Презентація на тему:
Медіастиніт

Гострий низхідний медіастиніт  Підготував: ДЕКПАХОМА Віндана 5курс, Мед. Фак. №1, 5а Група.

Середостіння – це органокомплекс, розташований в серединній частині грудної клітки між плевральними мішками.  Спереду воно обмежене грудниною (sternum), ззаду грудним відділом хребта (pars thoracica columnaevertebralis), знизу — діафрагмою (diaphragma), верхня межа утворена апертурою грудної клітки (apertura thoracis superior). В середостінні розташовані життєво важливі органи оточені нещільною жировою клітковиною, яка поміщена між фасціальними листками. Вона сприяє зміщенню органів при їх функціонуванні, і, крім цього, фіксує їх, виконуючи роль "м'якого скелету".

Фронтальною площиною, проведеною через трахею, середостіння умовно ділиться на переднє і заднє. В передньому середостінні розташовані: висхідна аорта, дуга аорти з плечо-головним стовбуром, лівою загальною сонною і лівою підключичною артеріями, обидві плечо-головні та верхня порожниста вени, нижня порожниста вена та ділянка її впадіння в праве передсердя, легенева артерія і вени, серце з перикардом, тимус, діафрагмальні нерви, лімфатичні вузли середостіння, початкові відділи головних бронхів. В задньому середостінні розташовані: стравохід, непарна та напівнепарна вени з міжреберними венами, грудна лімфатична протока і правобічна система лімфовідтоку, правий і лівий блукаючий нерви, низхідна аорта з міжреберними артеріями, прикордонні стовбури симпатичного нерву, лімфовузли і клітковина.

Вступ Медіастиніт – запальний процес в клітковині середостіння. Перший опис медіастиніту належить Галену (160 р. до н.е.), який розпізнав загрудинний гнійник, що виник після тупої травми, дренував його шляхом трепанації грудини і домігся видужання хворого. Гострий Низхідний Медіастиніт (ГНМ) або Descending necrotizing mediastinitis - це життєво небезпечна інфекційне запалення середостіння, що залишається найважчим і найнебезпечнішим для життя, найчастіше орофарингеального або одонтогенного вогнища, яка поширюється у шийних фасціальних просторах та опускається у середостіння. Рання діагностика має важливе значення, оскільки ГНМ може швидко прогресувати до септичного шоку та поліорганої недостатность. ГНМ вперше був описаний Pearse у 1938 році. 

Фактори ризику - Вік (Літній) - Стать (Чоловіча) - ЦД - Неправельне харчування - Ниркова недостатність - ЦП - Злоякісні процеси в організмі - Пероральний прийом глюкокортикоїдів до відвідування лікаря.

Етіологія Одонтогенні джерела, абсцеси мигдалики та глотки, сіаладеніт, пошкодження чужорідним тілом або катетеризація є загальним джерелом ГНМ. Первинне походження гНМ у деяких випадках невідоме. У більшість випадках це інфекції мигдалинного та глоткового походження виявляли частіше, ніж одонтогенне походження Аероби та анаеробні мікрофлори ротової порожнини. Найпоширеніші аеробні бактерії - Streptococcus spp. (S. constellatus, S. intermedius, S. agalactiae, S. mitis). До поширених анаеробних бактерій належать Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, Prevotella та Fusobacterium.

Шляхи поширення інфекцій від шиї до середостіння Розуміння шляху починається із знань анатомії фасціальних площин та шийного простору. Існує три потенційні шляхи до середостіння: Претрахеальний шлях до переднього середостіння; бічний глотковий шлях до середнього середостіння; ретрофарингеальний шлях до заднього середостіння.

Підщелепний простір Цей простір поширюється від дна рота до фасціальних прикріплень біля під'язикової кістки. Інфекція в цьому просторі, як правило, одонтогенна і називається ангіною Людвіга.

Передній вісцеральний простір Цей простір містить щитовидку, трахею та стравохід, що простягається від хрящових щитовидної залози до верхнього середостіння. Інфекція до цього шляху може призвести до перикардиту та емпінеми.  

Парафарингеальний простір Цей простір служить анатомічним місцем для глибоких інфекцій, який сполучаються з просторами, які є важливим шляхом до середостіння: підщелепний простір, ретрофарингеальний простір, сонний простір.

Каротидний простір Каротидний простір розташований в задній частині парафарингеального простору і включає внутрішню сонну артерію, яремну вену та черепні нерви, що простягаються від основи черепа до дуги аорти. Шлях до переднього та середнього середостіння через цей простір називається шлях Лінкольна.

Ретрофарингеальний простір Цей простір поширюється від основи черепа до рівня тіла Th2 хребця. Позаду до цього простору знаходиться небезпечний простір, який виходить на рівень діафрагми, забезпечуючи шлях до заднього середостіння. Абсцеси в ретрофарингеальному просторі часто розриваються в небезпечному просторі і призводять до заднього медіастиніту.

Клініка Початкові ознаки та симптоми є загально легкими та неспецифічними. Клінічні ознаки, пов’язані з локалізацією на шию: - це біль, дисфагія, анорексія, задишка, тахіпноя, лихоманка, одинофагія, хрипота, еритема, набряк передньої шиї та крепітація. Діагностика ГНМ може бути важкою через невизначеність симптомів. Симптоми медіастинальної інфекції включають дискомфорт у грудях, дихальну недостатність та будь-які септичні ознаки.

Клініка

Клініка

Діагностика Діагностика ГНМ вимагає високого показника підозри, що може бути дуже важким в клінічному плані. Дослідження показали, що лише 15–34% пацієнтів із ГНМ ставлять точний діагноз при вступі. Зазвисай у пацієнти підвищується температура тіла до 39-40 0С, спостерігається озноб. Пульс досягає 110-140 в хвилину, стає аритмічний, слабого напруження і наповнення. З’являється задишка, поверхневе дихання, число дихальних рухів 45-50 в хвилину.  Одним із основних симптомів є поява болю за грудиною чи в глибині грудної клітки. При запрокидуванні голови біль підсилюється (симптом Герке). Болі посилюються при глибокому вдосі, спробі проковтнути їжу. Характерне постійне покашлювання. Під час вдоху спостерігається втягування тканин в ділянці яремної впадини (синдром Равич-Шербо). Положення хворого – вимушене (сидить з опущеною головою чи лежить на боці з приведеними до живота ногами; підборідок прижатий до грудей).

Діагностика Лабораторні дані: В крові лейкоцитоз, різкий зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищення ШОЄ, СРБ, та прокальцитонін. Також нб1Ас. Допоміжні методи : Допоміжні методи є найважливішим інструментом для діагностики місця та ступеня зараження та визначення тактика лікування для ГНМ.

Діагностика Рентген грудної клітки:   Рентген грудної клітки може вказувати не тільки на погане розташування дихальних шляхах, тобто на зміну трахеї через набряк шийки матки, але на розширене середостіння та випот плеври. Це може бути корисно в демонстрації s.c. емфізема і газ, що поширюється від шийного простору до середостіння.

Діагностика

Діагностика Комп'ютерна томографія з контрастуванням: КТ шиї та грудної клітки, з контрастуваням, є золотим стандартом для оцінки поширення інфекції. Візуалізується дифузне потовщення надрізу та підшкірної жирової клітковини, ретикулярне посилення жирової клітковини, потовщення та посилення фасцій шиї, платизми, м'язів та середостінного жиру, п/ш газ, накопичення рідини, перикардіальний випіт та плевральний випіт (рис. 2 та 3). Виявлення сполучення інфекційного процесу від шиї до грудної клітки дозволяє встановити діагноз ДНМ.

Діагностика A, Gas collections in left masticator, parapharyngeal, and carotid spaces. B, C, Diffuse thickening of the subcutis, reticular enhancement of s.c. fat, and gas collections in submandibular space. D, Reticular enhancement of s.c. fat, and gas collections in pretracheal and anterior visceral space. E, Thickening and enhancement of anterior mediastinal fat and fluid collections.

Діагностика  A, Diffuse thickening and gas collection in retropharyngeal space. B, C, Diffuse thickening and gas collection in carotid and danger space. D, Diffuse thickening of mediastinal fat and gas collection in posterior mediastinum.

Лікування Після діагностування ГНМ пацієнта слід госпіталізувати у відділенні реанімації, частого спостереження та лікування сепсису або направити до потрібних закладів, здатних до критичної допомоги. Інтубація трахея (Airway management is critical because the CNF process may produce neck edema, which may result in the difficulty of intubation. The awake intubation techniques that use direct visualization with bronchoscopy are the most prudent approach. Sometimes tracheotomy is unavoidable to secure the airway. There is a notion that the tracheotomy should be carried out very carefully to avoid extending the infection into the tracheotomy.) Антибіотики Antibiotic therapy should be started immediately. Because polymicrobial DNM is more commonly seen, antibiotics need to be broad enough to cover Gram‐positive cocci,Gram‐negative rods, and anaerobic bacteria. Several empirical regimens include piperacillin–tazobactam and vancomycin and clindamycin with ceftriaxone or carbapenems have been described in the published reports.

Лікування Контроль джерела інфекції Після того, як буде визначено джерело інфекції, необхідно попрацювати з його ліквідувати. Це може бути видалення зуба, видалення чужорідного тіла та дренаж ретрофарингеального абсцесу внутрішньооральним розрізом. Розкриття та дренування глибоких гнійних вогнищ шиї і середостіння проводилось під багатокомпонентним ендотрахеальним наркозом зі штучною вентиляцією легень. Інтубація трахеї здійснювалась оротрахеально за допомогою ларингоскопа, бронхоскопа (21, або 31,3 % хворих) або через трахеостому (6, або 9 %). Показаннями до трахеостомії були виражений набряк дихальних шляхів і наростання гострої дихальної недостатності

Лікування При розвитку гострого переднього медіастиніту, коли гнійно-запальний процес досягав другого ребра, дренування переднього середостіння закінчувалося сліпо шляхом шийної медіастинотомії в яремній вирізці.  При поширенні медіастиніту від рівня другого до четвертого ребра спереду дренажні трубки проводилися через над’яремний розріз чи надключичні доступи і виводилися через потрібне міжребер’я парастернальним розрізом.  При поширенні гнійно-запального процесу у передньому середостінні нижче четвертого ребра було використане наскрізне ретростернальне дренування комбінацією шийного та субксифоїдального доступів. 

Лікування При одонтогенних флегмонах дна порожнини рота, підщелепних флегмонах з наступним розповсюдженням у навколишні клітковинні простори шиї для розкриття і дренування використовувалась однобічна цервікотомія чи двобічна з використанням комбінації наступних розрізів: піднижньощелепний довжиною 4-5 см вздовж краю нижньої щелепи, підборідний до 3-4 см по серединній лінії, вздовж переднього краю кивального м’яза (основний), рідше - над яремною вирізкою 115 за Кохером.

Лікування У більшості випадків, проводилося наскрізне дренування одонтогенних флегмон шиї шляхом двобічної цервікотомії по переднім краям кивальних м’язів, причому дренажні трубки виводилися як через основний (основні) розрізи, так і через контрапертури на шиї. Наскрізні спарені дренажі при цьому проходили одночасно як через ретровісцеральний (між передхребтовою фасцією і стравоходом, так і через превісцеральний (між передтрахеальною пластинкою і вісцеральною фасцією, яка вкриває тут трахею, гортань, щитоподібну залозу) клітковинні простори. При розвитку гострого переднього верхнього медіастиніту, коли гнійно-запальний процес досягав 2 ребра, дренування переднього середостіння закінчувалося сліпо через шийну медіастинотомію. Проте не завжди сліпа цервікомедіастинотомія може дати гарантію зупинки поширення ГМ в напрямку нижнього поверху медіастинума. Для наочності наводимо клінічне спостереження.

Лікування Однтогенна флегмона дна порожнини рота, пре- і ретровісцерального простору. Задньо-верхній медіастиніт. Перша доба після правобічної цервікотомії, розкриття і наскрізного (через контрапертуру зліва) полідренування глибокої флегмони шиї, задньо-верхнього середостіння (сліпо через основний цервікотомний доступ).

Лікування Одонтогенна флегмона дна порожнини рота, навкологлоткового простору, пре- та ретровісцерального простору з розповсюдженням у верхнє переднє середостіння до рівня 4 ребра. Інтубований через нижню трахеостому. Розкриття флегмони проведено за допомогою двобічної цервікотомії по переднім краям кивальних м’язів із наскрізним виведенням дренажів через контрапертури на шиї. Середостіння дреноване наскрізь комбінацією лівого надключичного і лівого парастернального розрізу через 2 міжребір’я. Перша доба після операції.

Лікування Одонтогенна ФШ і передньо-верхній медіастиніт розкриті за допомогою двобічної цервікотомії, дренажі проведені наскрізь претрахеально, застравохідно, у підщелепних просторах, підборідно, заглотково. Переднє середостіння дреновано сліпо через цервікомедіастинотомію над яремною вирізкою. Перша доба після операції.

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова Хворий І., чоловік 30 років, карта клінічного спостереження № 8, поступив у клініку 06.11.2009 року зі скаргами на виражену дисфагію, неможливість відкрити рот, одинофагію і утруднене ковтання, обмежені і болючі рухи шиєю, біль в ділянці шиї, головний біль, запаморочення, задишку в спокої, виражену загальну слабкість. Хворіє з 01.11.2009 року, коли заболіли зруйновані кутні зуби нижньої щелепи зліва і з’явилися та почали наростати вищезгадані скарги. З 02.11.2009 року тричі звертався за медичною допомогою за місцем проживання, при цьому давалися рекомендації симптоматичного лікування. В анамнезі – зловживання алкоголем, ін’єкційна наркоманія. Був доставлений до торакального хірургічного відділення каретою швидкої медичної допомоги на п’яту добу від початку захворювання у важкому стані з гектичною температурою тіла 40С. В підщелепних і підборідних ділянках, більше зліва, визначається щільний, болючий, гіперемований інфільтрат, який спускається до рівня яремної вирізки і надключичних ямок. Зміщення гортані і трахеї різко посилюють біль.

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова Параклінічні відхилення: лейкоцитоз (16,2.109 /л) із зсувом лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерних нейтрофілів - 21 %), ШОЕ -54 мм/год. На боковій рентгенограмі шиї – розширення передхребтової клітковини на рівні С3 до 12 мм, на рівні С6 – до 27 мм з включенням вертикальних прошарків повітря. На оглядовому знімку ОГК – розширення і втрата чіткості контурів верхнього середостіння, більше по лівому краю. В бактеріологічному посіві гною з ФШ одержано ріст кишкової палички, чутливої до ципрофлоксацину, цефтріаксону та ванкоміцину. Діагноз: «Одонтогенна флегмона дна порожнини рота. Глибока флегмона шиї. Гострий передньо-верхній медіастиніт».

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова Хворому в ургентному порядку під загальним знеболенням з оротрахеальною інтубацією трахеї бронхоскопом і ШВЛ була виконана операція: «Двобічна цервікотомія, розкриття і полідренування глибокої ФШ, передньо-верхнього середостіння». ФШ розкрита за допомогою двобічної цервікотомії по переднім краям кивальних м’язів від соскоподібних відростків до грудино-ключичних з’єднань, і підборідного вертикального розрізу. Спарені дренажні трубки і гумові випускники проведені наскрізь претрахеально, застравохідно, у підщелепних просторах, підборідно, заглотково. Переднє середостіння дреновано сліпо через розріз над яремною вирізкою грудини за Кохером (Картинка). Зліва клітковинні простори були заповнені гнійним жовто-білим рідким вмістом з неприємним запахом і включенням повітря. Рани сановані 3 % розчином перекису водню і 0,02 % розчином декасану. Встановлено назогастральний зонд для харчування.

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова Одонтогенна ФШ і передньо-верхній медіастиніт розкриті за допомогою двобічної цервікотомії, дренажі проведені наскрізь претрахеально, застравохідно, у підщелепних просторах, підборідно, заглотково. Переднє середостіння дреновано сліпо через цервікомедіастинотомію над яремною вирізкою. Перша доба після операції.

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова 10.11.2009 року причинний зуб був видалений. Тоді ж на контрольній рентгенограмі ОГК встановлена негативна динаміка: збільшилась інфільтрація середостіння, з’явилися ознаки вільної рідини в лівій плевральній порожнині. Хворому була проведена СКТ шиї та ОГК, на якій було встановлено поширення гною за грудиною на всьому протязі переднього середостіння

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова Таким чином, за даними СКТ ОГК було встановлено охоплення нагноєнням всього переднього медіастинума на всьому протязі. Того ж дня пацієнт І. був повторно прооперований – виконана операція «Субксифоїдальна медіастинотомія, додаткове розкриття і наскрізне загрудинне дренування переднього середостіння». В ході оперативного втручання в епігастрії під мечоподібним відростком був виконаний розріз шкіри до 6 см, через який тупим шляхом за грудиною зроблений тунель, що досягнув гнійної порожнини, при спорожненні якої отримали близько 50 мл рідкого біло-сірого гною з пухирцями повітря. Проведене наскрізне загрудинне дренування переднього середостіння двома трубковими дренажами.

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова 12.11.2009 року пацієнту була проведена закрита торакостомія зліва, дренування лівої плевральної порожнини за Бюлау для лікування гострої емпієми плеври зліва, яка виникла на фоні ГМ. В подальшому післяопераційний період перебігав без ускладнень, рани очистились і загоїлись вторинним натягом, дренажі були видалені. На 28 добу хворий був виписаний зі стаціонару з одужанням. Варто зауважити, що в інших випадках розташування нагноєння у верхніх (до ІІ ребра спереду чи Th4 хребця ззаду) відділах середостіння сліпого трансцервікального дренування спареними трубками виявлялось достатнім. При поширенні медіастиніту від рівня другого до четвертого ребра дренажні трубки проводилися через розріз Кохера в яремній вирізці чи надключичні доступи і виводилися через потрібне міжребір’я парастернальним розрізом, як показано на рис. 5.3.

Клінічний випадок. 06.11.2009 ВОКЛ і. мені М.І. Пирогова

Дякую за увагу!!! Спасибо за внимание!!! Thank you!!! Merci!!! شكرا!!!