Презентація на тему:
Хронічні пієлонефрити

Хронічні пієлонефрити Доцент кафедри терапії і сімейної медицини ФПО Шостак С.Є.

План лекції 1.Термінологія, яка найбільш часто зустрічається при інфекційних ураженнях сечовидільної системи. 2. Етіологія, патогенез ХПН. 3. Морфологічні форми ХПН. 4. Класифікація ХПН. 5. Приклади формулювання діагнозу. 6. Критерії діагностики ХПН. 7. Диференціальний діагноз при патології нирок. 8. Лікування при ХПН. 9. Прогноз та профілактика ХПН. 10.Принципи диспансерного нагляду за хворими із ХПН.

Пієлонефрит (ПН) – неспецифічне мікробно-запальне захворювання нирок з переважним вогнищевим інфекційно-запальним ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, пов’язане з інфекцією сечових шляхів, що потрапляє в нирки гематогенним, лімфогенним чи висхідним шляхом. Запальний процес локалізується в мисково – чашковій системі нирки і в її тубуло-інтерстиціальній зоні. Інфекція сечових шляхів – поняття інфікованості органів сечової системи без уточнення рівня ураження. Рефлюкс-нефропатія – стан, в основі розвитку якого лежить поєднання дизембріогенезу сечових шляхів і певних ділянок нервової системи з порушенням структури ниркової тканини. Характеризується розвитком хронічного атрофічного пієлонефриту на фоні міхурово-сечовідного рефлюксу Обструктивні уропатії – група урологічних захворювань, які супроводжуються порушенням відтоку сечі та підвищенням внутрішньомисочкового тиску, розширенням чашечково-мисочкового сегмента, розвитком вторинного пієлонефриту з поступовою атрофією ниркової паренхіми.

Морфологічні форми ПН: Серозний ПН – крайове стояння лейкоцитів у капілярах, просочування строми серозним ексудатом з поодинокими лейкоцитами, венозним повнокрів’ям, численними діапедезними крововиливами в строму. Білкова дистрофія, некробіоз та некроз ниркових канальців. Гнійний ПН – вогнищевий, дифузний та абсцедуючий. При вогнищевому – у просвітах канальців та перитубулярно гнізда скупчення лейкоцитів. При дифузному – ексудат поширюється на судинні петлі клубочків, проривається до канальців і до просвіту клубочків. При гнійному ПН з абсцедуванням – вогнища гістолізу з формуванням мікроабсцесів на тлі дифузної гнійної інфільтрації. Гострий ПН з мезенхімальною реакцією – зменшення лейкоцитарної інфільтрації строми, проліферація лімфогістіоцитарних елементів, фібропластична трансформація клітин проліферату та початок фіброзу нирки. мал

Класифікація В МКХ Х перегляду пієлонефрити знаходяться в рубриці N10 – N12. N10 – Гострий тубуло-інтерстиціальний нефрит Гострий: - інфекційний інтерстиціальний нефрит - пієліт - пієлонефрит N11 – Хронічний тубуло-інтерстиціальний нефрит Хронічний: - інфекційний інтерстиціальний нефрит - пієліт - пієлонефрит N11.0 – Необструктивний хронічний пієлонефрит, пов’язаний з рефлюксом Пієлонефрит (хронічний), пов’язаний з міхурово-сечовідним рефлюксом

N11.1 – Хронічний обструктивний пієлонефрит N11.8 – Інший хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит Необструктивний хронічний пієлонефрит БДВ N11.9 – Хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений Хронічний: -інтерстиціальний нефрит БДВ -пієліт БДВ -пієлонефрит БДВ N12 – Тубулоінтерстиціальний нефрит, не уточнений як гострий чи хронічний -інтерстиціальний нефрит БДВ -пієліт БДВ -пієлонефрит БД

Класифікація ХПН за Л.А. Пирогом (1998) Механізм ураження Первинний (гематогенний) Вторинний (висхідний, уриногенний) Локалізація Однобічний Двобічний Прогредієнтний Фаза Загострення Нестійка ремісія Ремісія Стадія Догіпертензивна Гіпертензивна Хронічна ниркова недостатність Ускладнення Гідронефроз, паранефрит, уросепсис

ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 6 місяців. Хронічний ПН діагностується на підставі понад 6-місячного перебігу процесу або загострення захворювання протягом цього періоду не менше 2 разів Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при першому епізоді захворювання. Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.

Сприяючі фактори переходу ГПН у ХПН: передчасне припинення лікування, сечокам’яна хвороба, аномалії нирок, запальні захворювання сусідніх органів (коліт, аднексит, апендицит), рефлюкси на різних рівнях сечових шляхів, цукровий діабет, хронічні інтоксикації.

За станом уродинаміки виділяють: первинний процес, якщо при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто порушень уродинаміки) вторинний, якщо відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно з визнаними класифікаційними критеріями)

Обструкція сечових шляхів може мати: функціональний характер при: нейрогенних розладах сечопуску міхурово-сечовідному рефлюксі вроджених нервово-м’язових дефектах мисково-сечовідного з’єднання, сечоводів, сечового міхура органічний характер при: аномаліях сечової системи (синдром Фралея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер) інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу) у результаті травм при стисненні пухлинами, конкрементами

Про перебіг процесу йде мова лише у випадку вторинного характеру захворювання. Під час встановлення діагнозу пієлонефриту стан функції нирок не береться до уваги у випадку відсутності її порушення. У випадку розвитку хронічної ниркової недостатності при пієлонефриті діагноз формулюють як “хронічне захворювання нирок”.

SIRS – передсепсис – свідчить про наявність септичного процесу, причиною або наслідком якого є пієлонефрит. У діагнозі цю ознаку зазначають тільки за її наявності. Окремо вказують на наявність ВІЛ, туберкульозу, ксантогранулематозу.

Приклади формулювання діагнозу. Вторинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, догіпертензивна стадія. Первинний хронічний двобічний пієлонефрит, фаза загострення, латентний перебіг, гіпертензивна стадія. Гідронефроз справа.

Класичними для ПН є наступні синдроми : Сечовий синдром: мутна сеча з пластівчастим, іноді гнійним осадом, яка пізніше набуває буро-кров’янистого забарвлення (макрогематурія), протеїнурія (до 1г на літр), лейкоцитурія (піурія), циліндрурія (при важкому перебігу захворювання), бактеріурія (не менше, ніж 50-100 тис. мікробних тіл у 1 мл сечі), гіпостенурія, ніктурія, в окремих випадках наявні активні лейкоцити в сечі (клітини Штернгеймера – Мальбна) Дизуричний синдром: часте і болісне сечовипускання, добовий діурез збільшений, зменшений або нормальний (при загостренні ПН характерна поліурія). Інтоксикаційний: нездужання, гарячка, озноб, міалгії, артралгії, розбитість, нудота, блювання;

Ренальні ознаки: рН сечі >6,5 нейтрофільна лейкоцитурія мікропротеїнурія (хибна – за рахунок лейкоцитурії і справжня – за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла) бактеріурія

Бактеріурія з середньої порції сечі понад 105 МТ/мл одного виду (Е. соlі) 103 МТ/мл для умовно-патогенної флори (Proteus, Klebsiella, Enterobacter та інші) будь-яке число КУО Pseudomonas 103-104 МТ/мл при повторних однотипових результатах та за наявності відповідної клініки за допомогою катетера – 103 МТ/мл безпосередньо з сечового міхура (цистостома, пункція) – будь-яке число

Основні можливі клінічні прояви початок: гострий або поступовий, з прихованим перебігом передуючі за 7-21 день інфекція або переохолодження, стресс мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми ознаки дегідратації (зниження тургору шкіри, її сухість, тахікардія, спрага) порушення ритму сечовиділення ( часте чи рідке сечовиділення, затримка сечі, натужування при сечопуску, нетримання сечі (денне чи нічне)) каламутна сеча згадка в анамнезі про аномалії розвитку сечової системи у родичів, тривалу кристалурію для дівчат – рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження аналіз крові клінічний (збільшення ШЗЕ, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво) біохімічний (підвищення вмісту серомукоїдів, сіалових кислот, рівня С-реактивного білка, гіперкреатинінемія) підвищення титрів антибактеріальних антитіл бактеріємія

Можливі лабораторні ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження аналіз сечі зміна відносної густини сечі (гіпостенурія) зниження осмолярності (< 800 мосмоль/л) мікроеритроцитурія циліндрурія (часто лейкоцитарна) Гіперензимурія виявлення бактерій, що покриті антитілами (БІТА) >2 в 10 полях зору з сьомої доби захворювання зростання рівня β2-мікроглобуліну

Можливі ознаки та зміни, визначені при використанні інструментальних методів обстеження Оглядова рентгенографія ділянки нирок: зменшення розмірів нирок з одного або двох боків. Більш характерною є асиметрія змін: навіть за умови ураження обох нирок вони рідко уражені однаково. Екскреторна чи ретроградна урографія: поширення миски, поширення чашечок, зміни їх будови. Позитивний симптом Ходсона: невідповідність зовнішнього контура нирки уявній лінії, проведеній по верхівках чашечок. Хромоцистоскопія: одно – або двобічне порушення видільної функції нирок. Радіоізотопна ренографія: зниження секреторно – екскреторної функції нирок (одно або двобічна) . Радіоізотопне сканування нирок: асиметрія розмірів нирок. Дифузні за характером зміни. Ультразвукове дослідження нирок: асиметрія розмірів нирок, деформація чашково-мискової системи, дифузна акустична неоднорідність ниркової паренхіми, зміни ренально-кортикального індексу (понад 0,4).

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року).  А. Обов’язкові: – аналіз крові клінічний – аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини – загальний аналіз сечі – аналіз сечі за Нечипоренком – аналіз сечі за Зимницьким  – бактеріологічне дослідження сечі  – для дівчат – мазок з піхви

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року).  Б. Допоміжні: Крові: – визначення антитіл у сироватці крові до ідентифікованих з сечі збудників – визначення електролітів крові (калій, натрій, хлор) – визначення рівня глюкози – коагулограма – імунологічні дослідження І і II рівня – визначення рівня β2-мікроглобуліну 

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року).  Б. Допоміжні: Сечі: – визначення діурезу – визначення осмолярності – визначення рН – визначення бактерій, що покриті антитілами (БПА) – тест на нітрити – тест на естеразу лейкоцитів – двостаканна проба – трьохстаканна проба – визначення рівня β2-мікроглобуліну – визначення ензімурії – посів сечі на ВК, дослідження на урогенітальні інфекції, гриби, віруси  Калу: – копрограма

СТАНДАРТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ (Протокол лікування дітей з пієлонефритом, затверджений Наказом МОЗ України №365 від 20.07.2005 року).  Інструментальні дослідження  – екскреторна урографія  – цистоуретероскопія – функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)  – допплерографія судин нирок  – добовий моніторинг артеріального тиску  – ангіографія судин нирок (за необхідності)  – комп’ютерна томографія (за необхідності)  – магніторезонансне дослідження (за необхідності)   Консультації спеціалістів  – гінеколога, уролога, оториноларинголога, за необхідності – інших.

Оглядова рентгенографія ділянки нирок Кораловидний камінь нирки

Екскреторна урографія Екскреторні урограми (25-а хвилина) а - лівобічний пієлонефрит, спастична стадія. Середні і нижні чашки лівої нирки слабо контрастовані, спазмовані, верхня чашка помірно розширена, деформована; б - двосторонній пієлонефрит, гіпотонічна стадія. Двостороння пієлоектазія, краєвий симптом псоасу. Нерівномірне контрастування порожнинної системи, деформація і нечіткість чашок правої нирки.   

Радіоізотопне сканування нирок а - в нормі, на 5-ій хвилині положення нирок типове, форма збережена, контури рівні чіткі. Накопичення радіофармпрепарату інтенсивне, розподіл рівномірний; б - при виражених функціональних порушеннях, на 5-ій хвилині положення нирок типове, форма збережена, контури нечіткі. Накопичення радіофармпрепарата інтенсивне, розподіл дифузно-нерівномерний. Відмічається накопичення радіофармпрепарата навколишніми тканинами;

Ультразвукове дослідження нирок Ехограма нирки. а - запальні зміни в нирці; б - втягнення на контурі нирки (стрілка).

Ангіографія нирок

ПЕРЕБІГ, УСКЛАДНЕННЯ ХПН Перебіг ХПН: рецидивуючий, з періодами загострення та ремісії, поступовим розвитком ХНН. Ускладнення ГПН: паранефрит, піддіафрагмальний абсцес, некроз сосочків нирок із розвитком ГНН, бактеріємічним шоком, перитонітом.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Режим фізичного навантаження Активна стадія – ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації (нормалізації температури тіла, динаміки симптомів захворювання (зникнення дизуричних явищ, больового синдрому), у наступному – кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури. Період ремісії – загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ДІЄТОТЕРАПІЯ хворих на ПН передбачає: Лікувальне харчування: стіл №5, при порушенні функції нирок – стіл №7а, 7 (обмеження гострих страв, приправ, алкогольних напоїв, консервів, кави, какао, м’ясних наварів); обмеження рідини й солі (до 4-6 г на добу) необхідне тільки тоді, коли порушений відтік сечі або наявна АГ.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ Лікування етіотропне: Стартова терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам’ятати, що препарат емпіричної терапії повинен: діяти на збудника, що найчастіше зустрічається не бути нефротоксичним мати переважно бактерицидний ефект створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі 

Оптимальний рівень рН сечі для амінопеніцилінів, нітроксоліну, налідиксової кислоти та нітрофуранів 5,0-5,4; гентаміцину 7,5-8,0; цефалоспорини 2,0-8,5.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИБОРУ АНТИБІОТИКІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ХПН «Захищені» пеніциліни (амоксицилін/клавунат, ампіцилін/сульбактам ↓ Цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління (цефуроксим, цефаклор, цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон) ↓ Фторхінолони 2-4 покоління (левофлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин) ↓ триметоприм/сульфаметаксозол чи триметоприм/сульфаметрол ↓ Карбапенеми ↓ Уреїдопеніциліни

До альтернативних препаратів відносять: цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім) комбіновані препарати – цефоперазон/сульбактам аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).

Антибактеріальні препарати резерву карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид), фосфоміцин.

Комбінована антибактеріальна терапія призначається: при септичному перебігу захворювання для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника при ПН, викликаному мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями при полірезистентності збудника

Критерії ефективності лікування Адекватна стартова терапія активної стадії ПН супроводжується: покращенням клінічного стану через 24-48 годин стерилізацією сечі через 48-72 години нормалізацією сечового синдрому до 5-ї доби

Протирецидивне лікування ХПН – це тривале застосування малих доз антибактеріальних препаратів (при ризику рецидиву ПН, хронічному ПН, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації).

Роторна схема протирецидивного лікування ХПН Протягом 1-го тижня місяця - хворий приймає один із антибактеріальних препаратів; Протягом 2-го і 3-го тижня - застосовуються рослинні антисептики; Протягом 4-го тижня - проводиться вітамінізація (прийом морсу із клюкви чи відвару шипшини). У цей час проводять посів сечі, щоб до чергового циклу антибіотикотерапії мати уявлення про міру бактеріурії та чутливість флори.

Профілактика ХПН: Постійний диспансерний нагляд за хворими; Вирішення питань раціонального працевлаштування хворих; Експертиза працездатності з встановленням групи інвалідності.

САНАТОРНО-КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ Найбільш показано перебування в бальнеологічних санаторіях - Трускавець, Залізноводськ, Саїрме, Березовські мінеральні води. Хворим з високою артеріальною гіпертензією і вираженою анемією, з явищами нирковій недостатності санаторно-курортне лікування протипоказане. Не слід направляти хворих хронічним пієлонефритом і на кліматичні курорти, оскільки ефекту від цього зазвичай не спостерігається.

ДИСПАНСЕРИЗАЦІЯ ХВОРИХ З ХРОНІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ В обов'язковому порядку проводяться аналізи сечі - загальний, по Нечипоренко, на активні лейкоцити, на ступінь бактеріурії, на мікрофлору і чутливість її до антибактеріальних засобів, а також загальний аналіз крові. Один раз в 6 місяців досліджують кров на вміст сечовини, креатиніну, електролітів, загальний білок і білкові фракції, визначають клубочкову фільтрацію, аналіз сечі по Зімніцкому, при необхідності показані консультація уролога і рентгеноурологичні обстеження. Хворим хронічним пієлонефритом в неактивній фазі дослідження проводять один раз в шість місяців. При появі ознак ХНН терміни диспансерних оглядів і обстежень істотно скорочуються по мірі її прогресування.

ЕКСПЕРТИЗА НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ При рецидивуючому перебігу ХПН з частими загостреннями, або злоякісному, швидкопрогресуючому – хворим встановлюють ІІ групу інвалідності. Інвалідами ІІ групи вважають також хворих на ХПН із злоякісною гіпертензією, ускладненнями з боку серцево-судинної та нервової систем, нирковою недостатністю ІІ ст. Виражена недостатність кровообігу, наслідки інсульту, ХНН, що вимагають застосування гемодіалізу, є підставами для встановлення І групи інвалідності.