Презентація на тему:
Стоматологічна імплантація. Хірургічний етап протезування.

Хірургічна підготовка порожнини рота до протезування. Стоматологічна імплантація. Хірургічний етап. Лектор – ас. кафедри хірургічної стоматології ТДМУ Стаханська О.О.

* Хірургічна підготовка порожнини рота до протезування 1.Хірургічна санація порожнини рота передбачає: видалення коренів, кіст, гранулем, пухлин, ретинованих зубів підготовку альвеолярного паростка (гострий край, деформації) обробку лунки і міжкореневих перегородок і т.п. 2. Підготовка слизової оболонки висічення рубцевих спайок слизової оболонки – трикутники Лімберга; поглиблення присінку порожнини рота: шкіра за Тіршем шкірною стрічкою в тунель в 2 поверхи ( Флор ) Румпель - переміщення слизово-окістного клаптя з гребеня альвеолярного відростка вниз

* 3. Переміщення слизово-м'язових клаптів. 4. Видалення надлишків слизової оболонки СОПР при гіперплазіях. 5. Операції при піднебінних екзостозах, торусах - 1 і 2-х сторонні, серединні. 6. Переміщення судинно-нервового пучка - підборіддя, якщо він лежить вже під слизовою оболонкою - створюють нове кісткове ложе для судинно-нервового пучка. 7. Відновлення альвеолярного відростка нижньої щелепи: консервованим хрящем; аутокісткою: Hober, Mehnert гидроксилапатит ДКТ ДКТ + ГКА (коллапан)

* 8. Відновлення горба на верхній щелепі: консервованим хрящем; з пластмаси; з консервованої кістки; збільшення маси альвеолярного відростка в/щелепи - операція «sinus-lift» 9. Імплантації для фіксації протеза: - ендоосальна - субперіостальна - трансмандибулярна

* 1. Існують різні форми гребеня альвеолярного відростка : трикутна з гострою вершиною - оперувати. трикутна із зубчатою вершиною - оперувати. трапецієподібна - сприятлива для протезування. напівовальна - сприятлива для протезування. напівкругла - сприятлива для протезування. шишкоподібна - оперувати. шипоподібна - оперувати.

* 2. При рухомій СОПР на гребні альвеолярного відростка - переміщення слизової оболонки вниз та її підшивка в нижній полюс рани (за Казаньяном); Перемістити СОПР вниз, на голу кістку закрити рану йодоформним тампоном (Вассмунд) Переміщення СОПР вниз с язичної и губної сторони (Рерман) Переміщення СОПР вниз с язичної сторони з щелепно-підязиковими м‘язами(Траунер ) Перемещення СОПР вниз с язичної сторони, клапоть з основами до вершини альвеолярного відростка (Обвегезер)

* 3. Надлишок СОПР при гіперплазії альвеолярного відростка - може бути фіброматоз, після поганих знімних протезів.

* Класифікація за Брусаті 1. Альвеолопластика: краєва, - при видаленні 1 зуба присінку порожнини рота серединна редукція вертикальна 2. Остеопластика при: екзостозах загостреному альвеолярному відростку - торусі піднебіння торусі н/щелепи 3. Пластика слизової оболонки порожнини рота: коротких вуздечок рухомого гребеня альвеолярного відростка фібропапіломи і папіломатоз після протезів фіброматоз горба в/щелепи

* 4. Міопластика переміщення m. genioglossi переміщення m. mentalis переміщення m. milogioideus 5. Присінок порожнини рота: - поглиблення переднього присінку порожнини рота - (відшарування, каппа з переміщенням слизової оболонки.) - вестибулопластика - шкірний трансплантат - 2-х стороння пластика а.о. пластика горба в/щелепи + каппа 6. Збільшення альвеолярного відростка нижньої щелепи: - див. інженерію кісткової тканини щелеп

* Цілі інженерії кісткової тканини щелеп. 1. Збільшення висоти альвеолярного відростка щелеп: - місцеві кістковопластичні операції (площинна остеотомія тіла н/щелепи, альвеолотомії відкриті і закриті, ін.) - вільна пересадка аутокістки(місцевою) - вільна пересадка аутокістки (узятої з ребра, клубової кістки, ін. місць) - направлена тканинна регенерація (мембрани, каркаси, остегенні речовини і ін.) - вертикальна дистракция альвеолярного відростка (спец. апарати, імплантати) 2. Збільшення товщини альвеолярного відростка щелеп: - методики приблизно ті ж, але дистракция альвеолярного відростка - поперечна 3. Нормалізація форми щелеп - різні остеотомії

* 4. Підйом дна ВЩП (синус-ліфтінг) - відкритий, через передню стінку ВЩП - закритий, через лунку зуба або отвір в кістці (балони, інструменти і ін.) 5. Підйом дна порожнини носа - відкритий, з доступу по перехідній складці - закритий через альв. відросток 6. Переміщення нижньощелепового нерва - на всьому протязі тіла щелепи - у окремих ділянках тіла щелепи 7. ін. операції.

* Реконструкція, інженерія кісток і установка імплантатів (за часом): Почергова (спочатку - реконструкція кістки) Одномоментна (реконструкція кістки і імплантація) Почергова (імплантація - реконструкція кістки навколо І.)

* Місцева профілактика атрофії кістки альвеолярного відростка щелеп після операції видалення зуба. Нанесення мінімальної травми слизовій оболонці і кістці лунки Профілактика запальних ускладнень після видалення зуба Закриття лунки клаптем слизової оболонки Заповнення лунки остеогенними тканинами і матеріалами - групи ГАП - комбінації з ГАП, ДКТ - мінеральними компонентами кістки тварин, людей.

* Зубні імплантати. "імплантат", "імплантація" - застосування предметів певної форми з небіологічного матеріалу, які вводять в організм для виконання будь-яких функцій протягом тривалого часу. Імпланструкція - спосіб реконструктивного відновлення дефектів зубних рядів, прикусу і жувальної функції за допомогою різних конструкцій знімних і незнімних протезів, що спираються на імплантати і природні зуби.

* Види імплантації: 1. стоматологічна (зубна, дентальна) - для лікування стоматологічних захворювань, протезування зубів 2. щелепно-лицьова - для фіксації щелепно-лицьових протезів, лікування черепно-лицьових і черепномозкових пошкоджень.

* 6 типів стоматологічної імплантації інсерт-імплантація - в слизову оболонку, з 1940г.- Norgren. ендодонто-ендооссальна (кореневий штифт) ( з 1943г.-Stock ) ендоосальна імплантація - остеоінтеграція. субперіостальна - з 1949г. Goldberg, Gerehkoff ендоосально-субперіостальна - з 1958г. De Grodi. субмукозна імплантація - 1973г., Н.Попов магніти. Нині найбільш затребувана стоматологічна імплантація - для відновлення функції їжі, відтворення мови і спілкування людей, естетики обличчя

* Історія: Відвіку людство хотіло відновити втрачені органи, зуби, які забезпечували процес живлення, були знаряддям агресії, спілкування і ін. Перші імплантати з дерева, бивня слона, золота, кісток, каменів відомі 3-5 тис. років до н.е. - цивілізації Єгипту, Південної Америки (інки, ацтеки) і ін. народи. У ХVIIІ-ХІХ сторіччі в Англії бідні люди продавали свої зуби. У 1885 р. при хірургічній клініці Московського університету (зав. - Н.В.Скліфосовський) установлена доцентура по зубних хворобах. Першим доцентом став доктор медицини Н.Н.Знаменський, цю посаду посідав 18 років і здійснив ряд досліджень. Його робота "Імплантація штучних зубів" була побудована на експериментальному і клінічному матеріалі, докладена на 4 Піроговському з'їзді лікарів в 1891 р. і опублікована. Він запропонував вдалі терміни "імплантат", "імплантація. Другий етап розвитку імплантації зубів в СРСР пов'язаний з роботою Е.Я.Вареса і проф. В.Г.Елісєєва - стаття "Експериментальні спостереження по імплантації штучних зубів і коріння з пластмаси" (1956). 1956 р. С.П.Мудрий захистив кандидатську дисертацію і обгрунтував двомоментну методику ендооссальной імплантації плексиглаза.

* у грудні 1957 р. проф. Н.Н. Бажанов і проф. І.М.Старобінський зробили висновок, що автори ввели в оману медичну громадськість. Після цього Мінохоронздоров'я СРСР імплантацію штучних зубів заборонило до 1986 року. У США, Леонард Лінков, отримавши диплом лікаря в 1952 р., через декілька місяців провів першу імплантацію. Використовував підокісні і листоподібні імплантати. Шведський учений П‘єр-Інгвар Бранемарк, описав в 1952г. ефект "інтеграції титана і живої кістки", клінічні дослідження почав в 1965р. - циліндрові імплантати. Третій етап почався в 1978г., коли за порадою проф. С.І.Кріштаба (КМІ) В.В.Лось і В.А.Маланчук (Київ) провели внутрішньокісткову імплантацію. У Каунасі О.Н.Суров в 1979 р. почав виготовлення імплантатів, інструментарію, а в 1981 р. приступив до клінічних імплантацій. У 1985 р. В.В.Лось захистив кандидатську дисертацію по стоматологічній імплантації. 4 березня 1986 р. МЗ СРСР видає наказ N-310 "Про заходи по впровадженню в практику методу ортопедичного лікування з використанням імплантатів", що відкрив шляхи для розвитку методу в масштабах всієї країни. У травні 1986 р. було відкрито відділення імплантологиі в ЦНДІС (Москва), керівник - А.І.Матвєєва.

* ЧОМУ ІМПЛАНТАТИ ? 1. Дозволяють усунути дефект зубних рядів: - без пошкодження сусідніх здорових зубів - найбільш зручними незнімними конструкціями. 2. Знімний протез на імплантатах дає на 40% вище жувальну ефектівність, аніж звичайний знімний протез 3. Забезпечують можливість протезування при повній адентії, коли звичайне знімне протезування неефективне. 4. Імплантати зменшують темп резорбції навколишньої кісткової тканини 5. Імплантати можна використовувати при ортодонтичному лікуванні.

* Класифікація зубних імплантатів: Формою: листоподібні, плоскі (блейдові) стрічкові циліндрові По вигляду матеріалу: 1. металеві (титан марки ВТ1-0, ВТ1-00 і його сплави, КХС, цирконій, золото, платина, неіржавіюча сталь, окисел алюмінію, і ін.) 2. керамічні 3. з кристалів (сапфіра) По складниках конструкції: Внутрітканинна (внутрішньокісткова - коренева, стрічкова і ін.) Прилегла до слизової оболонки - пришийкова Внутрішньоротова - коронкова, супраструктура, абатмен.

*

*

* Класифікація зубних імплантатів: По вигляду конструкції: Цілісні - для одноетапного методу Розбірні - для двохетапного застосування, трансмандибулярні. По терміну імплантації (циліндричних): безпосередня - в свіжу лунку видаленого зуба відстрочена - після загоєння лунки зуба.

* Циліндрові імплантати

*

* Класифікація зубних імплантатів: По накладенню функціонального навантаження при загоєнні рани: при функціональному навантаженні без функціонального навантаження. По відношенню до кортикальної пластинки: Монокортикальні Бікортикальні По відношенню до опорних тканин: З опорою на альвеолярний відросток щелеп З опорою на горб верхньої щелепи З опорою на виличну кістку З опорою на гілку нижньої щелепи

* Основними вимогами до конструкції і матеріалів імплантатів є наступні: - клініко-біологічні - визначувані особливостями взаємодії живих тканин з матеріалом імплантатів, пов'язані з токсикологічними, канцерогенними, корозійними властивостями; тобто потрібна біоінертність - естетичні - пов'язані з необхідністю додання протезу природного кольору зубів; - технологічні - визначувані особливостями обробки, тобто вони повинні піддаватися механічній обробці (пружність, пластичність) - конструкційні - що дозволяють створювати ефективні і зручні протези; - економічні - визначувані вартістю матеріалу і витратами на виробництво імплантатів; - фізико-механічні - наприклад, стійкість властивостей в часі до стирання, хороша стерилізуємість, високі ізоляційні властивості, низька теплопровідність, хороша рентгеноконтрастність, порівнянність механічних властивостей з такими кістки - і деякі інші.

* Етапи стоматологічної імплантації: планування протезування зубів із застосуванням імплантатів (терапевт, хірург, ортопед, гігієніст) хірургічний - передімплантатна (передпротезна) хірургія м'яких тканин і кісткових структур, установка імплантата ортопедичний - виготовлення і здача протеза (ортопед, хірург, гігієніст) гігієнічний - ведення пацієнта після лікування (ортопед, хірург, гігієніст).

* Існує два методи імплантації за часом установки супраструктури і сполучення рани з порожниною рота: Одноетапний (сполучний): установка цілісного імплантата з коронковою частиною, тобто супраструктурою; Двохетапний (не сполучний): А. перший етап - установка кореневої частини імплантата Б. другий етап - установка коронкової частини імплантата.

* Відмінності 1- і 2- етапного методів імплантації: Одноетапний метод - загоєння кісткового ложа і слизової оболонки імплантата відбувається одночасно, при контакті з ротовим вмістом; темпи регенерації слизової оболонки і кістки різні, ризик вростання епітелію уздовж кореневої частини імплантата; ризик запальних ускладнень; швидке (одномоментна) навантаження на імплантат до або після загоєння рани тканин і ін. Двохетапний метод - загоєння кісткової рани йде в умовах ізоляції її від ротового вмісту; відкривається внутрішньокісткова частина і накладається функціональне навантаження на імплантат через 3-6 місяців після імплантації.

* У будь-якому випадку, імплантат: 1. є чужорідним тілом, введеним в тканини, і по біологічних законах, повинен бути відторгнутим або ізольованим від організму для мінімізації його негативного впливу на тканині; 2. порушує природне епітеліальне захисне покриття тканин внутрішнього середовища організму 3. сполучає зовнішнє середовище з внутрішнім середовищем організму, будучи «провідником» для можливих проникнень мікрофлори, підвищеної температури, інших фізичних, хімічних чинників і ін.

* Вказане є аргументами супротивників зубної імплантації (проф. Е.Я.Варес, 1991-2005, і ін.)

* Варіанти реакції тканин на введення імплантата: у ранньому післяопераційному періоді: травматичне (асептичне) запалення травматичне запалення в умовах септичної рани кістки та м'яких тканин гнійне запалення; після загоєння післяопераційної рани: 1. припинення запального процесу в кістці і слизовій оболонці 2. хронічний остеїт і слизистої оболонки 3. хронічне запалення слизистої оболонки навколо шийки імплантата.

* 2 клінічних варіанту імплантації: 1 варіант - відторгнення імплантата (швидке, відстрочене) 2 варіант - тривале збереження, утримання імплантата в тканинах.

* Реакція тканин на введення імплантата: 1. У кістці навколо внутрішньокісткової частини імплантата утворюється: - фіброзна тканина (фіброінтеграция - ФІ) - фіброзна і кісткова тканина (фіброостеоінтеграция - ФОІ) - кісткова тканина (остеоінтеграция - ОІ). 2. У слизовій оболонці навколо пришийкової частини: - запалення з видимими ознаками - запалення без видимих ознак («манжета»).

* Схема остеоінтеграциі: А. Остеоінтеграция Б. Фіброосальна остеоінтеграция

* Критерії оцінки стану імплантата в кістці: Рухливість Збиток, нанесений кістці Стан ясен Глибина ясенної кишені Вплив на суміжні зуби Функціонування Зовнішній естетичний вигляд Інфекція навколо імплантата Вторгнення в нижньощелеповий канал Реакція пацієнта і ін.

* Характерний для: 1 етапного методу - ФІ, ФОІ 2-х етапного методу - ФОІ, ОІ. Переважно для циліндрових імплантатів остеоінтеграция.

* Класифікації щелеп (К.Міш, США) А. по ступеню атрофії Б.По співвідношенню кортикальної та губчастої кістки

* Розміщення імплантатів відносно поряд стоячих зубів і імплантатів

* Розміщення імплантатів щодо осей поряд стоячих зубів: А. Правильно Б. Неправильно

* Схема розрахунку висоти альвеолярного відростка.

* Розташування імплантів на верхній щелепі

* При введенні в кістку імплантата формується система кістка-імплантат, яка повинна зберігати властивості високої еластичності і не руйнуватися при багатократних знакозмінних циклічних навантаженнях. При конструюванні імплантатів важливе значення має облік деформаційних і силових параметрів. В першу чергу це відноситься до механічних деформацій, що виникають в кісткових тканинах, що сполучаються, і самому імплантаті. Форма поверхні імплантата повинна рівномірно передавати на кісткову тканину щелепи жувальне навантаження. Необхідно враховувати також сили, що виникають при контакті імплантат-кісткова тканина, які утримують імплантат після загоєння і відновлення кісткової тканини в області контакту і перехідної зони в цілому.

* При конструюванні імплантатів головними критеріями є: - мінімально можливий дефект кісткової тканини при формуванні імплантатного ложа; - мінімальний об'єм імплантата при максимальній поверхні контакту імплантата з кістковою тканиною; - відсутність локальних перевантажень кісткової тканини.

* 1964г.- Linkow - ФОІ- 80% 1965г.- P.Branemark - ОІ- 20% ФОІ - нестійкість імплантата у вестибуло-оральном напрямі, в альвеолярному відростку. ОІ - проблема амортизації, оскільки впроваджуються глибшим - при атрофії кістки.

* Основи лікарської тактики при ФОІ нтеграциії: Імплантація показана при безуспішності традиційних протезів. Імплантація доцільна через 9-12 місяців після видалення зубів. Не повинно бути осередків хронічної інфекції в порожнині рота, щелепах. Санація і гігієна порожнини рота - головна умова. Мінімальна кількість металів в організмі і порожнині рота. Максимальне використання кісткової тканини в області дефекту зубного ряду. Вигляд і конструкція імплантата - залежить від анатомічних умов, вимог до протезів і наявності зубів-антагоністів. Імплантати не повинні травмувати навколишні тканини

* Основи лікарської тактики при ФОІ нтеграциії: Недопустима контамінація металів. Препаровка кістки на швидкості 5-7000 об/хв, t

* У колишньому СРСР у віці від 30 до 60 років у людей- 4,5 - 22 втрачених зуба і 65% їх 35-44г. потребують протезування.

* Необхідно виконувати 5 вимог: Забезпечити опорну або фіксуючу функцію імплантата; не травмувати навколишні тканини; Імплантат повинен легко вводитися і виводитися з тканини; Імплантати повинні бути доступними; Імплантати повинні бути стійкими до поломок.

* Покази: немає 1 зуба у фронтальному відділі. обмежені включені дефекти фронт. відділу. кінцеві 1-2-х сторонні дефекти за відсутності 3-х і більш зубів. повна адентія і атрофія альвеолярного відростка. непереносимість знімних протезів. захворювання ШК тракти Краще застосовувати у віці до 60 років.

* Протипокази: Абсолютні: ТВС, ревматизм, цукровий діабет. захворювання крові. захворювання кісток. захворювання ЦНС і периферичної нервової системи. злоякісні пухлини. Відносні: парадонтит. патологічний прикус незадовільна гігієна порожнини рота передракові захворювання дорогоцінні метали в порожнині рота захворювання СНЩС бруксизм.

* Обстеження хворого: - анкета - загальне - місцеве

* КТ - сагітальні зрізи

* Розрізи для відшарування слизово-окістних клаптів

* Типи кістки (за щільністю, умовно): 1. Кортикальна 2. Кортикально-спонгіозна 3. Спонгіозно-кортикальна 4.Спонгіозна Оптимальним типом кістки для імплантації вважається другий тип.

* Установка імплантатів: на нижній щелепі - через 2-3 місяці після видалення зуба - на верхній щелепі - через 6-7 місяців після видалення зуба

* УСКЛАДНЕННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ Інтраопераційні: - кровотеча (погрішності оперативної техніки, анестезія, оцінки передопераційного статусу, хронічні запальні процеси, погана підготовка хворого і ін. - перегрів кістки - перелом інструменту - перелом кортикальних пластинок кістки - пошкодження дна ВЩП, нижньощелепногоного каналу - пошкодження нижньощелепного нерву - невідповідність клаптів м'яких тканин - невідповідність розмірів кісткового ложа і імплантата

* УСКЛАДНЕННЯ СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ІМПЛАНТАЦІЇ Ранні - інфікування кісткового ложа - абсцеси і флегмони - гематоми - парестезії Пізні - резорбція кісткової тканини (1 мм+0,1+0,1 в рік) - остеомієліт унаслідок перегріву кістки (47ос) - пенетрація дна ВЧП і порожнини носа, н. щел. каналу, сусідніх зубів.