Презентація на тему:
дивертикул меккеля

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця Кафедра дитячої хірургії Завідувач кафедри: д.мед.н., проф. Левицький А.Ф. Викладач: к.мед.н Грегуль В.В. «Дивертикуліт Меккеля: особливості клініки, диференційної діагностики шлунково-кишкової кровотечі, діагностики та лікування у дітей»   Виконала: студентка 4 курсу медичного факультету №1 група 6112 Підгора Валентина Романівна     Київ-2020

Дивертикул Меккеля (ДМ, код МКХ-10 Q43.0, код ICPC-2 D81) – найпоширеніша вроджена патологія, яка уражає до 4% населення. ДМ – справжній дивертикул, який виникає внаслідок неповного закриття вітелінової протоки, яке має відбутися до дев’ятого тижня гестації. Вперше його ембріональне походження описав німецький вчений Й.Ф. Мекель у 1809 році. Дивертикул Меккеля (ДМ) являє собою залишок омфаломезентеріальної протоки, яка в нормі облітерується. ДМ зазвичай розташований на відстані 60-90 см від ілеоцекального кута. ДМ висланий двома типами гетеротопічних тканин- епітеліальними клітинами шлунку та залозистим епітелієм підшлункової залози.

Клінічні особливості ДМ описує «правило двійок»: 2% від популяції страждає на цю патологію; 2% людей із ДМ мають симптоми; 2 см – довжина самого дивертикула; 2 дюйми (7 см) становить діаметр дивертикула; 2 роки – вік, до якого найчастіше розвивається симптоматика від цієї патології; 2 фути (61 см) – відстань ДМ до ілеоцекального клапана; 2:1 співвідношення чоловіків та жінок із цим захворюванням; 2 види ектопічної тканини (шлункова, панкреатична) зустрічаються в дивертикулі

У перші тижні внутрішньоутробного розвитку людини функціонують ембріональні протоки - жовткова (ductus omphaloentericus) і сечова (urachus), які входять до складу пупкового канатика. Перша служить для живлення плоду, поєднуючи кишечник з жовтковим мішком, по другій здійснюється відтік сечі в навколоплідні води. На 3-5 місяці внутрішньоутробного життя спостерігається зворотний розвиток проток: жовткова повністю атрофується, перетворюючись в середню зв'язку, розташовуючись з внутрішньої поверхні передньої черевної стінки. Залежно від того, в якій мірі і на якому рівні збереглася необлітерована жовткова протока, розрізняють 1. Фістули пупка повні і неповні; 2. Меккеля дивертикул; 3. Ентерокістому.

Проблеми, пов’язані з дивертикулом Меккеля, можуть виникати в будь-якому віці, але майже половина випадків ускладнень відбувається серед дітей дворічного віку. 4 з 5 дітей, яким проводяться оперативні втручання з приводу ускладнень дивертикула Меккеля є молодшими 10 років. Співвідношення статей приблизно однакові – майже 1:1 (спостерігається незначне переважання хлопчиків). Переважна більшість ускладнень пов’язана з кровотечею з дивертикула.

Довжина дивертикулу становить в середньому 2 - 3 см (від 1 до 26 см), він може бути товщиною в палець або вузьким, як апендикс, має конічну або циліндричну форму. Зазвичай дивертикул розташовується на стороні клубової кишки, протилежній брижі (по вільному краю кишки, антимезентеріально), в середньому на відстані 40 - 50 см (від 3 до 150 см) від баугінієвої заслінки. Він може припаюватися сполучнотканинним тяжем (залишок жовткової протоки) до брижі, передньої черевної стінки або кишковим петлям.

Якщо дивертикул Меккеля вкритий зсередини слизовою оболонкою, яка виділяє такі ж кислі травні соки, як і шлунок, може розвинутись виразка, що кровоточить. Зазвичай вона розташована в місці відкриття дивертикулу в петлю кишечника. Для захворювань дивертикула Меккеля характерні 3 види симптомів:  - біль у животі (гострий початок, болі без чіткої локалізації, частіше у навколопупочній ділянці, блювота, підвищення температури, збільшення лейкоцитозу)  - шлунково-кишкова кровотеча (незначна, профузна, рецидивуюча)  - кишкова непрохідність (гострий початок, схваткоподібні болі в животі, блювота, затримка стула, здуття живота, при інвагінації - домішки крові у стулі).

КЛІНІКА Неускладнений дивертикул (95% випадків) протікає безсимптомно. Дивертикул клубової кишки найчастіше виявляють випадково при лапаротомії (операції на органах черевної порожнини), розпочатої з іншого приводу або у зв'язку з розвитком ускладнень. До ускладнень дивертикула Меккеля відносяться: • виразкова хвороба з можливим кровотечею і перфорацією - 43%; • кишкова обструкція через тяжа, обтурації, завороту кишок і інвагінації - 25,3%; • дивертикуліт - 14%; • грижоутворення (часто грижа Літтре - 11%); • пупкова фістула - 3,4%; • пухлини - 3%.

Загальною ознакою дивертикулу Меккеля є раптова кровотеча з прямої кишки, що супроводжується різким болем, або криваві випорожнення. Кровотеча може як раптово розпочатися, так і раптово припинитися. Але часом кровотеча є настільки важкою, що дитині може загрожувати втрата крові в разі ненадання своєчасної медичної допомоги. Часто розвивається запалення, яке супроводжується нудотою та блювотою. Слід уважно спостерігати за клінічними проявами, оскільки часто симптоми дивертикула Меккеля нагадують ознаки гострого апендициту. Найбільш частим проявом дивертикуліту (запалення дивертикула) є кровотеча в наслідок ерозії слизової. Стул при кровотечі з ДМ має вишневий колір (“малинове желе”).

Більшість пацієнтів із ДМ (84%) не мають жодних симптомів. Типовий симптомокомплекс ДМ – слизовий кал із кров’ю («смородинове желе» у дітей і мелена у дорослих), біль у животі та блювота у дітей до шести років. Внаслідок повторних кровотеч може розвинутися важка анемія, гемодинамічна нестабільність. У дітей виникають пептичні виразки острівців ектопованої слизової оболонки шлунка (прилеглої слизової оболонки клубової кишки), що нерідко є причиною масивної кишкової кровотечі. Кровотеча може виникати гостро і бути рясною, але спостерігається і хронічна кровотеча малими порціями. Ці кровотечі виникають серед повного здоров'я, повторюються з інтервалом 3-4 міс, що призводить до анемізації, блідості, тахікардії, колапсу. Перші випорожнення зазвичай темного кольору, в наступних з'являється темна (Червона) кров без згустків і слизу. На відміну від шлунково-кишкової кровотечі іншого походження при дивертикулі Меккеля не буває кровавої блювоти

Інвагінація – часте ускладнення, спричинене наявністю фіброзної тканини – сполучення з пупком. Це сполучення зумовлює інвагінацію проксимальної ділянки кишки у дистальну. Рідше зустрічається інфікування і запалення ДМ – дивертикуліт, який клінічно часто імітує гострий апендицит.  Ектопічна шлункова слизова тканина у ДМ може спричинити виразкування з вираженим больовим синдромом, крововтрату (90% випадків кровотечі пов’язано з ектопічним шлунковим епітелієм). Місце кровотечі в цьому випадку розташоване дистальніше дивертикулу. Зрідка у ДМ може виявлятися неопластична тканина.

ДІАГНОСТИКА Основний метод - рентгенологічне дослідження з контрастуванням кишечника суспензією сульфату барію. Як допоміжний метод застосовується ультразвукове дослід-вання. Діагноз дивертикула Меккеля може бути встановлений за допомогою радіоізотопної сцинтиграфії з гехнеціем-99т (так зване "меккельова сканування"). При цьому можна виявити ГЕТЕРОТОПІЧНОЇ слизову оболонку шлунка (технецій має спорідненість з парієтальних клітинах шлунка). Чутливість цього тесту у дітей досягає 75-100% і трохи нижче у дорослих. У 15% випадків отримують хибнопозитивні і в 25% - помилково негативні результати. При триваючій кровотечі з дивертикула Меккеля діагноз можна встановити за допомогою артеріографії. У дітей найкращим методом діагностики ДМ вважають ультразвукове дослідження. У дорослих використовують КТ. Контрастна рентгенографія з барієм малоінформативна у разі ДМ. Іноді використовують сцинтіграфію з технецієм з огляду на те, що майже 50% хворих із ДМ мають ектопічний шлунковий епітелій.

ДІАГНОСТИКА ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ Консультативні огляди суміжних фахівців для виключення патології, що має подібну клінічну картину (гастроентеролога, гематолога, педіатра). - Радіоізотопне дослідження (сцинтиграфія) - результати цього дослідження оцінюються як позитивні, якщо має місце аномальна акумуляція радіонукліда. - Лапароскопія. - Пробна (діагностична) лапаротомія.

ЛІКУВАННЯ Безсимптомні дивертикули видаляти не слід. Дивертикул Меккеля підлягає видаленню при дівертікулітах, виразках дивертикула, кишкової непрохідності, викликаної ді-вертікулом, свищах пупка, а також, на думку ряду фахівців, при випадковому виявлення його під час операції. Проводиться резекція дивертикула з ушиванням стінки кишки (resectio diverticuli Meckelii). Усі пацієнти із симптоматичним ДМ підлягають хірургічному лікуванню (дивертикулотомії або сегментарній резекції клубової кишки). Використання лапароскопічної техніки має деякі переваги перед відкритим способом, але немає доказів щодо меншої кількості ускладнень і смертності внаслідок лапароскопічних операцій. Техніка операції. Після розтину черевної порожнини витягують клубову кишку разом з дивертикулом. Якщо діаметр дивертикула невеликий, то техніка видалення його нічим не відрізняється від звичайної апендектомії. У тих випадках, коли дивертикул широ-кий і має брижі, останню перев'язують і перетинають, звільняючи підставу дивертикула. Потім на кишку накладають м'який кишковий жом і виробляють відсікання дивертикула у його заснування . Рану кишки вшивають в поперечному напрямку до її осі дворядним швом . Черевну порожнину зашивають наглухо.

Резекція дивертикула Меккеля. Висічення дивертикула. Резекція дивертикула Меккеля. Ушивання дефекта в стінці кишки дворядним швом: а — накладання скорняжного шва; б — накладання вузлових серозно-м*язевих швів.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ  Вид оперативного втручання залежить від форми дивертикула, а саме від ширини його основи. Індивідуально при кожному клінічному випадку здійснюються:  - дивертикулектомія із занурюванням кукси у кисетний шов (при вузькому дивертикулі Меккеля),  - клиноподібна резекція дивертикула,  - видалення дивертикула відкритим способом між 2-ма затискачками з закриттям дефекту стінки 2-ма шарами швів, що розсмоктуються,  - сегментарна резекція кишки з дивертикулом Меккеля.   ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ - Інфузійна терапія з метою дезінтоксикації, корекції водно-електролітних зрушень, білкового складу крові, гемостатичною метою, тощо. - Парентеральне харчування.  - Антибіотикотерапія (цефалоспорини II - III покоління, метронідазол).  - Вживання рідини і харчування розпочати при наявності перистальтики і відсутності застійного вмісту в шлунка.  

Список використаних джерел: 1. Абалмасов П.К. - Плановая хирургия. - Москва. – 2000 . 2. Блинников О. И. - Лапароскопическая диагностика неотложных заболеваний органов брюшной полости у детей. - Журнал Педиатрической Лапароскопии. - 2000.  3. Вербицкий Д. А. - Дивертикул Меккеля. - Детская хирургия. Статьи. - 2003.  4. Войленко В. Н., Меделян А. И., Омельченко В. М. - Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. 5. Дронов А. Ф., Поддубный И. В., Котлобовский В. И., Аль-Машат Н. А., Ярустовский П.М. - Видеолапароскопические операции при патологии дивертикула Меккеля у детей. - Khirurgiia (Mosk) 2002.  6. Дивертикул Меккеля. - Медицинская энциклопедия. - 2003.  7. Исаков Ю. Ф. – Детская хирургия. – Москва. – 1983. 8. Рощупкина А. К., Дронов А.Ф. - Использование лапароскопии для диагностики и лечения Меккелевого дивертикула у детей. - 2004. 9. Стасова В. А. - Ущемлённые грыжи. - 2000. 10. L. Bouvy. - Распространённость, осложнения и лечения дивертикула Меккеля. - Русский Медицинский Журнал. - 2001.

Дякую за увагу!