X Код для використання на сайті:
Ширина px

Скопіюйте цей код і вставте його на свій сайт

X Для завантаження презентації, скористайтесь соціальною кнопкою для рекомендації сервісу SvitPPT Завантажити собі цю презентацію

Презентація на тему:
Корсунов В.А.

Завантажити презентацію

Корсунов В.А.

Завантажити презентацію

Презентація по слайдам:

Слайд 1

ХМАПО Кафедра дитячої анестезіології та інтенсивної терапії АРГІНІН, ОКСИД АЗОТУ – КЛЮЧОВІ ВИКОНАВЦІ МІКРОЦИРКУЛЯТОРНОЇ ДРАМИ ПРИ СЕПСИСІ ? Корсунов В.А., к.мед.н., доцент Харків 2009

Слайд 2

Слайд 3

МІКРОЦИРКУЛЯТОРНІ РОЗЛАДИ – ГОЛОВНА ПАТОЛОГІЧНА ЛАНКА СЕПСИСУ De Backer et al, показали, що у хворих з тяжким сепсисом кількість мікросудин, що перфузується (

Слайд 4

МІКРОЦИРКУЛЯТОРНІ РОЗЛАДИ – ГОЛОВНА ПАТОЛОГІЧНА ЛАНКА СЕПСИСУ Trzeciak S. et al відзначають, що у експериментальних моделях сепсису виявляється зниження швидкості мікроциркуляторного потоку крові, утворення мікросудин із зупиненим кровообігом, зростання гетерогенності кровотоку та зниження щільності капілярів. Вони підкреслюють, що такі розлади спостерігаються за відсутності глобальних гемодинамічних зрушень та артеріальної гіпотонії. (Resuscitating the microcirculation in sepsis: The central role of nitric oxide, emerging concepts for novel terapies, and challenges for clinical trials / S. Trzeciak, I. Cinel, R.P. Dellinger [et al.] // Ac. Emerg. Med. – 2008. - Vol 15. - P. 399-413) Виділяють п’ять патологічних типів тканинного кровообігу під час перерозподільного шоку. (Elberts P. Bench-to-bedside review: Mechanisms of critical illness – classifyng microcirculatory flow abnormalities in distributive shock / Paul Elbers, Can Ince // Crit. Care. – 2006 – Vol. 10. – P. 221-227) Саме мікроциркуляторні розлади та мітохондріальна дисфункція при сепсисі спричиняють розвиток СПОН, а отже мають усуватися засобами інтенсивної терапії. (Balestro G.M. Microcirculation and mitochondria in sepsis: getting out of breath / G.M. Balestro, M. Legrand, C. Ince // Current Opinion in Anest. – 2009. – Vol. 22. – P. 184-190)

Слайд 5

Слайд 6

НАСЛІДКИ РОЗЛАДІВ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І СУДИННОГО ТОНУСУ: Легенева гіпертензія, респіраторний дистрес-синдром; Ішемічне ушкодження кишківника (ілеус, ерозивно-язвене ушкодження, абдомінальний компартмент-синдром, шлунково-кишкова кровотеча); Гостра ниркова недостатність; Ішемічний гепатит; Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання; Пурпура та некрози шкіри, вух, носа, кінцівок

Слайд 7

НАСЛІДКИ РОЗЛАДІВ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І СУДИННОГО ТОНУСУ:

Слайд 8

НАСЛІДКИ РОЗЛАДІВ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І СУДИННОГО ТОНУСУ:

Слайд 9

НАСЛІДКИ РОЗЛАДІВ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І СУДИННОГО ТОНУСУ:

Слайд 10

НАСЛІДКИ РОЗЛАДІВ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І СУДИННОГО ТОНУСУ:

Слайд 11

НАСЛІДКИ РОЗЛАДІВ МІКРОЦИРКУЛЯЦІЇ І СУДИННОГО ТОНУСУ:

Слайд 12

РЕГУЛЯЦІЯ СУДИННОГО ТОНУСУ ВАЗОКОНСТРИКТОРИ: катехоламіни (епінефрін, норепінефрін), вазопресин, ангіотензин ІІ, ендотелін, лейкотрієни ВАЗОДИЛЯТАТОРИ: простагландіни, серотонін, гістамін, NO, передсердний натрійуретичний пептід, активація АТФ-чутливих калієвих каналів через зниження вмісту внутріклітинного АТФ (гіпоксія), підвищення вмісту усередині клітин іонів водню і лактату, зниження рівня циркулюючого вазопресину

Слайд 13

РЕГУЛЯЦІЯ СУДИННОГО ТОНУСУ

Слайд 14

ОКСИД АЗОТУ – ВАЖЛИВИЙ ВАЗОДИЛЯТАТОР NO – сигнальна молекула, яка є неорганічною речовиною із властивостями радикалу. Малі розміри, відсутність заряду, добра розчинність у воді та ліпідах забезпечують їй високу проникливість крізь клітинні мембрани та субклітинні структури. Час існування NO становить близько 6 сек., після чого за участю кисню та води він перетворюється на нітрати (NO-2) та нітрити (NO-3).

Слайд 15

УТВОРЕННЯ NO З L-АРГІНІНУ

Слайд 16

УТВОРЕННЯ NO З L-АРГІНІНУ

Слайд 17

УТВОРЕННЯ NO НІТРАТРЕДУКТАЗАМИ

Слайд 18

УТВОРЕННЯ NO На даний час відомо три типи NO-синтаз: Конститутивні NO-синтази (тип І та ІІІ) які експресовані постійно, продукують невелику кількість NO. ІІ тип – індуцибельна NO-синтаза (iNOS) при активації (у тому числі і ліпополісахаридом, прозапальними цитокінами) може продукувати значну кількість NO. Вона містится у макрофагах, нейтрофілах, клітинах кісткового мозку, еозинофілах, гепатоцитах, купферівских клітинах, спленоцитах, фібробластах, астроцитах, кардіоміоцитах. Ендотелій містить NO-синтазу І-го та ІІ-го типів.

Слайд 19

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ NO NO важливий медіатор імунної, серцево-судинної, дихальної, нервової, травної и сечової систем (Р.И. Сепиашвили с соавт., 2001; О.В. Синяченко, Т.В. Звягина, 2001). Всі біологічні ефекти NO можна розподілити на 3 типи: — регуляторний вплив NO на судинний тонус, адгезію клітин, проникність судин, нейротрансмісію, бронходилатацію, агрегацію тромбоцитів, систему протипухлинного імунітету, функцію нирок; — захисна дія NO, проявляється через його антиоксидантну активність, інгібіцію адгезії лейкоцитів та захисту від токсичного впливу TNF-α; — ушкоджуючий вплив NO, реалізується через пригнічення ферментів, порушення структури ДНК, індукції процесів перекисного окислення. (Г.А. Рябов, Ю.М. Азизов, 2001)

Слайд 20

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ NO

Слайд 21

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ NO

Слайд 22

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ NO The red blood cell (RBC) as a deliverer and 'sensor' of oxygen (O2). By altering its conformation, hemoglobin facilitates the release of nitrosothiol (RSNO; nitric oxide [NO] derivative) or ATP in response to increased O2 tension (PO2) gradients or mechanical deformation. Both RSNO and ATP evoke vasodilation, with the latter being NO mediated. Bateman et al. Critical Care 2003 7:359   doi:10.1186/cc2353

Слайд 23

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ NO NO є могутнім бактерицидним чинником і викликає загибель патогенних мікроорганізмів, або зупиняє їх реплікацію, що зумовлено властивістю його проміжних метаболітів.

Слайд 24

ФІЗІОЛОГІЧНА РОЛЬ NO

Слайд 25

NO ПРИ СЕПСИСІ Утворення NO при сепсисі стимулюється ліпополісахаридом, вірусами та прозапальними цитокінами і простагландінами. У протилежність – зменшення продукції NO відбувається під впливом протизапальних цитокінів та кортикостероїдів. NO змінює транспорт іонів через клітинну стінку, викликає зниження вмісту внутріклітинного кальцію і, як наслідок – призводить до розвитку вазодилятації. Таким чином, при сепсисі надлишок NO може зменшувати системний та легеневий судинний опор, що, у свою чергу, знижує системний і легеневий кров’яний тиск. Його надлишок також пов’язують з розвитком міокардіальної дисфункції, і збільшенням споживання кисню. (Hotchkiss R.S. The pathophysiology and treatment of sepsis / Richard Hotchkiss, Irene Karl //The New England J. of Med. – 2003. - №2. – P.138-150; Symeonides S. Nitric oxide in the pathogenesis of sepsis / R.A. Balk, S.Symeonides // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 1999. - №13. - P.449-460) Проте, вазодилятація та її наслідки при сепсисі імовірно відбуваються не лише завдяки NO, а і завдяки гіпоксії та активації калієвих каналів, лактат-ацидозу, дефіциту вазопресину. Отже, гіперпродукція NO не єдиним винуватцем у розвитку рефрактерної септичної гіпотонії. (Landry D.W. The pathogenesis of vasodilatatory shock / Donald W. Landry, Juan A. Oliver // The New Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 354. – P. 588-595)

Слайд 26

NO ПРИ СЕПСИСІ Гіперпродукція NO при сепсисі може супроводжуватись низкою патологічних реакцій: Вазодилятацією та гіпотонію через вплив на цГМФ гладеньких м’язів судин, Збільшенням капілярного витоку та відносною гіповолемією; Пригніченням систолічної функції міокарда, а отже зниженням серцевого викиду; Активацією оксидативного ушкодження через утворення S-нітрозотиолів та апоптозу (Symeonides S. Nitric oxide in the pathogenesis of sepsis / R.A. Balk, S.Symeonides // Infect. Dis. Clin. North. Am. – 1999. - №13. - P.449-460)

Слайд 27

НЕГАТИВНА ІНОТРОПНА ДІЯ NO

Слайд 28

NO ПРИ СЕПСИСІ Отже протягом 90-х років ХХ сторіччя та на початку ХХІ сторіччя було здійснено безліч спроб застосувати інгібітори NOS (L-NMMA, NNLA, метиленовий синій) з метою запобігання несприятливих впливів NO. Попри здатність інгібіторів NOS збільшувати артеріальний тиск та зменшувати дози симпатоміметиків, що можна розцінити як позитивний ефект, всі вони сприяли поглибленню мікроциркуляторних розладів, серцево-судинної дисфункції та погіршенню виходів як у експериментальному сепсисі, так і у передчасно припиненому клінічному випробуванні (Grover R., Lopez A., Lorente J. et al. Multicenter, randomized, placebo-controlled, double blind study of nitric oxide synthase inhibitor 546C88: effect on survival in patients with septic shock / Crit. Care. Med. – 1999. – Vol. 32. – P21-30; Batteman R.M., Sharpe M.D., Ellis C.G. Bench-to-bedside review: microvascular dysfunction in sepsis – hemodynamics, oxygen transport, and nitric oxide / Crit. Care, 2006)

Слайд 29

Inhibition of Nitric Oxide Synthesis Causes Myocardial Ischemia in Endotoxemic Rats J. A. M. Avontuur, H. A. Bruining, C. Ince / Circulation Research. -1995;76:418-425. Two representative tracings of coronary flow in a control (C) and an endotoxin-treated (lipopolysaccharide [LPS]) rat heart after inhibition of nitric oxide synthesis with N  -nitro- L-arginine (NNLA, 100 µmol/L) at 0 minutes and a constant perfusion pressure of 60 mm Hg.

Слайд 30

NO ПРИ СЕПСИСІ У останній час експериментальними дослідженнями продемонстрований дефіцит передувача NO - L-аргініну та відносно нижчий темп ниркової екскреції нітрітів/нітратів який запропоновано вважати головним чинником збільшення рівню NO при СШ у дорослих (In vivo arginin production and intravascular nitric oxide synthesis in hypotensive sepsis / Salvador Villaplando, Jayashree Gopal, Ashok Balasubramanyan [et al.] // The Am. J. of Clin. Nutr. – 2006. – Vol. 84. – P. 197-203) Зроблено припущення, що стрімке збільшення продукції NO при сепсисі відбувається за допомогою індуцибельної NO-синтази через брак NO, утворюваного конститутивними NO-синтазами. Нестача NO на рівні мікросудин за умов переважання вазоконстрикторних стимулів (ендотелін) викликає ішемію та спонукає до активації індуцибельного шляху утворення великої кількості NO, яке сприяє відновленню циркуляції (Sepsis: An arginin deficiency state? / Yvette C. Luiking, Martijn Poeze, Cornelis H. Dejong [et al.] // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 166. - P. 98-104; Resuscitating the microcirculation in sepsis: The central role of nitric oxide, emerging concepts for novel terapies, and challenges for clinical trials / S. Trzeciak, I. Cinel, R.P. Dellinger [et al.] // Ac. Emerg. Med. – 2008. - Vol 15. - P. 399-413)