Презентація на тему:
Основи медичних знань в гепатології. Цироз печінки. Хронічний гепатит.

Основи медичних знань в гепатології. Цироз печінки. Хронічний гепатит.

Цироз печінки – хронічне дифузне прогресуюче захворювання печінки, яке проявляється структурною перебудовою її паренхіми у вигляді вузликової трансформації і фіброзу, внаслідок некрозу гепатоцитів, появою шунтів між портальною і центральними венами в обхід гепатоцитів з розвитком портальної гіпертензії і наростаючої печінкової недостатності (Е.Я. Парнес, 1999).

Серед причин розвитку цирозу печінки ведуче місце займають інфекції, хронічний вплив вірусів (віруси гепатиту В, С, дельта), тривале вживання алкоголю. Цироз печінки викликають токсичні речовини(зокрема, хлорвмістимі розчинники, інсектициди), деякі медикаменти (метотрексат, і інші). Серед рідких причин розвитку цирозу печінки можуть бути аліментарна недостатність (дефіцит білків, вітамінів та ліпотропних факторів.

Виділяють також цироз невиявленої етіології, тобто криптогенний, але як справедливо вказують Ш. Шернок та Дж.Дулі (1999) в зв’язку з виявленням НВ9 Аg і антитіл до вірусу гепатиту С, мітохондрій, гладкої мускулатури його частота значно знижується. Цирози печінки класифікуються в залежності від етіології, морфологічних змін, печінково-клітинної недостатності, стадії портальної гіпертензії, активності запального процесу, варіанту перебігу (В.Т. Івашкін, 1994).

вірусні; аутоімунні; алкогольні; токсичні; генетично детерміновані; кардіальні; внаслідок внутрішньо- і позапечінкового холестазу; криптогенний (невідомої етіології).

мікронодулярний (дрібновузликовий) – з вузлами до 3мм; макронодулярний (великовузликовий) – вузли розмірами від 3мм до 5мм. змішаний (мікромакронодулярний); септальний (між вузлами розміщена сполучна тканина у вигляді септ); біліарний.

Крім того виділяють: 1) Монолобулярні (розміщені на території однієї дольки, в них не визначаються портальні тракти і центральні вени, вони найбільш характерні для алкогольного цирозу. 2) Мультилобулярні (вузлики утворюються декількома дольками, в них збережені портальні тракти і центральні вени, вони оточені широкими тяжами колагенових волокон. За даними морфологічних досліджень також розрізняють: активний (характеризується некрозами гепатоцитів, лімфоїно-клітинною інфільтрацією, а при алкогольному цирозі – в поєднанні з нейтрофілами); неактивний (характеризується чіткими межами між вузликами і септами, в портальних трактах є виражена пластинка);

Клас А по Чайльд-Пью – 5-6 балів - цироз печінки компенсований: загальний білірубін – 30 мкмоль/л і менше, альбуміни більше 35 г/л, протромбіновий індекс – 60-80 %, відсутня печінкова енцефалопатія і асцит. Клас Б по Чайльд-Пью - 7-9 балів цироз печінки субкомпенсований: загальний білірубін 30-40 мкмоль/л ; альбуміни –28-34 г/л , протромбіновий індекс – 40-59%, печінкова енцефалопатія –1-2 ст. Невеликий транзиторний асцит. Клас С по Чальд-Пью – більше 9 балів цироз печінки декомпенсований: білірубін більше 40 мкмоль/л, альбумін 27% і менше, протромбіновий індекс 39 і менше, печінкова енцефалопатія 3-4 ст. , великий торпідний асцит.

повільнопрогресуючий; швидкопрогресуючий; стабільний перебіг.

Одним з найбільш раннніх проявів цирозу печінки є : Астенічний або астеновегетативний синдром Він включає в себе слабість, зниження працездатності, підвищену стомлюваність, подразливість, пригнічення настрою. Мезенхімально-запальний синдром і синдроми гепатолізу В результаті некрозу гепатоцитів наростають диспепсичні симптоми, болі в правому підребір’ї, поява або посиленням свербіння шкіри , жовтяниця, підвищенням температури. Диспептичний синдром і синдром хронічної мальабсорбції (зниження апетиту, нудота, блювота, метеоризм, стеаторея, ознаки недостатності вітамінів, сухість шкіри, ангулярні стоматити, малиновий язик, В12-дефіцитна анемія. Синдром ендотоксикозу проявляється артеріальною гіпотензією, лейкоцитозом, поліклональною гіпергамаглобулінемією.

Синдром печінкової енцефалопатії - порушення знешкодження аміаку і інших токсинів, що поступають з кишечника. Початкова її стадія проявляється лімфопенією, подразливістю, головними болями, порушенням почерку, спецтранзиторною депресією, сповільненням мови. В пізній стадії відмічається сонливість, неадекватна поведінка, тремор, ступор, кома. Геморагічний синдром розвивається в результаті зниження білково-синтетичної функції печінки, і як наслідок зменшення кількості альбумінів, фібриногену, протромбіну, а також кількості тромбоцитів. Він проявляється судинними зірочками, геморагіями, носовими кровотечами. Синдром гормонального дисбалансу розвивається в результаті порушення метаболізму гормонів в печінці і проявляється судинними зірочками, яскравою гіперемією долонь, гінекомастіями у чоловіків ( накопиченням в крові прогестерону), аменореєю, гірсутизмом у жінок (накопиченням естрогенів), випаданням волосся в підпахових впадинах, на лобку, зниженням лібідо.

Набряковий синдром виникає в результаті затримки іонів натрію та рідини за рахунок підвищення концентрації мінералокортикоїдів. Характерним для цирозу печінки є і асцит, що виникає внаслідок підвищення тиску в портальній вені, гіперальдостеронізму, гіпоальбумінемії, підвищеного лімфоутворення в печінці в зв’язку з порушенням відтоку крові по венах. Синдром портальної гіпертензії розвивається в наслідок порушення відтоку крові по портальній вені і вона починає відтікати по портокавальних анастомозах.

Лікування хворих на цироз печінки включає терапію основного захворювання на фоні якого виник цироз, а потім симптоматичного лікування ускладнень, пов’язаних з цирозом печінки. Базисна терапія включає: раціональне харчування обмеження прийому гепатотоксичних препаратів та алкоголю ліквідація симптомів диспепсії одним з перерахованих препаратів (креон, ліареза, панцитрат, мезім-форте, панкреаль) по 5 днів кожні 2 місяці етіотропне лікування в залежності від етіології цирозу печінки

При компенсованому цирозі печнки( клас А по Чайльд-Пью) показано проведення базисної терапії та призначення: панкреатину (креону, лікреазе, панцитрату, мезім-форте, панзінорму - одного з них) 3-4 рази на день, перед їдою по одній дозі, два – три тижні.

При субкомпенсованому цирозі печінки( Клас Б по Чайльд Пью, 7-9 балів) показано призначення: дієта з обмеженням кількості білка до 0,5 г/кг маси тіла і кухонної соді менше 2,0 г/добу спіролактон (верошпірон) в середину по 100 мг/день постійно при появі асциту - фуросемід по 1-2 мл щоденно лактулоза( лактіол, нормазе) по 60 мл на добу постійно неоміцину сульфат або ампіцилін по 0.5 г 4 рази на день кожні два місяці

При докомпенсованому цирозі печінки (клас С по Чайльд-Пью) показаний десятиденний курс терапії, що включає: терапевтичний парацентез з виведенням асцитичної рідини і одночасним введенням довенно 10 г альбуміну на один літр асцитичної рідини, а також 100-150 мл поліглюкіну при наявності закрепів або стравохідно-шлункової кровотечі показані клізми з сульфатом магнію (15-20г/100мл води) неоміцину сульфат чи ампіцилін по 1.0 г 4 рази на добу 5 днів лактулозу по 60 мл на добу 10 днів доведено крапельно - гепастерія-А по 500-1000 мл на добу 5-7 інфузій гепа-мерц по 20-40 г на фізрозчині один раз на добу, довенно орніцетил по 2-6 г на добу внутрішньом’язево, чи по 2 г, один- два рази на добу, довенно соматостатін по 250 мкг на год внутрішньовенно, 6-8 г на добу до зупинки кровотечі

При збереженій функції печінки, відсутності енцефалопатії.

Сприятливий прогноз може бути лише при алкогольному цирозі печінки при повній відмові від його вживання. Прогноз при цирозі печінки визначається не тільки етіологічними факторами, але і його проявами. Він є несприятливим при варикозному розширенні вен стравоходу, асциті, спленомегалії, енцефалопатії.

Хронічний гепатит (ХГ) – поліетіологічний дифузний запальний процес в печінці, тривалістю без покращення більше шість місяців, що проявляється дистрофією і некрозом гепатоцитів, міждольковою і внутрішньодольковою гістіолімфоплазмоцитарною інфільтрацією, гіпертрофією зірчатих ретикулоендотеліоцитів, помірним фіброзом при збереженні архітектоніки печінки.

Однією з найбільш частих причин ХГ є перенесений гострий вірусний гепатит В, носієм вірусу якого в світі по даних ВООЗ є 300 млн чоловік. Хронізація процесу в результаті перенесеного гострого вірусного гепатиту за даними багатьох дослідників наступає у 3-10% випадків, при цьому найчастіше це відбувається при латентних і легких формах гострого вірусного гепатиту В. Серед інших факторів, що сприяють переходу гострого вірусного гепатиту В в хронічній слід відмітити наявність супутніх захворювань органів травлення, сполучної тканини, алкогольне ураження печінки, наявність супутньої дельта-інфекції, зменшення кількості Т-лімфоцитів, Т-супресорів, підвищений рівень ЦІК (>60од) важкий перебіг гострого вірусного гепатиту В, тривалий і високий титер НВеAg (більше 2-х місяців), носії НLA В7, В8, В18, В35 і деякі інші фактори.

Інфікованість вірусом гепатиту С коливається від 0,2 до 10% населення, а хронізація викликаного ним гепатиту має місце у 70-80%, причому у 20-30% з них відмічається перехід в цироз печінки. Ще однією причиною ХГ є вірус гепатиту дельта, який переважно перебігає у виді суперінфекції у хворих ХВГ-В і протікає в трьох клінічних формах одна - з синдромом цитолізу середньої важкості і повільним перебігом, та дві - з постійним важким цитолізом і швидкою еволюцією в цироз і гепатоцилюлярну карциному. В хронічний гепатит також може трансформуватися гострий вірусний гепатит G, хоча частіше він є суперінфекцією при гепатитах В, С, у хворих на гемофілію та алкогольну хворобу печінки.

Однією з найважливіших причин ХГ є зловживанням алкоголем. Його також можуть викликати медикаменти, що діляться на препарати прямої гепатотоксичної дії, до яких відносяться парацетамол, саліцилати, антиметаболіти, антибіотики групи тетрацикліну і опосередкованої дії – анаболічні стероїди, цитотоксичні препарати. Причиною розвитку ХГ можуть бути аутоімунні реакції в організмі хворих, зокрема вроджений дефіцит Т-лімфоцитів-сукресорів, утворення антитіл до печінково-специфічного ліпопротеїну, гладкої мускулатури, ядер гепатоцитів, які частіше спостерігаються у людей, носіїв антигенів гістосумісності (НLA) – В8, ДР3, ДР4. З генетично детермінованих причин ХГ необхідно відмітити цого розвиток при гемохроматозі, хворобі Коновалова-Вільсона, недостатності a1 – антитринсину.

Хронічний гепатит В. Вірус гепатиту В не володіє цитопатогенним ефектом на гепатоцити. Їх пошкодження зв’язане з антитілами, що появляються у відповідь на вірусні антигени і аутоантигени. Зокрема це – анти-НВс, анти-НВе, антиНВs, анти –S1, анти–pre-S2, анти-HBx, анти-НВсоr. Визначення цих маркерів має як діагностичне так прогностичне значення. Крім того, встановлена здатність вірусу гепатиту В до точкових мутацій в певних зонах генома.

Вірус гепатиту В проходить дві фази. В фазу реплікації відбувається його розмноження через зони полімеризованого альбуміну мембран гепатоцитів, що відповідають рецепторам prе-S1, прикріплюючись до них. Потім ДНК–вірусу проникає в ядро гепатоцитів і за допомогою ДНК-вірусу і антигени НВсAg, HВeAg, HbsAg. Після цього нуклеокапсид переходить з ядра в цитоплазму гепатоцита, до нього приєднується НВsAg і формується повний віріон. При цьому, надлишок НВsAg, що залишився після формування віріону попадає в кров, в якій і визначається. На мембрані гепатоцитів також є НВеAg, який секретується в кров, пригнічує клітинний та гуморальний імунітет і сповільнює видалення вірусу гепатиту В з інфікованих гепатоцитів. Найбільш часто мутація вірусу гепатиту В відбувається в ділянці гену, який відповідає за синтез НвеAg. Це дозволяє вірусам гепатиту В позбавлятися від впливу імунної системи.

ХРОНІЧНИЙ ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С. Вірус гепатиту С володіє прямою цитопатичною дією і має слабку імуногенність. Це сприяє до сповільненої інтенсивності Т – клітинних реакцій і до появи антитіл в пізні терміни і в значно низчих титрах, а також без вірусонейтралізуючих властивостей. Вказані властивості даного віруса сприяють переважно розвитку хронічного гепатитуС. Оскільки імунітет при гепатиті С можна охарактеризувати як напівоптимальний, це сприяє можливості реінфекції як іншими так і тими самими генотипами. Останній факт дозволяє оцінити імунітет при НСV як “ізолятспецефічний”. Даний факт дає можливість пояснити присутню гепатиту С фазність перебігу інфекційного процесу в основі якої лежать зміни, реплікативної активності НСV, що регулюється співідношенням антигенних варіантів з різною швидкістю мутації.

Хронічний вірусний гепатит Д. Вірус гепатиту Д складається з зовнішньої оболонки, яка включає ліпіди і HBs Ag і внутрішньої частини – РНК і білка , що кодує синтез специфічного анигену – НД Аg. В патогенезі ураження печінки домінує реплікація віруса, в якій важливу роль відіграють два білки р24 ір27. Перший звязаний безпосередньо з реплікацією, другий пригнічує перший. Реплікація віруса гепатиту Д проходить в присутності віруса гепатиту В. НДV вбудовується в зовнішню оболонку НВV, що складається з НВs Ag і попадає в ядро гепатоцита та володіє прямою цитопатичною дією на гепатоцит. Крім того під впливом віруса Д активуються розвиток сполучної тканини в печінці, процеси перекисного окислення ліпідів. Оскільки вірус гепатиту Д присутній в печінці і організмі з гепатитом В, то в патогенез включаються і механізми хронізації гепатиту В.

В патогенезі автоімунного гепатиту ведуча роль належить вродженому дефіциту Т- супрсорів, особливо у носіїв антигену гістосумісності (НLА) – В8, ДR3. В результаті такого дефіциту утворюються антитіла проти поверхневих антигенів гепатоцита (печінково-специфічному ліпопротеїну), антитіл до їх ядер глаткої мускулатури та ДНК, виявляються антитіла до цитохрому Р-450 та печінково-ниркові мікросомальні, а також до розчинного печінкового антигену.

Основними патогеннетичними механізмами, що лежать в основі розвитку алкогольного гепатиту є пряма токсична дія етанолу через активізацію процесів перекисного окислення літидів, в результаті чого утворюються вільні радикали. Оночасно наступає пероксидація мембранних фосфоліпідів з пошкодженням гепатоцитів. З іншого боку в зв’язку з зменшенням рівня алкогольдегідрогенази накопичуються проміжні продукти метаболізму етанолу, зокрема ацетальдегід, що діє на гепатоцит. В розвитку хронічного алкогольного гепатиту певну роль відіграють і імунні механізми, як відкладання Ig A на синусоїдальних клітинах, зниження кількості циркулюючих Т-лімфоцитів, підвищення рівня тумор-некротизуючого фактора цитотоксичних інтерлейкінів.

На даний момент рекомендована стіологічна класифікація ХГ, прийнята по рекомендаціях Міжнародної робочої групи по новій номенклатурі і термінології хронічних гепатитів і цирозів, в 1994 році на Всесвітньому конгресі гастроентерології в Лос-Анджелесі. Згідно неї виділяють Хронічний вірусний гепатит В (ХГВ-НВV) Хронічний вірусний гепатит Д (ХГД-НДV) Хронічний вірусний гепатит С (ХГС-НСV) Хронічний вірусний гепатит,викликаний неідентифікованим або невідомим (FG).

Аутоімунний гепатит (тип 1, тип 2, тип 3) Хронічний гепатит некласифікований як вірусний або автоімунний Хронічний медикаментозний або медикаментозноіндукований гепатит Токсичний гепатит Криптогенний гепатит (не класифікований іншим чином). Хвороба недостатності а1 – антитрипсину Первинний біліарний цироз Первинний склерозуючий холангіт Хвороба Коновалова-Вільсона Доцільно на наш погляд виділити окремо: Хронічний алкогольний гепатит.

При отруєнні хлорованими вуглеводами розвиваються: синдром ураження центральної нервової системи, який проявляється головними болями, сонливістю, слабкістю; диспепсичний синдром, що характеризується нудотою, блювотою, діареєю; Ботевим, для якого характерні постійні тупі болі в правому підребер’ї, гепатомегалією В пізніх стадіях розвивається синдром хронічної ниркової недостатності, що проявляються слабістю, зниженням апетиту, олігурією. Одночасно мають місце ознаки синдрому цитолізу (активність АлАт підвищується в 3-4 рази), зниження білковосинтетичної функції печінки (зниження рівня альбуміну, гіпопротромбінемія, кровотечі), незначно виражений синдром холестазу (рівень лужної фосфатази не перевищує норму більше ніж в 1,5-2 рази)

При хронічній інтоксикації тринітротолуолом характерними є геморагічний синдром, асцит, гепатомагелія, ураження периферичних нервів Медикаментозні пошкодження печінки викликають різноманітну клінічну картину, що визначається механізмом токсичного впливу на структурні комполненти печінки. Найчастіше відмічається помірна гепатомегалія, різного ступеня синдроми цитолізу та холестазу.. Остайній характерний при токсичному впливі на печінку оральних контрацептивів, метилтестерону, стероїдів, циклоспорину Під впливом сульфаліламідів, аспірину протипухлинних препаратів одночасно розвиваються синдрому цитолізу і холестазу. Приєднання до них мезенхімально-запального синдрому по типу аутоімунного характерне для пошкоджень печінки ізоніазідом, метилдопа, нітрофуранами

Подібність клінічної картини всіх вірусних гепатитів на початкових етапах робить проблему уточення етіології окремих форм даного захворювання надзвичайно актуальною. На даний момент у вирішенні цієї проблеми все більшого значення набуває лаболаторна діагностика, яка занімає центральне місце в підтвердженні діагнозу ХВГ. Як було відмічено при описанні клінічної картини хронічного вірусного гепатиту В, при ньому має місце цитолітичний синдром, основним маркером, якоого є підвищення активності трасиміназ в сирватці крові, переважно АлАт. В залежності від рівня її підвищення необхідно виділити мінімальний ступінь активності – АлАт підвищення в 1,5-3 рази, середній ступінь – в 3-10 раз і високий ступінь – 8-10 і більше раз.

ХВГВ можна також запідозрити при підвищенні індикаторів мезенхімально-запального синдрому. Зокрема при цьому підвищенні показники тімолової проби, гама-глобулінів не більше ніж в 1,5 рази вище норми, має місце поліклональна гіперімунноглобулінемія, зниження кількості Т- лімфоцитів. Імунологічне дослідження крові у хворих на ХВГВ дозволяє виявити збільшення кількості імуноглобулінів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) зниження кількості Т –лімфоцитів. Ультразвукове дослідження печінки при хронічних вірусних гепатитах специфічних ознак не виявляє. Зокрема відзначається зниження ехощільності печінки, збільшення її розмірів.

Клінічну картину, характерну для хронічних гепатитів з наявностю тих чи інших його синдромів і симптомів, можуть давати і слідуючі захворювання: На користь раку печінки свідчать виявлення вогнищевих утворень при ультразвуковому дослідженні печінки та комп’ютерній томографії, позитивна реакція на б-фетопротеїн (вище 1000нг/мл), проведення лапараскопії. Часто вони залишаються безсимптомними і виявляються випадково при обстеженні, операціях.

Ку-лихоманка. При ній у більшості випадків виявляється помірна гепатомегалія, жовтяниця, незначне підвищення активності трансеміназу і рівня білірубіну. Разом з тим для ку-лихоманки характерне підвищення температури, виражені головні болі, загальна слабість, інтерстиціальна пневмонія. Вирішальним для диференціального діагнозу є біопсія печінки та виявлення у біоптаті дифузних гранульоматозних змін. Діагноз ку-лихоманки, також можна підтвердити виявивши в біоптатах рикетсії за допомогою реакції флюорисценції, а також серологічним методом – в реакції зв’язування комплементу.

Синдром Жільбера, особливо вроджений варіант (доброякісна неконьюгована гіпербілірубінемія) – спадково обімовлене захворювання, що частіше відмічається у чоловіків і проявляється підвищенням рівня непрямого білірубіну до 30-70 мкмоль/л. Одночасно у таких хворих може бути інтермітуюча жовтяниця, виникнення якої зумовлене фізичними навантаженнями, нервовими стресами, простудними захворюваннями, прийомом алкоголю. Інколи у них має місце невиражений больовий та диспепсичний синдроми. Гепатомегалія невиражена, печінка виступає на 1-2 см з-під реберної дуги.

Для диференціальної діагностики велике значення має визначення рівня білірубіну після 48 годинного голодування, або дієти калорійністю 400 ккал. При синдромі Жільбера рівень непрямого білірубіну підвищується в 2 і більше рази, при відсутності білірубінурії. Іншими методами диференціальної діагностики даного варіанту гіпербілірубінемії є внутрішньовенний тест з нікотиновою кислотою і проба з фенобарбіталом, який викликає індукцію кон’югуючого ферменту і призводить до зниження рівня білірубіну. Вирішальним же є морфологічне дослідження біоптатів печінки, при якому патологічних змін не виявляється, або ж вони носять неспецифічний характер.

В значній мірі визначається етіологічними факторами, варіантами перебігу хвороби та фазами вірусної інфекції. Лікування вірусного гепатиту В у фазі реплікації віруса. 1.Ліжковий режим з перебуванням в стаціонарі. 2.Утримання від прийому алкоголю. 3.Дієта №5, яка містить 450г вуглеводів, 100г білків і 80г жирів, а її енергетична цінність дорівнює 2800-3000 ккал.

При серологічному підтвердженні фази реплікації віруса призначаються препарати інтерферону. Серед факторів, на основі яких можна передбачити стійкий терапевтичний ефект на інтерферонотерапію, є рівень АлАт, що перевищує норму в 2 і більше разів; короткий анамнез захворювання; рівень НВV DNA вище 200рg|ml; відсутність в анамнезі даних про прийом імуносупресорів, наявність гістологічних ознак активності, наявність жовтушної форми гострого вірусного гепатиту в анамнезі, відсутність захворювань супутніх органів.

Існує декілька схем інтерферотерапії: 1.альфа-інтерферон по 10-15млн од 3 рази на тиждень протягом 3 місяців з подальшою підтримуючою дозою – 5-10млн од, ще протягом 6 місяців (О.Бабак; співавтор, 1977) 2.альфа-інтерферон по 5млн од щоденно або по 10мл од 3 рази на тиждень протягом 16-24 тижднів (М.Ю.Надинская, 1999, Н.В.Харченко, 1999) 3.альфа-інтерферон (інтрон-А) по 3-10млн од на протязі 12 місяців 4.реаферон (рекомбінальний б -інтерферон –2а) по 3мл од 3 рази на тиждень на протязі 3-4 місяців

5.А.Змизгова, С.Максимов (1996) рекомендують тривалі (від 6 до 8-12 місяців) курси інтерферонотерапії (реафероном, егіфероном, людським лейкоцитарним інтерфероном в дозі 2-3млн од в/м?язево 2 рази на тиждень 6.Окрім названих препаратів для лікування ХВГВ можуть використовуватися також інші препарати інтерферону-альфаферон (Італія), бетаферон (в-1 Німеччина), віферон (б-2, Росія), веллферон (dn-1, Великобританія), лаферон (Україна) по 5млн МО щоденно і по 9-10млн МО 3 рази на тиждень.

Дякую за увагу!