Презентація на тему:
Шок

Контраст-індуковане гостре пошкодження нирок (КІ-ГПН) М.Колесник ДУ «Інститут нефрології НАМН України» Веб-сайт: www.inephrology.kiev.ua Київ 2014

Основні термінологічні поняття Діагностика КІ-ГПН Епідеміологія КІ-ГПН Фактори ризику КІ-ГПН Профілактика КІ-ГПН Висновки

Основні термінологічні поняття - КІ-ГПН –це підвищення креатиніну сироватки на 44,2 мкмоль/л або на 25% від вихідного рівня, що розвивається через 48-72 год після внутрішньо судинного застосування рентген-контрасту за відсутності альтернативної причини гострого пошкодження нирок Rihal CS, Textor SC, et al. Circulation. 2002;105(19) Solomon RJ, et al. Circulation. 2007;115(25) European Society of Urogenital Radiology Guideline, 2012 Проте…

Основні термінологічні поняття КІ-ГПН – форма ГПН, що розвивається унаслідок внутрішньосудинного введення рентгенконтрастних речовин за відсутності інших причин. Термін КІ-ГПН введений для визначення того ж поняття, що і рентгенконтраст-індукована нефропатія (РКІН) KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012

Основні термінологічні поняття ГПН – синдром, який розвивається унаслідок швидкого падіння ШКФ ( протягом 48 годин) та характеризується накопиченням як азотмістких та і безазотних продуктів метаболізму та розладами гомеостазу КЛР, електролітів та води Критерії ГПН Підвищення креатиніну сировотки (КС) ≥ 26,5 ммоль протягом 48 годин. Підвищення КС ≥1,5 рази порівняно з вихідним рівнем ( концентрація креатиніну за 7 діб або найнижчий його рівень протягом останніх 12 тижнів) KDIGO 2012

Основні термінологічні поняття KDIGO 2012 Стадії ГПН Креатинін сироватки Продукція сечі 1 > 26,5 ммоль/л ≤ 48 год < 0,5 мл/кг/год 6-12 год 1,5 – 1,9 раз > вихідного рівня < 0,5 мл/кг/год ≥ 12 год 2 2 – 2,9 рази > вихідного рівня < 0,5 мл/кг/год ≥ 12 год 3 ≥ 3 рази > вихідного рівня 0,3 мл/кг/год ≥ 24 год ≥ 354 ммоль або початок НЗТ анурія ≥ 12 годин

Основні термінологічні поняття Хронічна хвороба нирок (ХХН) – це пошкодження структури або функції нирок тривалістю > 3 місяців Критерії ХХН Маркери пошкодження нирок ( один або більше) Альбумінурія: добова екскреція альбуміну ≥30 мг/24 години (ДЕА) відношення альбуміну до креатиніну ≥30 мг/г або ≥3 мг/ммоль ( ВАК) Еритроцитурія Лейкоцитурія Електролітні та інші відхилення, обумовлені тубулярними розладами Гістологічні порушення Структурні зміни, встановлені методами візуалізації Трансплантація нирки Зниження ШКФ ШКФ < 60 мл/хв/1,73м²

Основні термінологічні поняття КDIGO 2013 Категорії ШКФ К1 ≥ 90 нормальна або підвищена К2 60-89 помірне зниження К3 30-59 середнє зниження К4 15-29 важке зниження К5 < 15 ниркова недостатність Категорії альбумінурії Категорії ДЕА (мг/24 год) ВАК ( мг/г) мг/ммоль А1 < 30 < 30 < 3 А2 30-300 30-300 3-30 А3 > 300 > 300 > 30

Діагностика З клінічної точки зору для встановлення діагнозу КІ-ГПН слід використовувати критеріальність ГПН, запропонована KDIGO Підвищення креатиніну на ≥0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л протягом 48 год. Підвищення креатиніну в 1,5 рази порівняно з вихідним рівнем ( концентрація креатиніну за 7 діб або найнижчий його рівень протягом останніх 12 тижнів). Зниження продукції сечі

Епідеміологія ЧЧастота КІ-ГПН варіює 3,3 – 16,5% та є третьою причиною ГНП у стаціонарах Європи R Cruz D. N. et all // Am.J.Med 2012$ 125; 66-78 Rihal C.S. et al., Circulation 2002;105:2259–64. I Iakovou I. et al., J Invasive Cardiol 2003;15:18 –22 РКІ-ГПН виникає у 0–10% пацієнтів з нормальною функцією нирок та у 20-30% пацієнтів, що мають передіснуючу ХХН чи інші фактори ризику; у групі високого ризику її частота сягає 50%. M Morcos SK, et al.// Eur Radiol 1999;9:1602–13 S Sanaei-Ardekani M. et al., Cardiovasc Revasc Med 2005;6:82– 8В ВВиявлено, що незначне підвищення креатиніну було ассоційоване з підвищенням ризику внутрішньогоспітальної смерті (OR=1.83 and 1.39). Госпітальна смертність становила 7,1% у пацієнтів з КІ-ГПН проти 1,8% без КІ-ГПН та 37,5% у пацієнтів, що потребували діалізу. MCullough PA //NephronPhysiol 2008; 109: 61–72. .

W. F. Finn, Nephrol Dial Transplant (2006) 21 [Suppl 1]: i2–i10

Частота ГПН в післяопераційному періоді у пацієнтів з передуючим КІ-ГПН та без нього Garcia S, Ko B, Adabag S./ Contrast-induced nephropathy and risk of acute kidney injury and mortality after cardiac operations// Ann Thorac Surg. 2012 Sep;94(3):772-6.

Фактори ризику КІ-ГПН Немодифіковані Модифіковані Вік (≥75 років) Об‘єм рентгенконтрасту Цукровий діабет без або з ураженням нирок Гіпотензія (САТ < 80 мм рт. ст.)* Застосування нефротоксичних препаратів (ІАПФ, діуретики, НПВС, аміноглікозиди, ванкоміцин та ін.) Анемія (Ht

Фактори ризику КІ-ГПН R.Mehran et al., JACC Vol. 44, No. 7, 2004 Фактор ризику Балли Фактор ризику Балли Гіпотензия * САТ

Профілактика КІ-ГПН Застосування нефротоксичних препаратів, таких як НПВП, аміноглікозиди, амфотерицин В, високі дози петльових діуретиків, противірусних препаратів слід припинити щонайменше за 2 доби до РКД, особливо у пацієнтів з групи високого ризику. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012 Umruddin Z, Moe K, Superdock K./ ACE inhibitor or angiotensin II receptor blocker use is a risk factor for contrast-induced nephropathy// J Nephrol. 2012 Sep-Oct;25(5):776-81

ШКФ ≥60 мл/хв ШКФ = 30-59 мл/хв ШКФ

Розглянути альтернативний метод дослідження без застосування контрасту Для пацієнтів з ризиком КІ-ГПН рекомендують використовувати низько- або ізо-осмолярний контраст у найменш можливій дозі; пере введенням контраст слід підігріти до температури 27° (1В) KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012 Профілактика КІ-ГПН В разі високого ризику КІ-ГПН рекомендовано:

Профілатика В разі підвищеного ризику КІ-ГПН рекомендовано застосовувати внутрішньовенну гідратацію, а не пероральну (1С). Гідратація проводиться як ізотонічним розчином натрію хлориду, так і розчином натрію гідрокарбонату разом з АЦЦ (1А). KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012

Профілактика КІ-ГПН

Профілактика КІ-ГПН

Профілактика КІ-ГПН Застосування АЦЦ Перорально 600-1200 мг, кожні 12 год (4-6 доз) Частіше 2 дози до, 2 дози після втручання Ургентне втручання – 1 доза безпосередньо перед та 3 дози після. Tepel M. et al., N Engl J Med2000; 343:180-184 Briguori C. et al. Eur Heart J2004; 25:206-211

Шлях введення контрасту не грає вирішальної ролі в розвитку КІ-ГПН . (R. Solomon et al., Kidney International (2006) 69, S39–S45.) Кількість контрасту (мл)= 5 х вагу (кг) / SCr (мг/дл) (Cigarroa R.G. et al., Am J Med 1989 Jun;86(6 Pt 1):649-52.) або Кількість контрасту (мл)= 5 х вагу (кг) х 88 / SCr (мкмоль/л) Профілактика КІ-ГПН

Застосування мінімально необхідних доз контрасту Нефротоксичність рентгенконтрасту: - іонний високоосмолярний - неіонний низькоосмолярний - неіонний ізоосмолярний. У пацієнтів з високим ризиком КІ-ГПН, особливо з ХХН і/або ЦД слід застосувати неіонний ізоосмолярний рентгенконтраст. Профілактика КІ-ГПН

Characteristics of some contrast media C.F.Chang JCMA// 2013, 76, 673- 681 Type Generic name Trade name Iodine (mg|mL) Osmolality (mOsm/kg) Viscosity cPs at 20-25°C Viscosity cPs at 37°C High-osmolar CM (HOCM) Ionic monomer Diatrizoate Hypaque, Urografin 300-370 1500-2000 3.3-16.4 1.4-19.5 Ionic monomer Metrizoate Isopaque 280-370 2100 5-9 2.8-5 Ionic monomer Iothalamate Conray 141-325 600-1843 2-9 13-5 Low-osmolar CM (LOCM) Ionic dimer Ioxaglate Hexabrix 280-320 600 12-15.7 6-7.5 Nonionic monomer Iohexol Omnipaque 140-350 322-844 2.3-20.4 1.5-10.4 Nonionic monomer Metrizamide Amipaque 170-300 300-484 —   Nonionic monomer Loxilan Oxilan, Ioxitol 300-350 610-721 9.4-16.3 5.1-8.1 Nonionic monomer Ioversol Optiray 240-350 502-792 4.6-14.3 3.0-9.0 Nonionic monomer Iomeprol Iomeron 150-400 301-726 1.9-27.5 1.3-12.6 Nonionic monomer Iopentol Imagopaque 150-350 310-810 2.7-26.6 1.7-12.0 Nonionic monomer Iopromide Ultravist 150-370 328-774 2.3-22 1.5-10 Nonionic monomer Iopamidol Lopamiro, Isovue 150-370 342-796 2.3-20.9 1.5-9.4 Iso-osmolar CM (IOCM) Nonionic dimer Iodixanol Visipaque 270-320 290 12.7-26.6 6.3-11.8 Nonionic dimer Iotrolan Isovist, Iotrovist 240-300 270-320 6.8-16.4 3.9-8.1 Nonionic dimer Ioseminol Iosimenol 280- 273- 10.9 6.3

Алгоритм профілактики Низький ризик: 0 факторів ризику або оцінка за шкалою Mehran 0-5 балів Середній ризик: 1 фактор ризику або оцінка за шкалою Mehran 6-10 балів Профілактика не проводиться Декомпенсована СН чи гіпонатріемія? Так Ні АЦЦ в/в інфузія кристалоїдів +АЦЦ Високий ризик: ≥2 факторів ризику або оцінка за шкалою Mehran ≥11 балів Ні в/в інфузія кристалоїдів ±АЦЦ

Висновки КІ-ГПН – це хвороба, виникнення якої може бути попереджено. Виникнення КІ-ГПН підвищує тривалість перебування у стаціонарі, підвищує рівень госпітальної смертності та суттєво погіршує віддалені результати лікування. У всіх хворих, яким планується виконання рентген-контрастного дослідження ( РКД) необхідно оцінювати ризик виникнення КІ-ГПН. Через 48 годин після проведення РКД необхідно визначити концентрацію креатиніну, а протягом 48 годин контролювати погодинну продукцію сечі. У разі середнього та високого ступеню ризику розвитку КІ-ГПН слід визначити співвідношення користі та шкоди виконання РКД. Перед і після виконання РКД необхідно проводити профілактику виникнення КІ-ГПН. У разі підозри на формування КІ-ГПН хворий має бути проконсультований нефрологом з метою своєчасного застосування НЗТ, визначення профілю відділення у якому повинен перебувати пацієнт

Дякую за увагу!