Презентація на тему:
Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання у дітей. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності

Семіотика уражень і основних захворювань органів дихання у дітей. Синдроми дихальних розладів і дихальної недостатності. Проф. О.Є.Федорців

Методика дослідження органів дихання При обстеженні дитини з захворюваннями системи дихання лікар повинен вирішити наступні питання: Чи є ураження дихальної системи провідним у даного хворого ? Яка локалізація основного патологічного процесу: у верхніх відділах дихальних шляхів, в гортані, бронхах, легенях, плеврі, середостінні. Поширеність бронхолегеневого процесу (локальний чи дифузний). Який тип порушення вентиляції переважає: обструктивний чи рестриктивний.

5. Чи є даний епізод гострим захворюванням або загостренням рецидивуючого або хронічного процесу. 6. Чи пов’язане дане захворювання з інфекцією, і яку інфекцію слід вважати провідною (вірусна і яка: грипозна, парагрипозна, аденовірусна та ін.; бактеріальна, грибкова) 7. Чи має значення алергічний фактор у розвитку захворювання і який саме ? 8. Ймовірність генетичної обумовленості захворювання. 9. Провідний синдром в клінічному перебігу захворювання.

Безпосередні скарги кашель; утруднене носове дихання; біль в грудній клітці; порушення ритму і глибини дихання; задишка; приступи ядухи; чхання; наявність виділень з носа або харкотиння в дихальних шляхах.

Скарги загального характеру кволість, млявість; підвищення температури тіла; головний біль; зниження апетиту; розлад сну; дратівливість.

Провідна симптоматика уражень органів дихання за даними огляду Вимушене положення а) ортопное – при приступі бронхіальної астми, обструктивному, астматичному бронхіті; б) на хворому боці (плевропневмонія, плеврит); Зміна кольору шкіри, слизових: а) периоральний, периорбітальний ціаноз (гострі запальні процеси, вроджені аномалії);

Приступ кашлюка і бронхіальної астми

Ознаки дихальної недостатності

Приступ кашлюку у дітей

Ціаноз

Ознаки дихальної недостатності у грудних дітей Піна у куточках роту; Дихання “загнаного звіра”; Тремтіння крил носа;

Зміни з боку грудної клітки * Деформація: діжкоподібна (бронхіальна астма, емфізема легень); лійкоподібна (хронічна пневмонія); “куряча” (хронічна пневмонія) однобічне западіння (хронічна пневмонія, туберкульоз); однобічне випинання (вроджена емфізема, пневмонія); * Участь допоміжної мускулатури (дихальна недостатність); * Відставання в акті дихання однієї половини (пневмонія, плеврит)

Зміни з боку кісток

Респіраторний дистрес-синдром новонародженого

Види задишки Інспіраторна (утруднений вдих) – при обструкції дихальних шляхів (круп, стороннє тіло, кисти, пухлини, вроджене звуження гортані, трахеї, бронхів, заглотковий абсцес); Експіраторна (утруднений видих) – при приступі бронхіальної астми, частковому здавленні бронхів, астматичному бронхіті, бронхіоліті; Змішана – бронхіоліт, пневмонія, захворювання серця і судин, рахіт, асцит, метеоризм.

Зменшення числа дихань (брадіпное) в нормі під час сну; під час тяжкого приступу бронхіальної астми; при дихальній недостатності ІІІ ст.; інтоксикації, травмах центральної нервової системи.

Вроджений стридор В основі лежить аномалія розвитку зовнішнього кільця гортані, черпалоподібних хрящів. Надгортанник при цьому м'який і складений в трубочку. Черпалонадгортанні зв'язки наближені одна до одної і утворюють як би натягнутий парус, що при вдосі створює шум.

Вроджений стридор

Ознаки вродженого стридору Інспіраторний шум при диханні Шум свистячий, дзвінкий, нагадує воркування голубів, іноді мурликання кішки Інтенсивність зменшується під час сну, при переносі дитини з холодного приміщення в тепле Збільшується при хвилюванні, крику, кашлі Починається зразу після народження, зменшується у другому півріччі і сам по собі зникає до 2 – 3 років

Апное – зупинка дихання у глибоконедоношених дітей внаслідок недостатності центральної і периферичної регуляції дихання, асфіксії; У доношених при ателектазі легень, аспіраційній пневмонії, важкій внутрішньочерепній травмі, хворобі гіалінових мембран.

Визначення Під апноетичним проміжком, або апноетичним епізодом, розуміють тривалу паузу в диханні, що супроводжується в найбільш важких випадках порушенням серцевої діяльності і часто ціанозом (синюшністю шкіри, губ, нігтів). При цьому пригнічується дихальний рефлекс. В легких випадках дихальна пауза короткочасна (від 10 до 15 секунд), і дитина автоматично починає дихати знову. При більш важких ситуаціях, якщо дихання немає більше 20 секунд (або навіть менше у недоношених), у дитини в крові накопичується вуглекислий газ, а надходження кисню відсутнє, що призводить до відновлення дихання

Відмінності апное від періодичного дихання Періодичне дихання характеризується глибокими дихальними рухами протягом 10-15 секунд і паузою в 5-10 секунд, а потім знову нерівним глибоким диханням і знову паузою. Паузи при періодичному диханні коротші, ніж при апное. Періодичне дихання найбільш часто пов'язане з пробудженням дитини; при цьому можуть відбуватися смоктальні рухи, швидкі рухи очей. Частота серцевих скорочень у дитини не зменшується

Періодичне дихання зустрічається рідше, ніж апное, і менш небезпечне Схильність до апное відзначається у двох груп новонароджених: 1 група - недоношені немовлята, народжені до 34 тижнів вагітності, 2 група-народжені після 34 тижнів гестації. Протягом декількох перших днів життя більшість недоношених немовлят мають схильність до нерегулярного дихання. Імовірність апное тим більша, чим менший термін виношування дитини і чим менша зрілість центральної нервової системи. При глибокій недоношеності (до 30 тижнів) ймовірність епізодів апное дуже велика.

Апное у дітей

Під дихальною недостатністю розуміють: Недостатність зовнішнього дихання, наслідком якого може бути гіпоксична гіпоксія, або це стан, при якому не забезпечується нормальний газовий склад крові.

Ступені дихальної недостатності за класифікацією А.Г. Дембо: І ст. – задишка виникає при значному фізичному навантаженні; ІІ ст. – задишка при незначному фізичному навантаженні; ІІІ ст. – задишка виражена у спокої.

Форми ДН: компенсована і декомпенсована (гостра і хронічна) При компенсованій формі ГДН спостерігається лише порушення зовнішнього дихання, а виражені зміни зі сторони газового складу крові відсутні. Ра О2 > 80 мм рт ст , Ра СО2 < 45 мм рт. ст. При декомпенсованій формі виникають порушення газового складу крові (значна артеріальна гіпоксемія, гіперкапнія або без неї).

Клініко – лабораторна характеристика дихальної недостатності при гострій пневмонії ДН І ст. Задишка при фізичному навантаженні, без участі допоміжних м'язів, в спокої відсутня. Ціаноз периоральний непостійний, посилюється при неспокої, зникає при диханні 40 – 50 % киснем, блідість обличчя. АТ N , рідше помірно підвищений, чсс: чд = 3 – 2,5 : 1 Тахікардія Поведінка звичайна або неспокій.

ДН ІІ ст. Задишка в спокої, постійна, з участю допоміжної мускулатури, втягнення податливих місць грудної клітки, може бути з перевантаженням вдиху і видиху, т.б. свистяче дихання, чсс: чд = 2 – 1,5 : 1 Ціаноз периоральний, обличчя, рук постійний, не зникає при вдиханні 40 – 50 % О2, але відсутній у кисневій палатці; генералізована блідість шкіри, пітливість, блідість нігтьових лож, АТ підвищений Поведінка: сонливість, в'ялість, адинамія, що змінюється короткочасними періодами збудження; зниження м'язового тонуса.

ДН ІІІ ст. Задишка, частота дихання складає більше 20 – 30 % від норми; АТ знижений; Тахікардія 180 за /хв; р Со2 вище 70 мм рт. ст; рО2 менше 60 – 40 мм рт. ст.

ДН IV ст. Гіпоксична або гіперкапнічна кома. Частота дихання 10 і менше за 1 хв; Брадикардія; Виражений метаболічний ацидоз, гіпоксична кома.

Типи вентиляційної недостатності Порушення функції апарату зовнішнього дихання зумовлені різними патологічними процесами дихальних шляхів. Залежно від механізмів, виділяють обструктивні, рестриктивні та змішані порушення вентиляції легень.

Обструктивний (від лат. obstructio – перепона) тип вентиляційної недостатності виникає внаслідок звуження дихальних шляхів та підвищення опору руху повітря. Перешкоди рухові повітря можуть спостерігатись як у верхніх дихальних шляхах, так і в нижніх. При ускладненні проходження повітря у дихальних шляхах порушується не тільки вентиляція легень, але й механіка дихання. Через утруднення видиху різко збільшується робота дихальних м’язів.

Механізми формування обструкції: 1) спазм гладкої мускулатури бронхів; 2) запальна інфільтрація слизової трахеобронхіального дерева; 3) набряк слизової трахеобронхіального дерева; 4) збільшення кількості в’язкого секрету в бронхах та порушення його евакуації; 5) деформація бронхів; 6) експіраторний колапс бронхів.

Рестриктивний (обмежувальний) (від лат. restrictio – обмеження, зменшення) тип порушення вентиляції зумовлений зменшенням дихальної поверхні легень або зменшенням здатності легеневої тканини до розтягнення.

Механізми формування рестрикції: 1) легеневі причини: - інфільтративні зміни в легеневій тканині; - пневмосклекроз, пневмофіброз; - зменшення об’єму легень після операції, в результаті ателектазу, вродженої гіпоплазії; - захворювання плеври (адгезивний плеврит, ексудативний плеврит, гідроторакс різної етіології, мезотеліома плеври, зрощення плевральних листків, множинні плевральні рубці, емпієма плеври); - емфізема легень;

2) Позалегеневі причини: - зміни грудної клітини (кіфоз, лордоз, сколіоз, рахітичні зміни грудної клітини); - порушення діяльності дихальної мускулатури; - застійні явища в легенях (хронічна серцева недостатність); - збільшення об’єму черевної порожнини або больовий синдром у черевній порожнині (обмеження рухливості діафрагми). Рестриктивний тип вентиляційної недостатності характеризується зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, причому ЗОЛ залишається нормальним

Змішаний тип порушення вентиляції характеризується наявністю ознак як обструктивних, так і рестриктивних вентиляційних розладів, а саме зменшенням ЖЄЛ, ЗЄЛ, підвищенням ЗОЛ та зменшенням ОФВ.

Види кашлю Сухий приступоподібний: зі свистом в грудях, здебільшого в нічний час (приступ бронхіальної астми); “гавкаючий” (стенозуючий трохеобронхіт); з репризами, почервонінням обличчя, блюванням (кашлюк); раптовий серед повного здоров’я (стороннє тіло)

Стороннє тіло в дихальних шляхах

Стороннє тіло в дихальних шляхах

Сухий кашель Рідкий, покашлювання (туберкульоз, початкові стадії пневмонії, бронхіт); Частий (ГРІ, бронхіт); Надсадний, грубий, тривалий час (трахеїт);

Вологий кашель Ранковий (гайморит); Періодичний (абсцеси легень); Сильний, надсадний, із виділенням пінистого харкотиння (набряк легень); Протягом дня, більше зранку (пневмонія)

Пальпаторні критерії ураження органів дихання Болючість: при плевриті посилення болю при кашлі, нахилі тулуба у здоровий бік, послаблення його при стисканні грудної клітки руками з обох сторін (с –м Яновського); т. Мюссі, що знаходиться між ніжками грудинно – ключично – соскових м’язів (діафрагмальний плеврит);

Основні механізми обструкції 1 – стороннє тіло бронхів 2 – набряк слизової 3 – скорочення бронхіальних мязів 4 – компресія бронха зовні (обємні утворення середостіння, дилятація легеневої артерії при вроджених вадах серця)

Локальна болючість в місцях проекції абсцесу; Міжреберних проміжків (плеврит, міозити, неврит, оперізуючий лишай); Ребер, грудини (переломи, захворювання крові)

Перкусія легень При перкусії різних ділянок тіла здорової дитини можна отримати три основних варіанти перкуторного звуку: ясний, тупий і тимпанічний. Ясний перкуторний звук виникає при перкусії нормальної легеневої тканини. Тупий або притуплений перкуторний звук спостерігається при перкусії ділянок, під якими знаходяться щільні тканини, безповітряні органи (серце, печінка, селезінка).

Тимпанічний звук виникає при перкусії ділянок, до яких прилягають повітряні порожнини. В залежності від способу простукування розрізняють пряму, або безпосередню та опосередковану перкусію. Безпосередня перкусія проводиться ударами кінчиків пальців по поверхні тіла.

Безпосередня перкусія використовується для визначення меж легень, порівняльної перкусії легень у немовлят, абсолютної тупості серця. При опосередкованій перкусії удари пальцем наносяться по накладеному на тіло другому пальцю (бімануальна перкусія). Кінцевою фалангою середнього пальця правої руки, який виконує роль перкуторного молоточка, зігнутого в першому суглобі майже під прямим кутом, вдаряють по середній фаланзі пальця-плесиметра. Для отримання чіткого звуку наносять рівномірні, короткі удари, направлені вертикально до поверхні пальця-плесиметра.

Патологічне ослаблення везикулярного дихання 1. При звуженні повітроносних шляхів (гортань, трахея чи бронхи) внаслідок часткової їх закупорки (пухлина, слиз, харкотиння, сторонні тіла) чи перетискання ззовні (збільшені лімфовузли, пухлина, рубці). В таких ситуаціях ослаблене везикулярне дихання є результатом зменшення повітряного потоку, а з ним і меншого розтягнення напруження стінок альвеол, коливання яких тому здійснюється з меншою амплітудою.

При звуженні гортані і трахеї ослаблене везикулярне дихання з обох боків однакове. При звуженні бронха ослаблення везикулярного дихання має місце в тій ділянці грудної клітки, під якою знаходиться частина легені, аерація якої здійснюється звуженим бронхом. При повній обтурації бронха дихання в даній зоні не прослуховується зовсім.

При появі в легенях розсіяних дрібних вогнищ ущільнення серед нормальної тканини також вислуховується ослаблене везикулярне дихання. Це зв’язано з тим, що в межах аускультативної сфери є вогнище ущільнення, в зв’язку з чим зменшується кількість активних альвеол, а значить і інтенсивність дихального шуму. Така ситуація може мати місце при дрібновогнищевих бронхопневмоніях, дисемінованих і вогнищевих формах туберкульозу і інших захворюваннях.

При початкових стадіях запальної або застійної інфільтрації легеневої тканини ще не заповнені альвеоли, але просякнуті їх стінки і проміжна тканина, що зменшує їх здатність до напруження, амплітуда коливань стає меншою, що зумовлює появу ослабленого везикулярного дихання. Це ж саме спостерігається при розрішенні згаданих патологічних процесів.

При гіперпневматизації легеневої тканини (емфізема) везикулярне дихання ослаблюється з таких причин: 1) внаслідок малої дихальної екскурсії легень зменшується потужність руху повітря, а з ним і коливання стінок альвеол; 2) зниження еластичності альвеолярних стінок знижує їх здатність до коливань; 3) зменшується, порівняно до норми, число альвеолярних перетинок, що є також причиною ослаблення дихання; 4) збільшення маси повітря, яке є певним звукоізолятором в порівнянні з щільною тканиною, також сприяє ослабленню везикулярного дихання, яке є рівномірним на всьому протязі легень.

Ослаблення везикулярного дихання спостерігається при обмежених потовщеннях плеври або зрощенні обидвох плевральних листків. Це залежить від ослабленого проведення звуку через потовщену масу тканини і недостатнє розправлення легень при вдиху. Дане ослаблення везикулярного дихання частіше буває однобічним.

При нагромадженні рідини або повітря в плевральній порожнині послаблення везикулярного дихання виникає за рахунок: - меншої дихальної екскурсії стиснутої легені та поганої звукопровідності рідини чи повітря, що заповнило порожнину. При нагромадженні в плевральній порожнині значної кількості рідини чи повітря на відповідній ділянці грудної клітки дихання не вислуховується

Фізіологічне посилення везикулярного дихання спостерігається при глибокому і швидкому диханні (під час або зразу ж після фізичної праці, емоційних навантажень), а також при тонкій грудній стінці (ілюзорність посилення дихання). У маленьких дітей вислуховується голосніше, ніж у дорослих. Таке посилення дихання у дітей, називається пуерильним (puer – хлопчик). Пояснюється більшою еластичністю альвеолярної стінки в дітей.

Патологічне посилення везикулярного дихання спостерігають над здоровою ділянкою легені по сусідству з патологічним процесом. Найкраще посилення везикулярного дихання вислуховується на здоровому боці грудної клітки, якщо на другій половині є плевральний ексудат або пневмоторакс. Але в межах однієї і тієї ж легені при наявності в ній патологічних змін альвеоли сусідніх ділянок напружуються при вдисі сильніше. Така посилена екскурсія здорових частин легень має компенсаторну спрямованість і називається замісною або вікарною.

Бронхіальне дихання Значно відрізняється від везикулярного дихання. Воно є грубим і вислуховується в обидві фази дихання з тою особливістю, що видих грубіший і триваліший, ніж вдих. Його можна зімітувати, вимовляючи звук “х” відкритим ротом.

Бронхіальне дихання виникає в гортані (тому його часто називають ларинготрахеальним) при проходженні струменю повітря через вузьку голосову щілину, розташовану між голосовими зв’язками, внаслідок чого виникають завихрення, а з ними і коливання еластичних голосових зв’язок і прилеглих частин стінок гортані. Внаслідок цього виникає стенотичний шум, що і є бронхіальним диханням.

Хрипи Хрипи (ronchi) – додаткові дихальні шуми, що виникають в трахеї, бронхах і з’єднаних з ними порожнинах внаслідок пересування і коливання сторонніх мас (харкотиння, ексудат, трансудат, гній, кров, тощо). Силою, що приводить в рух ці маси, є енергія руху повітря. Чим енергійніші дихальні рухи, тим більша амплітуда коливання цих мас і голосніші хрипи.

Сухі хрипи це звуки, що нагадують то свист (свистячі хрипи), то дзижчання (дзижчачі хрипи), то тріск (тріскучі хрипи) і зумовлені коливаннями в бронхах густих мас. Механізми їх виникнення і походження різноманітні. Але основною умовою виникнення сухих хрипів можна вважати звуження просвіту бронхів (тотальне – при бронхіальній астмі, нерівномірне – при бронхітах, вогнищеве – при пухлинах, туберкульозі, тощо).

Механізм виникнення сухих хрипів спазм гладкої мускулатури бронхів, набухання і набряк слизової оболонки, нагромадження в просвіті бронхів в’язкого харкотиння, утворення фіброзної тканини в стінках окремих бронхів і легеневій тканині з наступною зміною їх архітектоніки (бронхоектатична хвороба, пневмосклероз). У виникненні цих хрипів беруть участь кілька факторів. В діагностичному аспекті сухі хрипи є свідченням синдрому бронхіальної обструкції.

Характер сухих хрипів (висота, голосність, тембр) залежить від: ступеня звуження броніхального просвіту, його довжини, ширини і товщини коливальної плівки, її форми, щільності і однорідності складу, її напрямку. Цим пояснюється надзвичайна різноманітність звукових відчуттів, зумовлених сухими хрипами.

Вологі хрипи Дрібноміхурцеві хрипи вислуховуються переважно в більшій кількості, ніж середньо- і великоміхурцеві. Вони тихіші, високі і коротші, що залежить від місця виникнення тих чи інших хрипів. Дрібноміхурцеві хрипи виникають в дрібних бронхах, середньоміхурцеві – в середніх, великоміхурцеві – в великих бронхах і трахеї. Число вислуховуваних хрипів тим більше, чим більше бронхів вислуховується одночасно, а оскільки в межах аускультативної сфери, як правило, розташовано багато дрібних бронхів, то число дрібноміхурцевих хрипів завжди більше.

Інфільтрація легеневої тканини

Бронхіальна астма

Дякую за увагу!