Презентація на тему:
  “Пульпіти тимчасових та постійних зубів у дітей. Клініка, діагностика диференційна діагностика, вибір методу лікування пульпітів у дітей”.

ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ «УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ» КАФЕДРА ДИТЯЧОЇ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ З ПРОФІЛАКТИКОЮ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ Лекція для студентів 4 курсу стоматологічного факультету на тему:   “Пульпіти тимчасових та постійних зубів у дітей. Клініка, діагностика диференційна діагностика, вибір методу лікування пульпітів у дітей”. Лектор професор Каськова Л.Ф. Полтава 2011

Класифікація пульпітів Київського медичного інституту (Яворська, Урбанович, 1961) Гострий пульпіт (pulpitis acuta): гіперемія пульпи (hyperaemia pulpae); гострий обмежений пульпіт (pulpitis acuta serosa circumscripta); гострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta serosa diffusa); гострий гнійний пульпіт (pulpitis acuta purulenta); гострий травматичний пульпіт (pulpitis acuta traumatica) (випадково травмована ділянка пульпи під час лікування карієсу, розтин пульпи під час перелому коронки зуба).   Хронічний пульпіт (pulpitis chronica): хронічний фіброзний пульпіт (pulpitis chronica simplex, seu fibrosa); хронічний гіпертрофічний пульпіт (pulpitis chronica hypertrophica); хронічний гангренозний пульпіт (pulpitis chronica gangraenosa); конкрементозний пульпіт (pulpitis concrementosa). Пульпіт, ускладнений періодонтитом (гострим, хронічним або загострення)

Основні форми пульпіту тимчасових зубів (КМІ) ЗА ПОХОДЖЕННЯМ: інфекційний; токсичний; термічний; травматичний (випадково розкрита порожнина зуба під час препарування каріозної порожнини).   ПО ХАРАКТЕРУ ПАТОМОРФОЛОГІЧНИХ ЗМІН В ПУЛЬПІ: Гострий: серозний дифузний; гнійний. Хронічний: фіброзний; гіпертрофічний; гангренозний.

ПУЛЬПІТИ У ДІТЕЙ (Т.Ф.Виноградова, 1976) ГОСТРІ ПУЛЬПІТИ МОЛОЧНИХ ЗУБІВ гострий серозний гострий гнійний гострий пульпіт із залученням до процесу періодонта або лімфовузлів ГОСТРІ ПУЛЬПІТИ ПОСТІЙНИХ ЗУБІВ гострий серозний частковий гострий серозний загальний гострий гнійний частковий гострий гнійний загальний ХРОНІЧНІ ПУЛЬПІТИ МОЛОЧНИХ І ПОСТІЙНИХ ЗУБІВ простій хронічний хронічний проліферативний проліферативний гіпертрофічний гангренозний ЗАГОСТРЕННЯ ХРОНІЧНИХ ПУЛЬПІТІВ МОЛОЧНИХ І ПОСТІЙНИХ ЗУБІВ

Труднощі діагностики пульпіту у дітей обумовлені: швидким протіканням і інтенсивним розвитком гострого запалення з швидким розповсюдженням на періапікальні тканини;   дитина не може чітко сформулювати скарги (тривалість і частоту больових нападів, характер болю); дитина не може об'єктивно оцінити реакцію зуба на діагностичні прийоми лікаря (перкусія, зондування, термометрія); діти не завжди адекватно реагують на біль, що пов'язано з індивідуальним психоневрологічним статусом кожної дитини.

БУДОВА ПУЛЬПИ Одонтобласти (ОДБ) -клітини, специфічні для пульпи, утворюють дентин і забезпечують його трофіку. Сусідні ОДБ зв'язані міжклітинними з'єднаннями, завдяки яким шар ОДБ здатний виконувати бар'єрну функцію, регулюючи переміщення молекул і іонів між пульпою і предентином. Фібробласти (ФБ) - найбільш численні клітини пульпи у молодих людей. Функція ФБ - вироблення і підтримка необхідного складу міжклітинної речовини сполучної тканини поглинання і перетравлення компонентів міжклітинної речовини. Ознаки високої активності властиві ФБ зубів молодих людей. Макрофаги (Мф) пульпи забезпечують оновлення пульпи, беручи участь в захопленні і перетравленні загиблих клітин і компонентів міжклітинної речовини. Фагоцитують мікроорганізми, беручи участь в розвитку імунних реакцій як антиген-представляючі ефекторні клітини. Дендритні клітини (Дк) - в цитоплазмі містять численні піноцитозні бульбашки, добре розвинений лізосомальний апарат. Є антиген-представляючими клітинами; функція - поглинання різних антигенів, їх процесинг і представлення лімфоцитам. Індукують проліферацію Т-лімфоцитів. Вміст Дк збільшується у міру дозрівання пульпи, зростає при антигенній стимуляції.

Лімфоцити (Лц) - в невеликій кількості, при запаленні їх вміст різко зростає. Лц пульпи відносяться до різних субпопуляцій Т- клітин, переважають цитотоксичні супресори. В-клітини в нормі не зустрічаються, при запаленні стають численними. Ці клітини активно синтезують імуноглобуліни (переважно IGG) і забезпечують реакції гуморального імунітету. Тучні клітини (Тк) - розташовані периваскулярно, характеризуються присутністю в цитоплазмі великих гранул, БАВ, що містять: гепарін, гістамін, еозінофільний хемотаксичний чинник і лейкотрієн С. На зовнішній мембрані ТК знаходяться рецептори до IGE. Дегрануляція ТК сприяє збільшенню проникності судин, скороченню гладких міоцитів. Малодиференційовані клітини зосереджені в субодонтобластичному шарі. Можуть давати початок ОДБ і ФБ. Вміст клітин з віком зменшується. Міжклітинна речовина пульпи включає колагенові волокна, занурені в основну речовину.

АРХІТЕКТОНІКА ПУЛЬПИ. Пульпа містить три нерізко розмежованих шари:   периферичний - шар ОДБ завтовшки в 1-8 клітин, прилеглих до предентину. проміжний (субодонтобластичний) шар розвинений тільки в коронковій пульпі. Підрозділяється на: а) зовнішню зону (зона бідна клітинними ядрами); б) внутрішню (багата клітинами) - зону центральний шар - представлений рихлою волокнистою тканиною.

ІННЕРВАЦІЯ ПУЛЬПИ ЗУБА Судинний-нервовий пучок Термінальні гілочки (субодонтобластичне сплетіння Рашкова) Нервові закінчення до ОДБ (рецептори) ОСОБЛИВОСТІ КРОВОПОСТАЧАННЯ ПУЛЬПИ. В пульповій камері тиск складає 20-30 мм.рт.ст., що значно більше, чим внутрішньотканинний тиск в інших органах. Велика частина капілярів в стані спокою не функціонує. При пошкодженні швидко розвивається гіперемічна реакція внаслідок заповнення цих капілярів кров'ю. Кровообіг в судинах пульпи здійснюється швидше, ніж в багатьох інших органах. У пульпі є артеріовенулярні анастомози, що здійснюють пряме шунтування кровотоку, діяльність яких посилюється при подразненні пульпи - відбувається періодичне скидання крові з артеріального русла у венозне. Відповідно до термінів формування тканин зуба виділяють вікові періоди розвитку пульпи.

Для молочних зубів: 1-й період - розвиток функціональної активності пульпи (формування кореня зуба); 2-й період - функціональної зрілості пульпи (стабілізації сформованого кореня зуба); 3-й період - згасання функціональних властивостей пульпи (розсмоктування кореня зуба).   Для постійних зубів: 1-й період - становлення функціональної зрілості пульпи (формування кореня зуба); 2-й період – функціональної зрілості(повністю сформованого кореня зубів без ознак старіння); 3-й період - зниження функціональної активності пульпи (повністю сформованого кореня з ознаками старіння зуба).

Пульпа молочних зубів Більший вміст клітин, особливо в центральному шарі, при меншій кількості колагенових волокон. Об'єм пульпової камери і самої пульпи більший в тимчасових зубах.   Тонші шари емалі і дентину - пульпа знаходиться ближче до зовнішнього середовища, чим в постійних зубах. Відмінності між будовою коронкової і кореневої пульпи невиразні.

Період розвитку функціональної активності пульпи (період формування кореня зуба). Порожнина молочного зуба, що прорізується, не має постійної форми і розмірів унаслідок формування кореня У периферичному шарі ОДБ розташовані в 3-4 ряди. У центральному шарі - численні малодиференційовані клітини. У основній речовині пульпи переважають кислі МПС, гіалуронова кислота. Під шаром ОДБ - преколагенові і ретикулярні волокна. Майже не представлені колагенові волокна. У перші роки росту зуба, коли пульпа морфологічно нагадує ембріональну тканину, пластичні властивості пульпи особливо виражені.

Період функціональної зрілості пульпи (період стабілізації сформованого кореня зуба). Пульпа масивна, шар емалі і дентину тонкий. Коренева пульпа має систему розгалужених додаткових каналів. У центральному шарі: велика кількість дозрілих ФБ, МФ, ДК і ін. Шар ОДБ виражений на всьому протязі, в кореневій частині пульпи тонший. Широкий верхівковий отвір і короткі кореневі канали забезпечують тісний зв'язок пульпи з періодонтом. Судини пульпи анастомозують між собою і через додаткові дельтовидні канальці кореня зуба з судинами періодонту. У пульпі молочних зубів, на відміну від постійних, є нервові клітини. Найбільша кількість нервових елементів і судин в пульпі молочних зубів визначається в період сформованого кореня, тобто у віці від 2.5 до 3.5 років.

Період згасання функціональних властивостей пульпи - період розсмоктування коренів зубів. Пульпа піддається інволюційним змінам: зменшується клітинний склад і збільшується кількість колагенових волокон, проміжної речовини і тканинної рідини. У пульпі відбуваються - ретикулярна або жирова дистрофія, фіброз. Частина кровоносних судин редукуються, товщають їх стінки, виникає застійна гіперемія, змінюються нервові елементи пульпи. Життєздатність пульпи зберігається завдяки резорбційному органу, звідки доставляються поживні речовини.

ПУЛЬПА ПОСТІЙНИХ ЗУБІВ. Період становлення функціональної зрілості пульпи - період формування кореня зуба. Предентин в зубах з несформованим коренем представлений широкою смугою однакової товщини. Шар ОДБ в зубах з коренем, що формується, масивний, включає 8-12 рядів клітин, розташованих компактно. Число клітинних рядів залежить від функції - їх більше в місцях інтенсивного дентиногенезу. Підодонтобластичний шар представлений ТК, ФБ, преОДБ, МК пульпи. Ретикулярні волокна представлені в основному преколагеновими, перехідними в колагенові. Пульпу зубів з несформованим коренем можна охарактеризувати як неоформлену дозріваючу сполучну тканину.

Період функціональної зрілості пульпи (період повністю сформованого кореня зуба). Шар ОДБ компактний. Інтенсивне дентиноутворення триває до настання ознак старіння зуба.   У коронковій пульпі вторинний дентин забезпечений канальцями, без радіального напряму. У кореневій пульпі ОДБ виробляють аморфний дентин, слабо каналізований. Після формування верхівкового отвору коронкова пульпа багата проміжною речовиною, в яку занурені добре розвинені фібрілярні структури. Пульпа містить достатню кількість енергетичного матеріалу - глікогену, кислі і нейтральні МПС, що забезпечують нормальні процеси волокноутворення, а також РНК і ДНК, що бере участь в обміні білка. Пульпа в цей період має добрий кровообіг, яскраво виражені її функції дентиноутворення, захисту, трофіки. Структура пульпи повністю сформованого зуба відповідає зрілій сполучній тканині із сталою високою фізіологічною активністю.

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ФІБРОЗНОЇ ФОРМИ ХРОНІЧНОГО ПУЛЬПІТУ В МОЛОЧНИХ ЗУБАХ

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІЧНОЇ КАРТИНИ ГАНГРЕНОЗНОЇ ФОРМИ ХРОНІЧНОГО ПУЛЬПІТУ В МОЛОЧНИХ ЗУБАХ ! У дітей з високим ступенем резистентності організму не зустрічається

ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРТРОФІЧНОЇ ФОРМИ ХРОНІЧНОГО ПУЛЬПІТУ В МОЛОЧНИХ ЗУБАХ 0,8% всіх пульпітів тільки при низькій резистентності організму Зміни на рентгенограмі: ослаблення малюнка кісткових перегородок стоншення і остеопороз компактної пластинки альвеоли розширення періодонтальної щілини в області біфуркації (особливо при гангренозній формі)   ! Хронічні форми пульпітів частіше зустрічаються в перших молочних молярах, ! Більш виражені зміни в періодонті у перших молочних молярів

Методи лікування пульпіту    Консервативні: збереження всієї пульпи (біологічний)   Хірургічні: а) вітальні: вітальна ампутація; вітальна екстирпація; комбінований метод. б) з попередньою девіталізацией: девітальна ампутація; девітальна екстирпація; комбінований метод.   Ампутація - часткове видалення запаленої пульпи. Екстирпація - повне видалення запаленої пульпи.

Показання до біологічного методу лікування пульпіту Абсолютні: гострий серозний частковий пульпіт; хронічний простий пульпіт; випадкове оголення пульпи. Відносні: гострий серозний загальний пульпіт; травматичний пульпіт (не більше 10 годин з моменту травми). Обов'язкові умови для проведення даної методики лікування: вік до 30 років; центральне розташування каріозної порожнини; відсутність патологічних змін в періодонті (клінічних, рентгенологічних); тривалість гострого запального процесу не більше 2 днів; наявність зуба антагоніста; І або ІІ група здоров'я; відсутність в анамнезі даних вживання антибіотиків або кортикостероїдів, гормонів; компенсована форма карієсу.

Показання до застосування методу вітальної ампутації Абсолютні: травматичний пульпіт; конкрементозний пульпіт; пульпіт, який виник в результаті патологічної стертості зубів. Відносні: гострий серозний частковий пульпіт; гострий серозний загальний пульпіт; хронічний простий пульпіт при значно зруйнованій коронці і несформованому корені зуба, а також за відсутності ефекту при лікуванні біологічним методом. Метод глибокої ампутації в зубах з неповністю сформованою верхівкою кореня гострий серозний частковий пульпіт; гострий серозний загальний пульпіт; гострий гнійний частковий пульпіт; хронічний простий пульпіт; травматичний пульпіт.

Показання до використання методу повного видалення пульпи а) вітальна екстирпація: всі форми пульпітів в зубах з сформованим коренем; необхідність депульпування зубів під час лікування захворювань пародонту; депульпування зубів під мостоподібні протези; оперативні втручання на щелепах з приводу білякорневих кіст, пухлин і ін. б) девітальна екстирпація: абсолютні: гострий гнійний частковий пульпіт ( у зубах з сформованим корінням); гострий гнійний загальний пульпіт; хронічний проліферативний гіпертрофічний пульпіт.

відносні:   хронічний гангренозний пульпіт; залишковий пульпіт; конкрементозний пульпіт; гострий серозний пульпіт з пізніми термінами звернення (більше 2 днів); гострий пульпіт із залученням до процесу періодонту; хронічний пульпіт з частими загостреннями або ускладнений верхівковим періодонтитом; відсутність ефекту від лікування пульпіту біологічним методом; травматичний пульпіт з пошкодженням кореневої пульпи; пульпіт в зубах з локалізацією каріозної порожнини в пришийковій ділянці, незалежно від клінічного діагнозу; ретроградний пульпіт.

Показання до застосування методу девітальної ампутації Абсолютні: гострий частковий пульпіт з термінами давності не більше 2 днів; хронічний простий пульпіт із закритою порожниною зуба. Відносні: гострий загальний і хронічний простий пульпіт з відкритою порожниною зуба; у зубах з викривленими непрохідними кореневими каналами; у зубах мудрості, якщо неможливо провести екстирпацію пульпи; у людей з складною соматичною патологією. Показання до комбінованих методів лікування пульпіту всі форми пульпітів багатокореневих зубів при непрохідних кореневих каналах.

ОСОБЛИВОСТІ: Хронічний проліфератівний пульпіт, гострий гнійний, - звичайна доза на 24ч. Гангренозний пульпіт - лікування під анестезією Препарати на основі параформальдегідау - Devipulp, Depulpin, Parapasta, Necronerv і ін. - на 6-14 днів Період інволюції пульпи При всіх формах - ампутація.   Біологічний метод - пряме або непряме покриття пульпи лікарською речовиною.

Антибіотики Концентрація не більш 500-1000 Од в 1мл розчину (надмірний вміст пригнічує фагоцитарну активність, великі дозування - некроз пульпи) Не більше ніж на 1-3 дні (при тривалому контакті пригноблюють репаративні процеси в пульпі) Найбільша чутливість до мономіцину, хлорамфениколу, стрептоміцину, стійкіша до пеніциліну, тетрацикліну Глюкокортикоїди: Зменшують інтенсивність ексудації, надають протиалергічне і детоксикуючу дію Не закріплюють ефект унаслідок пригнічення захисних процесів в пульпі - на 1-3 дні з антибіотиками, а потім препарати кальцію. Після застосування всередину, пацієнти погано переносять місцеве призначення Препарати на основі гідроокису кальцію: Для прямого покриття “Calcipulp”(Septodont), “Reogan Rapid” (Vivadent), “Calcicur” (VOCO), “Biopulp” (Eleсtromet), “Calxil” (VOCO) Для непрямого покриття: “Dycal” (Dentsply), “Life” (Kerr), “Calcimol” (VOCO)

УСКЛАДНЕННЯ ПУЛЬПІТІВ У ДІТЕЙ

ПОКАЗАННЯ ДО СУЧАСНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТІВ

Лікування пульпіту тимчасових зубів Період функціональної зрілості пульпи   Вибір методу лікування залежить від форми пульпіту і від віку дитини. консервативний метод не знайшов широкого застосування. Локалізація - апроксимальні поверхні - не дають можливості виконати необхідні умови. метод девітальної ампутації (при всіх формах пульпітів, окрім гострого пульпіту з явищами періодонтиту - без застосування миш'яковистих препаратів.

БІОКАЛЕКС деградація залишків пульпи і петрифікація екстрацелюлярного матриксу стінок кореневого каналу на всю товщину осад у вигляді преципітату в дентинних канальцях - виражений мінералізуючий ефект (у 3 рази вище, ніж в Са(ОН)2) герметизуючі властивості - за рахунок розширення в кореневому каналі біосумісність стабільність в просвіті кореневого каналу після видалення некротизованих тканин рентгенконтрастність стимулюючий вплив на репаративні процеси в періодонті (у 2 рази вище, ніж в Са(ОН) 2)

Біокалекс - пломбувальний матеріал для кореневих каналів на основі окису кальцію. 66,7% окису кальція 33,3% окису цинка Порошок водний розчин етиленгліколю Рідина

У кореневому каналі вступає в реакцію із залишковою вологою і С02 з утворенням Са(ОН) 2 і СаСО3

ЛІКУВАННЯ ПОСТІЙНИХ ЗУБІВ З НЕЗАВЕРШЕНИМ РОСТОМ КОРЕНЯ  Проблема: ширший апікальний отвір або раструб; відсутність апікального звуження; тонкі стінки кореневого каналу. Рішення: Формування щільного бар'єру верхівки кореня - апексифікація Рістя кореня в довжину (збережена зона росту) - апексогенез Механізм дії гідроксиду кальція: 1. Високолужне середовище (рН близько 12,4): припинення резорбції кістки за рахунок дії на ОБ (нейтралізація молочної кислоти даних клітин); стимуляція кісткоутворення - посилення активності ОБ; антибактеріальний ефект лізуючий ефект по відношенню до некротичних тканин; при покритті живої пульпи - коагуляційний некроз, дистрофічна кальцифікація, поверхневий дентинний бар'єр. 2. Са2+ беруть участь в реакціях кісткоутворення, згортання крові. З. У каналі при з'єднанні з вологою матеріал збільшує в об'ємі до 2,5 разів - закупорка макро- і мікроканалів, їх тимчасова ізоляція.

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ЗАХВОРЮВАННЯ, ЯКІ НАГАДУЮТЬ ГОСТРИЙ ПУЛЬПІТ Ознака Гострий пульпіт Гострий верхівковий або загострення періодонтиту Запалення гайморової пазухи Невралгія трічатого нерву Альвеоліт Характер болю Гострий самовільний, приступоподібний,посилюється вночі та ірадіює по ходу трійчастого нерву Постійний ниючий Постійний ниючий і пульсуючий в ділянці верхньої щелепи, іррадиює по ходу розгалуджень трійчатого нерва . Приступоподібний, виснажливий, який раптово виникає і різко зупиняється. Різкий, виснажливий, постійний, іррадіюючий по ходу розгалуджень трійчатого нерва Фактори, що провокують біль Температурні подразники при потраплянні в каріозну. Після усунення їх дії біль поступово вщухає. Доторкання до зуба, накусування на нього. Можлива болючість при накусуванні на зуби, які прилягають до запаленої ділянки Механічні і температурні подразники незначної дії, що діють в ділянці тригерних зон Інфікування знекровленої лунки видаленого зуба Додаткові клінічні симптоми Каріозна порожнина з різкою болючістю при зондуванні дна, при гнійній формі болючість при перкусії Каріозна порожнина з не болючим дном, різка болючість при перкусії, набряк і гіперемія слизової в ділянці причинного зуба Відчуття закладення носа, погіршення дихання, можливо виділення у вигляді слизу або гною з порожнини носа при положенні на боці Вегетативні прояви на шкірі обличчя, сльозотеча, підвищена салівація, рефлекторне скорочення мімічної і жувальної мускулатури Відсутність зуба в лунці, стінки лунки покриті сірим нальотом або виповнена некротичними масами. Тканини , що оточують запалені. Загальний стан хворого При серозних формах не змінюється. При гнійних головний біль, незначне підвищення температури тіла Можливий головний біль. Слабкість, порушення сну, апетиту, підвищення температури тіла. Підвищення температури тіла, головний біль, що посилюється під час кашлю, загальна слабкість. Не змінюється, в період приступу вимушена поза, хворі затримують дихання або посиленно дихають, здавлюють або розтирають болючу ділянку Субфібрильна температура, головний біль, загальна слабкість.

Диференціально-діагностичні ознаки хронічного гангренозного пульпіту і хронічного верхівкового періодонтіту

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ХРОНІЧНОГО ФІБРОЗНОГО ПУЛЬПІТУ, ЩО ПРОТІКАЄ ІЗ ЗАКРИТОЮ ПОРОЖНИНОЮ ЗУБА, ГЛИБОКОГО КАРІЄСУ І ГОСТРОГО ЧАСТКОВОГО ПУЛЬПІТУ

ДИФЕРЕНЦІйНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ГОСТРИХ ПУЛЬПІТІВ У ДІТЕЙ

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ХРОНІЧНИХ ПУЛЬПІТІВ У ДІТЕЙ

ДИФЕРЕНЦІЙНО - ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ РІЗНИХ ФОРМ ГОСТРОГО ПУЛЬПІТУ

ДИФЕРЕНЦІйНО - ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ХРОНІЧНИХ ФОРМ ПУЛЬПІТУ

Диференційно-діагностичні ознаки хронічного гангренозного пульпіту і хронічного верхівкового періодонтиту Ознака Гангренозний пульпіт Верхівковий періодонтит Характер болю Відсутній, або ниючий, виникає від гарячого Відсутній, можливе відчуття дискомфорту при накушуванні на зуб Зондування Різко болісне в усті каналу або його глибині При вростанні грануляції в канал може бути злегка болісною. У решті випадків безболісно Електроодонтометрія 50-100 мкА 100-200 мкА

ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ОЗНАКИ ХРОНІЧНОГО ФІБРОЗНОГО ПУЛЬПІТУ, ЩО ПРОТІКАЄ ІЗ ЗАКРИТОЮ ПОРОЖНИНОЮ ЗУБА, ГЛИБОКОГО КАРІЄСУ І ГОСТРОГО ЧАСТКОВОГО ПУЛЬПІТУ

ДЯКУЄМО ЗА УВАГУ!