Презентація на тему:
Гемофілія

ПСРС на тему: Методика обстеження пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату та обміну речовин ПІДГОТУВАЛА СТУДЕНТКА ГРУПИ ІІІ-5(Б) ПЕРЕГІНЯК РОКСОЛАНА

Серед захворювань опорно-рухового апарату найпоширеніші ревматичні хвороби. У разі ревматичних хвороб найпоширеніша ознака – суглобовий синдром, який характеризується болем, почервонінням шкіри в ділянці суглоба, набряком, локальною гіпертермією та обмеженням рухів у ньому.

Біль (dolor) зумовлений наявністю патологічного процесу в суглобі або в навколо суглобових тканинах, який посилюється при навантаженні на суглоб. При цьому слід бути уважним, оскільки біль може не відповідати ураженому суглобу. Наприклад, біль у колінному суглобі може бути при ураженні кульшового суглоба або біль у попереку – при ураженні грудного відділу хребта. Біль у лівому плечовому або ліктьовому суглобах може бути при інфаркті міокарда, біль у попереку – при захворюванні органів малого таза. Велике значення має специфічність болю. У разі ревматизму біль мігрує, то посилюється, то послаблюється, проявляється парним ураженням (наприклад, обох колінних, відтак обох ліктьових, а потім обох плечових суглобів тощо), має нападо подібний характер, може бути різко вираженим або терпимим.

Почервоніння шкіри (rubor)частіше вказує на наявність ексудативних змін у суглобі, хоч може бути і над суглобами без запальних явищ. Забарвлення шкіри може змінюватися від червоного до синюшного або малинового кольору. Гіперемія шкіри (calor) поєднується з місцевим підвищенням температури тіла.

Дефігурація суглоба – це зворотна зміна форми суглоба внаслідок ураження м'яких тканин (ревматизм). Деформація суглоба – це стійка, незворотна зміна суглоба, зумовлена кістковими розростаннями, деструкцією кісток суглоба, ураженням м'язів і зв'язок, утворенням підвивихів та анкілозів (ревматоїдний артрит).

Для ревматоїдного артриту найбільш характерні такі ознаки: – ульнарна девіація пальців та кистей у вигляді плавців моржа; – деформація пальців рук у вигляді шиї лебедя; – згинальна контрактура великих та малих суглобів у вигляді лорнетки; – вальгусна або рідше – варусна деформація колінних суглобів; – послаблення капсульно-зв'язкового апарату – симптом висувної шухляди; – деформація дрібних суглобів плесни за типом halux valgus (викривлення назовні); – ревматоїдні вузлики (щільні утворення розміром від 2–3 мм до 2– З см, сполучені або несполучені з прилеглими тканинами, локалізовані на розгинальній поверхні передпліч або в ділянці суглобів кистей чи колін).

Хвороба бехтерева Досить характерними є ураження опорно-рухового апарату при хворобі Бехтерева (анкілозуючий спондилоартрит). Насамперед це кіфоз або кіфос-коліоз грудного, гіперлордоз шийного відділу хребта і згладження поперекового лордозу (поза прохача). В інших випадках спина хворого пряма, як дошка (ригідний тип хвороби Бехтерева). При цьому захворюванні навко-лохребтові м'язи часто напружені з боку нахилу тулуба – симптом натягнутої тятиви. Важливий і симптом Кушелевського: біль при натискуванні ривком на гребені клубових кісток хворого, який лежить на спині на твердому ліжку (вказує на наявність саркоілеїту). Позитивний також і симптом Ласе-га: біль при підніманні вгору розігнутої в колінному суглобі ноги хворого (ураження сідничного нерва). Для виявлення симптому нитки на висоті видиху хворого затягують нитку довкола грудної клітки на рівні грудних сосків. У нормі під час вдиху вона обривається (негативний симптом). У хворого на хворобу Бехтерева нитка залишається цілою (позитивний симптом). Для хвороби Бехтерева характерна наявність у крові генетичного маркера – антигену HLA В‑27.

Методи обстеження 1. Опитування — з’ясування скарг, часу і механізму травми або початку захворювання, опит родичів або супроводжуючих осіб. 2. Об’єктивний огляд, який включає: а) огляд візуальний; б) пальпацію; в) аускультацію, перкусію; г) визначення функції — вимірювання об’єму рухів у суглобах, вимірювання довжини й об’єму кінцівок, визначення м’язової сили. 3. Додаткові дані — рентгенологічні, результати комп’ютерної і лабораторної діагностики, біопсії, артроскопії, денситометрії та ін.

Об’Єктивний огляд 1. Огляд має бути порівняльним — оглядається не тільки пошкоджена кінцівка, але і здорова. 2. Огляд має бути системним — уважно вивчається не тільки ділянка хвороби, але і суміжні відділи. 3. Завжди оглядати хворого, виходячи з уявного ортостатичного положення (вертикального) — стопи паралельно одна до одної, передпліччя в позиції супінації. При цьому виявляються: асиметрія або ділянок тулуба, забарвлення шкірних покривів, порушення фізіологічних вигинів хребта, або осей верхніх і нижніх кінцівок, укорочення, а також вимушене положення. При огляді розрізняють три основні положення хворого — активне, пасивне, вимушене.

Пальпація застосовується для загального дослідження пацієнта і місцевого вивчення пошкодженого сегмента, а також для оцінки лікування, що проводиться (при вправленні переломів і вивихів). Розрізняють пальпацію пальцями, кистю і бімануальну пальпацію, що допомагає виявити відмінності в характері тертя суглобових поверхонь (хруст, «клацаючий» суглоб), патологію сухожиль і м’язів (крепітація, м’язовий тонус). Визначенню правильних взаємин тулуба й сегментів при пальпації допомагають різні осі і лінії.

Oсновні осі й лінії нормальної верхньої кінцівки При супінованому передпліччі нормальна довга вісь руки проходить через голівку плеча, голівчасте підвищення, голівки променевої і ліктьової кісток. Трикутник Гютера — при зігнутому передпліччі утворюється рівнобедрений трикутник із верхівкою на ліктьовому відростку і сторонами в ділянці надвиростків плечової кістки. Лінія надвиростків Маркса — лінія, що сполучає обидва надвиростки, перпендикулярна осі плеча Вісь третього пальця, проведена через середину третьої п’ясткової кістки і продовжена на передпліччі, проходить на однаковій відстані від радіального і ульнарного країв передпліччя.Навколо цієї осі верхня кінцівка здійснює рухи: ротацію в плечовому суглобі, пронацію і супінацію в ліктьовому суглобі. Відхилення передпліччя у зовнішній бік називається cubitus valgus, у внутрішній — varus.

Основні осі і лінії нормальної нижньої кінцівки Вісь ноги проходить через передню верхню ость клубової кістки, внутрішній край надколінка і перший палець стопи. Лінія Розера — Нелатона з’єднує сідничний бугор із передньоверхньою остю. При згинанні стегна до 130–140° верхівка великого вертела знаходиться на цій лінії. При патології кульшового суглоба — вище або нижче за неї (перелом шийки, вивих стегна). Лінія Шемакера з’єднує верхівку великого вертлюга з передньоверхньою остю і в нормі проходить над пупком. При зменшенні шийково-діафізарного кута — проходить нижче пупка. Трикутник Бріана. Якщо продовжити проведену через великий вертлюг подовжню вісь розігнутого до 180° стегна в краніальному напрямку і на це продовження опустити перпендикуляр з передньої ості, то, сполучаючись, три крапки отримують рівнобедрений трикутник. Лінія лонного зчленування важлива переважно для швидкого орієнтування. Проводиться горизонтальна лінія по верхньому краю лонного симфіза. У нормі ця лінія збігається з верхівками великих вертлюгів Через вертлюгова лінія (пряма лінія, проведена через верхівки великих вертлюгів) у нормі паралельна лінії, що з’єднує передньоверхні ості клубових кісток.

Метод перкусії та аускультації у травматології застосовується не дуже часто, проте при переломах ребер із пошкодженням легенів так визначають наявність повітря або рідини в плевральній порожнині, емфізему; при переломах кісток тазу — ступінь наповнення сечового міхура.

Параметри визначення можливостей опорно-рухового апарату 1. Положення кінцівки при обмеженні рухливості в суглобі. 2. Об’єм рухів в суглобах. 3. Компенсаторне пристосування сусідніх відділів. 4. М’язова сила.

Відповідно до ступеня обмеження об’єму рухів у суглобах розрізняють 1. Контрактуру, при цьому об’єм рухів збережений, але понижений (визначають у градусах). 2. Ригідність, при цьому об’єм рухів мінімальний, рухомість виявляється, але не може бути виміряна кутоміром. 3. Анкілоз — рухи в суглобі відсутні.

Вимірювання довжини кінцівок проводиться вимірювальною стрічкою за певними правилами 1. Вимірюється одночасно здорова і хвора кінцівка. 2. Орієнтирами є кісткові виступи. 3. При вимірюванні користуються симетричними кістковими виступами.

Додаткові методи обстеження Рентгенологічний метод дослідження має важливе значення, але жодною мірою не може замінити клінічне обстеження або передувати йому. Динамічне клініко-рентгенологічне дослідження може бути повноцінним, коли ортопед вже має дані об’єктивного огляду і сам добре читає знімки, а не покладає це на лікаря-рентгенолога. Метод застосовується як для встановлення діагнозу, так і для контролю результатів лікування. Наводимо декілька основоположних принципів проведення рентгенографії: 1. Знімки повинні проводитися як мінімум у двох взаємно перпендикулярних проекціях (передньозадній і бічній), у правильних укладаннях (у тому числі спеціальних). 2. Пошкоджений сегмент повинен знаходитися в центрі. 3. При знімках діафізів кісток має бути захоплений як мінімум один суміжний суглоб, при знімках хребта — суміжні здорові хребці. 4. Порівняльні знімки хворої і здорової кінцівки слід проводити, якщо можливо, на одній плівці, завжди в однаковій проекції.

Комп’ютерна томографія Комп’ютерна томографія (КТ) є сучасним методом променевої діагностики й належить до технологій структурної або анатомічної візуалізації. Основою діагностики є реєстрація ослабленого рентген-опромінювання після проходження його через зону діагностичного інтересу. За допомогою КТ отримують зрізи будь-якого відділу організму людини, що дозволяють судити про топографію органів, локалізацію і характер протяжності патологічного процесу і взаємозв’язок із навколишніми тканинами.

Спіральна комп’ютерна томографія Спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) відкрила нові можливості в діагностиці. У СКТ використовується технологія «струмоз’ємного кільця», здійснюється безперервний рух рентген-трубки по спіралі при паралельному подовжньому русі столу з пацієнтом, що значно скорочує тривалість дослідження і дозу опромінювання. СКТ надає можливість більшої діагностичної інформації порівняно зі звичайною КТ за рахунок можливості значного зменшення товщини зрізу.

Магнітно-резонансна томографія Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є окремим методом діагностики, що спирається на здатність ядер деяких атомів поводитися як магнітні диполі. Сучасні МР-томографи «налаштовані» на ядра водню (у тканинній рідині або жировій тканині), які, знаходячись у магнітному полі, під впливом зовнішнього електромагнітного поля здатні поглинати енергію, а потім випускати її у вигляді радіосигналу. МРТ дозволяє отримувати зображення тонких зрізів тіла людини в будь-якому перетині і на відміну від КТ добре відображати м’які тканини — м’язи, жирові масиви, хрящі, судини. Протипоказанням до здійснення МРТ є наявність у пацієнта металевих чужорідних тіл (кліпси після операції, кардіо-, нейростимулятори та ін.).

Лабораторне дослідження До лабораторних методів належать дослідження крові, сечі, різні біологічні реакції (обстеження на туберкульоз, ехінокок та ін.), електрофізіологічні дослідження при визначенні стану нервово-м’язової системи (хронаксиметрія, міографія, реовазографія). У лабораторних умовах застосовуються мікроскопічний (гістологія, цитологія, гістохімія), біохімічний, бактеріологічний, бактеріоскопічний і біологічний методи, а також імунологічний і серологічний методи. У необхідних випадках вдаються до інвазивних методів діагностики: пункції (суглобів, спинномозкових, кістково-мозкових, абсцесу, інфільтрату), біопсії, артроскопії тощо.

біопсія Для верифікації діагнозу часто користуються біопсією. Біопсія — прижиттєве хірургічне взяття тканин організму для подальшого їх гістологічного вивчення з метою встановлення діагнозу. Розрізняють так види біопсій: відкриту, пункційну та аспіраційну. Найбільш поширений метод — відкрита біопсія, що полягає в посіченні ділянки або всієї патологічної тканини під анестезією. При здійсненні пункційної біопсії троакарами різного діаметра витягують стовпчик тканини в декілька міліметрів для подальшого дослідження. Аспіраційну біопсію виконують товстою голкою. Отриманим матеріалом у даному випадку є пунктат, що може бути підданий лише цитологічному дослідженню. Даному методу підлягають пацієнти з підозрою на пухлини та пухлиноподібні утворення, дегенеративно-дистрофічні захворювання.

Обмін речовин Найчастішими захворюваннями, зумовленими порушенням обміну речовин, є мікрокристалеві (сольові) артропатії, серед яких найбільше значення має подагра. Ураження суглобів при подагрі (захворювання, що характеризується порушенням обміну пуринових основ) може проявитися гострим подагрич ним артритом або ревматоїдноподібним варіантом, чи перебігати за типом інфекційно-алергійного поліартриту.

Гострий подагричний артрит Гострий подагричний артрит виникає зазвичай на тлі повного здоров'я раптово, часто посеред ночі. Напад починається з появи різкого болю у І плесно-фаланговому суглобі, який швидко набрякає, шкіра над ним червоніє, а відтак стає синьо-багряною, гарячою, блискучою. Хворий втрачає здатність рухатись. Напад триває 3–10 днів. Ревматоїдноподібний варіант характеризується ураженням дрібних суглобів кистей, променевозап'ясткових суглобів. Подагра, що перебігає за типом інфекційно-алергійного поліартриту, може починатися як мігруючий поліартрит із швидким зворотним розвитком запальних явищ. Іншою характерною ознакою подагри є відкладення уратів (солей сечової кислоти) під шкірою у вигляді тофусів. Найчастіше ці вузлики локалізуються на вушних раковинах, ліктях, стопах, пальцях кистей, розгинальній поверхні передпліч, стегон, гомілок, на лобі. Вони сполучені з підшкірною жировою клітковиною, рухливі, малоболісні, розміром від просяної зернини до курячого яйця.

Лабораторне дослідження Основна лабораторна ознака подагри – збільшення у крові сечової кислоти: норма для чоловіків понад 0,24–0,42 ммоль/л; для жінок – понад 0,16–0,40 ммоль/л. Дуже часто при подагрі розвивається сечокам'яна хвороба, подагрична нефропатія. Такі хворі посилаються на біль у попереку, часте болюче сечовипускання. У сечі знаходять протеїнурію, мікрогематурію. Часто подагра поєднується з цукровим діабетом, і тоді діагностичний пошук ведуть у напрямі виявлення гіперглікемії, глюкозурії, інсулінорезистентності.

Рентгенологічне дослідження Рентгенографічно картина подагри характеризується розвитком остео-порозу епіфізів та мікрокіст. Мікрокісти на рентгенограмі мають округлу форму – симптом пробійника. Кісти можуть бути дрібними або великими, розташованими поруч із суглобом. Відтак виникають ерозії розміром не менше як 1/ суглобової поверхні, остеоліз епіфіза, значне ущільнення м'яких тканин з накопиченням вапна.