Презентація на тему:
ТРАНСПЛАНТАЦІЯ НИРКИ

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ НИРКИ Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Актуальність Алотрансплантація нирки проводиться у більшості країн світу за життєвими показами, рятуючи від загибелі сотні тисяч людей. У світі вже зареєстровано більше ніж 500 центрів, які виконують від 30 до 100 і більше пересадок у рік

Актуальність Потреба в алотрансплантації нирки є дуже великою і немає тенденції до її зниження, що пов’язано зі збільшенням числа хворих з термінальною стадією ХНН. За статистичними даними, кількість таких хворих складає 50 на 1 млн населення і ця величина постійно зростає

Історія Історія пересадки нирки традиційно веде початок від публікації у венському клінічному тижневику статті E. Ульман (1902р.), де вперше повідомлено про можливість пересадки нирки в собак.

Історія Незалежно від нього A.Carrell (1902) розробив і впровадив у клінічну практику техніку судинного шва , що дозволило поставити справу трансплантації нирки на практичну основу

Історія Важливою віхою стала концепція про трансплантаційний імунітет, розроблена W.Schoene в 1912 році. Основні труднощі полягають у переборенні реакцій відторгнення трансплантату, хоча існують і чисто хірургічні проблеми. Експериментальні дослідження залишаються основними і визначальними в розвитку клінічної трансплантаційної хірургії

ХНН У всіх країнах з кожним роком зростає кількість зареєстрованих пацієнтів, які починають лікування з приводу термінальної стадії захворювань нирки (ТСЗН). Найчастіша етіологія ТСЗН — цукровий діабет (це ускладнення уражає щонайменше 16% хворих з діабетом), дещо рідше до цього призводять такі захворювання як артеріальна гіпертензія, гломерулонефрит, полікистоз нирок та інтерстиціальний нефрит.

ХНН Прогресування ХНН веде до загибелі значної частини основних структурно-функціональних елементів нирок - нефронів і атрофії її паренхіми. Перебіг ХНН та її наростання аж до ТС частіше буває довгим і в термінальній стадії ХНН процес стає незворотнім

ХНН Як відомо, хронічна ниркова недостатність досягає в урологічних хворих 26,3% [71]. Серед причин цього суворого ускладнення пієлонефритові належить перше місце

ХНН Всесвітня Організація Охорони Здоров’я відносить пієлонефрит до проблеми, що має загальносоціальне значення, так як він займає в наш час друге місце за частотою після гострих респіраторних захворювань і має тенденцію до зростання як в дорослих, так і в дітей

ХНН в США з 55000 людей, що гинуть щорічно від ХНН, 7500 є кандидатами для лікування гемодіалізом, в той час як 2600 з них могли бути ним забезпечені. Кількість хворих, які страждають термінальною стадією ХНН, збільшилась у США до 58000.

ХНН Розвиток і прогресування ХНН неодмінно порушує різноманітні обмінні процеси і функцію багатьох органів в основному за типом загальної дистрофії, диселектролітемії, змін проникливості судинної стінки і активності ферментів, екскреторно-абсорбційних процесів ШКТ і т.д. Ці порушення на початку хвороби носять компенсаторно-адаптаційний характер, однак, з прогресуванням ХНН вони гублять своє адаптаційне значення та заглиблюють важкість основного патологічного процесу.

ХНН При ХНН проходять значні зміни зі сторони серцево-судинної і кісткової систем, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, печінки, нервово-психічної сфери, органів самої сечовидільної системи, водного, електролітного, ліпідного, вуглеводного та інших видів обміну, відзначаються зміни кровотворної системи і т.д.. Нерідко у хворих ХНН порушуються процеси утилізації вуглеводів. Псевдодіабет “уремічної” етіології характеризується гіперглікемією натще, зниженням толерантності до глюкози і підвищенням рівня інсуліну

ХНН Анемія є класичним ускладненням ХНН та її неодмінним супутником. Анемія викликає дистрофію міокарду, а зниження рівню гемоглобіну більше ніж на 30-40% сприяє появі серцевої недостатності, приводить до міокардіодистрофії на грунті гіпоксії. В міру прогресування ХНН, як правило, зростає артеріальний тиск. Чим раніше виникає гіпертонія, тим гірше вона піддається корекції і швидше прогресує ХНН. У термінальній стадії ХНН підвищений артеріальний тиск спостерігається більше ніж у 90% хворих. Розвиток серцево-судинної недостатності обумовлений глибокими розладами усіх видів обмінних процесів в організмі, метаболізму води, електролітів

ХНН Тепер для пацієнтів з ТС ХНН трансплантація нирки загальноприйнято вважається лікуванням вибору завдяки покращеному короткотерміновому та довготерміновому виживанню порівняно із застосуванням діалізу (завдяки ефектинвим імуносупресорам, таким як циклоспорин А, мофетил мікофенолату, такролімусу та сіролімусу).

Брак донорських нирок залишається головною причиною недостатнього лікування хворих, що знаходяться в термінальній стадії хронічної ниркової недостатності [376]. За останні роки в зв’язку зі зростанням ефективності трансплантації нирок відбір реципієнтів став менш суворим. Нерідко, незважаючи на наявність факторів ризику, пересадку нирки призначають хворим з тих міркувань, що гемодіаліз їм допоможе в меншій мірі.

ХНН У країнах Європи значно відрізняються підходи та тактика щодо трансплантації нирки. У лекції подано лише загальні практичні рекомендації, національне законодавство не розглядається

Критерії для підбору донорів Абсолютні протипоказання: неконтрольована гіпертензія, цукровий діабет, протеїнурія (> 300 мг/добу), порушення клубочкової фільтрації порівняно з віковою нормою, мікрогематурія, високий ризик розвитку тромбоемболії, серйозні супутні захворювання (хронічні захворювання легень, серця і т.п.), наявність двостороннього нефролітіазу в анамнезі.

Критерії для підбору донорів Потенційного донора слід обстежити на наявність ВІЛ-1 та ВІЛ-2, вірусу гепатиту С (HCV), поверхневого антигену гепатиту В (HBsAg), гострого гепатиту, позитивної серології до гепатиту D (HDV), цитомегаловірусу (CMV), вірусу Епштейна-Барра (EBV) (тільки в реципієнтів дитячого віку), вірусної інфекції, сепсису, туберкульозу, інфекції невідомої етіології, ускладненого сімейного анамнезу або клінічної симптоматики, яка може бути викликана хворобою Крейцфельда-Якоба, та активного сифилісу.

Критерії для підбору донорів Трасплантацію від HCV-позитивного донора HCV-позитивному реципієнту проводити дозволяється, проте HCV-негативному реципієнту таку трансплантацію можна проводити лише за життєвими показами (після отримання інформованої згоди пацієнта). Трасплантацію від HBsAg-позитивного донора HBsAg-позитивному реципієнту або HBsAg-негативному реципієнту з титром анти-HBsAg антитіл на рівні > 10 мМО/мл проводити дозволяється, проте HBsAg-негативному реципієнту з відсутністю антитіл проти HBsAg таку трансплантацію можна проводити лише за життєвими показами (після отримання інформованої згоди пацієнта).

Критерії для підбору донорів Слід уникати донорів з раком або наявністю в анамнезі раку грудної залози, мелономи, лейкозу, лімфоми, а також донорів, які померли від крововиливу в головний мозок невідомої етіології. Особи з раком шкіри низького ступеня атипії немеланомної етіології та деякими пухлинами ЦНС годяться для донорства нирки.

Критерії для підбору донорів До пухлин, наявність яких не є протипоказом до донорства нирки, належать: базальноклітинна карцинома, неметастатична спіноклітинна карцинома шкіри, карцинома in situ шийки матки та голосових зв’язок.

Критерії для підбору донорів Донори, хворі на окремі пухлини головного мозку з низьким ступенем атипії (G1 та G2), можуть бути донорами нирки. Проте наявність у осіб з пухлиною головного мозку будь-якого ступеня атипії вентрикулоперитонеального шунта є абсолютним протипоказом до донорства органу.

Критерії для підбору донорів У потенційних реципієнтів з окремими пухлинами високого ступеня атипії (G3 та G4) трансплантація нирки повинна проводитися тільки по ургентних показах.

Донорство нирки Трансплантація від живого донора успішніша, ніж від трупа. Донор повинен підходити по медичних та психологічних параметрах, а донорський орган має бути здоровим. Найнижчий рівень обчисленого кліренсу креатиніну, який підходить для трансплантації одної нирки, становить > 60 мл/хв. "Пограничним" вважають кліренс креатиніну величиною 50–60 мл/хв. Нирки з кліренсом креатиніну

Донорство нирки Будь-яка особа, яка перебуває в мозковій комі (наприклад, донори нирки, у яких працює серце) можуть бути потенційними донорами нирки. Фізичний стан донора та донорського органу має важливіше значення, ніж вік.

Донорство нирки Донори, у яких відсутня серцева діяльність (ДВСД): новітні технології перфузії in situ тіла хворих, які недавно померли, повинні дозволити розширити коло таких потенційних донорів. Законодавчі особливості у багатьох країнах обмежують ширше застосування цієї можливості для донорства

Реципієнти нирки Лікування перед трансплантацією нирки У більшості випадків перед трансплантацією слід скорегувати існуючі захворювання, які можуть негативно впливати на виживання пересадженого органу. До них належать: ·        вроджені вади розвитку або функціональні розлади нижніх сечових шляхів (ключовим методом обстеження у цьому випадку є проведення уродинамічного обстеження перед трансплантацією);

Реципієнти нирки Лікування перед трансплантацією нирки ·        при наявності сечового міхура з низьким ступенем скоротливості (не проводьте пересадку сечоводу у фібротичний сечовий міхур з потовщеною стінкою із-за високого ступеня ризику втрати трансплантанту) слід провести операцію для збільшення його об’єму або створення поуча, який утримує сечу, з пупковою стомою; ·        при відсутності сечового міхура або недостатності його сфінктера слід виконати суправезикальне відведення сечі методом кодуіту або поуча, який утримує сечу;

Реципієнти нирки Лікування перед трансплантацією нирки ·        При наявності аутосомно-домінантного полікистозу нирок слід провести нефректомію з однієї або обох сторін, якщо наявні ускладнення або недостатньо місця для розміщення трансплантованої нирки; ·        хронічно інфіковані нирки або підозра на наявність раку нирки чи уротелію.

Реципієнти нирки Лікування перед трансплантацією нирки Для того, щоб впевнитися у виживанні органу та пацієнта в післяопераційному періоді, до операції слід провести обстеження серцево-судинної системи. Супутні захворювання, такі як цукровий діабет та хвороби серцево-судинної системи, серйозно впливають на хворобливість та смертність хворих з трансплантованою ниркою.

Реципієнти нирки Лікування перед трансплантацією нирки Усі потенційні кандидати на пересадку нирки потребують консультації ЛОРа, дантиста, дерматолога, уролога та гінеколога для виключення наявності вогнищ інфекції

Сумісність донорів та реципієнтів У всіх кандидатів, які очікують на пересадку нирки, слід визначити групу крові за системою АВО та фенотипи HLA-A, -B та -DR. Для уникнення надгострої реакції відторгнення перед кожною трансплантацією нирки слід провести тест на перехресну сумісність

Гістосумісність по системі HLA Результат трансплантації корелює із ступенем несумісності по системі HLA. У всіх потенційних донорів та реципієнтів слід визначати фенотипи HLA-A, HLA-B та HLA-DR. Нирки від мертвих донорів повинні співпадати з потенційними реципієнтами по максимальній кількості локусів HLA. При донорстві від живого донора для виживання пересадженого органу сумісність по системі HLA менш важлива, можливо тому що при донорстві від живого донора можуть мінімізуватися інші фактори ризику

Перехресна сумісність Для уникнення надгострої реакції відторгнення Т-клітинами трансплантату перед кожною пересадкою слід проводити тест на перехресну сумісність. Звичайно проводять дослідження лімфоцитотоксичності та тест на перехресну сумісність Т- та В-клітин (перехресна сумісність В-клітин чутливіша для антигенів ІІ класу гістосумісності (HLA-Dr антигенів)).

Перехресна сумісність Несправжньо-позитивні результати можуть траплятися особливо в хворих з аутоімунними захворюваннями. Для підтвердження позитивних результатів (особливо в реципієнтів з високим ризиком розвитку реакції надгострого відторгнення, включаючи дітей та сенсибілізованих хворих з вже існуючими циркулюючими антитілами) можна застосувати тест на сумісність за допомогою проточної цитометрії

Існуючі антитіла до антигенів системи HLA У високосенсибілізованих (панельні реактивні антитіла > 80%) слід провести дослідження особливостей антитіл до системи HLA (наприклад, проточна цитометрія та реакція імуноабсорбентної імунофлюоресценції) для визначення прийнятних зразків HLA у потенційного донора (сумісні антигени та прийнятні елементи несумісності), які повинні забезпечити негативний результат тесту на перехресну сумісність

Сумісність за групою крові системи АВО Для запобігання надгострої реакції відторгнення трансплантанту важливо, щоб співпадали антигени групи крові за системою АВО. Теоретично нирки від потенційних донорів з групою крові О можна застосовувати для пересадки у реципієнтів з групою крові А, В чи АВ. Для уникнення дисбалансу між потребою та наявністю органів трупів, для реципієнтів з групою крові О необхідна ідентичність за системою АВО. При трансплантації від живого донора сумісність за системою АВО така ж прийнятна, як і співпадіння за групою АВО.

Цитомегаловірус (ЦМВ)      Для оцінки ризику розвитку цитомегаловірусної інфекції у реципієнта та планування профілактичного лікування необхідно проводити тестування на наявність цього віруса. У реципієнтів з негативним титром антитіл класу IgG проти ЦМВ, які отримали трансплантант від донора, ЦМВ-позитивного, слід провести адекватну профілактику ганцикловіром, оскільки високий ризик розвитку первинної цитомегаловірусної інфекції.

  Інфікування вірусом гепатиту В (HBV) та С (HCV) смертності та хворобливості, все ще тривають дебати, чи реципієнти, позитивні до HCV, можуть отримувати HCV-позитивні органи. Реципієнти з HBsAg-позитивною інфекцією після пересадки нирки потребують ретельного моніторингу з оцінкою печінкових тестів та вірусної реплікації (визначення ДНК HBV), це ж стосується пацієнтів, позитивних щодо гепатиту С

Ускладнення Трансплантологи нирки повинні постійно виключати розвиток гострого відторгнення, особливо протягом перших 6 місяців після пересадки. Ускладнення бувають: Імунологічні: імунологічне відторгнення — найчастіша причина ранньої та пізньої дисфункції пересадженого органу

Ускладнення Реакція надгострого відторгнення — рідкісне ускладнення, виникає протягом хвилин або годин після операції. Відстрочена реакція надгострого відторгнення трапляється протягом першого тижня після пересадки. Це ускладнення проявляється гострою анурією, гарячкою та набряком трансплантату і потребує нефректомії пересадженого органу

Ускладнення Гостре відторгнення, опосередковане клітинним імунітетом: такі хворі потребують якомога швидшого тестування на наявність реакції, опосередкованої антитілами IgG проти антигенів HLA, проти пересадженої нирки за допомогою тесту комплемент-залежної лімфоцитотоксичності на перехресну сумісність. Таким хворим слід внутрішньовенно вводити метилпреднізолон у добовій дозі 0,5–1,0 г, розділеній на три пульсові введення.

Ускладнення Хронічне відторгнення трансплантанту (гуморального або невідомого походження). Протягом років спостереження за хворими після пересадки нирки слід проводити регулярний моніторинг протеїнурії, рівня креатиніну в сироватці крові та кліренсу креатиніну. Якщо з часом показники цих параметрів змінюються — хворого слід госпіталізувати для біопсії нирки. Якщо цей діагноз підтверджено, слід розпочати відповідне лікування (наприклад, контроль гіпертензії та ацидозу за допомогою інгібіторів АПФ

Ускладнення Ризик розвитку злоякісного захворювання у хворих після трансплантації вищий, ніж у загальній популяції, і є важливим фактором хворобливості та смертності у пацієнтів після трансплантації внаслідок: ·        Наявності діагностованого або латентного злоякісного захворювання в реципієнта; ·        Передачі пухлини від донора реципієнту; · Розвитку нової пухлини в реципієнта

Ускладнення Імуносупресія після трансплантації може стимулювати ріст безсимптомних метастазів, може виникнути рецидив пухлин, лікованих більш як 5 років перед пересадкою нирки. Тривалість безсимптомного періоду залежить від виду пухлини

Імуносупресія Принцип успішної імуносупресії полягає в "балансі виживання": лікарям доводиться призначати достатню дозу препарату, щоб уникнути відторгнення, водночас не піддаючи ризику життя та здоров’я реципієнта. Профілактична імуносупресія повинна продовжуватися незалежно від інших факторів.

Імуносупресія Розуміння механізмів, які беруть участь в імунному відторгненні, дозволило розробити безпечніші сучасні імуносупресанти, які специфічно пригнічують активність сенсибілізованих лімфоцитів проти пересадженої нирки.

Циклоспорин А Сучасна імуносупресивна терапія базується на циклоспорині А, який застосовують разом з сучаснішими препаратами, такими як мофетіл мікофенолату, замість азатіоприну. Більшість практиків вважають преднізолон фундаментальним додатком до первинної імуносупресії, хоча можливо відмінити преднізолон. У більшості пацієнтів циклоспорин нефротоксичний, його довготермінове застосування призводить до хронічної нефропатії пересадженої нирки. Цей препарат також викликає гіперхолестеринемію, гіпертензію, гіпертрофію ясен, гірсутизм та появу вугрів.

Такролімус Такролімус — потужніший імуносупресант, проте він пов’язаний з появою діабету, неврологічних розладів та електролітного дисбалансу, нефротоксичності. Як і циклоспорин А, цей препарат є інгібітором кальцінейрину, тому він пов’язаний з нефротоксичністю, хоча рідше та менш виражено порівняно з циклоспорином. Для запобігання передозуванню, яка призводить до нефротоксичності, та недостатнього дозування, яка може призвести до відторгнення, слід проводити моніторинг рівня обох препаратів в крові.

Мофетіл мікофенолату (ММФ) Виявлено переконливі докази, що ММФ знижує частоту гострого відторгнення нирки після її пересадки, підтвердженого біопсією нирки. У багатьох центрах ММФ зараз рутинно застосовують замість азатіоприну як препарат першої або другої лінії. Азатіоприн звичайно застосовують тільки у хворих, які не переносять ММФ. Нещодавно опубліковані дані вказують, що одночасне призначення ММФ з циклоспорином, з або без преднізолону, дозволяє знизити дозу макроліду або відмінити його.

Сіролімус Сіролімус ліцензовано для клінічного застосування в США в 1999 р., а в Європі як додатковий препарат до циклоспорину — в 2002 р. Цей препарат не є нефротоксичним, з антипроліферативною дією широкого спектру проти відторгнення нирки, діє синергічно з циклоспорином і з однаковою ефективністю. Він викликає дозозалежну зворотну тромбоцитопенію і гіперхолестеринемію. Довготермінових результатів його застосування ще немає.

Урологічні ускладнення До 95% урологічних ускладнень, що виникають після трансплантації нирки, представляють : стриктури сечоводу пересадженої нирки сечові нориці

Урологічні ускладнення I.   Сечові нориці: 1. Неспроможність міхурно-сечоводного анастомозу або швів сечового міхура. 2. Некроз сечовода. II. Обструктивні ускладнення: 1. Стеноз міхурно-сечоводного анастомозу. 2. Стриктура сечоводу. 3. Оклюзія просвіту сечоводу яким-небудь утворенням (згустком крові, конкрементом, інородним тілом та інш.). 4. Стиснення сечоводу зовні (лімфоцелє, гематомою, абсцесом, пухлиною та інш.). III. Камені пересадженої нирки.

урологічні ускладнення у дітей Післяопераційні урологічні ускладнення наступають 12-30 % хворих. Ускладнення полягають в некрозах стінки сечоводу (від просочування сечі або обструкції), повторному інфікуванні сечових шляхів (E.Coli, Klebsiella, Pseudomonas), пієлонефриті, рідше зутрічались тазовий лімфостаз із скопиченням вільної лімфи, тазовий абсцес, гематома, інфікування водянки яєчка, камені сечового міхура, стеноз ниркової артерії з його наслідками, гідронефроз, розрив пересадженої нирки. Частота ускладнень, що розвиваються майже в третини хворих, робить пересадку нирки в дітей ризиковою операцією

Ускладнення Гостру недостатність пересадженої нирки, переважно за рахунок гострого некрозу канальців, відмічають у 30-60 % випадків

Ускладнення Частина трансплантатів залишається первинно нефункціонуючими, або перестає функціонувати відразу після пересадки. Первинне нефункціонування зумовлено перш за все імунологічними факторами, тобто дотрансплантаційними гемотрансфузіями або попередньою трансплантацією.

Ускладнення Крім перерахованих урологічних ускладнень хворих з пересадженою ниркою переслідують різноманітні захворювання всіх життєвоважливих органів і систем - з боку дихальних органів, шлунково-кишкового тракту, системи крові, нервової і ендокринної системи, серцево-судинних органів, порушення водно-електролітного, вітамінного балансу, обміну речовин.

Крім поліморфних проявів реакції відторгнення трансплантату, що спостерігається практично у всіх хворих, у них зареєстровано великий спектр частих і різноманітних ускладнень і захворювань ·     пієлонефрит трансплантату - в 50-100% хворих; ·     артеріальна гіпертонія - в 30-67%; ·     захворювання шлунково-кишкового тракту в 30-60%; ·     різні інфекційні ускладнення - в 70-97%; ·     синдром Іценко-Кушінга - в 45-82%; ·     порушення фосфорно-кальцієвого обміну і пошкодження кісткової системи - 25-65%; ·     стероїдний діабет - в 30-64 %; ·     різні форми кардіопатій і ураження легенів - в 25-39%; ·     психічні порушення - в 12-28%; ·     гіперпаратиреоз - в 5-24%; міопатія - в 7-12%

Ускладнення Встановлено, що в середньому кількість ускладнень в одного хворого після алотрансплантації нирки сягає 4,4. Незважаючи на те, що максимальна тривалість життя хворих після алотрансплантації збільшується, проте із збільшенням термінів віддаленого періоду після операції пересадки нирки зменшується відсоток виживання цих хворих

Ускладнення Постійне прогресування і незворотність нефросклерозу, ураження клубочків нирки, як наслідок прояву тканинної несумісності, відбивається на погіршенні функції трансплантату і обмінних процесів, зменшенні ефективності, особливо протизапального лікування, що в цілому знижує працездатність і зменшує тривалість життя хворих після алотрансплантації нирки

Реабілітація Трансплантація нирки навіть в ідеально сприятливих умовах не може зразу ж ліквідувати порушення гомеостазу, та ті розлади в організмі реципієнта, які виникли внаслідок тривалого лікування основного захворювання, що ускладнилось ТС ХНН .У літературі приводять дані про повторно виконані пересадки одній людині до 4-6 разів Пересадка нирки показана тоді, коли ускладнення ХНН ще носять зворотній характер.

Реабілітація Для ліквідації багаточисельних ускладнень і захворювань реципієнтів після алотрансплантації нирки слід використовувати всі доступні види лікування, в тому числі і санаторно-курортне.

Трансплантація Протягом останнього десятиліття, завдяки впровадженню зростаючої кількості регіонарних та національних баз даних щодо лікованих ТСЗН, вдається зібрати все більше інформації щодо захворюваності, розповсюдженості та результатах лікування різними методами. Завдяки покращенню короткотермінового та довготермінового виживання пересаджених органів трансплантація нирки при ТСЗН стала методом вибору, впровадження нових імунодепресантів стимулювало подальший розвиток цього напряму лікування