Презентація на тему:
екологічні проблеми річки удай

Бронхиальная астма Этиология, патогенез, клиника, диагностика и современные подходы к лечению

Уровни доказательности с позиций доказательной медицины Самый высокий уровень доказательности Уровень доказатель-ности Источники данных A Рандомизированные клинические исследования, большое количество данных B Рандомизированные клинические исследования, ограниченное количество данных C Нерандомизированные исследования; обсервационные исследования D Мнение/консенсус специалистов

Определение Бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторным эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля, обычно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с генерализованной бронхиальной обструкцией различной выраженности, обратимой спонтанно или под действием лечения. www.ginasthma.org

Ключевые положения: Астма – независимо от тяжести – является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Отношение к БА как к воспалительному заболеванию влияет на постановку диагноза, профилактику и лечение.

Распространенность и смертность от БА в мире Бронхиальная астма – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей и взрослых: по данным ВОЗ, во всем мире БА страдают до 300 млн человек. По оценкам, от астмы умирают 250 000 человек в год www.ginasthma.org

Распространенность БА и смертность от БА в мире www.ginasthma.org Распространенность, % населения Смертность на 100.000 больных БА

Гиподиагностика БА в Украине По данным МЗ за 2014 г., БА страдает 0,5% населения По данным мировой статистики: 5% до 11% Всего в Украине около 250 000 пациентов с астмой??

www.ginasthma.org 1. Экзогенная: приступ возникает под действием аллергена, поступившего из внешней среды. Особый вариант – атопическая БА. 2. Эндогенная: приступ вызывается инфекцией, физической нагрузкой, холодным воздухом, психо-эмоциональными раздражителями. ◄ антигенные факторы: широкий круг экзогенных аллергенов «бытовые» аллергены (пылевые, эпидермальные, частицы тел насекомых: сухой корм аквариумных рыбок, некоторые вещества бытовой химии и др.), пыльцевые аллергены, пищевые, лекарственные, включая гамма-глобулин, другие белковые препараты. ◄ неантигенные факторы: провоцировать приступ БА могут многие физические факторы (охлаждение, перегревание, инсоляция и др.), ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БА.

Факторы риска развития и ухудшения течения астмы www.ginasthma.org Внутренние: Гены Ожирение Пол Внешние факторы (факторы окружающей среды) Аллергены Инфекции (вирусные) Профессиональные сенсибилизаторы Курение Загрязнение воздуха Пищевые факторы

Внешние факторы (факторы окружающей среды) провоцируют развитие или ухудшение течения БА: ТРИГГЕРЫ

Норма БА

Морфологические изменения при БА БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия… Бронхиальная обструкция и симптомы вследствие: Бронхоспазма Слизистых «пробок» Отека слизистой Инфильтрация клетками воспаления и их активация

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – характерное функциональное нарушение при бронхиальной астме. При БГР воздействие стимула, безопасного для здорового человека (например, низких концентраций бронхоконстрикторов), вызывает у больного БА бронхоспазм и появление симптомов. БГР отражает активность воспаления в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения. БГР измеряют с помощью провокационных проб с гистамином, метахолином и др. Бронхиальная гиперреактивность Хроническое воспаление Симптомы БГР www.ginasthma.org

БА – хроническое воспалительное заболевание, для которого характерны: бронхиальная гиперреактивность (БГР), краткосрочные последствия (обратимая бронхиальная обструкция с развитием характерных симптомов и инфильтрация стенки бронхов клетками воспаления), а также отдаленные последствия (ремоделирование: увеличение количества сосудов, повреждение эпителия, увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов, утолщение базальной мембраны – все это со временем приводит к необратимой обструкции)

В результате воспалительного процесса возникают 4 формы бронхиальной обструкции: А. Бронхоспазм (острая форма) – обратимая бронхиальная обструкция. Б. Отек стенки бронха (подострая форма) – обратимая бронхиальная обструкция. В. Гиперкриния и дискриния (хроническая форма) – обратимая бронхиальная обструкция. Г. Ремоделирование стенки бронха – необратимый компонент обструкции.

Ремоделирование слущивание эпителия; эозинофильная и лимфоцитарная инфильтрация слизистой; активация моноцитов; увеличение количества слизистых желез; метаплазия бокаловидных клеток; отложение коллагена в мембране и слизистой; гипертрофия и гиперплазия гладких мышц.

Симптомы БА включают: Свистящие хрипы (в том числе дистанционные), обычно экспираторного характера (на выдохе) Одышку (затрудненное дыхание) обычно приступообразную Чувство «заложенности» в грудной клетке Кашель, чаще непродуктивный Иногда – отделение белой, «стекловидной» мокроты в конце приступа удушья. Клинические проявления БА: www.ginasthma.org Эти симптомы обычно наиболее выражены ночью или ранним утром.

Клинические проявления БА Ранее провозглашенный тезис: «Все, что сопровождается сухими хрипами, еще не является БА», в настоящее время должен звучать: «Все, что сопро вождается свистящими хрипами, является БА, пока не будет доказано обратное».

Клинические проявления БА Кашель (один из наиболее важных признаков): придается классификационное значение. Особенности кашлевого варианта БА: чаще является вариантом атопической БА и требует аллергологического обследования; хронический кашель является основным (часто единственным) симптомом болезни; как правило, отсутствуют одышка, приступы удушья, сухие хрипы; ФВД может быть нормальной; тест на обратимость бронхиальной обструкции отрицательный; не характерны спонтанные ремиссии.

Диагностика БА: Ключевые положения Гиподиагностика БА является повсеместной Диагноз БА часто может быть поставлен только на основании данных анамнеза и осмотра. Оценка функции легких и, особенно, обратимости обструкции, значительно повышает достоверность диагноза Оценка аллергического статуса может помочь в выявлении и устранении факторов риска. : www.ginasthma.org

Сбор анамнеза: Сведения о наличии бронхиальной астмы или аллергических заболеваний у родственников пациента Данные об аллергических заболеваниях у пациента (например, аллергического ринита, дерматита) Выявление типичных приступов или отдельных симптомов бронхиальной астмы Сведения о сезонной вариабельности течения заболевания (например, ухудшение в период цветения растений) Установление взаимосвязи между контактом с аллергеном и возникновением симптомов У большинства пациентов важной (иногда единственной) причиной появления симптомов заболевания является физическая активность.

Вопросы, позволяющие заподозрить бронхиальную астму • Бывают ли у пациента эпизоды «свиста», хрипов в грудной клетке? • Беспокоит ли пациента кашель по ночам? • Бывают ли у пациента приступообразный кашель или свистящие хрипы после физической нагрузки? • Отмечает ли пациент появление свистящих хрипов, «заложенности» в грудной клетке или кашля после контакта с аллергенами или иными ирритантами дыхательных путей? • Отмечает ли пациент длительный (>10 дней) кашель после обычной простуды? Приносят ли облегчение лекарства для лечения бронхиальной астмы? www.ginasthma.org

Данные осмотра ! Жалобы и объективные признаки могут отсутствовать ИЛИ При физикальном исследовании врач может обнаружить: Сухие свистящие экспираторные хрипы (громкость хрипов не всегда соответствует тяжести заболевания) При длительном течении – признаки эмфиземы («бочкообразную» грудную клетку, коробочных звук при перкуссии) При обострении – участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (мышц плечевого пояса), втяжение податливых участков грудной клетки на вдохе (особенно у детей) Тахипноэ, тахикардию www.ginasthma.org

Для диагностики БА наибольшее значение имеют следующие показатели: ОФВ1 – объем форсированного выдоха в первую секунду, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких ПСВ – пиковая скорость выдоха Показатели гиперреактивности дыхательных путей Оценка функции легких Спирометрия www.ginasthma.org

Оценка функции легких Спирометрия: ОФВ1 Время, с 4 2 1 3 Норма Бронхиальная обструкция ОФВ1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду форсированного выдоха. ОФВ1 – наиболее часто используемый показатель при оценке функции легких у больных БА – отражает выраженность бронхиальной обструкции. Сравнительно независим от усилий испытуемого. Полученный результат сравнивают с должным (в %) 0 1 2 3 ОФВ1 в норме и при бронхиальной обструкции Объем, л www.ginasthma.org

Оценка функции легких Обратимость и вариабельность обструкции Важные термины Обратимость – это быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявляемое через несколько минут после ингаляции бронходилататора быстрого действия (например, 200-400 мкг сальбутамола) – или более медленное улучшение функции легких, развивающееся через несколько дней или недель после назначения адекватной поддерживающей терапии, например, ИГКС. Вариабельность – это колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение определенного времени (одних суток, нескольких дней, месяцев или в зависимости от сезона). Установление вариабельности симптомов и показателей функции легких является важным компонентом диагностики БА и оценки уровня контроля над БА. www.ginasthma.org

Оценка функции легких Спирометрия: обратимость обструкции Диагноз БА вероятен, если: ОФВ1 12% 0 1 2 3 Объем, л *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) www.ginasthma.org

Оценка функции легких Пикфлоуметрия Пиковая скорость выдоха (ПСВ) – это максимальный объем воздуха, который пациент способен выдохнуть за единицу времени после максимально возможного вдоха (л/мин). Диагноз БА вероятен, если: • ПСВ периодически становится 20%). *должные значения ОФВ1 и других показателей функции легких зависят от пола, возраста и роста (см. специальные таблицы) www.ginasthma.org

Постоянная регистрация ПСВ может помочь: Подтвердить диагноз бронхиальной астмы (на основании прироста ПСВ после ингаляции бронходилататора или на основании вариабельности ПСВ в течение суток более 20%). Улучшить контроль над бронхиальной астмой, особенно у больных, плохо ощущающих симптомы заболевания. Выявить факторы окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующие появление симптомов бронхиальной астмы.. Оценка функции легких Пикфлоуметрия – постоянная регистрация ПСВ

Пример: Больная А., 28 лет, страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, длительность заболевания 3 года Базисная терапия – Флутиказона пропионат 1000 мкг/сут исходно ПСВ – 55% Разброс ПСВ –60% (в норме

Пример: та же Больная А. Терапия: Серетид 50/250 1 инг. Х 2 р/сутки ПСВ – 110% Разброс ПСВ –7% Дневник самоконтроля через 12 нед. Нормальная ПСВ Вариабельность ПСВ низкая

Диагностика БА: Трудности и особенности У детей в возрасте 5 лет и младше, пожилых лиц и при профессиональной БА может потребоваться проведение дополнительных исследований для диагностики заболевания. У пациентов с жалобами на характерные симптомы БА, но с нормальными показателями функции легких в постановке диагноза может помочь исследование бронхиальной гиперреактивности (БГР). www.ginasthma.org

Исследование бронхиальной гиперреактивности (провокационные тесты) Бронхиальная гиперреактивность (БГР) – это чрезмерно выраженная бронхоконстрикция в ответ на неспецифические раздражители Исследование БГР проводится при наличии типичных для БА жалоб, но нормальной функции легких при спирометрии Признак БГР – снижение функции легких после ингаляции гистамина или метахолина в таких концентрациях, которые в норме не вызывают изменений бронхиальной проходимости (

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы У взрослых и детей старше 5 лет БА дифференцируют с: Гипервентиляционным синдромом и паническими атаками • Обструкцией верхних дыхательных путей и аспирацией инородных тел • Дисфункцией голосовых связок • Другими обструктивными заболеваниями легких, в особенности ХОЗЛ • Необструктивными заболеваниями легких (например, диффузными поражениями паренхимы легких) • Внелегочными заболеваниями (например, сердечной недостаточностью) www.ginasthma.org

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и ХОЗЛ Бронхиальная астма Хроническое обструктивное заболевание легких Начало Часто в детском возрасте Обычно в зрелом или пожилом возрасте Связь с курением у курящих и некурящих Почти всегда связана с курением Прогрессирование Симптомы варьируют с течением времени, нет прогрессирующего ухудшения функции легких Симптоматика медленно прогрессирует Основные клетки воспаления в мокроте (БАЛЖ) Эозинофилы Нейтрофилы Функция легких/обратимость бронхиальной обструкции ОФВ1/ФЖЕЛ ≥70% даже при ОФВ1 200 мл и >12% Сочетание ОФВ1/ФЖЕЛ

Классификация БА. Международная классификация болезней X пересмотра J45 J45.0 J45.1 J45.8 J45.9 J46.0 Астма Астма с преобладанием аллергического компонента Неаллергическая астма Смешанная астма Астма неуточненная Астматический статус [status asthmaticus] (астматическое состояние).

КРИТЕРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БА (ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ) ◄ ЧАСТОТА, ВЫРАЖЕННОСТЬ, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ПРИСТУПОВ ЭКСПИРАТОРНОЙ ОДЫШКИ ДНЕМ И НОЧЬЮ. ◄ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МЕЖПРИСТУПНЫЙ ПЕРИОД. ◄ ПОКАЗАТЕЛИ ФВД : УРОВЕНЬ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПСВ ИЛИ ОФВ1 ВЫРАЖЕННОСТЬ, ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ И ОБРАТИМОСТЬ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ В ОТВЕТ НА ЛЕЧЕНИЕ

Классификация БА по степени тяжести Выраженность симптомов до начала лечения Адаптировано из GINA 2014: www.ginasthma.org

Недостатки классификации БА по степени тяжести Адаптировано из GINA 2014: www.ginasthma.org Степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию Степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет) На основании степени тяжести БА трудно предсказать риск развития обострений и других неблагоприятных последствий. Определение степени тяжести БА не всегда позволяет принимать решение об изменении текущей терапии у конкретного пациента

Результаты проспективного исследования смертности, связанной с бронхиальной астмой (n=51) среди пациентов < 20 лет в штате Виктория (Австралия) за период с 1986 по 1989 гг. Смертность от БА может не зависеть от тяжести заболевания При легкой БА также возможен смертельный исход

Сравнение результатов применения двух подходов к лечению бронхиальной астмы % пациентов, достигших контроля над БА по критериям GINA Терапия в соответствии со степенью тяжести Терапия в соответствии с уровнем контроля Лечение БА, направленное на достижение максимального возможного уровня контроля у каждого пациента, позволяло достигнуть контроля над заболеванием в десятки раз чаще, чем лечение в соответствии со степенью тяжести

Предшествующая классификация астмы ПО СТЕПЕНЯМ ТЯЖЕСТИ теперь рекомендуется для использования только в научных целях*. ВМЕСТО нее рекомендована классификация астмы ПО СТЕПЕНИ КОНТРОЛЯ (контролируемая, частично контролируемая и неконтролируемая БА) «Контроль» означает устранение клинических проявлений заболевания GINA 2014: классификация БА  по уровню контроля GINA 2014 www.ginasthma.org *В Украине степень тяжести будет по-прежнему использоваться для определения группы инвалидности и прочих социально-обусловленных целей.

Критерии контроля над БА GINA 2014 “Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой”. Контроль над астмой определяется как: Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) дневных симптомов Отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки Отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за астмы Отсутствие (≤ 2 эпизодов в неделю) потребности в препаратах «скорой помощи» Нормальные или почти нормальные показатели функции легких Отсутствие обострений GINA 2014: www.ginasthma.org

Уровни контроля над БА Адаптировано из: GINA 2014: www.ginasthma.org *По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА. Характеристики Контролируемая БА (все перечисленное) Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели и/или… Ограничение активности Нет Есть – любой выраженности Ночные симптомы/ пробуждения из-за БА Нет Есть Потребность в препаратах «скорой помощи» Нет (≤ 2 эпизодов в неделю) > 2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Норма

Подход к лечению астмы, основанный на контроле (GINA-2014)* Усиление Сокращение * Дети старше 5 лет, подростки и взрослые GINA 2014 Уровень контроля Терапевтические мероприятия Контролируемая Поддерживать и находить наименьший контролируемый уровень Частично контролируемая Рассматривать увеличение для обретения контроля Неконтролируемая Увеличивать до достижения контроля Обострение Лечить как обострение

Оценка контроля БА Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА Продолжить проводимое лечение и возможность снижения объема терапии Рассмотреть возможность увеличения объема терапии Увеличить объем терапии Направить к специалисту/ госпитализировать! www.ginasthma.org

Оценка контроля над БА в реальной практике Оценка может включать 2 простых шага: 1. Заподозрить отсутствие контроля по расходу средств «спасательной терапии» В соответствии с GINA, потребность в «спасательной терапии» >2 раз в неделю может указывать на отсутствие контроля 2. Подтвердить отсутствие контроля Подтвердить отсутствие контроля над астмой можно с помощью Теста по контролю над астмой (АСТ)

Сумма 25 баллов означает полный контроль Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля. Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Возможно, следует изменить терапию для достижения оптимального контроля Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что aстмa у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту Трактовка результатов Теста по контролю над астмой (АСТ)

Тест по контролю над астмой (АСТ): является надежным и простым инструментом для оценки контроля астмы в клинической практике и потребности в изменении терапии позволяет разделить пациентов с контролируемой (>19 баллов) и неконтролируемой (≤19 баллов) астмой может дополнять результаты спирометрии прост в использовании и положительно воспринимается пациентами одобрен международным руководством GINA

Тест по контролю над астмой (АСТ) для врачей Быстрая и точная оценка контроля астмы Экономит время врача - удобно использовать в условиях загруженности Инструмент для выявления неконтролируемой астмы Дополнение к исследованию функции внешнего дыхания или вместо него , когда данное исследование недоступно Подходит для длительного наблюдения за больными в динамике Помогает принять решение об изменении терапии и способствует достижению контроля над бронхиальной астмой

Тест по контролю над астмой (АСТ) для пациентов Показатель контроля астмы, понятный для пациентов Инструмент, обеспечивающий лучшее взаимопонимание между пациентом и врачом (помогающий пациентам рассказать о своем самочувствии врачу) Пациенты могут «узнать свою оценку астмы» и объективно измерить уровень контроля астмы Стимулирует пациента стремиться к достижению контроля над БА Может использоваться для оценки контроля астмы дома или в ожидании приема врача

Контроль над астмой - как основная задача врача “…Правомочно ожидать, что у большинства больных бронхиальной астмой контроль заболевания может и должен достигаться и поддерживаться” GINA 2014: www.ginasthma.org

GINA 2014 Главная цель лечения – достижение и поддержание КОНТРОЛЯ над БА. Лечение БА: начинается с оценки контроля над астмой; направлено на достижение контроля; объем терапии регулярно переоценивается в зависимости от достижения контроля. GINA 2014: www.ginasthma.org

Ступени терапии www.ginasthma.org Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов Элиминационные мероприятия β2 – агонисты короткого действия по потребности Нет Выберите один Выберите один Добавьте один или более Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС+ β2–агонист длительного действия Средние или высокие дозы ИГКС + β2-агонист длительного действия Минимально возможная доза перорального ГКС АЛП Средние или высокие дозы ИГКС АЛП Анти-IgE Низкие дозы ИГКС + АЛП Теофиллин замедленного высвобождения Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедл. высвобождения Варианты поддерживающей терапии

Принципы поддерживающей терапии Лечение бронхиальной астмы подразделяется на 5 шагов или ступеней, в зависимости от объема терапии, необходимого для достижения контроля над БА. Ступени 2-5 включают использование разнообразных схем поддерживающей терапии. На каждой последующей ступени объем терапии (количество препаратов и/или дозы) увеличивается. www.ginasthma.org

Как начинать лечение У больных с персистирующими симптомами бронхиальной астмы, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) – со ступени 3. www.ginasthma.org

Как изменять объем терапии Если текущая ступень терапии не обеспечивает достижения контроля над астмой, НЕОБХОДИМ переход к следующей ступени терапии (step-up). После достижения контроля над астмой ВОЗМОЖНО уменьшение объема терапии (step-down) для достижения минимального объема терапии, позволяющего сохранить контроль над БА. www.ginasthma.org

Продолжительность и коррекция терапии Препараты для поддерживающей терапии обеспечивают улучшение состояния уже в первые дни лечения, однако полный эффект можно увидеть только спустя 3-4 месяца. При тяжелом течении БА и длительной неадекватной предшествующей терапии этот период может быть более длительным - до 6-12 мес. Уменьшение объема терапии можно начинать только в том случае, если контроль над астмой у пациента достигнут и поддерживается не менее 3 месяцев. Всем пациентам следует подбирать минимальные поддерживающие дозы препаратов путем ступенчатого снижения доз и длительного наблюдения. www.ginasthma.org

Уменьшение объема терапии (step-down) после достижения контроля Если контроль над бронхиальной астмой достигнут на фоне монотерапии ИГКС в средних или высоких дозах, следует предпринять снижение дозы препарата на 50% с трехмесячными интервалами (Уровень доказательности B). Если контроль над заболеванием был достигнут на фоне терапии низкими дозами ИГКС, у большинства пациентов возможен переход на однократный прием препаратов (Уровень доказательности A). www.ginasthma.org

Если контроль над бронхиальной астмой был достигнут на фоне терапии комбинацией ИГКС и 2-агониста длительного действия, предпочтительно начинать уменьшение объема терапии со снижения дозы ИГКС примерно на 50% при продолжении терапии 2-агонистом длительного действия (Уровень доказательности B). Если контроль над бронхиальной астмой сохранится, следует продолжить снижение дозы глюкокортикостероида до низкой, на фоне которой возможно прекращение терапии 2-агонистом длительного действия (Уровень доказательности D). www.ginasthma.org Уменьшение объема терапии (step-down) после достижения контроля

Прекращение поддерживающей терапии Прекращение поддерживающей терапии возможно, ТОЛЬКО если контроль над бронхиальной астмой сохраняется при использовании минимальной дозы поддерживающего препарата и отсутствии рецидивов симптомов в течение одного года (Уровень доказательности D). www.ginasthma.org

БА - это, прежде всего, ВОСПАЛЕНИЕ. «Лечить больных БА без применения противовоспалительных средств – это все равно что красить по ржавчине» Питер Барнс

Лекарственные средства при БА Препараты для базисной (поддерживающей) терапии: (контроль заболевания, предупреждение симптомов) Применяют регулярно и длительно для сохранения контроля Препараты для облегчения симптомов («спасательной» терапии: для устранения бронхоспазма и его профилактики ) Увеличение потребности в средствах «скорой помощи» указывает на ухудшение состояния пациента и НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕСМОТРЕ ТЕРАПИИ. www.ginasthma.org

Пути введения препаратов для лечения БА Ингаляционный ( 2-агонисты, антихолинергические препараты, кромоны, кортикостероиды) Пероральный ( 2-агонисты, теофиллины, антилейкотриеновые препараты, глюкокортикостероиды, антигистаминные средства – при сочетании БА с другими атопическими заболеваниями) Парентеральный (глюкокортикостероиды, теофиллин)

Препараты для облегчения симптомов БА Короткодействующие 2-агонисты (КДБА): бронхолитики Системные глюкокортикостероиды (СГКС) – внутрь и в/в Антихолинергические препараты (М-холинолитики): бронхолитики Метилксантины (короткого действия): бронхолитики Комбинированные короткодействующие бронходилататоры (КДБА + антихолинергические препараты) www.ginasthma.org

БРОНХОЛИТИКИ I. КДБА (β2-адреномиметики). 1. Селективные: сальбутамол (вентолин): ингаляционный; тербуталин (бриканил): ингаляционный; гексопреналин (ипрадол): ингаляционный и per os. 2. Частично селективные: фенотерол (беротек) – ингаляционный; орципреналин (алупент, астмопент) – ингаляционный. Предпочтение отдается использованию селективных β2-агонистов, которые не вызывают серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

БРОНХОЛИТИКИ II. Антихолинергические препараты: Ипратропиума бромид (атровент):ингаляционный; Комбинированные ингаляционные бронходилататоры: беродуал (ипратропиума бромид + фенотерол); дитек (кромоглициевая к-та + фенотерол). III. Метилксантины: теофиллин (эуфиллин); доксофиллин.

2-агонисты короткого действия (GINA, WHO/NHLBI) 2-агонисты короткого действия Быстрое действие, приводящее к бронходилятации, уменьшению острых симптомов Быстрое начало действия (1-3 мин.) Короткая продолжительность действия (4-6 ч.) Предотвращение развития постнагрузочного бронхоспазма

Препараты для облегчения симптомов БА: Короткодействующие 2-агонисты САЛЬБУТАМОЛ, ФЕНОТЕРОЛ Механизм действия: обеспечивают быструю бронходилатацию Роль в терапии БА: препараты выбора для купирования приступов БА и профилактики бронхоспазма при физической нагрузке (Уровень доказательности A). должны применяться только по потребности; дозы и кратность ингаляций должны быть по возможности наименьшими. Частое или растущее использование короткодействующих 2-агонистов указывает на недостаточную эффективность поддерживающей терапии отсутствие быстрого и стабильного улучшения после ингаляции 2-агониста при обострении БА указывает на необходимость продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными глюкокортикостероидами. Побочные эффекты: тахикардия и увеличение сердечного выброса, тремор, гипокалиемия. www.ginasthma.org

Препараты для облегчения симптомов БА: Системные глюкокортикостероиды - СГКС ПРЕДНИЗОЛОН МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Роль в терапии БА: несмотря на начало действия только через 4-6 ч, используются при тяжелых приступах, так как: предотвращают прогрессирование симптомов снижают частоту госпитализаций и вызова «скорой помощи» предотвращают повторные тяжелые приступы. Предпочтительно пероральное использование. Длительность курса терапии СГКС для лечения обострений обычно 5-10 дней. Доза – 40-50 мг/сутки преднизолона. Побочные эффекты: нарушение углеводного обмена, повышение аппетита, задержка жидкости, синдром Кушинга, артериальная гипертония, «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз и многие др. – однако в течение короткого курса обычно не развиваются. www.ginasthma.org

Препараты для облегчения симптомов БА: Антихолинергические препараты ИПРАТРОПИЯ БРОМИД Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря бронходилатирующему эффекту (устраняет/предотвращает обусловленный ацетилхолином бронхоспазм); не влияет на воспаление и аллергические реакции Роль в терапии БА: Эффективность при длительной поддерживающей терапии БА не доказана При обострении в сочетании с ингаляционным 2-агонистом вызывает умеренное улучшение функции легких и снижает риск госпитализаций (Уровень доказательности B). Рекомендован при непереносимости 2-агонистов Побочные эффекты: сухость и горечь во рту, ухудшение течения глаукомы, нарушение мочеиспускания (при аденоме простаты) www.ginasthma.org

Препараты для облегчения симптомов БА: Метилксантины (короткого действия) ТЕОФИЛЛИН, доксофиллин Механизм действия: устранение/облегчение симптомов БА благодаря умеренному бронходилатирующему эффекту Роль в терапии БА: уступает 2-агонистам в силе и скорости бронхорасширяющего эффекта может использоваться для уменьшения выраженности симптомов БА (Уровень доказательности A). при добавлении к 2-агонистам может не обеспечивать добавочной бронходилатации, но стимулирует акт дыхания. Побочные эффекты: в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов необходимо регулярное определение концентрации препарата в крови. www.ginasthma.org

Метилксантины Эуфиллин обладает бронхолитической и определенной противовоспалительной активностью. Основное обстоятельство, ограничивающее использование эуфиллина - его небольшая терапевтическая широта (близость терапевтической и токсической доз). Эуфиллин обладает нежелательными побочными эффектами на: ■ ССС (риск развития аритмий), ■ ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), ■ ЦНС (возбуждение, тремор, бессонница, судороги).

Метилксантины Доксофиллин (аэрофиллин) – синтетическое производное теофиллина при сравнимом бронходилатирующем эффекте обладает значительно более низким прямым действием на ССС (↓ риск тахиаритмии). Не вызывает увеличения ЧСС и потребности миокарда в кислороде, стимуляции желудочковой секреции, изменения структуры сна. Применяется в дозе 400 мг 3 р. или в/в (при острых состояниях) взрослым — 200 мг (100 мг в 10 мл – 1 ампула) предварительно развести NaCl 0,9% , медленно (15-20 мин), в положении лежа; при необходимости повторять каждые 12 ч. Увеличение дозы возможно только при контроле содержания препарата в крови (терапевтический уровень — 10 мкг/мл).

Препараты для базисной (поддерживающей) терапии Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) Антагонисты/модификаторы лейкотриенов Длительно действующие 2-агонисты (ДДБА) Метилксантины (длительного действия) Кромоны Системные глюкокортикостероиды (СГКС) www.ginasthma.org

1990 1983 + высокий системный клиренс 1972 1950-е Преднизолон, Преднизон + эффективны у детей и взрослых - системные эффекты - не подходит для длительной терапии Беклометазона дипропионат + более низкая биодоступность + широкий терапевтический индекс Будесонид + низкая системная биодоступность (11%) + высокий системный клиренс + широкий терапевтический индекс Флютиказон + минимальная системная биодоступность (

Поддерживающая терапия БА: ИГКС БЕКЛОМЕТАЗОН, БУДЕСОНИД, ФЛЮТИКАЗОНА ПРОПИОНАТ Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Самые эффективные ингаляционные препараты, угнетающие воспаление в дыхательных путях. Роль в терапии БА: эффективно уменьшают выраженность симптомов БА1, улучшают качество жизни и функцию легких1, уменьшают бронхиальную гиперреактивность2, угнетают воспаление в дыхательных путях3, снижают частоту и тяжесть обострений4 уменьшают частоту смертей при бронхиальной астме5

Дозирование Основной эффект ИКС у взрослых достигается при применении сравнительно низких доз (эквивалентных 400 мкг/сут по Буд) Ввиду выраженной вариабельности индивидуального ответа на ИКС и часто неудовлетворительного соблюдения режимов терапии, многие больные НУЖДАЮТСЯ в назначении БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИКС Например, курение уменьшает выраженность ответа на ИКС, поэтому курящие больные БА могут нуждаться в более высоких дозах ИКС Увеличение доз до высоких обеспечивает лишь небольшое возрастание эффективности, но повышает риск побочных эффектов Для того, чтобы достичь контроля над болезнью, добавление второго препарата для поддерживающей терапии следует предпочесть увеличению дозы ИКС www.ginasthma.org Поддерживающая терапия БА: ИГКС

*Приведены сведения только о препаратах, применяемых для лечения БА на территории РФ Эквивалентность (эквипотентность) препаратов определяли на основе их сравнительной эффективности. Поддерживающая терапия БА: ИГКС www.ginasthma.org Таблица эквипотентных доз ИГКС у взрослых и детей с 12 лет Препарат* Низкая суточная доза (мкг) Средняя суточная доза (мкг) Высокая суточная доза (мкг) Беклометазона дипропионат 200-500 >500-1000 >1000-2000 Будесонид 200-400 >400-800 >800-1600 Флютиказона пропионат 100-250 >250-500 >500-1000

Побочные эффекты: кандидоз полости рта, дисфония и охриплость голоса, раздражение дыхательных путей – частота этих эффектов снижается при использовании спейсеров и полоскании горла после ингаляций По сравнению с СКС, риск развития системных эффектов при применении ИКС очень невелик у взрослых применение ИКС в дозе, эквивалентной 400 мкг/сут Буд, не сопровождается системными эффектами При применении более высоких доз очень редко возможны истончение кожи, васкулит, надпочечниковая недостаточность, остеопороз, катаракта, глаукома www.ginasthma.org Поддерживающая терапия БА: ИГКС

Способы доставки лекарственных веществ в легкие: влияют на конечный результат На депозицию аэрозоля в легких оказывает влияние состояние слизистой оболочки (отек, гиперсекреция) и скорость поступления аэрозоля в дыхательные пути. Дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Дозированные аэрозольные ингаляторы, активированные вдохом (ДАИ-АВ). Ингаляторы порошковые. Небулайзеры – ингалятор, производящий аэрозоль с частицами заданного размера (мелкодисперсный). Существуют ультразвуковые (компактный, мобильный, нельзя вводить масляные растворы и суспензии) и компрессорные (стационарный, требует подключения к электросети, большие размеры, можно вводить суспензии, масляные растворы)

Преимущество ДАИ-АВ ("Легкое дыхание") срабатывает при самых низких показателях скорости вдоха; автоматически решается проблема дискоординации вдоха и активации ингалятора; выброс дозы аэрозоля происходит автоматически через 0,2 сек. после начала вдоха; улучшается доставка препарата в дистальные отделы дыхательных путей; простая техника применения; экономическая составляющая (уменьшение частоты визитов к врачу, госпитализаций, стоимости лекарственных препаратов); экологическая безопасность (отсутствие фреона).

Поддерживающая терапия БА: антагонисты/модификаторы лейкотриенов МОНТЕЛУКАСТ, ЗАФИРЛУКАСТ Роль в терапии БА: обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом уменьшают выраженность симптомов, включая кашель, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях, снижают частоту обострений БА При использовании в качестве монотерапии обычно менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС www.ginasthma.org

Антагонисты/модификаторы лейкотриенов (антилейкотриеновые препараты - АЛП) В патогенезе БА ЛТ ответственны за усиление секреции слизи и подавление ее клиренса, а также за увеличение выработки катионных белков, повреждающих эпителиальные клетки. ЛТ обладают прямым бронхоконстрикторным действием, в отличие от действия гистамина, бронхоспазм развивается медленнее (через 2-8 часов), но является более продолжительным (до нескольких суток). ЛТ увеличивают проницаемость сосудов в 1000 раз сильнее, чем гистамин. ЛТ стимулируют хемотаксис лейкоцитов, инфильтрацию стенок бронхов тучными клетками и нейтрофилами, адгезию нейтрофилов к эндотелию, освобождение протеаз и образование супероксида.

Антагонисты/модификаторы лейкотриенов (АЛП) Клинические эффекты ЛТ: спазм гладкой мускулатуры бронхов; развитие отека стенки бронхов; повышение секреции слизи и нарушение ее транспорта. МОНТЕЛУКАСТ и ЗАФИРЛУКАСТ являются селективными блокаторами (антагонистами) CysLT (LTB4) рецепторов ЛТ.

Антагонисты/модификаторы лейкотриенов (АЛП) Применяют per os. Пиковая концентрация в плазме достигается через 3 часа, период полувыведения 10 часов. АЛП метаболизируются в печени, выводится с желчью, частично с мочей, экскретируются с грудным молоком. Основной побочный эффект АЛП: повышение активности трансаминаз. АЛП разрешены FDA для применения в США в 90-е годы ХХ века и на сегодня признаны эффективными средствами для лечения БА у взрослых и детей старше 6 лет. Применяют для терапия аспириновой БА (в патагенезе которой лежит усиление активации 5-липоксигеназной системы и повышение чувствительности к ЛТ) и профилактики БА физического усилия. Исключительно важной является способность АЛП ингибировать процессы ремоделирования дыхательных путей.

Поддерживающая терапия БА: антагонисты/модификаторы лейкотриенов (АЛП) Роль в терапии БА (продолжение): Могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой БА Если пациенты уже получают ИКС, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над астмой Добавление к ИКС позволяет снизить дозу ИКС, но в меньшей степени, чем добавление длительнодействующих 2-агонистов Побочные эффекты: головная боль; абдоминальная боль; связь с синдромом Чарга-Стросса (эозинофильный гранулематозный васкулит); повышение уровня печеночных ферментов. www.ginasthma.org

Поддерживающая терапия БА: длительнодействующие 2-агонисты (ДДБА) 1. сальметерол (серевент) – ингаляционный; 2. формотерол (оксис, форадил) – ингаляционный; 3. кленбутерол (спиропент) – вводится per os (таблетки/сироп). Препарат способствует снижению массы тела, широко используется в фитнесе.

Поддерживающая терапия БА: длительнодействующие 2-агонисты (ДДБА) САЛЬМЕТЕРОЛ, ФОРМОТЕРОЛ, вилатерол Механизм действия: расслабление гладких мышц бронхов, уменьшение проницаемости сосудов, улучшение мукоцилиарного клиренса Роль в терапии БА: не должны использоваться в качестве монотерапии астмы, так как нет данных о том, что эти препараты угнетают воспаление при астме Добавляются к ИКС при их недостаточной эффективности – вместо повышения дозы ИКС наиболее эффективны, если назначаются в комбинации с ИКС; такая комбинация предпочтительна, когда применение средних доз ИКС не позволяет достичь контроля над астмой www.ginasthma.org

Поддерживающая терапия БА: длительнодействующие 2-агонисты (ДДБА) Роль в терапии БА (продолжение): Добавление ДДБА к ИКС: уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии» улучшает функцию легких снижает частоту обострений (Уровень доказательности A) позволяет достичь контроля над БА у большего числа больных, быстрее и на меньшей дозе ИКС по сравнению с монотерапией ИКС Побочные эффекты: редко тахикардия, тремор, гипокалиемия www.ginasthma.org

Поддерживающая терапия БА: Комбинированная терапия ИГКС + ДДБА Фиксированные комбинации ИГКС+ДДБА: Флютиказона пропионат + сальметерол; Будесонид + формотерол; Флутиказона фуроат + вилатерол (GINA 2016). Использование фиксированных комбинаций: Не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора, Более удобно для больных, Улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance) Гарантирует применение не только бронходилататора, но и противовоспалительного препарата – ИГКС. www.ginasthma.org

Длительнодействующие ß2-агонисты (ДДБА) и кортикостероиды (ИГКС): взаимодополняющие эффекты

Поддерживающая терапия БА: Применение антихолинергических бронхолитиков: тиотропия бромид (GINA 2016) Стойкий 24-часовой эффект за счет пролонгированной блокады М3-холинорецепторов снижает тонус ГЛМ-клеток, способствует дилатации бронхов и значительному улучшению легочной функции. "Spiriva"-18 мкг (доставочное устройство "HandHaler "): 2 вдоха 1 раз в сутки; "Spiriva Respimat Soft Mist"-2,5 мкг (доставочное устройство «Inhaler»): 2 вдоха 1 раз в сутки.

Преимущества ингаляционного введения лекарственного препарата Максимальная концентрация препарата непосредственно в дыхательных путях Снижение системных эффектов

Поддерживающая терапия БА: Метилксантины (длительного действия) ТЕОФИЛЛИН замедленного высвобождения Роль в терапии БА: Низкая эффективность при применении в виде монотерапии Может добавляться к терапии ИГКС для повышения эффективности терапии Эффективность такого добавления ниже, чем эффективность добавления ДДБА Побочные эффекты: в связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов (тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др.), целесообразно регулярное определение концентрации препарата в крови www.ginasthma.org

Поддерживающая терапия БА: СГКС ПРЕДНИЗОЛОН, МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН Механизм действия: угнетение воспаления в дыхательных путях Роль в терапии БА: длительно применяются ТОЛЬКО при неэффективности всех прочих подходов к терапии тяжелой персистирующей БА. Очень высок риск системных побочных эффектов! Побочные эффекты: остеопороз, надпочечниковая недостаточность, синдром Кушинга, сахарный диабет, артериальная гипертония. «стероидные язвы» желудка и двенадцатиперстной кишки, мышечная слабость, каратакта, глаукома и многие другие www.ginasthma.org

Принципы лечения системными ГКС применение минимальных эффективных доз; предпочтительно использовать препараты, обладающие меньшей минералокортикоидной активностью, нерезко выраженным действием на поперечно-полосатую мускулатуру и относительно коротким периодом полувыведения: При низком клинико-функциональном эффекте оральных ГКС, выраженных системных побочных эффектах при их применении на фоне отсутствия эффекта от применения препаратов других групп, используется спарринг-терапия с применением цитостатиков: циклоспорин А, метотрексат, препараты золота. Эффективность стероид-спарринг терапии оценивается в пробном курсе.

Поддерживающая терапия БА: Кромоны КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ НЕДОКРОМИЛ НАТРИЯ Механизм действия: угнетают выброс медиаторов воспаления из тучных клеток; влияние на воспалительный процесс в дыхательных путях при длительной терапии не доказано Роль в терапии БА: небольшая Иногда могут использоваться как альтернатива ИГКС при легкой персистирующей БА, однако не существует критериев, которые позволили бы определить, будут ли эти препараты эффективны у конкретного больного . Менее эффективны, чем даже низкие дозы ИГКС (Уровень доказательности B) Побочные эффекты: раздражение ротоглотки, неприятный вкус www.ginasthma.org

Кромоны При длительном плановом использовании подавляют как немедленную, так и отстроченную реакцию бронхов на поступление аллергена и угнетают рефлекторный бронхоспазм, вызванный стимуляцией нервных С-волокон. Имеют высокий профиль безопасности, обладают возможностью накопительного эффекта на слизистых оболочках, практически не имеют побочных эффектов и толерантности (не дают привыкания), что делает их препаратами выбора базисной терапии для лечения БА в педиатрии и у беременных.

Показания для применения кромонов Легкая персистирующая БА, преимущественно атопическая. Для профилактики перед экспозицией аллергена (сезонные обострения). При стероидофобии у больных БА. Во время беременности. В педиатрии. Для снижения дозы ИГКС при комбинированном лечении.

Кромоны Существуют данные, что кромоглициевая кислота подавляет рост Chlamydia pneumoniae, кромогликат натрия подавляет нейроминидазу и мембранные функции вируса гриппа in vitro. По данным японских исследователей при применении кромонов у 66% больных БА снижалась заболеваемость вирусными инфекциями. 1. Кромогликат натрия (Интал): по 1 капсуле (20 мг) 3-4 р/сут (спинхалер), по 1 вдоху (5 мг) 4 р/сут (ДАИ), по 1 ингаляции (1 амп. - 20 мг ) 4 р/сут (небулайзер). 2. Недокромил натрия (Тайлед): по 2 дозы (1 доза-2 мг) 2-4 р/сут.

Биологическая терапия 1. Омализумаб - рекомбинантные гуманизированные моноклональные IgG1 антитела, которые селективно связываются с IgЕ человека. Применяют для лечения персистирующей БА среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением ГКС у пациентов 12 лет и старше. Омализумаб ("Ксолар«): селективный иммунодепрессант. Вводят только п/к в область дельтовидной мышцы или переднелатеральную область бедра по 150-375 мг 1 раз в 2-4 нед. Доза зависит от исходной концентрации IgE (МЕ/мл) и массы тела пациента (кг).

Биологическая терапия Оценку эффективности терапии омализумабом следует проводить, по крайней мере, через 12 нед лечения. Отмена препарата, как правило, приводит к возврату повышенного уровня свободного IgE и развитию соответствующих симптомов. У больных с нарушениями функции печени/почек, аутоиммунными заболеваниями или заболеваниями, связанными с накоплением ИК, риске развития гельминтозов (особенно на территориях эндемичных по гельминтозам) препарат применяют с осторожностью. В связи с наличием в составе препарата сахарозы препарат противопказан при СД, синдроме нарушения всасывания глюкозы-галактозы, непереносимости фруктозы, дефиците сахарозы-изомальтозы.

Биологическая терапия Наиболее серьезными НЯ при применении омализумаба при проведении клинических испытаний были: анафилаксия и малигнизация (опухоли молочной железы, немеланомные опухоли кожи, простаты, меланома, опухоли околоушной железы). Влияние длительного воздействия омализумаба или использование у пациентов с высоким риском малигнизации (например пожилые люди, постоянные курильщики) неизвестно.

Биологическая терапия 2. Меполизумаб (бенрализумаб, реслизумаб) – моноклональные АТ к ИЛ-5 (рекомендованы GINA 2016 для лечения тяжелой неконтролируемой БА с эозинофилией у пациентов ≥12 лет, начиная со ступени 4); Препарат «Nucala 100 мг» (порошок для приготовления раствора для инъекций) применяют п/к, 1 раз в 4 недели. снижает частоту обострений при неконтролируемой аллергической (эозинофильной) БА; улучшает показатели легочной функции и контроля у пациентов с БА без эозинофилии.

Биологическая терапия Маркеры эозинофильного воспаления: Эозинофилы крови ≥300 кл/μL; Эозинофилы мокроты ≥3%; Обострения и госпитализации при уменьшении дозы ИГКС или СГКС на 25%. 3. Лебрикизумаб, дупилумаб, тралокинумаб - моноклональные АТ к ИЛ-13 (проходят III фазу клинических исследований).

Антибиотикотерапия Применяют при осложнении БА, в сочетании с синуситами, бронхитами, пневмониями. У детей в возрасте до 5 лет БА как правило осложняется вирусной инфекцией. У больных среднего возраста (до 30-40 лет) инфекционные осложнения часто связаны с микоплазмой – Mycoplasma pneumoniae. Возбудитель чувствителен к тетрациклинам, эритромицину, фторхинолонам. У лиц после 30-40 лет наиболее распространенным возбудителем пневмонии является Streptococcus pneumoniae, чувствительный к цефалоспоринам

Антигистаминные средства Антигистаминные препараты в лечении БА часто применяются при наличии сопутствующего аллергического ринита. Они способны снижать уровень провоспалительных цитокинов, тем самым оказывая дополнительное противовоспалительное действие, что улучшает эффективность лечения. Применяют II и ІІІ поколение: цетиризин, лоратидин, астимизол и др.

Муколитические средства 1. Средства, стимулирующие отхаркивание: а) препараты, действующие рефлекторно; б) препараты резорбтивного действия. 2. Муколитические (или секретолитические) препараты: а) протеолитические препараты; б) производные аминокислот с SH-группой; в) мукорегуляторы. 3. Регидрататоры слизистого секрета.

ФЕНОТИПЫ БА (ОСОБЫЕ ФОРМЫ) БА в сочетании с ГЭРБ (обусловленная ГЭРБ/«ночная БА»). БА физического напряжения. БА с поздним дебютом: у женщин симптоматика усиливается перед mensis (т.н. «предменструальная БА»). БА с фиксованной обструкцией дихательных путей (резистентная к терапии). Кашлевая БА. Аспириновая БА. Сульфитная БА. БА лиц пожилого и старческого возраста. Аллергическая БА (эозинофильное воспаление дыхательных путей).

НОЧНАЯ АСТМА Патогенез рефлюкс-индуцированной БА связан с: - непосредственной аспирацией содержимого желудка в просвет бронхов; - рефлекторным влиянием: при попадании в пищевод рефлюксат стимулирует вагусные рецепторы, что в свою очередь вызывает приступ бронхоспазма. Диагностическая манипуляция: проведение суточной pH-метрии. Лечение должно быть направлено на облегчение симптомов рефлюкса, следует ограничить прием теофиллинов и пероральных β2-агонистов – они расслабляют нижний пищеводный сфинктер, поэтому могут вызывать желудочно-пищеводный рефлюкс.

БА физического усилия Приступ развивается через 5-10 мин. после прекращения физической нагрузки, очень редко – во время нагрузки. Чаще всего провоцируется бегом и вдыханием сухого холодного воздуха. ●В пользу диагноза говорит немедленное прекращение или предупреждение приступа после ингаляции β2-агонистов короткого действия. ● Основной метод диагностики: тест с 8-минутным бегом. Лечение: перед физической нагрузкой рекомендуют применять β2-агонисты в виде дозированного аэрозоля за 15-20 мин до нагрузки.

Предменструальная БА Повышение гидрофильности тканей бронхиального дерева в лютеиновую фазу менструального цикла за счет задержки ионов Na+, вызванной гиперэстрогенией. Эстрогены оказывают бронхоконстрикторный эффект за счет ингибирования холинэстеразы и повышения уровня ацетилхолина, усиления высвобождения БАВ из тучных клеток и эозинофилов, стимуляци синтеза и секреции ПГF2α, снижения уровня свободного активного кортизола. Лечение должно быть направлено на коррекцию отечного синдрома и применение ИГКС.

Аспириновая БА. Наиболее часто болезнь дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию. ●Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств (полипэктомий, радикальных операций и др.) на придаточных пазухах носа. Заболевание чаще проявляется в возрасте от 30 до 50 лет, преимущественно страдают женщины.

Аспириновая БА ключевая роль отводится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты: при приеме НПВП/аспирина являющихся ингибиторами ЦОГ, происходит «переключение» метаболизма арахидоновой кислоты на липооксигеназный путь. В случае установления непереносимости ацетилсалициловой кислоты необходимо избегать приема анальгетиков, ингибирующих ЦОГ, + гидрокортизона гемисукцината. Для анальгезирующей/ жаропонижающей терапии может быть рекомендован прием парацетамола и неацетилированных салицилатов.

Тартразин - желтый краситель, по своей химической структуре подобный аспирину. Тартразин имеется в тесте кексов, тортов, пирожных, креме желтого цвета, фруктовых и слабоалкогольных напитках, конфетах, мармеладе и драже. не рекомендовано употребление продуктов, содержащих промышленные или природные салицилаты. ◄ Промышленные салицилаты входят в консервы, гастрономические изделия (колбасы, ветчину, буженину). ◄Природные салицилаты есть в малине, черной смородине, вишне, абрикосах, сливах, апельсинах, томатах и огурцах. Основными препаратами для лечения являются модификаторы лейкотриенов и ИГКС.

Сульфитная БА. Приступы БА вызывают метабисульфит калия, бисульфит калия, метабисульфит натрия, бисульфит натрия, сульфит натрия, двуокись серы. Эти соединения добавляют во многие продукты/лекарственные препараты в качестве антиоксидантов и консервантов. Реакции на сульфиты наблюдаются у 5% больных БА. В патогенезе заболевания играет роль прямая активация тучных клеток, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, стимуляция холинергических рецепторов и продукции IgE. Развивается внезапный тяжелый бронхоспазм сразу после употребления продуктов, содержащих сульфиты, который может закончиться смертью.

Продукты, содержащие в составе сульфиты: Курага, сушеные яблоки и другие сухофрукты Виноград - так же, как и вино, изготовленное из винограда Лимоны в виде бутлированного лимонного сока Обезвоженный и очищенный сырой картофель Креветки Морские гребешки Треска (сушеная) Пшеница - обработанные выпечные изделия (сульфиты могут использоваться в кондиционерах теста).

Сенильное легкое С возрастом бронхолегочная система претерпевает ряд морфологических и функциональных изменений, объединяемых термином "сенильное легкое". Уменьшение количества эластических волокон. Нарушения мукоцилиарного клиренса. Увеличение количества слизистых клеток и уменьшение количества реснитчатых клеток эпителия. Снижение активности сурфактанта. Ухудшение бронхиальной проходимости.

Сенильное легкое Увеличение остаточного объема легкихю Уменьшение альвеолярно-капиллярной поверхности. Снижение физиологического ответа на гипоксию. Снижение активности альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Повышение микробной колонизации слизистых оболочек дыхательных путей.

БА у лиц пожилого и старческого возраста. Отсутствуют типичные приступы удушья. Заболевание проявляется эпизодами дыхательного дискомфорта, постоянным затрудненным дыханием с удлиненным выдохом, приступообразным кашлем, одышкой смешанного характера. Возрастает роль ваготонии, что является причиной преобладания отечного механизма нарушения бронхиальной проходимости. Атопические формы заболевания встречаются очень редко. Выраженная гиперреактивность бронхов на неспецифические раздражители: холодный воздух, резкий запах, изменение метеоусловий. Частое сочетание БА с ХОЗЛ.

БА у лиц пожилого и старческого возраста Мультиморбидность, т.е. наличия у большинства пациентов от 4 до 6 заболеваний, что осложняет течение БА. При обострении БА развивается сердечная декомпенсация, что усугубляет нарушение функции внешнего дыхания (ФВД) и формирует синдром " взаимного отягощения". Малая эффективность кромонов в качестве базисной противовоспалительной терапии БА у пожилых пациентов. Преимущество отдается использованию ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС). Низкий комплаенс больных и проблемы с использованием ингаляторов.

РЕЗЮМЕ Отношение к БА как к воспалительному заболеванию определяет подходы к диагностике, профилактике и лечению. Лечение БА должно включать воздействие на различные компоненты патогенеза БА – дисфункцию гладких мышц (препараты для симптоматической терапии, бронходилататоры) и воспаление дыхательных путей (средства базисной/поддерживающей терапии – противовоспалительные препараты).

Лечение обострения БА

Терапия обострений астмы Обострения должны быть исключением при регулярном применении базисной терапии в подходящей дозе Руководства: “Любое обострение является поводом пересмотреть базисную терапию для оценки ее адекватности.” Увеличение Снижение

Обострение БА Общие положения Обострение астмы характеризуется быстрым и нарастающим увеличением тяжести одышки, кашля, свистящих хрипов или заложенности в грудной клетке, а также сочетания этих симптомов. Часто сопровождается чувством нехватки воздуха. Характерно острое ограничение воздушного потока в дыхательных путях на выдохе, которое можно выявить с помощью исследования функции легких (ОФВ1 или ПСВ). Показатели функции легких являются более надежными показателями тяжести бронхиальной обструкции, чем выраженность симптомов. GINA 2014: www.ginasthma.org

Астматическое состояние (статус) АС – это тяжелый приступ БА, продолжающийся более суток, качественно новое состояние пациента, характеризующееся быстро прогрессирующей дыхательной недостаточностью и резистентностью к обычной для больного терапии бронхолитиками, в частности к ингаляционным β2-агонистам (адреностимуляторам). Формирование этой резистентности связано с прогрессирующей функциональной блокадой β-адренорецепторов. Большое значение в возникновении АС имеет выраженное расстройство мукоцилиарного транспорта.

Патогенетически АС - это затяжная обостренная БА, в основе которой лежат бронхообтурационный процесс (мукобронхостаз) и обусловленные им клинические синдромы: респираторный, гемодинамический «гипоксической энцефалопатии». АС дает высокую летальность среди трудоспособного контингента больных (распространенность АС составляет от 17 до 79% среди всех форм БА, летальность - до 16,5% и более).

Обострение БА. Критерии тяжести + СКС + Срочная консультация специалиста/ госпитализация Срочно госпитализировать! Коротко- действующие бронхо- дилататоры Адаптировано из: GINA 2014: www.ginasthma.org Критерии Легкое Среднетяжелое Тяжелое Угроза остановки дыхания Одышка При ходьбе При разговоре В покое Положение Может лежать Предпочитает сидеть Ортопноэ (сидя с наклоном вперед и упором на руки) Речь Связная Отдельными предложениями Отдельными словами Сознание Возможно возбуждение Обычно возбуждение Обычно возбуждение Сонливость, спутанное ЧДД Увеличена Увеличена Часто >30/мин Участие в дыхании вспомогательных мышц Чаще нет Обычно Обычно Парадокс. движение диафрагмы Хрипы Умеренные, часто только на выдохе Громкие Чаще громкие Отсутствуют ЧСС 120/мин Брадикардия ПСВ после бронходилататора >80% от должной или лучшей ПСВ пациента 60-80%

Причины смерти в астматическом статусе Прогрессирующее астматическое состояние, не поддающееся терапии Неадекватная терапия: недостаточное применение стероидов, передозировка изадрина, теофиллина и т. д. Применение седативных или наркотических средств Связанная с состоянием легочная патология: инфекция, пневмоторакс, аспирация рвотных масс. Неадекватное проведение искусственной вентиляции легких. Гемодинамические нарушения: гиповолемия, шок, отек легких, гиперволемия, отрицательное давление в плевральной полости Реологические нарушения Внезапная остановка сердца

Дифференциальный диагноз Отек легких часто сопровождается набуханием перибронхиальных пространств и появлением экспираторных хрипов. ● Сердечная астма иногда проявляется явлениями бронхоспазма (сухие, жужжащие хрипы) из-за отечности бронхиол. ● Легочная инфекция: острый бронхит, бронхиолит, пневмония могут симулировать бронхиальную астму. ● Разрыв легких: воздух в интерстиции легких или в средостении может сдавливать воздухоносные пути, симулируя спазм гладкой мускулатуры бронхов. Экспираторные хрипы могут также наблюдаться при пневмотораксе. ● Аспирация желудочного содержимого: одышка и экспираторные хрипы могут быть вызваны аспирацией желудочного содержимого с развитием аспирационной пневмонии.

Интенсивная терапия астматического состояния в любой стадии включает три основных компонента: Придать больному максимально комфортное положение в постели и начать инсуффляцию кислородно-воздушной смеси (содержащей не более 30-40% кислорода). Использовать трансназальный путь ингаляций кислорода (обязательно с подогревом и увлажнением), более высокие концентрации кислорода высушивают слизистую дыхательных путей. Желательна инсуффляция гелий-кислородной смеси (3:1) до 60 минут 2-3 раза в сутки. Обеспечить надежный сосудистый доступ предпочтительнее путем пункционной катетеризации периферических вен катетерами типа Venflon для введения медикаментов. В случае необходимости возможна пункциямагистрального сосуда - предпочтительнее v.femoralis dextra; пункциониая катетеризация v.subclavia возможна, но опасна из-за невозможности оптимальной для манипуляции укладки больного и риска развития пневмоторакса при эмфизематозно измненных легких.

Стартовая терапия Начать инфузионную терапию под контролем ЭКГ, ЦВД, диуреза (50 мл/кг массы тела/сутки; при выраженной перегрузке правых отделов сердца - не более половины расчетного), что обеспечивает регидратацию, устраняет гемоконцентрацию, улучшает реологию крови и детоксикацию. Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости (потеря около 5% общего объема жидкости во время приступа)и способствует разжижению бронхиального содержимого. В качестве базисных растворов используют (1:1) 0,9% р-р NaCl и 5% р-р гепаринизированной (2500 ЕД гепарина на 500 мл р-ра) глюкозы , р-р Рингера (при АС обычно возникает гипокалиемия). При выраженной гиповолемии, низком АД целесообразно введение декстранов и/или реополиглюкина.

Стартовая терапия Желательно снижение уровня гематокрита до 30-35%, что обеспечивает оптимизацию реологических показателей крови и мокроты. Общий объем жидкости может достигать 2,5-3,5 л/сутки и более (в первые часы вводится 1 литр инфузионных растворов), в последующем – около 1,6 л/м2 поверхности тела (около 2,5-2,8 л/сут). Желательно инфузию жидкости провести в течение 12 часов, затем по возможности перейти на прием жидкости внутрь. При проведении инфузий у больных необходимо контролировать ЦВД, которое не должно превышать 120 мм водн. ст. При повышении ЦВД до 150 мм водн. ст. необходимо ввести внутривенно петлевые диуретики. Контроль диуреза (не менее 80 мл/ч без применения салуретиков). При повышении ЦВД до 150 мм водн. ст.

Медикаментозная терапия: Полная отмена адреностимуляторов! Большие дозы ГКС внутривенно: - гидрокортизон в дозе 1 мл/кг/час или 4-6 мг/кг каждые 4-6 часов; - преднизолон в дозе 60-90 мг одномоментно с последующим введением 30 мг каждые 2-3 часа до улучшения состояния (в среднем 240-300 мг/сут), в дальнейшем снижение дозы преднизолона до 30-60 мг/сутки.; - метилпреднизолон – от 60 мг до 250 мг внутривенно каждые 4-6 часов. После выведения больного из АС дозу стероидов ежесуточно уменьшают на 25% до минимальной. У пациентов с «аспириновой» БА введение гидрокортизона гемисукцината может усилить бронхообструкцию, в связи с чем его применение при выведении этих больных из АС следует исключить.

Медикаментозная терапия Применяют «тестирующие» дозы 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, зависящие от веса больного: ● при массе меньше 60 кг 0,3 мл, ● при массе от 60 до 80 кг 0,4 мл, ● при массе более 80 кг 0,5 мл. При отсутствии эффекта первоначальную дозу можно повторить через 15 - 30 мин. Данные дозы не рекомендуется превышать : избыточное накопление продуктов полураспада адреналина может вызвать возникновение парадоксальной бронхоконстрикции. Допускается введение 60-80 мл 2,4% эуфиллина в течение суток (целесообразно непрерывное введение препарата инфузоматом). Начальная доза эуфиллина составляет 5-6 мг/кг массы тела при медленном в течение 20 минут капельном введении в вену (15 мл 2,4% раствора для человека массой 70 кг), затем препарат вводят из расчета 0,5-0,9 мг/кг массы тела (приблизительно 2,5 мл 2,4% раствора в час) до улучшения клинического состояния пациента.

Медикаментозная терапия Коррекцию АГ, гипертензии в малом круге кровообращения проводят введением в/в 2,5% раствора MgS04 до 200 мл. ■ Петлевые диуретики показаны при появлении признаков СН или возникновении гиперволемии, повышении ЦВД. Целесообразность применения сердечных гликозидов в условиях гипердинамии кровообращения вызывает сомнения и опасна! Абсолютно противопоказаны дыхательные аналептики. Их применение приводит к истощению резервов дыхания, прогрессированию вентиляционных нарушений. Холинолитики (атропин, метацин), антигистаминные препараты нежелательны, так как они высушивают слизистую оболочку бронхов и сгущают мокроту. Возможно проведение масочного фторотанового наркоза, который эффективно устраняет бронхоспазм, но предшествующее использование адреномиметиков в условиях гипоксии чревато нарушением сердечного ритма, вплоть до остановки сердца.

Показания к переводу пациента на ИВЛ Нарушение сознания; Остановка сердца; Фатальные аритмии сердца. Картина «немого легкого» в течение 1,5-2 часов Прогрессирующий ацидоз (рН < 7,2); Прогрессирующая гиперкапния; Рефракторная гипоксемия; Угнетение дыхания; Возбуждение; Выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

ИВЛ Проводится менее чем в 10% случаев при экстренной госпитализации пациентов с АС. Известно, что применение ИВЛ в 19 раз повышает вероятность того, что ИВЛ потребуется и при следующих госпитализациях.