Презентація на тему:
Абдомінальний туберкульоз

Абдомінальний туберкульоз

Туберкульоз є глобальною світовою проблемою. В жодній країні світу, цей недуг ще не ліквідований. До речі, половина населення земної кулі інфікована туберкульозом, а послаблення боротьби з туберкульозом у багатьох економічно розвинутих країнах світу є передчасною. В даний час туберкульоз в Україні став загрозливою медико-соціальною проблемою. Епідеміологічні показники туберкульозу з року в рік погіршуються серед населення. За критеріями ВООЗ, у 1995 році в Україні зареєстрована епідемія туберкульозу. Нині туберкульоз найзагрозливіша хвороба для всього людства, від якої у світі помирає більше хворих, аніж від усіх інфекційних паразитарних хвороб разом узятих. У структурі захворюваності на 2003 рік легеневий туберкульоз складає близько 93,3%, позалегеневий 6,7%. На відміну від збільшення захворюваності легеневим туберкульозом у всіх вікових групах, захворюваність позалегеневим туберкульозом має цілком протилежну тенденцію.

За даними літератури абдомінальний туберкульоз складає 2-3% серед усіх випадків позалегеневих форм туберкульозу. Рідкість даної патології вимагає наголошувати увагу клініцистів на особливостях його діагностики та своєчасного лікування.Туберкульоз черевної порожнини не має класичних клінічних проявів і в більшості випадків протікає під прикриттям інших захворювань черевної порожнини. В 50-70% хворих він визначається під час оперативних втручань з приводу пухлин черевної порожнини, виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, кишкової непрохідності, апендициту, жовчевокам’яної хвороби і інш. Випадково зустрівшись з абдомінальним туберкульозом різноманітної локалізації хірург часто буває не готовим до вибору оптимального об’єму операції, так як рідко думає про диф.діагностику захворювань органів черевної порожнини з абдомінальними формами туберкульозу. В розвитку абдомінального туберкульозу головна роль належить лімфогематогенному шляху розповсюдження інфекції. Любе туберкульозне вогнище первинної чи постпервинної інфекції може бути джерелом лімфогематогенної диссемінації, проте найбільш частим є лімфатичні вузли кореня легені, незалежності від активності процесу в них. Уражуючись в період первинної інфекції мезентеріальні лімфатичні вузли в подальшому самі можуть бути джерелом диссемінації по лімфатичних шляхах. Уражені туберкульозом мезентеріальні лімфовузли в силу своєї анатомічної близькості з очеревиною та кишківником нерідко втягують їх в процес контактним шляхом. Таким же чином може виникнути специфічне ураження ілеоцекального вітділу кишківника, очеревини і мезентеріальних лімфатичних вузлів при туберкульозі додатків.

Туберкульоз кишківника анатомічні зміни проявляються інфільтрацією, виразкуванням, обсеменінням, розсмоктуванням, рубцюванням та обизвествлениєм. Макроскопічно розрізняють виразкову, гіпертрофічну та змішану форму туберкульозу кишківника. Вибірковою локалізацією є ілеоцекальний кут, його глибокі фолікули та пейєрові бляшки, в подальшому термінальний вітділ здухвинної кишки, основа апендикса, рідще товста, тонка, пряма кишка та шлунок. Горбики в підслизовому шарі мають різноманітну величину – від просяного зерна до розмірів квасолі. Туберкульозна виразка: величина від розмірів горошини до розмірів ладоні, плоскі, не глибокі.( рідко досягають серозного шару), овальної форми, з підритими краями, дно виразки нерівне, покрите сальним гнійним нашаруванням, краї виразки потовщені. Дуже рідко приводять до перфорації. При рубцюванні можутьвиникати стенози кишківника, а інколи і кишкова непрохідність.

Туберкульозний перитоніт Ураження очеревини зусрічається як самостійне захворювання і як ускладнення при туберкульозі органів черевної порожнини і мезентеріальних лімфатичних вузлів. Як туберкульозний мезаденіт, ураження очеревини є захворюванням переважно молодого віку. Розрізняють дві основні форми: ексудативну та злипчиву. При ексудативній формі туберкульозу живіт збільшується в об’ємі за рахунок накопичення у ньому рідини. Характер рідини серозний, серозно-гнійний інколи кров’янистий. Очеревина потовщена, гіперемійована, всіяна дрібними вузликами або ж казеозними бляшками, місцями з виразкуванням. При злипливій формі із за підвищення ексудації фібриногену утворюються нашарування на очеревині, злуки. Між ними вогнищево накопичується випіт. Значно виражений інтоксикаційний синдром, болі, метеоризм, диспептичні розлади. Нерідко виникає клініка кишкової непрхідності. Живіт помірно пітдутий, інколи асиметричний, рідко втягнутий. Прогноз при ексудативній формі більш благоприємний ніж при злуковій.

Туберкульозний мезоаденіт Серед різноманітних локалізацій туберкульозу черевної порожнини найбільш часто зустрічається ураження лімфатичних вузлів брижі. Розрізняють три форми туберкульозного мезаденіту: гіперпластичну, коли має місце лишень гіперплазія лімфоаденоїдної тканини фіброзну, при якій поряд з туберкульозними вузликами виражений фіброз тканини лімфоїдного вузла фіброзно-казеозну, при якій в різноманітній ступені співставляються казеозний і фіброзний процеси

Клінічна картина абдомінальних форм туберкульозу Клінічна картина абдомінальних форм туберкульозу різноманітна. Вона визначається співставленням загальної та місцевої симптоматики. Загальні симптоми, як прояв інтоксикації і реакції організму на тутеркульозну інфекцію однакові при специфічному ураженні любого органу. Ведучими з них є виражена загальна слабкість, втомлюваність, пітливість, підвищення температури тіла, диспептичні розлади, помарніння. Місцеві ж прояви при туберкульозі різних органів відрізняються один віт одного. Клінічні спостереження останніх років свідчать, що больовий синдром при абдомінальному туберкульозі, як і інші симптоми втратив гострий характер. Деякі хворі відчувають не стільки болі, скільки відчуття важкості в животі. Гострі болі в правій здухвинній ділянці, нагадуючі приступ гострого апендициту ( псевдоапендикулярний симптом Бонафе) зустрічаються вкрай рідко. Проте навідь відсутність больового синдрому не виключає ймовірності наявності абдомінального туберкульозу. Поряд з больовим синдромом хворі з абдомінальною формою туберкульозу стверждують скарги на наявність різноманітних диспептичних розладів у вигляді нудоти, зригування, поганого апетиту, відразу до їжі, помарніння. Ці симптоми не є постійні і більш виражені у хворих з ураженням кишківника. Частими симптомами абдомінальних форм туберкульозу є метеоризм, супроводжуючися підсиленням болю в животі та порушення стільця у вигляді закрепів, або ж чергування закрепів та проносів.

Абдомінальний туберкульоз, як і туберкульоз інших органів протікає хронічно, хвилеподібно, із зміною спалахів і ремісій. В період спалахів клінічна симптоматика більш виражена, підвищується температура тіла. У більшості пацієнтів вона носить субфебрильний характер, проте при виразковому туберкульзі кишківника, казеозному перитоніті температура тіла інколи підвищується до 38-39 градусів, носячи гектичний характер. Цікаві дані приведені в літературі вказують на те, що туберкульозний перитоніт зустрічається не так часто і складає 0,004% хворих з туберкульозом, частіше у жінок. Із 100 випадків у 6 розвиток захворювання раптовий, у 94 відмічено поступовий початок. Переважаючими симптомами були болі в черевній порожнині, відчуття дискомфорту, вздуття живота, втрата у вазі, швидка втомлюваність, лихоманка, нудота, блювота.

При огляді хворих ексудативним перитонітом звертає на себе увагу побільшення живота в об’ємі за рахунок накопичення рідини. Показники ШОЕ та гемограми у хворих з перитонітом в період ремісії коливаються в межах норми. При загостренні процесу ШОЕ підвищується, визначається лейкоцитоз (10-12 тис). підвищення кількості палочкоядерних нейтрофілів, часто лімфопенія, моноцитоз. Ексудат світло-солом’яного кольору, прозорий, злегка опалесцюючий, питома вага його складає 1021-1025, вміст білку віт 2-6%, переважають лімфоцити. В біохімічних показниках звертає на себе увагу концентрація залишкового азоту, підвищується до 70-80 мг%, а цукор знижується до 100-56 мг.%. Wilkins рекомендує визначати співвідношення вмісту глюкози в асцитичній рідині і крові. При туберкульозі цей показник нижче 0,96, у хворих з іншою патологією вище 1. Ця проба є більш достовірною, ніж дослідження АР на вміст білка, цитоз та клітинний склад. Бактеріоскопічно БК знаходять в ексудаті дуже рідко, а шляхом посіву у 25-53%. Важливим методом етіологічної діагностики є біологічний.

Туберкульозний мезаденіт Гострий варіант перебігу: інтенсивні переймоподібні болі в животі спочатку розлитого, а потім локалізованого характеру права здухвинна, біляпупкова і епігастральна ділянка локальне напруження м’язів пердньої черевної стінки не можливо пропальпувати лімфатичні вузли брижі підвищення температури до 39 гадусів прискоренеШОЕ, лецкоцитоз і лімфоцитоз Хронічний варіант перебігу: тупі болі під грудьми відчуття повноти і розпирання в надчерев’ї нудота, зрідка блювання втрата апетиту рідко жирові проноси клініка хронічної кишкової непрохідності тупі колікоподібні болі в ілеоцекальній ділянці субфебрилітет

Асцитична форма туберкульозного перитоніту Гостра форма: висока температура головні болі маячіння частий пульс проливні поти поганий апетит виражена загальна слабість порушення сну тупі болі в животі вздуття живота Хронічна форма: поступовий початок побільшання живота в об’ємі кволість зниження апетиту тупі розпираючі болі в животі диспептичні розлади при значному побільшанні в об’ємі живота відсутня задишка об’єктивно “жаб’ячий живіт”, значно розтягнене пупкове кільце, пупкові грижі, розходження прямих м’язів живота інколи псевдоцироз печінки “Голова медузи” відсутність набряків нижніх кінцівок після лапароцентезу повільне повторне накопичення рідини протягом 2-3х тижнів

Ексудативно-вузлова форма побільшання живота в обємі, наявнічть рідини, наявність пухлин в черевній порожнині вузли і пухлини в черевній порожнині найбільш часто локалізуються в ділянці попереково ободової кишки вони мають плоску форму, або форму валика еластичної консистенції туберкульозні стовщення і пухлиноподібні утвори при натискуванні болісні вони бугристі, можуть бути поодинокі і множинні поява і ріст їх повільний, вони розвиваються на протязі місяців, іноді і року під впливом лікування вони зменьшуються в розмірах, іноді повністю зникають в одних місцях, а виникають в інших шкіра над утвореннями не втягується в процес і її можна взяти у складку при рентгенологічному дослідженні – спазм пілоруса, спазм кишкових петель, посилення перистальтичних рухів, дефект наповнення великої кривини шлунка

Пухлиновидна форма туберкульозного перитоніту основним симптомом є наявність пухлиноподібних утворень в черевній порожнині живіт має асиметричну форму і в місцях що відповідають туберкульозним змінам різко видається наперед утвори нагадують кістозну тканину, вони мякі, малорухомі, болісні, без чітких меж, дають симптоми флюктуації верхні границі пухлини визначаються меньш чітко ніж нижні, вони згладжуються і непомітно зливаються з епігастральною ділянкою шкіра над пухлиноподібним утворенням натягнута, черевна стінка не береться в складку окрім таких псевдокіст при пухлиноподібній формі спостерігаються пухлини які не містять рідини, а викликані туберкульозними змінами великого сальника. В таких випадках в ділянці пупка є пухлина, яку інколи видно навіть через черевну стінку. Вона болісна при пальпації, має нерівну поверхню, досить щільна, малорухома, нижні границі більш виразні її ніж верхні. Пухлина може дещо зміщуватись доверху і донизу, проте зовсім не переміщується в бокових напрямках рентгенологічно відмічається деформація шлунка і поперековоободової кишки.

Злиплива форма туберкульозного перитоніту симптоматика цієї форми в основному повязана з виникненням злукового процесу в черевній порожнині виникає як окрема форма захворювання, проте здебільшого може являти собою кінцеву стадію інших форм туберкульозного перитоніту початок прихований і повільний хворі не можуть точно вказати початок захворювання, а якщо і вказують то це- не початок, а загострення вже давно існуючого процесу скарги на загальне знедужання, втрата апетиту, розлади функції кишківника відчуття важкості під грудьми, здуття кишечника, тупі інколи ниючі болі в черевній порожнині, болі посилюються під час дефекації, вони періодично загострюються, періодично загострюються, носять переймоподібний характер і можуть доходити до наявності кишкової непрохідності при фізикальному обстеженні живота можна виявити пямо протилежні дані, інколи він зменьшується в обємі, човновитягнутий, твердий, майже безболісний. Черевна стінка не береться у складку. Хворі праймають зігнуте положення, а при лежанні на спині згинають стегна в кульшових суглобах. При пальпації ніяких пухлин черевної порожнини не визначається. Через черевну стінку не видно і непрощупується кишкові петлі. В таких випадках є майже повне зарожщення черевної порожнини. однак частіше спостерігається збільшення в обємі живота, за рахунок роздутих петель кишківника, при перкусії тимпаніт, аускультативно шум тертя, а також він може визначатись рукою при глибокому диханні хворого в певних місцях При пальпації роздуті петлі кишківника визначаються як малорухомі, ковбасовидної форми, тістуватої консистенції утворення. Форма живота кулеводна.

Хірургічна тактика при туберкульозному перитоніті Пробна лапаротомія – виконується тоді, коли клінічні прояви хвороби не дають змоги поставити точний діагноз туберкульозного перитоніту. Виконується в 16%. Лапароцентез-лапароскопія. Хірургічне видалення обмежених туб. утворень у черевній порожнині.( такі форми здебільшого виникають внаслідок втягнення очеревини при гіперпластичній формі туберкульзу: сліпої кишки червоподібного паростка стенозуючі форми туберкульозу кишечника туберкульозі додатків обмежений пухлиноподібний туберкульозний мезоаденіт

Операції на ШКТ у хворих з туб. перитонітом і туб. кишечника супроводжуються високим ризиком виникнення в післяопераційному періоді недостатності швів анастомозу. При туберкульозі кишечника радикальному лікуванню підлягають лише стенозуючі його форми. 4. Хірургічному лікуванню ускладнень туберкульозного перитоніту підлягають: Проривний перитоніт (явища гнійного перитоніту виникають внаслідок прориву гнійно-розплавленої лімфоми, або ж внаслідок прориву туберкульозної виразки кишківника) Кишкова непрохідність Утворення гнійних та кишкових нориць

Операції при повній непрохідності кишківника на грунті туберкульозу є найскладнішими. При злуковій непрохідності усувають лише головну перешкоду (тяжі, рубці). Розєднання другорядних злук є недоцільним і небезпечним, оскільки може призвести до тотального некрозу кишківника, або ж сприяти ще більшому склеюванню кишкових петель). Головний принцип – при виконанні оперативних втручань з приводу непрохідності кишок на грунті туберкульозного перитоніту необхідно усунути лише головну перешкоду з допомогою мінімального але ефективного втручання.

Лікування пневмоперитонеумом Головним лікувальним чинником пневмоперитонеуму є подразлива дія газу на рецепторний апарат черевної порожнини. Локальні симтоми черевного туберкульзу Післяопераційні нориці – інколи є першою ознакою що вказує на туберкульозну етіологію процесу, навіть якщо на операційному столі туберкульозна природа змін у черевній породнині не визначена. Особливо чпсто це буває під час виконання апендектомій. Виявлені зміни в ділянці апендикса розцінюються як результат перенесеного гострого апендициту. Нориці, які виникають в ділянці післяопераційної рани розцінюються як лігатурні, або ж наявності чужеродного тіла. Проте між ними є значна макроскопічна різниця: При лігатурних норицях із зовнішнього отвору над поверхнею шкіри виступає надлишкова яскраво-червона грануляційна тканина, яка легко кровить, шкіра навколо нориці може зазанавати мацерації, однак ніколи не набирає багряно-синюшного відтінку.Хірургічне лікування лігатурних нориць призводить до швидкого загоєння. Туберкульозні нориці існують протягом тривалого часу, хірургічні втручання неефективні. Тому наявність безуспішно тривалолікованої нориці післяопераційного рубця, яка вперто не загоюється, особливо із скудними блідими грануляціями і стоншеної багряно-синюшної шкіри навколо нориці, дає можливість запідозрити туберкульозну природу процесу