X Код для використання на сайті:
Ширина px

Скопіюйте цей код і вставте його на свій сайт

X Для завантаження презентації, скористайтесь соціальною кнопкою для рекомендації сервісу SvitPPT Завантажити собі цю презентацію

Презентація на тему:
Тромбоемболія легеневої артерії: Фактори Ризику, Діагностика та Лікування

Завантажити презентацію

Тромбоемболія легеневої артерії: Фактори Ризику, Діагностика та Лікування

Завантажити презентацію

Презентація по слайдам:

Слайд 1

Тромбоемболія легеневої артерії: Фактори Ризику, Діагностика та Лікування 2008

Слайд 2

Сильні фактори ризику (ВШ>10) Переломи (стегна, ноги) Репозиція уламків стегнової кістки, коліна Велике хірургічне втручання Велика травма Пошкодження хребта

Слайд 3

Середньої значущості фактори ризику (ВШ 2-9) Арторскопія колінного суглоба Хіміотерапія Хронічна серцева та дихальна недостатність Злоякісні пухлини Терапія оральними контрацептивами Параліч після інсульту Вагітність (післяпологовий період) Попередня венозна тромбоемболія Тромбофілія

Слайд 4

Слабкі фактори ризику (ВШ 3 днів Знерухомлення у сидячому положені (тривалий переліт, поїздка авто) Старший вік Лапароскопічні операції Ожиріння Вагітність (допологовий період) Варикозне розширення вен

Слайд 5

1. Фактори ризику тромбоемболії Спадкові фактори Набуті (незмінні) Набуті (змінні)

Слайд 6

Заміна аргініну на глутамін в положенні 506 (Arg506 --> Gln) -Фактор V Лейдена – найрозповсюдженіша спадкова коагулопатія в США та зустрічається у 5% європеоїдної популяції -Фактор V Лейдена підвищує ризик венозного тромбозу 3-8 раз Протромбін G A 20210 мутація -Мутація протромбіну 20210 – це друге найбільш часте спадкове порушення. -2% всього населення є гетерозиготами за цією ознакою. Генетичні фактори ризику: ФV Лейдена та мутація гену протромбіну Мутація гену протромбіну та фактор V Лейдена Гіперкоагуляція!

Слайд 7

Спадкові фактори Набуті (незмінні) Набуті (змінні)

Слайд 8

Спадкові фактори Набуті (незмінні) Набуті (змінні)

Слайд 9

2. Діагностика тромбоемболії

Слайд 10

Діагностика емболії легеневої артерії (ТЕЛА) Клінічні ознаки / Попередня діагностика Аналіз крові (аналіз на D-димер) Променева діагностика

Слайд 11

Клінічні ознаки і симптоми тромбозу глибоких вен Тромбоз глибоких вен -Набряк ноги -Біль або болючість в нозі -Відчуття підвищення температури в ділянці набряку або ушкодження ноги -Почервоніння або зміна кольору шкіри. Напрямок току крові Стінка вени клапани Клапани Тромб на біфуркації

Слайд 12

Діагностика тромбозу глибоких вен (ДТВ) Дуплекс сонографія венографія

Слайд 13

КТ Венографія Jonetz-Mentzel L et al. Zentralbl Chir 2002; 127: 755±759 Radiation Medicine: Vol. 22 No. 2, 77–81 p.p., 2004 Мал. 47-річний чоловік з доведеною емболією ЛА після подорожі літаком. а: Контрастна удосконалена багатосекційна спіральна КТ венографія показує тромб в лівій підколінній вені. б: Парасагітальний багатошаровий КТ знімок показує 5-сантиметровий тромб в лівій підколінній вені

Слайд 14

Симптоми і ознаки ТЕЛА

Слайд 15

Клінічні ознаки і симптоми ТЕЛА “Біль в грудях“ -“Біль в грудях“ дуже розповсюджена ознака.... -Багато інших можливих діагнозів: гострий коронарний синдром, розшаровуюча аневризма, пневмоторакс, міалгії тощо. -Багатьом пацієнтам, у яких підозрювали ТЕЛА, встановлюють інший діагноз!

Слайд 16

Попередня вірогідність: оцінювання Wells PS. Thromb Haemost 2000;83:416–20. Оцінювання за 14-бальною шкалою Бали Емболія ЛА або тромбоз глибоких вен в анамнезі Частота серцевих скорочень >100 ударів за хв. Нещодавнє хірургічне втручання або іммобілізація Клінічні ознаки тромбозу глибоких вен Альтернативний діагноз менш вірогідний, ніж емболія легеневої артерії Кровохаркання Онкологія Клінічна вірогідність Низька Середня Висока

Слайд 17

Женевська шкала Клінічна вірогідність Низька Середня Висока Таблиця №1. Предиктори емболії легеневої артерії Женевська шкала Бали Емболія ЛА або тромбоз глибоких вен в анамнезі Частота серцевих скорочень >100 ударів за хв. Нещодавнє хірургічне втручання Вік (роки) 60-79 ≥80 РаСО2

Слайд 18

Предиктори емболії легеневої артерії у відділенні невідкладної допомоги: Переглянута Женевська шкала Стаття

Слайд 19

Таблиця 2. Переглянута Женевська шкала Варіабельність Коефіцієнт регресії Бали Фактори ризику Вік > 65 р 0,39 1 ТГВ та ТЕЛА в анамнезі 1,05 3 Хірургічні втручання (під загальною анестезією) 0,78 2 або переломи (нижніх кінцівок) Онкологічне захворювання 0,45 2 (солідна пухлина або гематологічна, в процесі росту або на початку лікування < 1 р) Симптоми Однобічний біль в нижніх кінцівках 0,97 3 Кровохаркання 0,74 2 Клінічні симптоми ЧСС ≥95 ударів/хв 0,67 5 75-94 ударів/хв 1,20 3 Біль в нижніх кінцівках при 1,34 4 пальпації глибоких вен та однобічний набряк Клінічна вірогідність Середня 4-10 Низька 0-3 Висока ≥11 ТГВ = тромбоз глибоких вен; ЕЛА = емболія легеневої артерії

Слайд 20

Уельська шкала

Слайд 21

Первинна стратифікація ризику

Слайд 22

Принципові маркери стратифікації ризику Клінічні маркери Маркери ПШ дисфункції Маркери міокардіального пошкодження Шок Гіпотензія Дилятація ПШ,гіпокінез чи тиск наповнення( Ехо-КГ) Дилятація ПШ( КТ спіральна) ↑pro-BNP, тиск ПШ Тропонін Т чи І позитивний

Слайд 23

Оцінка діагностичних критеріїв відповідно до клінічної вірогідності

Слайд 24

Оцінка діагностичних критеріїв відповідно до клінічної вірогідності

Слайд 25

Низька середня висока Додіагностична вірогідність а тепер ? D-Димер тест

Слайд 26

D-Димер (Продукти деградації фібрину) D-Димер Kohler et al. N Engl J Med 342:1792-1801, 2000

Слайд 27

Запалення Нікотин Рак Хірургічні втручання і т. ін. D-Димер не специфічний для ТЕЛА !! Фактори, що впливають на рівень D-Димеру:

Слайд 28

Значення D-Димер тесту: -Якщо негативний немає необхідності в подальшій діагностиці -Скринінговий тест для пацієнтів з гострими клінічними симптомами (близ. 3-5 днів !!) -Дуже чутливий при гострому тромбозі/фібринолізі -Не специфічний для ТЕЛА та ТГВ -Дуже високе прогностичне значення -Відмінний скринінговий тест для амбулаторних пацієнтів

Слайд 29

Рентгенографія грудної клітки з метою виключення ТЕЛА: Не специфічна, не чутлива!

Слайд 30

Радіонуклідна діагностика (сцинтіграфія легень) Значна проблема: близько 75% всіх досліджень не є вирішальними!!!

Слайд 31

-Високий відсоток сумнівних результатів -Більшість пацієнтів потребує подальших обстежень -Рішення про початок терапії або утримання від неї дуже важке -Хибно позитивний? (пневмонія, рідина та ін.), особливо в пацієнтів похилого віку з великою кількістю захворювань із залученням легень. Іноді дійсно ефективно для: -Здорових, молодих суб'єктів без конкуруючих серцево-легеневих захворювань -Суб'єктів з порушеною функцією нирок.... Радіонуклідна діагностика: деякі найбільші проблеми...

Слайд 32

Інвазивна ангіографія легеневої артерії -Обмежена придатність - 24г/д -вартість -інвазивність -обмежена точність при субсегментарній емболії -технічне забезпечення -нечасте застосування -не всі радіологи використовують цей метод !

Слайд 33

Спіральна комп'ютерна томографія (спіральна КT) Однозрізова спіральна КТ

Слайд 34

Досягнення спіральної комп'ютерної томографії -Легко доступний метод діагностики -Пряма візуалізація тромба -Візуалізація медіастенальних та паренхіматозних структур -Більшість пацієнтів з підозрюваною ТЕЛА отримують інший діагноз (розшаровуюча аневризма, пневмонія, пневмоторакс, рак та ін.)

Слайд 35

Надає розірвані дані Звичайна КТ Однозрізова Спіральна КT Безперервний об'єм даних Техніка

Слайд 36

Багатоканальна КТ „Рекомендовані стандарти“ -Найважливіше досягнення з часу впровадження в клінічну практику спіральної КТ -Багатоканальна КТ більш результативна за інвазивну ангіографію при субсегментарній ТЕЛА. Багатозрізова КТ

Слайд 37

Спіральна комп'ютерна томографія Спіральна КT: Чи дійсно настільки надійний інструментальний метод для виключення клінічно наявної ТЕЛА, що антикоагулянти можуть бути безпечно відмінені, якщо КТ знімки нормальні ? Goodman LR et al. Radiology 2000;215:535-42. Swensen SJ et al. Mayo Clin Proc 2002;77:130-8 ТАК !

Слайд 38

Візуалізаційний метод першої лінії в 2007: Багатозрізова КТ

Слайд 39

Цінність багатоканальної КT та D-Димер тесту у пацієнтів без клінічних ознак тромбозу глибоких вен, без проведення УЗД нижніх кінцівок Perrrier A et al. N Engl J Med 352,1760-68,2005. Пацієнтів, які мали ТГВ всупереч від’ємним результатам КТ:

Слайд 40

Тромболізис: так / ні Центральна ТЕЛА Периферична ТЕЛА Спіральна КT Ехокардіографія Без дисфункції ПШ Дисфункція ПШ -Системний тромболізис -Хірургічна тромбектомія Стандартна терапія: гепарин / НМГ Kucher N. Eur Heart J. 2003, 24:366-76

Слайд 41

Стандартні схеми ТЛТ при ТЕЛА

Слайд 42

Протипоказання до проведення ТЛТ Абсолютні Геморагічний інсульт чи інсульт нез’ясованої етіології в анамнезі Ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців неоплазма, ураження ЦНС, кровотеча травматичні ушкодження, хірургічні втручання, або ЧМТ (перенесені протягом останніх 3 тижнів) ШК кровотечі, що виникали протягом останнього місяця Відносні - ТІА за останні 6 місяців - пероральна антикоагулянтна терапія - вагітність, 1–й тиждень після пологів - рефрактерна гіпертензія (САТ >180 мм. рт. ст. ) - прогресуючі захворювання печінки - інфекційний ендокардит - активна пептична виразка - післяопераційний період

Слайд 43

Стандартна терапія Гепарин, перевага низькомолекулярному гепарину (НМГ) 3-5 днів 3 місяці (ТГВ) 6 місяців (ТЕЛА) Гепарин Кумарин Кумарин Кумарин

Слайд 44

Схеми п/ш введення НМГ чи Фондапариноксу

Слайд 45

Схема в/в введення НФГ (доза в залежності від АЧТЧ)

Слайд 46

Слайд 47

Слайд 48

Довготривале лікування (1)

Слайд 49

Довготривале лікування (2)

Слайд 50

Венозні фільтри Показані при абсолютних протипоказах до антикоагулянтів і ризику повторних епізодів Рутинна постановка фільтрів у пацієнтів із ТЕЛА не рекомендується ІІb B ІІ B

Слайд 51

Cпецифічні групи ( вагітність) НМГ, антагоністи К не рекомендовані в 1 і 3 триместрі, можуть розглядатися в 2 триместрі ТЛТ - подібно емболектомії є доречним при життєво -загрожуючих ситуаціях Антикоагулянтна терапія( щонайменше 3 м) після пологів Без достовірного ризику для плода 1,2 триместр КТ опромінення є нижчим, ніж перфузійна сцинтіграфія, 75% чутливіша при тонкій грудній клітині, краща , ніж пульмоангіографія

Слайд 52

Cпецифічні групи( онкопатологія) фактором схильності розвитку і повтору ТЕ. Перший епізод немотивованої ТЕЛА не вимагає скринінгових тестів У онкологічних хворих із підтвердженою ТЕЛА НМГ ( перші 3-6 міс.) і повинна продовжуватися невизначено або визначено щодо терміну лікування C-r.

Слайд 53

Специфічні групи( тромб в правих відділах) Збільшується ризик ранньої смертності у хворих з гострою ТЕЛА Негайна терапія є обовязковою, але оптимальне лікування є контроверсійним за відсутності контрольованих трайлів. Ефективними є тромбектомія, тромболізис Монотерапія антикоагулянтами є менш ефективною

Слайд 54

Гепариніндукована тромбоцитопенія Життєвозагрожуюче імунологічне ускладнення Моніторування числа тромбоцитів Призупинити введення гепарина За необхідності альтернативні антикоагулянти

Слайд 55

Легенева гіпертензія хронічна легенева ендартеріектомія за можливості (терапія вибору) і медикаментозне покращення легеневої циркуляції

Завантажити презентацію

Презентації по предмету Медицина