Презентація на тему:
Методи обстеження і основні синдроми в алергології

Методи обстеження і основні синдроми в алергології. Професор Ю. М. Гольденберг

Історія розвитку алергології Вперше термін "алергія" (від грецького "аllоs" - інший, "егgоs" - дія) запропонував у 1906 році К. Пірке для визначення неадекватних реакцій, в основі яких, як він вважав, лежать реакції імунної системи. Але це не означає, що до цього медики і лікарі не намагалися розібратися у цій проблемі і певним чином вирішувати її. Так, у 16 сторіччі лікар Кардано запропонував єпископу, що страждав на бронхіальну астму, позбавитися пухової перини (зараз цей захід називається "елімінацією") і тим самим вилікував його.

Історія розвитку алергології У другій половині XVIII сторіччя Е. Gеnnег, проводячи вакцинацію проти віспи, описав шкірні реакції на вакцину, які були не імунними, як він вважав, а - алергічними. Пізніше К.. Сосh, С. Маntouх використали це явище (гіперчутливі реакції уповільненого типу) для діагностики тубер кульозу. З часів Р. Блеклі (1873), який вперше довів, що пилок рослин може викликати приступи нежитю, виникла уява про алергени - речовини, які є причиною алергічних захворювань. У 1907 році вітчизняний вчений А. Безредка показав, що стан гіперчутливості (алергії) можна значно зменшити, якщо послідовно вводити зростаючі дози причинного алерге ну. Ці відкриття продовжують використовуватися у сучасній алергології, бо шкірні і провокаційні проби з алергенами та специфічна імунотерапія (СІТ) ними є провідними методами виявлення і лікування алергічних захворювань (АЗ).

Розповсюдженість алергій. Алергії є вельми поширеними захворюваннями. За даними різних авторів, на алергічні захворювання страждає 20-35% населення різних країн. Найбільш розповсюдженими є алергічний риніт (АР), алергічний дерматит, бронхіальна астма. Є дані, що алергічний риніт (обидві форми) зустрічається у 10-22% населення, алергічний дерматит - у 5-12%, бронхіальна астма - у 5-9%. За останні 10-15 років частота АР (сезонного і цілорічного ) у євро пейських країнах зросла і за даними останніх років подекуди досягає 20%. Є дані, що кількість хворих на АР у європейських країнах досягає 47 млн чоловік, і це - тільки зареєстровані випадки.

Рівень розповсюдженості алергічних захворювань характеризує імунітет населення, насамперед, схильність до формування гіперчу-тливих реакцій, по-друге - вплив на людей неантропогенних і антропогенних факторів, тобто, клімато-географічних і виробничих та урбаністських. Поширеність алергічних захворювань в Україні складає: полінозу - 4-6%, цілорічного алергічного риніту - 6-10%, бронхіальної астми - 5-7%, різних проявів алергічного дерматиту (атонічного, кропив'янки тощо) - 6-10%. Ці цифри є орієнтовними, вони можуть змінюватися в залежності від клімато-географічних, господарських, популяційних особ ливостей окремих регіонів України.

Смертність та економічні втрати, по-в'язані з алергічними захворювання-ми. Зростає захворюваність і смертність від алергічних захворювань. Показник смертності від бронхіальної астми в Україні в останні роки коливається між 2,5 та 2,9 на 100 000 населення, тобто є більш близьким, ніж захворюваність, до показників смертності в країнах, де загальна захворюваність на бронхіальну астму в десятки разів вища за офіційну в Україні. Так, у минулому десятиріччі показник смертності від бронхіальної астми у Бельгії склав 21,6, у Мексиці - 17,6, у США - 16,6. В Англії від бронхіальної астми у рік вмирало до 2 тисяч хворих. У США смертність від бронхіальної астми у 1979 р. склала 0,9 , тоді як у 1989р. -1,9. Від лікарської алергії гине 0,01 % хворих у хірургічних та 0,10% - в терапевтичних стаціонарах. В колишньому СРСР реєструвався 1 смертельний випадок від анафілактичного шоку на 5 млн населення, в Канаді - 4 на 10 млн, у Німеччині - 79 випадків на 100000 чол.

Економічні збитки від алергічних захворювань є значними. Так, у США в 1974 році з цієї причини спеціально було створено Раду з соціальної економіки алергії. У 1990 р. збитки від бронхіальної астми у США в рік склали 6,2 млрд. дол. У 1996 році в США витрати на лікування хворих на поліноз склали $1,8 млрд. Є дані, що прямі витрати на лікування алергіч-ного риніту в Європі складають 1-1,5 млрд. євро у рік, непрямі - ще 1,5-2 млрд. євро. Річні витрати на безпосереднє лікування 1 хворого на бронхіальну астму в різних регіонах Росії в кінці минулого сторіччя коливалися в межах від $255 – 372(прямі витрати) і 159-338 – (непрямі витрати).

Алергічні реакції є різновидом імунологічних (тобто суто захис-них), але їх принциповою відмін-ністю від перших є те, що вони супроводжуються ушкодженням власних органів і тканин. Так, якщо з позиції виду розглянути загибель від анафілактичного шоку тварини, яка має дефектні гени, що спрямовують імунну відповідь з нормергічної якості у гіперергічну, то таке явище можна вважати корисним для виду. Для організму є корисною фіксація мікробних антигенів у бар'єрних тканинах, зв'язування їх імунними комплексами, тобто алергічні реакції мають риси, які дозволяють їх розглядати як захисні. У той же час слід чітко розуміти, що до алергічних реакцій (АлР) відносяться тільки ті, в основі яких лежать імунні механізми.

Види гіперчутливості.

Перебіг алергічних реакцій. У перебігу алергічних реакцій умовно можна виділити три фази: імунологічну, патохімічну та патофізіологічну (наспра-вді ці стадії можуть збігатися в часі).

Типи алергічних реакцій. Ще С. Ріrquet було встановлено, що алергічні реакції поділяються на два типи: негайного і уповільненого типу. Але пізніше Р.G.Н.GеІІ, Р.R. А.Сооmbs (1962) довели існування 4 типів імунологічних (а отже, і алергічних) реакцій (пізніше було доведено п'ятий і шостий типи, але ці типи не є актуальними для алергічних реакцій). Алергічні реакції можуть мати перебіг за будь-яким з 4 типів: *I тип - анафілактичні; * II тип - цитотоксичні; * III тип - імунокомплексні; * IV тип - гіперчутливість уповільненого типу.

I тип. Анафілактична реакція. II тип. Цитотоксичні реакції. Вони зумовлені антитілами, адсорбованими на поверхні клітин, або безпосередньо з антигенами цих поверхонь. При цьому комплексом антиген+антитіло активується комплемент і фрагменти останнього спричиняють ушкодження мембрани і лізис клітин. Цей тип ле-жить в основі таких алергічних реакцій, як тромбо-цитопенія, анемія, лейкопенія (агранулоцитоз).

III тип. Імунокомплексні реакції (ІКР). В даному випадку алергени взаємодіють з антитілами у рідинних системах, внаслідок чого утворюються циркулюючі імунні комплекси, які активують комплемент і ведуть до агрегації тромбоцитів. Усе це призводить до активації ферментів, клітинної інфільтрації, ушкодження судинної стінки, тромбозу судин, некрозу тканин тощо. Прикладами таких реакцій може бути феномен Артюса, нефрит, гепатит тощо. IV тип. Реакції гіперчутливості уповільненого типу. Вони роз виваються через 24-48 годин після повторного контакту алергену з сенсибілізо-ваними Т-лімфоцитами. Внаслідок цього відбува-ється виділення медіаторів-лімфокінів, які залуча-ють у зону алергічної реакції різноманітні клітини. Розвиваються клітинна інфільтрація і алергічна запальна реакція.

Типи алергічних реакцій (за Р.С.Н.СеІІ, Р.R.А.Сооmbs, 1964)

Алергія чи алергічна реакція - це результат неадекватної імунної відповіді на повторне попадання до організму певних агентів, наслідком чого є порушення функціонування органів, окремих систем чи всього організму, що супроводжується ушкодженням власних тканин. Чужорідна речовина (а щодо того, "своє" воно чи "не своє", рішення приймають клітини імунної сис-теми - ІС) може бути імуногеном чи алергеном. Такий поділ залежить від того, яку реакцію імунної системи ця речовина викликає - суто захисну, аде-кватну, чи також захисну, але неадекватну. Однак особливим станом, який "забезпечує" виник-нення гіперчутливих реакцій, тобто на базі яких фо-рмуються алергічні захворювання, у певної катего-рії осіб є стан атопії.

Атопія. Атопія є порушенням імунітету, при якому активо-вані механізми системи Т-хелперів типу Тh2, які призводять до надмірної продукції ІgЕ. Якщо у осіб з нормальним функціонуванням ІС на антигенний подразник активуються механізми системи Т-хел-перів типу Тh1 і продукуються антитіла класів ІgМ,ІgG, гамма-інтерферон і рівень ІL-4 є низьким, то у осіб з атопією закладаються основи для майбутніх алергічних захворювань

Алергени. Це антигени чи гаптени, які можуть викликати реакцію сенсибілізації і, на певному етапі, алергічні реакції. Екзоалергени поділяються на: інфекційні – бактеріальні, вірусні, грибкові, паразитарні; неінфекційні – пилкові, харчові, побутові, епідермальні, інсектні, хімічні.

Передумови до виникнення алергічних захворювань. 1. Зміни структури інфекційної захворюванності. (Поліпшення умов життя зниження числа інфекційних захворювань у дитинстві приводить до посилення функції Th2 –хелперів 2-го типу і розвитку у майбутньому алергічних реакцій). 2. Ендогенні фактори.(При наявності атопічних захворювань у 2 батьків симптоми атопії виникають у 75% дітей, що пов’язано з підвищеною продукцією IgG, високою функціональною активністю Т-лімфоцитів-хелперів 2 типу у продукції ИЛ-4, 5, та високою гіперреактивністю бронхів та шкіри). Фактори довкілля (Хронічні стреси, хімічне забруднення оточуючого середовища, особливості харчування у дитячому віці, особливо ранній перехід на штучне вигодовування, порушення режиму харчування у дорослих).

ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ Переважна більшість алергічних захворювань проявляються такими основними синдромами:

Послідовність (етапи) діагностики алергічних захворювань. 1. Збирання скарг та поглибленого анамнезу. 2. Об'єктивне обстеження хворого. 3. Проведення шкірних алергологічних проб. 4. Провокаційні тести. 5. Функціональне обстеження. 6. Лабораторно-інструментальне обстеження. 7. Консультування у інших фахівців.

Збирання скарг та анамнезу. Скарги, що мають відношення до алергії: З боку носа: нежить, виділення, закладеність, свербіння, втрата нюху. З боку очей: свербіння, різі, сльозотеча, набряк, виділення, почерво ніння. З боку органів дихання: задишка, спазм, утруднене дихання, напа ди кашлю, ядухи, дистанційні хрипи, свисти, виділення харкотиння. З боку органів слуху: свербіння, закладеність, зниження слуху. З боку шкіри: свербіння, висип, набряки. 2. Анамнез. Правильно зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже часто призводить майже до вирішальної постановки не тільки клінічного, але й етіологічного діагнозу алергічних захворювань.

При збиранні анамнезу ставляться наступні завдання: 1. Встановлення алергічної природи захворювання, нозологічної форми. 2. Орієнтовна диференційна діагностика. 3. Встановлення переважного типу алергічних реакцій у хворого, при близне виявлення "причинного" алергену (окреслення кола алергенів, з якими потрібно проводити шкірне чи лабораторне тестування). 4. Виявлення неалергічної патології чи факторів, які можуть викли кати алергоподібні реакції. 5. Визначення факторів, що сприяють розвитку алергічних захворювань: 5.1. Спадкової схильності; 5.2. Тригерних факторів: а) впливу навколишнього середовища, професійних агентів; в) клімату, погоди, фізичних факторів, сезонності;

г) інфекційних захворювань; д) ятрогенних впливів. 6. Виявлення наявних у хворого інших алергічних і неале-ргічних захворювань; 7. Оцінка клінічного ефекту від застосування антиалергіч-них заходів і засобів. В принципі, алергічне походження можуть мати захворю-вання багатьох органів (носоглотки, стравоходу, кишечника, серця, нирок, печінки тощо), але клініко-анамнестично довести це важко. Анамнез може допомогти виявити це явище, чому сприяють: а) певний їх зв'язок з підозрюваним алергеном (при вдиха-нні, вживанні з 'їжею, при безпосередньому контакті, ін 'єк-ціях); б) гострота чи скороминучість цих явищ, їх повторюваність при контакті з алергеном; в) ефект елімінації; г) інформація про еозинофілію відповідних біологічних рідин, тканин; д) ефект антигістамінних чи глюкокортикостероїдних засобів.

Анамнез захворювання Перебіг захворювання: його початок, причини, зв'я-зок з екзогенними та ендогенними обставинами; прогресування, ремісії та їх причини; вплив сезону року, професійних, побутових факторів, супутніх захворювань, погоди, їжі. Результати попередніх обстежень і лікування.

Анамнез життя Спадковість, перенесені захворювання. Захворювання у дитинстві, наявність у минулому діатезу, алергічних захворювань, реакцій на щеплення, медикаменти, їжу. Профмаршрут, хатні тварини, птахи, акваріумні риби. Слід враховувати: а) наявність інших проявів алергії; б) двосторонність та багатоорганність алергічних проявів; в) ефективність попереднього лікування; г) епізодичність проявів.

Об'єктивне обстеження. Проводять огляд хворого, фізикальне, пальпаторне та інше об'єктив не обстеження, яке може підтвердити чи відхилити діагноз алергічного захворювання. Так, у хворих на сезонний чи цілорічний алергічний риніт шкіра крил носа, верхньої губи має подразнення, розчіси. При риноскопії нижні носові раковини голубуватого чи сірого кольору з ділянками гіперемії, набухлі, майже закривають носову перегородку. Іноді є поліпи. На задній стінці глотки - слиз. При отоскопії нерідко є ознаки отиту. Виявляється гіперемія та набряк кон'юнктиви очей, можливий і периорбітальний набряк. У хворого на бронхіальну астму залежно від стану (приступний чи міжприступний період), строку захворювання можна виявити зміни грудної клітки, наявність фізикальних ознак (послабленого дихання, сухих свистячих хрипів). У той же час, навпаки, наявність збільшеної печінки, набряків на нижніх кінцівках може відхилити цей діагноз на користь "серцевої астми". Таке ж важливе значення має виявлення на шкірі характерних елементів атопічного дерматиту, кропив'янки, контактного дерматиту тощо.

Шкірне тестування з алергенами Кожна велика країна повинна мати власні діагностичні і лікувальні алергени. Справа не тільки в економічних причинах. Слід пам'ятати, що за антигенним складом рослини, які ростуть в різних клімато-географічних зонах, можуть мати певні антигенні відмінності. В меншій мірі це стосується також побутових алергенів, адже існують особли-вості структури хатнього пилу, пір'я подушок, різновиди постільних кліщів тощо. В Україні випускається понад 100 найменувань діагностичних і лікувальних алергенів, хоча є країни, що мають набагато більший спектр комерційних алергенів. Шкірна алергодіагностика повинна проводитися тільки стандартизова-ними алергенами. Вітчизняні алергени стандартизуються за вмістом залишкового азоту білка (PNU) Одиниця PNU дорівнює 0,06 мкг білка.

Безпосереднє шкірне алергологічне обстеження. Проводиться після збирання поглибленого анамнезу. При цьому слід враховувати клінічні особливості дії певних алергенів.

Вибір методу шкірного тестування залежить від типу алергі-чних реакцій. При першому типі можуть застосовуватися тест уколом, скарифікаційна проба та внутрішньошкірне введення алергенів, при четвертому типі алергічних реакцій - аплікаційні тести. Для визначення чутливості до інфекційних алергенів використовуються внутрішньошкірні проби. Від так званої "пасивної" шкірної проби (реакція Прауснитця - Кюстнера) зараз відмовилися, у зв'язку з небезпекою переносу парентеральних інфекцій.

Методичні умови проведення шкірного тестування. Обов'язковими методичними умовами алергологічного шкірного тестування є проведення двох контрольних проб: негативного і позитивного контролю. Перший проводиться для виключення підвищеної чутливості до розчинної рідини, другий - для підтвердження нормальної реакції шкіри до гістаміну. Наявність підвищеної чутливості до рідини, якою розчиняють алергени, робить недостовірною позитивну шкірну реакцію на алергени, а відсутність позитивної реакції на гістамін свідчить про ареактивність шкіри, тобто унеможливлює шкірне алергологічне тестування. В залежності від ступеня проникнення алергену в шкіру тести розподіляють на: • крапельний, • аплікаційний, • скарифікаційний, • тест уколом (прик – тест), • внутрішньошкірний.

Провокаційні тести з алергенами. Для того щоб довести причетність певного алергену, який викликав позитивний шкірний тест, до клінічних проявів алергії, інколи доцільно провести постановку провокаційного тесту. При цьому алерген вводиться безпосередньо в шоковий орган.

Проведення функціональних тестів. До них насамперед слід віднести дослідження функції зовнішнього ди хання (скринінгова - за допомогою пікфлуориметрів, поглиблена - за допомогою спірографії). За допомогою спеціальних насадок до спірографів можна досліджувати функцію носового дихання (ринопневмоме-трія), зокрема, визначати ступінь назального опору, що допомагає при діагностиці алергічного риніту, проведенні провокаційних тестів з алергенами. Існує також так звана "звукова" ринопневмометрія, яка є дуже зручним методом реєстрації провокаційних назальних проб з алергенами. Певну інформацію може принести ендоскопічне дослідження порожни-ни носа, що виконується за допомогою спеціального ендоскопа. За його допомогою можна більш точно і глибоко (у порівнянні зі звичайною риноскопією за допомогою носового дзеркала) вивчити стан носової порожнини, морфологічні та інші її особливості, взяти матеріал для цитологічного та гістологічного досліджень.

Проведення функціональних тестів - продовження. Такі методи, як рентгенографія та томографія по-рожнини носа, мають важливе значення при вияв-ленні ускладнень різних форм алергічного риніту. Все ширше з метою дослідження додаткових пазух носа використовується ультразвукове дослідження носа, яке є безпечнішим за рентгенологічні методи. Визначення порогу нюху у хворого, ефективності мукоциліарного транспорту має другорядне значе-ння, але також використовується при захворюван-нях носа.

Лабораторні дослідження. Цей етап є також досить органічним і постійно зас-тосовується. Серед лабораторних досліджень слід виділити: а) неспецифічні - дослідження крові, сечі, носового секре-ту, харкотиння, рентгенограми грудної клітини, навколоно-сових пазух, аналізи калу на яйця глистів, дисбактеріоз тощо; б) специфічні - виявлення специфічного IgЕ різними мето-дами (імуноферментним, радіоалергосорбентним тощо). Це потрібно у ситуаціях, коли: неможливо відмінити на період тестування протиалергічні препарати; дуже високою є чутливість до алергенів, наявність анафілактичних реакцій в анамнезі;

Лабораторні дослідження. обстеження у період загострення захворювання; можливість проведення дослідження в ранньому дитячому віці (до 2-3 років); виявлення множинної сенсибілізації, коли немає можливості провести тестування іn vіvо відразу з усіма передбачувани-ми алергенами, а терміни обстеження обмежені; можливість дослідження при зміненій реактивності шкіри (хибно-позитивний або хибно-негативний результат при шкірному тестуванні); обстеженням одночасно з великою кількістю лікарських препаратів, іншими хімічними речовинами.

Методи лабораторної ідентифікації антигенів.

Ми вважаємо за неможливе рекомендувати до застосову-вання для алергодіагностики тести, достовірність яких науково не доведена (метод Фоля, різні варіанти резонанс-ної діагностики тощо), а також малоінформативні тести, які дають багато хибнопозитивних або хибнонегативних резу-льтатів (лейколізису, лейкергії тощо). Це вводить в оману не тільки хворих, але дезорієнтує й лікарів, що не дає можливості ефективно лікувати хворих. Сьомий етап - консультування іншими фахівцями. Цей етап є також необхідним. Так, огляд оториноларинголога (виявлення ним типового характеру слизових оболонок, вик-лючення інших при чин хронічного риніту, взяття мазків-від-битків є вельми важливим для діагностики алергічного рині-ту). З цих же причин є важливою консультація дерматолога для виключення неалергічного характеру дерматиту тощо.

Кропив'янка (Кр) - поліетіологічний синдром, який проявляє-ться характерними шкірними елементами (уртикаріями), що мають швидку динаміку. Незалежно від генезу для кропив'янки характерним є підви-щення проникності судин мікроциркуляторного русла і гост-рий розвиток набряку в області периваскулярних тканин. При ураженні також підшкірного і підслизового шару дерми розвивається ангіоневротичний набряк. Ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) характеризується появою щільного набряку глибоких шарів шкіри (частіше в області обличчя, голови, шиї, статевих органів) без вираженого свербіння.

Хронічну кропив'янку слід відносити до алергічної тільки при наявності фактів того, що вона опосередкована імунологіч-ними механізмами. Відомими є кропив'янки, обумовлені дією холоду, тепла, вібрації, як наслідок системних, інфекційних захворювань, внаслідок холінергічних механізмів, психогенних факторів тощо. Найбільш часто має місце рецидивуюча чи хронічна кропив'янка, пов'язана з порушенням діяльності органів шлунково-кишкового тракту, коли важко відокремити один "причинний" механізм. Нижче ми будемо говорити про суто алергічну кропив'янку (АКр), яка може мати гострий, рідше - рецидивуючий чи хронічний перебіг.

Гостра алергічна кропив'янка (ГАКр) Починається гостро, приблизно за півгодини після попадання до ор-ганізму відповідного алергену. Гостра алергічна кропив'янка триває не більше 6 тижнів. Проявляється зазвичай уртикаріями чи сверблячим висипом. Елементи гострої алергічної кропив'янки частіше мають блідо-рожевий або червоний колір, по краях мають еритему, яка зникає при натисканні. Зберігаються на протязі 1-6 годин, інколи супроводжуються підвищенням температури тіла, болем у животі, суглобах. У 42% випадків гостра алергічна кропив'янка поєднується з набряком Квінке. У дітей в 70-85% випадків причиною гострої алергічної кропив'янки є харчові продукти (соки, шоколад, яйця, морква), лікарські препарати (аналгетики, антибіотики). Описані випадки пилкової, інсектної гострої алергічної кропив'янки. Якщо з етіологічними факторами кропив'янки далеко не все ясно, то цитокіни, що призводять до появи уртикарій та ангіоневротичного набряку, відомі. Це - медіатори, що вивільнюються при дегрануляції опасистих клітин шкіри і базофілів крові (гістамін, серотонін, лейкотрієни тощо), під впливом яких розвивається вазодилатація, підвищується про никність судин, з'являється свербіння, набряки.

Набряк Квінке (НК). Постійна поява нових елементів кропив'янки чи набряку Квінке, їх періодичне рецидивування (в строк понад 6 місяців) свідчить про формування хронічної кропив'янки чи набряку Квінке. Вони рідко мають справжній алергічний генез і їх потрібно диференціювати з захворюваннями, що мають схожі прояви. Хронічна алергічна кропив'янка характеризуєтся висипом плямисто-папульозного характеру, менш вираженими у порівнянні з гострою кропи-в'янкою ексудацією і свербінням. Тривалість захворювання зазвичай не перевищує 6 тижнів, протікає 8-10 місяців, часто рецидивує. У 43% хво-рих відмічається еозинофілія, у 40% - лейкоцитоз, у 32% - прис-корена ШОЕ. У 72% хворих виявляється патологія носоглот-ки, у 78% -патологія шлунково-кишкового тракту.

Набряк Квінке (НК). Набряк Квінке частіше всього локалізується в області губ, оч-них орбіт, статевих органів. Він являє собою щільне утворення. Приблизно у 20% хворих має місце також кропив'янка. Може зберігатися від 6 годин до 2-3 діб. Дуже небезпечним є набряк Квінке в області гортані, коли порушується функція дихання.

Додаткові дослідження: УЗІ. Ендоскопія. Дуоденальне зондування. Аналіз крові загальний, на жовчні пігменти, кріоглобуліни. Аналіз калу на глисти, дисбактеріоз. Дослідження фрагментів комплементу

Діагностичні тести при різних варіантах кропив'янок

Діагностичні тести при різних варіантах кропив'янок

Анафілактичний шок Анафілактичний шок - це алергічна реакція нега-йного типу, що супроводжується небезпечними для життя клінічними проявами: різке зниження артеріального тиску; порушення діяльності центральної і периферичної нервових систем; ендокринні розлади; дихальна недостатність тощо.

Найбільш реальними причинами анафілактичного шоку є лікарська, інсектна і харчова алергія. В СРСР, при незадовільно налагодженій реєстрації анафі-лактичних реакцій, за період з 1970 по 1980 роки офіційно було зафіксовано 520 випадків анафілактичного шоку, 48 з яких закінчилися летально (9,2%), що склало приблизно 1 випадок на 5 млн. населення в рік. В Онтаріо (США) реєс-трується 4 випадки шоку на 10 млн. населення, в Мюнхені (Німеччина) - 79 випадків на 100 тис. населення. У США анафілаксія реєструється в 1 із 3000 пацієнтів, що є причиною близько 500 летальних випадків у рік.

Клінічні прояви анафілактичного шоку. Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є: порушення гемодинаміки; порушення дихання (задишка, бронхоспазм, ядуха); порушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос); шкірний висип (кропив'янка, інші екзантеми, набряк Квінке).

Клінічні прояви анафілактичного шоку. Шок інколи може бути вельми схожим із психопато-логічними станами (обмороки, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції - за рахунок надмірного прийому їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження при холодовій кропив'янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортоста-тичний колапс, гіпервентиляційний синдром.

Диференційно – діагностичні ознаки АШ і схожих станів.

Форми анафілактичного шоку. Існують: Типова форма лікарського анафілактичного шоку; Гемодинамічний; Асфіктичний; Церебральний; абдомінальний. Найчастіше лікарський анафілактичний шок розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолону, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів лікарський анафілактичний шок розвивається звичайно зразу ж, при пероральному - через 30-60 хвилин.

При типовій формі лікарського анафілактичного шоку хво-рі інколи не встигають повідомити про погіршення самопо-чуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка - на нудо-ту, блювання. При об'єктивному огляді відмічається гіпере-мія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім – неконтрольо-ване сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слаб-кий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього пове-рхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічному варіанті лікарського анафілактич-ного шоку на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гіперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений. Асфіктичний варіант лікарського анафілактичного шоку проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обу-мовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів. Церебральний варіант лікарського анафілактичного шоку характеризується переважанням порушень у діяльності це-нтральної нервової системи: психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епілептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини. При абдомінальному варіанті лікарського анафілактич-ного шоку основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

Типи перебігу анафілактичного шоку. гострий злоякісний (летальність - 88,6%); гострий доброякісний (летальність - 6%); затяжний (летальність - 8,6%); рецидивуючий (летальність - 14,3%); абортивний (летальність - 0%). Взагалі ж летальність при лікарському анафілактич-ному шоку складає 0,48% від всіх випадків лікарсь-кої алергії.

Лікувальні заходи. Припинення надходження алергену до організму хворого. У випадку надходження алергену парентеральне (лікарський препарат, отрута комахи при ужаленні) слід накласти джгут вище місця введення алергену на 25 хв. (кожні 10 хв. слід послабляти джгут на 1-2 хв.); Прикласти до цього місця лід на 15 хв.; Обколоти це місце 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адрена-ліну з 4,5 мл ізотонічного розчину хлориду натрію.

Лікувальні заходи. При пероральному надходженні алергену доцільно спробувати його видалити чи зв'язати (промивання шлунку, введення сорбенту - активованого вугілля, аеросилу, поліфепану), в подальшому призначити послаблюючі, очищуючі клізми. Нейтралізація і інгібіція в крові медіаторів алергічної реакцій 3 цією метою корисним може бути проведення плазмаферезу, ентеросорбції.

Лікувальні заходи. Заходи, спрямовані на відновлення гострих порушень функ-ції кровообігу і дихання. Підшкірно вводиться 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,1-0,5 мл ( при необхідності повторити введення через 20-40 хв. під контролем рівня артеріального тиску). При нестабільній гемодинаміці з безпосередньою загрозою для життя можливе внутрішньовенне введення адреналіну. При цьому 1 мл 0,1% розчину адреналіну розчиняється в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію і вводиться з початковою швидкістю 1 мкг/хв. (1 мл у хв.) При необхідності швидкість введення може бути збільше-ною до 2-10 мкг/хв. Внутрішньовенне введення адреналіну проводиться під контролем тиску. Підтримка життєво важливих функцій організму або реанімація при вкрай важких станах чи клінічній смерті.

Послідовність дій при анафілактич-ному шоку Перша долікарняна допомога 1. Негайно припинити введення алергену, хворого покласти (голова повинна бути нижче ніг), повернути голову набік, висунути нижню щеле пу, видалити зйомні зубні протези. 2. Обколоти місце ін'єкції 0,3-0,5 мл 0,1% розчину адреналіну з 4,5 мл 0,9% розчину хлористого натрію. 3. До місця ін'єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 10-15 хвилин. 4. В кінцівку ввести 0,3-0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну (дітям 0,15-0,3 мл). 5. Негайно викликати лікаря.

Перша лікарська допомога . Якщо виконані попередні пункти і немає позитивного ефекту, необхідно: 1. Ввести 0,3-0,5 мл (дітям 0,15-0,3 мл) 0,1% розчину адре-наліну підшкірне з інтервалами 5-10 хвилин. Кратність та доза адреналіну, що вводиться, залежить від тяжкості реак-ції та показників артеріального тиску. При тяжкому АШ роз-чин адреналіну необхідно ввести внутрішньовенно у 20 мл 40% розчину глюкози. Загальна доза адреналіну не повинна перевищувати 2 мл (дітям - 1 мл) 0,1% розчину. Слід пам'я-тати, що повторне введення малих доз адреналіну ефекти-вніше, ніж однократне введення великої дози. 2. Якщо артеріальний тиск не стабілізується, необхідно негайно починати внутрівенне крапельне введення норад-реналіну (або мезатону) 0,2 - 1,0 - 2,0 мл на 500,0 мл 5% розчину глюкози.

Перша лікарська допомога . 3. Внутрішньом'язово або внутрішньовенно струминно ввести глюкокортикостероїдні препарати: преднізолон 60-120 мг (дітям 40-100 мг), дексаметазон 8-16 мг (дітям 4-8 мг) або гідрокортизону сукцинат чи гемісукцинат 125-250 мг (дітям 25-125 мг). 4. Внутрішньом'язово ввести 2,0 мл (дітям 0,5-1,5 мл) розчину тавегілу 0,1% або супрастіну 2,5% під контролем артеріального тиску. 5. При бронхоспазмі внутрішньовенно вводиться 10,0 мл (дітям 2-8 мл) 2,4% розчину еуфіліну на 0,9% розчині хлористого натрію або дексаметазон (20-40 мг).

6. Сердечні глікозиди, дихальні аналептики (строфантин, корглікон, кордіамін) вводять за показаннями. 7. При необхідності слід відсмоктати блювотні маси та слиз з дихальних шляхів і проводити оксигенотерапію. 8. Всі хворі з анафілактичним шоком повинні бути госпіталі-зовані. Транспортування хворих проводиться після виведен-ня із загрозливого стану або реанімаційною бригадою, оскіль-ки в ході евакуації можливе повторне падіння артеріального тиску та розвиток колапсу. Дози препаратів і тактика лікаря визначаються клінічною кар-тиною, однак у всіх випадках необхідне в першу чергу введе-ння адреналіну, глюкокортикоїдів, антигістамінних препаратів. Введення антигістамінних препаратів фенотіазинового ряду (піпольфен, дипразин та ін.) та препаратів кальцію не рекомендується.

Алергологічна діагностика. Методика шкірного тестування з алергенами Нашкірні проби (нашкірні, епікутанні, раїсЬ-тести) проводяться на непошкодженій шкірі. Крапельну пробу використовують для розчинів антибіотиків та деяких хімічних сполук. При цьому на долонну поверх ню передпліччя після дезінфекції спиртом чи ефіром наносять по одній краплі розчинів алергенів та тест-контрольної рідини для виключення хибнопозитивного результату реакції, місце реакції покривають поліети леном для запобігання випаровування розчинів. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. для розчинів антибіотиків та через 24 години -для хімічних речовин. Позитивна місцева реакція характеризується гіпе ремією, набряком навкруги місця контакту з алергеном, при інтенсивній реакції можлива поява пухирця. Такий вид тестування є найбільш фізіо логічним та специфічним, але найменш чутливим. Тому його використо вують у якості першого етапу дослідження на чутливість до антибіо тиків, хімічних речовин, токсичний вплив яких на шкіру невідомий.

Алергологічна діагностика. Для постановки аплікаційної (компресійної) проби шкіру обробляють 70% спиртом. На її поверхню накладають квадратний кусок марлі розміром 1 см2, який змочено досліджуваним розчином, зверху його закривають шматком целофану трохи більшого розміру та лейкопластирем так, щоб марля не виходила за межі лейкопластиру. Одночасно таким же чином проводять пробу з тест-контрольною рідиною. Фіксуючий лейкопластир знімають зі шкіри через добу. Вимірювання результатів проводять через 20 хв. після нанесення речовини на шкіру (для виключення негайних реакцій на алергени) і через 24-48 годин (вимірювання починають проводити через годину після зняття пластиру для зникнення можливого подразнення шкіри).

Алергологічна діагностика. Відповідно до рекомендацій Міжнародної дослідницької групи оцінка аплікаційного тесту проводиться таким чином: 1+ - стійка еритема та інфільтрація; 2+ — поява везикул; 3+ - виражена реакція, що супроводжується появою пухирів. Якщо аналогічні явища мають місце і контрольній пробі - реакція не реєструється.

Постановку шкірних проб проводять з алергеном, що містить 10.000 РNU в 1 мл. У пацієнтів з високим ступенем сенсибілізації необ-хідно використовувати препарат в концентрації 5.000 РNU в 1 мл. Слід пам'ятати, що шкірне тестування алергенами дітям починають робити з 3-х років, причому кількість проб, які можна поставити одночасно дитині, повинна не перевищувати їх віку в роках.

Тест уколом (prick – test) Є найбільш технологічним, уніфікованим серед усіх шкірних проб, практично виключає неспецифічні реакції за рахунок подразнення шкіри, реакції її су-дин. Серед шкірних тестів тест уколом - найбільш безпечний. В порівнянні зі скарифікаційним тестом він значно специфічніший. Його певними перевага-ми є більша естетичність, менша болючість, що ва-жливо при обстеженні дітей. Все це робить тест уколом найбільш поширеним у світі методом шкірного алергологічного тестування.

Додаткове провернення списа ланцета внутрішньошкірно після проколювання на 180 градусів сприяє кращому проникненню алергену в шкіру та значно підвищує інформативність тесту - "ротаційний тест уколом". Для цього спеціально створена модифікація ланцета для ротаційного прик-тесту, який виготовляється в Україні. Облік результатів тесту уколом проводиться як і для інших проб, що реєструють реакції негайного типу, через 15-20 хвилин. При використанні ланцетів для ротаційного тесту уколом з нанесеними на їх спис висушеними алергенами технологія тестування така ж: після протирання шкіри передпліччя спиртом і просушування кришки відповідних ланцетів знімаються і ними проводиться ротаційний прик-тест.

Скарифікаційні проби. При проведенні скарифікаційної проби контакт алергену зі шкірою забезпечується порушенням цілісності останньої. Стерильними однора зовими скарифікаторами, окремими для кожного алергену та кожного хворого, наносять по дві паралельних подряпини через краплі алергену, тест-конт-рольної рідини та розчину гістаміну довжиною по 5 мм так, щоб не пошкодити кровоносних судин шкіри, з відстанню між ними у 2,5-3 см. Через 5-10 хвилин стерильними ватни-ми тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці подряпини (ватний тампон повинен бути окремим для кожної рідини). Реакцію оцінюють через 15-20 хвилин.

Скарифікаційні проби. Основним недоліком скарифікаційних тестів є неможливість обліку кількості алергену, введеного в шкіру, оскільки глибину та дов скарифікацій важко уніфікувати. Помилки при оцінці тесту можуть також бути пов'язаними з пошкодженням капілярів шкіри, її подразненням, у зв'язку з чим цей тест дає чималу кількість хибнопозитивних реакцій.

Оцінка шкірних проб з алергенами

Внутрішньошкірна проба. Вона більш чутлива, ніж скарифікаційна, але й менш специфічна. Вона частіше може ускладнюва-тись місцевими чи загальними алергічними реакці-ями. Внутрішньошкірні проби звичайно використовують як завершальний етап тестування з неінфекційни-ми алергенами або як діагностичний тест з інфекці-йними алергенами.

Внутрішньошкірна проба. Якщо на попередньому етапі шкірного тестування (тест уколом, скарифікаційна проба) було отримано 5 і більше позитивних результатів, внутрішньошкірний тест бажано в цей день не проводити. В певній мірі небезпечним є проведення внутрішньошкірних проб з однотипними алергенами (різні серії домашнього пилу, пилок рослин однієї групи тощо) в один день. Внутрішньошкірні проби з харчовими алергенами не проводяться. Доза алергенів, що вводиться внутрішньошкірно, має бути у 1000 разів меншою за ту, що вводилася при прик - тесті. Тільки при від'ємному результаті такого тестування лікар може дозволити повторити внутрішньошкірний тест з більшою концентрацією алергенів.

Техніка внутрішньошкірних проб. Після дезінфікування шкіри 70 % спиртом внутріш-ньошкірно вводять 0,02 мл неінфекційного чи 0,1 мл інфекційного алергену. У більшості випадків реакції на неінфекційні алер-гени мають негайний тип, вони досягають максиму-му через 20-30 хвилин і мають вигляд м'якої блідо-розової папули - пухирця з чіткими контурами. При дуже сильній реакції пухир має псевдоподії, може супроводжуватись свербінням.

Техніка внутрішньошкірних проб. Обов'язковим також є проведення контрольної проби з розчинною рідиною (відстань між ін'єкціями має бути 4 см). Реакцію вважають за негативну при однакових розмірах папули в контрольній пробі та пробі з алергеном. За позитивний результат вважається проба з вираженим діаметром папули. Інколи при проведенні внутрішньошкірних проб окрім негайних реєструються уповільнені реакції - через кілька годин після стихання негайної реакції з'являється повторна реакція. Про це треба попередити хворого. У свою чергу він повинен повідомити лікаря про появу такої реакції. При неможливості постановки проб на передпліччях, їх можна прово-дити на шкірі спини. Робити певні висновки після шкірного тестування можна лише при співпадінні його результатів з даними анамнезу.

Заключення. Прояви алергічних захворювань можуть бути сконцентрованими до небагатьох синдромів (явища риніту, бронхоспазму, свербіння та набряків шкіри, анафілаксії), які нескладно встановити при збиранні анам незу. Додаткове клінічне, функціональне, лабораторне обстеження хворих, шкірне і лабораторне тестування з алергенами, провокаційні проби можуть дати достатню інформацію не тільки про наявність алергічних захворювань, але й про їх причини і фактори, що сприяють виникненню чи загостренню.