації. Гострий ПН з мезенхімальною реакцією – зменшення лейкоцитарної інфільтрації строми, проліферація лімфогістіоцитарних елементів, фібропластична трансформація клітин проліферату та початок фіброзу нирки. мал

Класифікація пієлонефритів (за А.Я. Пителем, 1968, 1977) За локалізацією: однобічний, двобічний. За походженням : первинний, вторинний. За перебігом : гострий, хронічний. Фази: загострення, ремісії. За шляхами поширення інфекції: гематогенний,лімфогенний (нисхідний), урогенний (висхідний).

Класифікація ХПН за Л.А. Пирогом (1998) Механізм ураження Первинний (гематогенний) Вторинний (висхідний, уриногенний) Локалізація Однобічний Двобічний Прогредієнтний Фаза Загострення Нестійка ремісія Ремісія Стадія Догіпертензивна Гіпертензивна Хронічна ниркова недостатність Ускладнення Гідронефроз, паранефрит, уросепсис

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців. Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

Сприяючі фактори переходу ГПН у ХПН: передчасне припинення лікування, сечокам’яна хвороба, аномалії нирок, запальні захворювання сусідніх органів (коліт, аднексит, апендицит), рефлюкси на різних рівнях сечових шляхів, цукровий діабет, хронічні інтоксикації.

За станом уродинаміки виділяють: первинний процес, якщо при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок вторинний, якщо відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (тобто порушення уродинаміки)

Серед вторинних ПН відрізняють: обструктивний тип – розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції необструктивний – при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі тощо.

Обструкція сечових шляхів може мати: функціональний характер при: нейрогенних розладах сечопуску міхурово-сечовідному рефлюксі вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура органічний характер при: аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер) інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу) у результаті травм при стисненні пухлинами, конкрементами

Функція нирок може бути збереженою або порушеною. Під час встановлення діагнозу пієлонефриту стан функції нирок не береться до уваги у випадку відсутності її порушення. Усі інші ознаки вказують лише за їх наявності. SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) – передсепсис – свідчить про наявність септичного процесу, причиною або наслідком якого є пієлонефрит. У діагнозі цю ознаку зазначають тільки за її наявності. Окремо вказують на наявність ВІЛ, туберкульозу, ксантогранулематозу.

Приклади формулювання діагнозу. ХХН І стадії: вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія. ХХН І стадії: первинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, латентний перебіг, гіпертензивна стадія. Гідронефроз справа.

Основні можливі клінічні прояви початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стресс мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага) порушення ритму сечовиділення ( часте чи рідке сечовиділення, затримка сечі, натужування при сечопуску, нетримання сечі (денне чи нічне)) каламутна сеча згадка в анамнезі про аномалії розвитку сечової системи у родичів, тривалу кристалурію для жінок – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Класичними для ПН є наступні синдроми : Сечовий синдром: мутна сеча з пластівчастим, іноді гнійним осадом, яка пізніше набуває буро-кров’янистого забарвлення, протеїнурія (до 1г на літр), лейкоцитурія, циліндрурія, бактеріурія (не менше, ніж 50-100 тис. мікробних тіл у 1 мл сечі), гіпостенурія, ніктурія, м.б. активні лейкоцити в сечі (клітини Штернгеймера – Мальбна) Дизуричний синдром: часте і болісне сечовипускання, добовий діурез збільшений, зменшений або нормальний (при загостренні ПН характерна поліурія). Інтоксикаційний: нездужання, гарячка, озноб, міалгії, артралгії, розбитість, нудота, блювання; Больовий Гіпертензивний

Діагностичні критерії Ренальні ознаки: рН сечі >6,5 нейтрофільна лейкоцитурія мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла) бактеріурія

Бактеріурія з середньої порції сечі понад 105 МТ/мл одного виду (Е. соlі) 103 МТ/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші) будь-яке число КУО Pseudomonas 103-104 МТ/мл при повторних однотипних результатах та за наявності відповідної клініки за допомогою катетера – 103 МТ/мл безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – будь-яке число МТ

Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження аналіз крові клінічний (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво) біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, рівня С-реактивного білка, гіперкреатинінемія) підвищення титрів антибактеріальних антитіл бактеріємія

Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження аналіз сечі зміна відносної густини сечі (гіпостенурія) зниження осмолярності (< 800 мосмоль/л) мікроеритроцитурія циліндрурія (часто лейкоцитарна) виявлення бактерій, що покриті антитілами (БПАТ) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання зростання рівня β2-мікроглобуліну

Можливі ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження Оглядова рентгенографія ділянки нирок: зменшення розмірів нирок з одного або двох боків. Більш характерною є асиметрія змін: навіть за умови ураження обох нирок вони рідко уражені однаково. Екскреторна чи ретроградна урографія: поширення миски, поширення чашечок, зміни їх будови. Позитивний симптом Ходсона: невідповідність зовнішнього контура нирки уявній лінії, проведеній по верхівках чашечок. Хромоцистоскопія: одно – або двобічне порушення видільної функції нирок.

Можливі ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження Радіоізотопна ренографія: зниження секреторно – екскреторної функції нирок (одно або двобічна) . Радіоізотопне сканування нирок: асиметрія розмірів нирок. Дифузні за характером зміни. Ультразвукове дослідження нирок: асиметрія розмірів нирок, деформація чашково-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми, зміни ренально-кортикального індексу (понад 0,4).

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України).  А. Обов’язкові: – аналіз крові клінічний – аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини – загальний аналіз сечі – аналіз сечі за Нечипоренком – аналіз сечі за Зимницьким  – бактеріологічне дослідження сечі  – для жінок – мазок з піхви

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України). Б. Допоміжні: Крові: – визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників – визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор) – визначення рівня глюкози – коагулограма – імунологічні дослідження І і II рівня – визначення рівня β2-мікроглобуліну 

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України).  Б. Допоміжні: Сечі: – визначення добового діурезу – визначення осмолярності – визначення рН – визначення бактерій, що покриті антитілами (БПАТ) – тест на нітрити – тест на естеразу лейкоцитів – двостаканна проба – трьохстаканна проба – визначення рівня β2-мікроглобуліну – визначення ензимурії – посів сечі на tbk, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси  Калу: – копрограма

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування хворих з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України).  Інструментальні дослідження  – екскреторна урографія  – цистоуретероскопія – функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)  – допплерографія судин нирок  – добовий моніторинг артеріального тиску  – ангіографія судин нирок (за необхідності)  – комп’ютерна томографія (за необхідності)  – магніторезонансне дослідження (за необхідності)   Консультації спеціалістів  – гінеколога, уролога, оториноларинголога, за необхідності – інших.

Оглядова рентгенографія ділянки нирок Кораловидний камінь нирки

Екскреторна урографія Екскреторні урограми (25-а хвилина) а - лівобічний пієлонефрит, спастична стадія. Середні і нижні чашки лівої нирки слабо контрастовані, спазмовані, верхня чашка помірно розширена, деформована; б - двосторонній пієлонефрит, гіпотонічна стадія. Нерівномірне контрастування порожнинної системи, деформація і нечіткість чашок правої нирки.   

Радіоізотопне сканування нирок а - в нормі, на 5-ій хвилині положення нирок типове, форма збережена, контури рівні чіткі. Накопичення радіофармпрепарату інтенсивне, розподіл рівномірний; б - при виражених функціональних порушеннях, на 5-ій хвилині положення нирок типове, форма збережена, контури нечіткі. Накопичення радіофармпрепарата інтенсивне, розподіл дифузно-нерівномерний. Відмічається накопичення радіофармпрепарата навколишніми тканинами;

Ультразвукове дослідження нирок Ехограма нирки. а - запальні зміни в нирці; б - втягнення на контурі нирки (стрілка).

Ангіографія нирок Візуалізується масивне артеріовенозне скидання зліва з різким збідненням внутрішньониркового судинного малюнка. Ниркова вена зліва розширена, деформована. В середньому і верхньому сегментах зліва негомогенне утворення округлої форми з нерівними нечіткими контурами При контрастуванні утворення високої інтенсивності. Мал. Серія ангіограм (а-в).

ПЕРЕБІГ, УСКЛАДНЕННЯ, ПРОГНОЗ ПН Перебіг ХПН: рецидивуючий, з періодами загострення та ремісії, з поступовим розвитком ХНН. Ускладнення ГПН: паранефрит, піддіафрагмальний абсцес, некроз сосочків нирок із розвитком ГНН, бактеріємічним шоком, перитонітом.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Режим фізичного навантаження Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації (нормалізації температури тіла, динаміки симптомів захворювання (зникнення дизуричних явищ, больового синдрому), у наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ДІЄТОТЕРАПІЯ хворих на ПН передбачає: Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7 (обмеження гострих страв, приправ, алкогольних напоїв, консервів, кави, какао, м’ясних наварів); обмеження рідини й солі (до 4-6 г на добу) необхідне тільки тоді, коли порушений відтік сечі або наявна АГ. В інших випадках обмежувати вживання солі не потрібно, а вживання рідини збільшують до 2,5 – 3 л на добу з метою детоксикації і збільшення водного діурезу, що є “потоком”, який “змиває” мікроорганізми і покращує сечопуск (останній фактор зменшує розмноження бактерій у сечовому міхурі) (Б.І. Шулутко, 1995р.) Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Лікування етіотропне: Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен: діяти на збудника, що найчастіше зустрічається не бути нефротоксичним мати переважно бактерицидний ефект створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі 

Принципи проведення антибактеріальної терапії при ХПН: Постійний контроль за функціональним станом нирок (за рівнем креатиніну сироватки крові та швидкістю клубочкової фільтрації); Контроль за рівнем рН сечі.

Оптимальний рівень рН сечі для амінопеніцилінів, нітроксоліну, налідиксової кислоти та нітрофуранів 5,0-5,4; гентаміцину 7,5-8,0; цефалоспорини 2,0-8,5.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИБОРУ АНТИБІОТИКІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ХПН «Захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам) ↓ Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління ↓ Фторхінолони 2-4 покоління ↓ триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол ↓ Карбапенеми ↓ Уреїдопеніциліни

До альтернативних препаратів відносять: цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім) комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Антибактеріальні препарати резерву карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин.

Напівсинтетичні пеніциліни. Амінопеніциліни: Ампіцілін - дом’язево, довенно 1,5-2 г на добу. Амоксицилін – всередину 1,5-3 г на добу в 3 прийоми. Карбоксипеніциліни: Карбеніцилін – д/м 4-8 г на добу на 4 ін’єкції. Тикарцилін – д/в 12-18 г на добу на 4-6 ін’єкції. Напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з інгібіторами -лактамаз. Аугментин – всередину 1,125-1,875 г на добу на 3 прийоми, д/в-3,6 г на добу на 3 ін’єкції. Уназин – всередину 0,375-0,75 г на добу на 2 ін’єкції. Тиментин – д/в 12,4-18,6 г на добу на 4-6 ін’єкції. Тазоцин – д/в 13,5 г на добу на 3 ін’єкції.

Цефалоспорини – 2 і 3 поколінь 2-е покоління Цефуроксим (зіннат) – всередину 0,25-0,5 г на добу на 2 прийоми. Цефаклор (цеклор) – всередину 0,75 г на добу на три прийоми. 3-е покоління. Цефотаксим (клафоран) – 2,0-4,0 г на добу на 2 прийоми. Цефтазидим (фортум) – д/м, д/в – 1,0-2,0 г на добу на 2 ін’єкції. Цефтриаксон (роцефін) - д/м, д/в – 1,0-2,0 г на добу одноразово.

Фторхінолони: Монофторовані: Пефлоксацин (абактал, пефлацин) – всередину 0,8-1,2 г на добу на 2 прийоми; д/в 0,8 г на добу на 2 ін’єкції. Офлоксацин (таривід) –всередину 0,4 г на добу на 2 прийоми; д/в 0,2 – 0,4 г на добу на 2 ін’єкції. Ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, циплокс) – всередину 0,25-1,0 г на добу на 2 прийоми; д/в 0,2-0,4 г на добу на 4 ін’єкції.

Дифторовані: Левофлоксацин (максаквін) всередину 0,4 г на добу одноразово. Трифторовані: Флероксацин (хінодіс) – всередину 0,2-0,4 г на добу одноразово. Нефторовані хінолони Нітроксолін (5-НОК) – всередину 0,4 г на добу 4 прийоми. Оксолінова кислота (грамурин) – всередину 1,5 г на добу в 3 прийоми. Циноксацин (цинобак) – всередину 1,0 г на добу в 2 прийоми.

Карбопенеми Меронем (меропенем) - д/в 1,5 г на добу на 3 ін’єкції. Тієнам – д/м 1,5 г на добу на 3 ін’єкції. Уреїдопеніциліни Азлоцилін (секуропен) – д/в 8-12 г на добу на 3-4 ін’єкції. Мезлоцилін (байпен) – д/в 6-15 г на добу на 3 ін’єкції. Піперацилін – д/м, д/в 4-6 г на добу на 2-3 ін’єкції.

Похідні нафтиридину Налідиксинова кислота (неграм,невіграмон) – 2.0-4.0 на добу на 4 прийоми Похідні нітрофурану Фурагін, фуразолідон – всередину 0.2-0.4 г на добу – на 4 прийоми Фурамаг (сполучена калієва сіль фурагіну з карбонатом магнію) - по 150 мг на добу - на 3 прийоми

Порівняння токсичності препаратів Фурамаг і Фурадонін Токсичність Фурамагу в 8,3 рази нижча порівняно з Фурадоніном («Отчет об изучении сравнительной фармакокинетики препаратов производства АО Олайнфарм, Латвия, фурамаг и фурагин»,. АМН России, Москва 2001 )

Резистентність грамнегативних бактерій до антибактеріальних препаратів (%)

Комбінована антибактеріальна терапія призначається: при септичному перебігу захворювання для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника при ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями при полірезистентності збудника

Критерії ефективності лікування Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується: покращенням клінічного стану через 24-48 годин стерилізацією сечі через 48-72 години нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби

Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії: тривалість ремісії кількість рецидивів перехід гострого ПН у хронічний швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності швидкість наростання порушення функції нирок тривалість життя якість життя

Патогенетична та посиндромна терапія Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При гіпертермії застосовуються жарознижувальні – парацетамол, німесулід. У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати. Призначається нормазе строком до 5-7 діб, при можливості – пробіотики (лінекс, бактисубтил, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями – пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра). За необхідності призначаються антигістамінні та протигрибкові препарати.

Патогенетична та посиндромна терапія Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія тощо) за загальноприйнятими схемами. Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину-II призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії. Використовуються еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексиприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан. Інгібітори ЦОГ-2 застосовуються в активній фазі захворювання. Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

Лікування вакцинами При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб, 2 курси). Окрім того, використовуються і офіційні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно з інструкцією.

Фактори ризику, що приводять до пієлонефриту у осіб статечного віку порушення уродинаміки, нормального пасажу сечі (рефлюкси СШ, розвиток нейрогенного сечового міхура, аденоми передміхурової залози у чоловіків, конкрементів, пухлин сечовидільної системи тощо), запальні захворювання сечових і статевих органів порушення ниркової гемодинаміки, обумовлене атеросклерозом, цукровий діабет, подагра, мієломна хвороба, пухлини, зниження загальної опірності до інфекцій, інструментальні методи дослідження нирок і сечових шляхів (катетеризація, висхідна пієлографія і ін.), а також оперативні втручання, часте використання препаратів із нефротоксичною дією, а іноді і різних їх комбінацій, рентгеноконтрастних речовин.

Клінічна картина пієлонефриту у осіб статечного віку стерта клінічна симптоматика висока температура, дизуричні явища, болі в поперековій області у осіб літнього і старечого віку можуть бути слабовираженними або відсутнім, нерідко маскуються віковими порушеннями сечовипускання швидкий розвиток бактеріемічного шоку при наявності Грам (-) флори відсутністьнейтрофільного лейкоцитозу із зрушенням лейкоцитарної формули вліво і високою ШОЕ

Діагностика пієлонефриту у осіб літнього і старечого віку використання медичної документації і інформації, отриманою від родичів аналізи сечі - на наявність і ступінь вираженості лейкоцитурії, бактеріурії, на активні лейкоцити, за Зимницьким кількісне визначення формених елементів крові в 1 мл сечі (по Нечипоренко), в добовому об'ємі сечі (по Каковському-Аддісу) і їх екскрецію з сечею за 1 хв (по Амбюрже) при латентному перебігу пієлонефриту - провокаційні тести (преднізолоновий) дослідження азотовидільної функції нирок

Принципи лікування пієлонефриту у осіб літнього і старечого віку Дієтотерапія повинна включати фізіологічну норму білка, бажано з призначенням гормонів анаболізму. У зв'язку з небезпекою розвитку дегідратації - вживати до 1,5-2 л на добу рідини, (у вигляді вітамінізованих напоїв, морсов, киселів, компотів, мінеральної води.) При необхідності - внутрішньовенне введення дезінтоксикационних розчинів (краплинно і у відносно невеликих об'ємах (150-250 мл) з додаванням серцевих глікозидів. Протимікробні препарати - з ураховуванням індивідуальної переносимості. Призначаються а/м засоби в звичайних дозах. Полівітамінні комплекси Не рекомендується використовувати сульфаніламідні препарати

Діагностика хвороб нирок у вагітних Загальний аналіз і посів сечі, Визначення показників АТ. При підвищенні АТ або відхиленнях в загальному аналізі сечі, - аналіз сечі по Нечипоренко, Зимницькому; визначають вміст електролітів і креатиніну в сироватці. При дослідженні сечі, зібраної за 24 ч, визначають її об'єм та концентрацію креатиніну.

Лікування пієлонефриту у вагітних Незалежно від термінів початку антимікробної терапії визначають чутливість збудника. Амоксициллін по 0,25 г всередину 3 рази на добу, Нітрофурантоїн - 100 міліграм всередину 4 рази на добу, Фурамаг – по 50 мг тричі на добу, Цефалексин, по 0,5 г всередину 4 рази на добу, Цефалоспорини в/в в стандартних дозах , або ампіцилін у поєднанні з аміноглікозидами. Сульфаніламіди та тетрациклін протипоказані !

При лікуванні ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії препаратами першого ряду в лікуванні є: антипсевдомонадні цефалоспорини III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), - антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам).

Протирецидивне лікування ХПН – це тривале застосування малих доз антибактеріальних препаратів (при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації).

Роторна схема протирецидивного лікування ХПН Протягом 1-го тижня місяця - хворий приймає один із антибактеріальних препаратів; Протягом 2-го і 3-го тижня - застосовуються рослинні антисептики; Протягом 4-го тижня - проводиться вітамінізація (прийом морсу із клюкви чи відвару шипшини). У цей час проводять посів сечі, щоб до чергового циклу антибіотикотерапії мати уявлення про міру бактеріурії та чутливість флори.

Немедикаментозна терапія: Можливе застосування фітопрепаратів, що мають протизапальні властивості (брусничний лист, лист малини, деревій, ромашка, петрушка, березові бруньки, польовий хвощ, ведмежі вушка, пол-пала) протягом 1 місяця.

Профілактика ХПН: Постійний диспансерний нагляд за хворими; Вирішення питань раціонального працевлаштування хворих; Експертиза працездатності з встановленням групи інвалідності.

САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ Найбільш показано перебування в бальнеологічних санаторіях - Трускавець, Залізноводськ, Саїрме, Березовські мінеральні води. Хворим з високою артеріальною гіпертензією і вираженою анемією, з явищами нирковій недостатності санаторно-курортне лікування протипоказане. Не слід направляти хворих хронічним пієлонефритом і на кліматичні курорти, оскільки ефекту від цього зазвичай не спостерігається.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ХВОРИХ ПІЄЛОНЕФРИТОМ Хворі, що перенесли гострий пієлонефрит, - повинні знаходитися на диспансерному обліку і спостерігатися не менше одного року (за умови нормальних аналізів сечі і за відсутності бактеріурії). Якщо ж зберігаються або періодично з'являються протеїнурія, лейкоцитурія, бактеріурія, терміни диспансерного спостереження збільшуються до трьох років від початку захворювання. При гострому пієлонефриті після курсу лікування в стаціонарі хворі підлягають диспансерному обстеженню 1 раз в дві неділі в перші два місяці, а потім 1 раз в один-два місяця протягом року.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ В обов'язковому порядку проводяться аналізи сечі - загальний, по Нечипоренко, на активні лейкоцити, на ступінь бактеріурії, на мікрофлору і чутливість її до антибактеріальних засобів, а також загальний аналіз крові. Один раз в 6 місяців досліджують кров на вміст сечовини, креатиніну, електролітів, загальний білок і білкові фракції, визначають клубочкову фільтрацію, аналіз сечі по Зимницькому, при необхідності показані консультація уролога і рентгеноурологічні обстеження.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ Хворим з хронічним пієлонефритом в неактивній фазі дослідження проводять один раз в шість місяців. При появі ознак ХНН терміни диспансерних оглядів і обстежень істотно скорочуються по мірі її прогресування.

ЕКСПЕРТИЗА НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ При рецидивуючому перебігу ХПН з нечастими загостреннями і початковим ступенем ХНН хворим встановлюють ІІІ групу інвалідності. При рецидивуючому перебігу ХПН з частими загостреннями, або злоякісному, швидкопрогресуючому – хворим встановлюють ІІ групу інвалідності. Інвалідами ІІ групи вважають також хворих на ХПН із злоякісною гіпертензією, ускладненнями з боку серцево-судинної та нервової систем, нирковою недостатністю ІІ ст. Виражена недостатність кровообігу, наслідки інсульту, ХНН, що вимагають застосування гемодіалізу, є підставами для встановлення І групи інвалідності.